Памятка пациенту при операции аортокоронарного шунтирования

Лечение

Лечение с помощью аортокоронарного шунтирования осуществляется хирургом-кардиологом. Данная операция достаточно сложная и требует серьезных навыков и умений. Кроме того, процедура требует немало сил со стороны пациента, потому как восстановительный этап длится несколько месяцев.

Восстановительный этап после любого оперативного вмешательства включает в себя целый комплекс процедур, направленных на поддержание жизнедеятельности организма и стабилизацию состояния человека. Для этого больному производят лекарственную терапию, основной задачей которой является направленное действие на предупреждение воспаления и быстрое восстановление сердечной деятельности.

Зачем нужна лечебная гимнастика после проведения шунтирования? Для скорейшего выздоровления, а также для улучшения состояния мышцы сердца в послеоперационном периоде, большое значение имеет правильная и эффективная реабилитация пациента, составляющей которой является лечебное дыхание и ЛФК.

Оздоровительная физкультура после аортокоронарного шунтирования позволяет:

• включить в работу всех органов кровообращения;
• постепенно увеличить нагрузки на миокард, для привыкания организма;
• обеспечить стабильную работу всех органов кровообращения, в том числе и внесердечных – это позволяет значительно снизить нагрузку на сердечную мышцу;
• предупредить развитие воспалительных процессов в грудной клетке;
• восстановить обменных процессов в миокарде;
• произвести общее укрепление мышечной системы сердца для оптимального сокращения миокарда;
• снизить количества осложнений после оперативного вмешательства;
• быстро восстановить общего иммунитета и сил организма.

Кроме того, лечебная гимнастика после АКШ позволяет снизить риск развития возникновения тромбофлебитов вен нижних конечностей, инфильтратов, способствует заживлению рубцов и нормальному срастанию поврежденных во время операции тканей.

Прогресс в лечении сердечно-сосудистых заболеваний, и ишемической болезни сердца (ИБС) в частности, связан с развитием кардиохирургии. За последние два десятилетия появились новые методы и улучшились ближайшие и отдаленные результаты хирургических вмешательств на сердце и сосудах [3].

Коронарное шунтирование (КШ) — стандартная рутинная операция для многих центров, занимающихся сердечно-сосудистой хирургией. Появление технологии реваскуляризации миокарда с помощью чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), усовершенствование стентов, оптимизация адъювантной медикаментозной терапии и внедрение технических новинок очень быстро сделали ЧКВ привлекательной альтернативой при остром коронарном синдроме и хронических формах ИБС с изолированным поражением коронарной артерии. Поэтому количество КШ за последние годы во многих странах мира снизилось. Однако, несмотря на то что за рубежом активное развитие технологии ЧКВ ограничило проведение КШ, данная закономерность нехарактерна для России. Число операций КШ, выполняемых в нашей стране за последние 5 лет, увеличилось более чем в 5 раз и к 2012 г. превысило 34 тыс. [2]. Есть основания полагать, что оно будет расти.

Результаты многочисленных исследований доказывают, что КШ является приоритетным при поражении ствола левой коронарной артерии, при наличии у больного диабета и при поражении трех коронарных артерий и более [17]. Клинический эффект прямой реваскуляризации миокарда определяется степенью уменьшения проявлений коронарной и миокардиальной недостаточности. Доказано, что КШ, восстанавливая адекватный кровоток в пораженных артериях, ликвидирует или уменьшает гипоксию миокарда, вызывающую коронарную недостаточность, предупреждает возникновение инфаркта, улучшает сократительную функцию миокарда, повышает качество и продолжительность жизни больных после операции [3, 4, 17, 21]. Недавно опубликованные отдаленные результаты исследований SYNTAX [21], ASCERT [18] и FREEDOM [11] показали существенно большую выживаемость после КШ, чем после ЧКВ.

Совершенствование хирургической техники и анестезиологического пособия в последние годы сопровождается снижением риска развития неблагоприятных исходов в ближайшие 30 сут после хирургического вмешательства. Так, 30-дневная смертность при плановых КШ составляет в настоящее время 1—3%. Одной из ее самых распространенных причин является ишемический инсульт, развивающийся в интра- и раннем послеоперационном периодах. Наиболее серьезные осложнения раннего послеоперационного периода — инфаркт миокарда, почечная дисфункция, фибрилляция предсердий, раневая инфекция. Рестернотомия по поводу кровотечений необходима 2—6% больных [16].

Улучшаются и отдаленные результаты КШ [32]. В исследованиях 1972—1984 гг. 5—10-летняя выживаемость при выполнении КШ в сравнении с медикаментозной терапией составила 90 и 74% соответственно [33]. Более поздние исследования, сравнивающие КШ и ЧКВ, продемонстрировали сходные показатели 5—10-летней выживаемости: 89 и 74% соответственно [29]. Крупные регистры последнего десятилетия, базирующиеся на данных реальной клинической практики, показывают 5-летнюю выживаемость от 78 до 82% [30, 32]. Можно сделать вывод, что результаты современных наблюдений, объединивших пациентов высокого риска, демонстрируют такие же показатели выживаемости, как и исследования 20-летней давности, включавшие пациентов низкого риска. Данный факт можно объяснить совершенствованием пособия пациентам на всех этапах подготовки, проведения операции и вторичной профилактики после КШ.

В последние годы контингент пациентов, направляемых на КШ, значительно изменился: выросло число больных с критическим многососудистым поражением коронарных артерий, так называемым «скомпрометированным» дистальным руслом. Расширение показаний к КШ привело к тому, что среди кандидатов на операцию увеличилась доля больных с осложненными формами ИБС: обширными рубцовыми изменениями миокарда, сопутствующей дисфункцией клапанного аппарата сердца, выраженной недостаточностью кровообращения [10]. Увеличилось число больных с тяжелой сопутствующей патологией: сахарным диабетом, злокачественным течением артериальной гипертензии (АГ) с поражением органов-мишеней, мультифокальным атеросклерозом, цереброваскулярной болезнью, почечной недостаточностью [5], а также пациентов пожилого возраста. Приведенные факты актуализируют проблему эффективной предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных.

Прогноз пациента, перенесшего КШ, зависит от ряда обстоятельств. Первое — это особенности самого хирургического вмешательства. Так, аутоартериальное шунтирование по сравнению с аутовенозным характеризуется лучшей проходимостью шунтов и меньшим риском повторных осложнений ИБС [14, 24]. Второе — наличие у пациента сопутствующих заболеваний до проведения операции. Третье — активность самого пациента и лечащего врача, направленная на профилактику ранних осложнений КШ (нарушений ритма сердца, сердечной недостаточности, венозных тромбозов и тромбоэмболий, медиастинитов, инфекций), а также дальнейшего прогрессирования атеросклероза. С этой целью необходимо проведение медикаментозной, физической и психологической реабилитации пациентов, ориентированной на их скорейший возврат к привычному образу жизни [7].

Потребность в послеоперационной кардиологической реабилитации сохраняется у большинства пациентов. При этом не только профильные кардиохирургические центры, но и кардиологическая служба в целом испытывают недостаток оптимальных программ восстановительного лечения пациентов после операции реваскуляризации миокарда. Финансирование таких программ до сих пор обсуждается и далеко от решения. Следует заметить, что и сами пациенты не всегда охотно в них участвуют, мотивируя это отсутствием финансовых и временны́х возможностей [19]. Так, в исследованиях американских коллег указывается на то, что только 31% пациентов после КШ участвуют в этих программах [12, 25]. До сих пор сохраняет актуальность и научное обоснование эффективности программ реабилитации в зависимости от их продолжительности и структуры. Отсутствуют рандомизированные исследования, доказывающие целесообразность проведения реабилитации после К.Ш. Более того, в эру современной медикаментозной терапии ИБС даже высказываются сомнения в эффективности таких программ [31]. Основные подходы к кардиореабилитации пациентов после КШ базируются на научных обоснованиях и доказательствах эффективности программ для пациентов после перенесенных острых коронарных осложнений. Но большинству крупных рандомизированных исследований, оценивающих эффективность кардиореабилитации при острых коронарных синдромах, в настоящее время более 20 лет [22]. Особенно проблемно использование программ реабилитации у пожилых, женщин, этнических меньшинств и пациентов с низким социально-экономическим статусом [20].

Тем не менее кардиохирургическое вмешательство способствует возникновению ряда факторов, которые не позволяют слепо перенести на подвергнувшегося ему пациента наполнение программ и их структуру, разработанных для пациентов с инфарктом миокарда. Это прежде всего атрибуты перенесенного хирургического вмешательства с использованием искусственного кровообращения и периоперационный психоэмоциональный дистресс. Как следствие, необходимы дальнейшие исследования по оценке эффективности различных подходов к реабилитации пациентов, перенесших КШ.

Результатом неэффективного использования реабилитации является тот факт, что данная категория больных не в состоянии возвратиться к эффективному труду, при этом общество несет существенные экономические потери. Еще одним критерием эффективности КШ может выступать увеличивающееся число ЧКВ, которым подвергаются пациенты после перенесенного ранее КШ. К сожалению, это можно объяснить не только совершенствованием подходов к реваскуляризации, но и низкой эффективностью реабилитационных программ, а в некоторых случаях их полным отсутствием [27]. Таким образом, без реабилитации эффект сложного и дорогостоящего лечения — КШ — не полон и кратковременен.

Однако современные руководства определяют важное место реабилитации пациентов после КШ, утверждая, что кардиологическая реабилитация показана большинству таких пациентов (класс I, уровень доказательности A) [13, 15, 28]. Одним из важнейших положений современных рекомендаций является позиция Европейского и Американского обществ кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов о необходимости коллегиального принятия решений о целесообразности и способах проведения реваскуляризации миокарда. Детальное обсуждение этой проблемы представлено в соответствующих документах [17]. Впервые в клиническую практику введено понятие «кардиобригада», описывающее взаимодействие между кардиологом, кардиохирургом и другими специалистами, т. е. междисциплинарный подход к принятию решений (класс I, уровень доказательности С). Как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах целесообразно включение в такую бригаду реабилитолога.

При анализе эффективности кардиореабилитации у пациентов с КШ было доказано, что ее использование снижает риск 5-летней смертности на 28% [26]. Q. Pack и соавт. [23] в своем исследовании показали, что у пациентов, прошедших кардиореабилитацию, риск смерти в течение 10 лет снизился на 46%. Авторы утверждают, что требуется подвергнуть реабилитации лишь 8 пациентов, чтобы в течение 10 лет предотвратить одну смерть.

ВОЗ определяет реабилитацию больных, в том числе перенесших КШ, как комплекс медико-социальных мероприятий, направленных на наиболее быстрое и качественное восстановление здоровья, трудового и психологического статуса [6]. Совершенствование реабилитации после операции КШ имеет не только сугубо медицинское, но и важное прикладное значение. Доказано, что участие в реабилитационных программах существенно сокращает экономические затраты общественного здравоохранения, прежде всего за счет уменьшения длительности госпитального послеоперационного периода и снижения потребности пациентов в повторных госпитализациях [19]. Основными принципами функционирования системы реабилитации пациентов после перенесенного КШ являются раннее начало, этапность, комплексность, непрерывность, преемственность между фазами. Реабилитационные мероприятия включают клинический, физический, психологический и социально-трудовой аспекты.

Пациенты с ИБС, перенесшие операцию КШ, должны пройти три этапа реабилитации: первый — стационарный; второй — в условиях отделения центра реабилитации либо в кардиологическом стационаре мультидисциплинарного центра реабилитации (ранее эти функции выполнял кардиологический санаторий); третий — поликлинический.

Стационарный этап начинается с дооперационной подготовки больных, включающей медикаментозный, физический и психологические аспекты. В последние годы в России внедряется опыт зарубежных клиник, когда пациент поступает в клинику накануне КШ, что определяет необходимость проведения подготовительного комплекса мероприятий на амбулаторном этапе.

Важно подчеркнуть, что подготовка к эффективному восстановлению после операции должна начинаться в предоперационном периоде и включать обучение методике дыхательной гимнастики, занятия лечебной физкультурой, индивидуальную и групповую психотерапию, занятия в Школе для больных ИБС. Необходимой составляющей при направлении пациентов на хирургическое лечение ИБС является предоставление им полной и объективной информации о вмешательстве. Это связано с тем, что большинство пациентов не до конца понимают свое заболевание и иногда возлагают неоправданные ожидания на предлагаемое вмешательство. Важно, чтобы больные, направляемые на реваскуляризацию миокарда, знали, что и после вмешательства им потребуется оптимальная медикаментозная терапия, включающая антитромботические препараты, статины, β-адреноблокаторы и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

При неосложненном течении послеоперационного периода пациента через 12—24 ч после хирургического вмешательства переводят из отделения реанимации в отделение кардиохирургии. Реабилитация пациента в условиях реанимационного отделения чрезвычайно важна и включает дыхательную гимнастику, массаж и другие необходимые мероприятия, направленные на стабилизацию показателей гемодинамики, профилактику осложнений бронхо-легочной системы. Ранняя активизация больного с первых суток после операции при неосложненном течении интраоперационного и ближайшего послеоперационного периодов является одним из основных принципов реабилитации, поскольку бронхо-легочные осложнения, ортостатическая гипотензия и тахикардия являются наиболее распространенными проявлениями длительной гипокинезии.

В течение 10—14 сут пациент находится в отделении кардиохирургии (до снятия послеоперационных швов), после чего его переводят в реабилитационное отделение, где он в полном объеме получает комплекс медикаментозной, физической и психологической реабилитации. Продолжительность пребывания больного в стационарном отделении реабилитации составляет 18—21 сут.

Третий этап реабилитации — поликлинический — самый важный: он длится всю оставшуюся жизнь и так же, как и предыдущие, требует мультидисциплинарного подхода. На этом этапе на фоне комплексной медикаментозной терапии используют программу физических тренировок, образовательную программу для пациентов и их родственников, включающую модификацию факторов риска, а также программу психологической коррекции и реадаптации. На третьем этапе решается вопрос о сроках нетрудоспособности пациента. Наблюдение за оперированным больным должно осуществляться постоянно. Восстановление трудоспособности и установление стабильного функционального уровня кардиореспираторной системы достигаются у больных с неосложненным течением в сроки 4—6 мес.

Итак, большие материальные затраты на каждую операцию КШ и постоянное увеличение числа ежегодно проводимых вмешательств являются тяжелым экономическим бременем для общества. Фактически реабилитация кардиохирургических пациентов «не успевает» за успехами кардиохирургии. В России реабилитация после КШ редуцирована, наблюдается выпадение этапов и/или их сроков. Кроме того, она не доступна значительной части оперированных больных, что в свою очередь порождает множество как медицинских, так и социальных проблем и снижает потенциальную эффективность проведенных операций [1]. Особенно остро эти вопросы стоят в тех городах и селах, где отсутствуют реабилитационные отделения. В результате пациенты после короткого стационарного этапа вынуждены проходить послеоперационную реабилитацию в общебольничной сети, без пристального внимания кардиохирургов, кардиологов и специалистов-реабилитологов. Пациенты сельской местности зачастую попадают под наблюдение даже не терапевтов, а фельдшеров общебольничной сети, что в конечном итоге снижает качество реабилитации.

В итоге у пациента после КШ возникают низкие показатели качества жизни, нежелание возвращаться к труду и соответственно высокий уровень послеоперационной инвалидности. Результаты наших исследований, а также других авторов свидетельствуют о том, что процент пациентов трудоспособного возраста, до хирургического вмешательства являющихся инвалидами, довольно высок. Однако в течение первого года после хирургического вмешательства он становится еще больше [8, 9]. Таким образом, несмотря на то что хирургическое лечение является эффективным реабилитирующим фактором, у большинства больных после КШ при освидетельствовании в учреждениях медико-социальной экспертизы определяют необоснованно низкую степень восстановления трудоспособности и высокий уровень инвалидности. Само по себе кардиохирургическое вмешательство служит показанием для установления II или III групп инвалидности. Одна из главных причин — отсутствие эффективной системы послеоперационной реабилитации.

В последние годы Россия переживает ренессанс системы реабилитации. Ее возрождение, научное обоснование должны усилить эффективность хирургической реваскуляризации миокарда как в отношении оптимизации прогноза данной категории пациентов, так и качества их жизни.

Правила тренировок

Реабилитационные, в том числе и физические мероприятия после проведения операции на сердце назначаются уже через несколько дней после процедуры. Сначала данный процесс представляет собой упрощенные минимальные физические задания, направленные на нормализацию правильного дыхания пациента, а также на полноценное восстановление сил организма.

Существует ряд правил, требуемых для правильного осуществления физических мероприятий после аортокоронарного шунтирования:

• любые, даже минимальные упражнения после операции следует выполнять только после совета специалиста, который подбирает комплекс индивидуально для каждого больного, исходя из его состояния и сложности операции;
• дозировка нагрузки, а также комплекс заданий назначается врачом, тренировка должна происходить под его контролем;
• занятия не должны носить тренировочный характер и не должны нести высокую нагрузку на мышечную систему организма;
• выполнение заданий следует выполнять в минимальных объемах, постепенно увеличивая нагрузку на организм;
• выполнение оздоровительной физкультуры должно иметь регулярность (упражнения должны делаться периодически) для наиболее результативных значений;
• рекомендуется делать гимнастику в утреннее время за 20-30 минут до приема пищи или за 1-2 часа до сна;
• при выполнении упражнений необходимо тщательно и регулярно контролировать пульс, артериальное давление и частоту сердечных сокращений пациента;
• при возникновении даже минимального ухудшения состояния больного, следует прекратить занятие и проверить работу систем организма;
• гимнастические движения следует проводить с параллельным медикаментозным лечением и диетотерапией, назначенной лечащим врачом.

Противопоказания

Физкультура после любой операции должна проходить в особо щадящем режиме, но, как и все лечебные процедуры, физкультура имеет ряд противопоказаний, ограничивающих круг лиц, допускаемых для выполнения заданий. Основными противопоказаниями для проведения манипуляций после аортокоронарного шунтирования являются:

• первые 3 дня после осуществления манипуляции существует высокий риск расхождения швов;
• тяжелое состояние больного;
• стабильное ухудшение состояния пациента после проведения нескольких упражнений;
• возникшие ранние осложнения после выполнения операции.

Проведение лечебной физкультуры возможно только после устранения сбоев в работе систем и органов.

Правило № 3: специальная диета

Потеря аппетита после операции вполне объяснима: состояние усталости и сонливости после наркоза блокирует голод. Но калории очень важны для быстрого восстановления сил, поэтому необходимо принимать пищу хотя бы 3 раза в день. Очень важно пить достаточное количество жидкости, чтобы нормализовать работу кишечника.

При приготовлении пищи дома, необходимо учитывать следующие рекомендации:

• откажитесь от насыщенных жиров и холестерина;
• употребляйте клетчатку в чистом виде;
• избегайте соли;
• ограничьте употребление сладкого.

Дыхательные упражнения

Данный вид физкультуры несет достаточно большое значение в оздоровительном процессе после операции. Дыхательные упражнения, как вид оздоровительной терапии, способствуют нормализации обменных процессов в сердце, что приносит достаточное насыщение крови кислородом и приводит к наиболее быстрому заживлению. Кроме того, терапевтические дыхательные движения стабилизируют электролитический баланс работы сердца и способствуют нормализации ритма.

Дыхательная гимнастика может выполняться как в лежачем положении, когда человек находится в раннем послеоперационном периоде, так и стоя, в более позднем периоде.

Основные задания для проведения дыхательной гимнастики после операции включают в себя:

• зажать правую ноздрю пальцем, сделать максимальный вдох левой ноздрей, потом закрыть левую и сделать постепенный полноценный выдох правой ноздрей; упражнение повторить в обратной последовательности;
• при возможности поднятия конечностей: медленно поднимите обе руки вверх, при этом осуществите глубокий вдох, затем постепенно опустите руки, тихонько выдыхая воздух; повторите упражнение 5-7 раз;
• лежа на спине, сделайте глубокий вдох и задержите дыхание на несколько секунд, потом медленно выдохните; повторите данное задание 5-7 раз;
• в положении лежа на спине, ноги прямые, руки вдоль туловища; медленно выполните глубокий вдох и согните ноги в коленных суставах, выполняя скользящее движение стопой, потом осуществите глубокий выдох, принимая в это время исходное положение туловища; повторить задание 5-10 раз.

Если во время проведения дыхательной гимнастики пациент почувствовал головокружение или тошноту, помутнение в глазах, следует прекратить выполнение занятия. Если занятие проходит нормально, то комплекс упражнений поможет сердцу скорее нормализоваться после операции, а также восстановить нормальный кровоток и кислородный обмен в тканях.

Физические упражнения

Терапевтическая гимнастика после шунтирования проводится как в послеоперационном периоде, когда больной находится в постели, так и в период нормализации работы систем организма и восстановлении возможности больного вставать.

Примерный комплекс упражнений в положении лежа на спине:

ЛФК необходимо проводить в свободной, не стесняющей дыхание и движения одежде. Для наилучшего эффекта следует делать 2-3 подхода в течение дня. Начинать физические упражнения следует с наиболее простых для больного заданий, постепенно увеличивая нагрузку, по мере разогревания мышц.

• произвести сгибание и разгибание стоп, 5-10 раз для каждой ноги;
• сгибание и разгибание кистей рук, 50-10 подходов для каждой;
• производить сгибательные и разгибательные движения рук в локтевых суставах, при этом кистями касаясь плеч; выполнить 5-10 раз.
• сделать глубокий медленный вдох и выдох, поднимая руки перпендикулярно телу;
• согнуть ногу в колене, а затем медленно опустить ее в исходное положение; повторить упражнение для второй ноги. 5-10 повторений.
• лежа на спине, положить руки ладонями вверх, затем выполнить медленный вдох и разогнуть руки в разные стороны, параллельно выполнив разворот стоп кнаружи, далее вернуться в исходное положение, осуществив при этом глубокий выдох;
• согнутые ноги в коленях произвольно двигать в разные стороны в течение 1-2 минут;
• поднять руку и коснуться ей согнутой в колене ноги, расположенной с аналогичной стороны тела, потом занять обычную позу; повторить задание для второй половины туловища; количество – 5-10 раз для каждой половины;
• лечь прямо; на вдохе раскинуть руки в обе стороны, при этом сделать поворот головы в правую сторону, на выдохе – вернуться в исходное положение. Далее выполнить задание с поворотом головы в левую сторону; выполнить движение 4-6 раз;
• сжать руки в кулак и осуществить быстрые круговые движения обеими кистями в течении 30 секунд;
• согнуть ноги в коленях; осуществить произвольное разгибание конечностей в свободном темпе; время выполнения 30-60 секунд;
• напрячь ягодичные мышцы, затем расслабиться; повторить 5-10 раз.

Упражнения в сидячем положении

Данные физические движения должны производиться параллельно с проведением дыхательной гимнастики. Занятие включает в себя:

1. Согнутые в локтевых суставах руки прижать к плечу, затем плавно развести локти в разные стороны, при этом сделав глубокий вдох; постепенно опуская руки, сделать выдох; повторить 5-10 раз.
2. Осуществить круговые движения руками, медленно поднимая и опуская их, упражнение выполнять в течение 30 секунд.
3. Выполнить круговое движение рук, далее задержать кисти на коленях; сделать постепенный наклон туловища к коленям, затем медленно занять исходное положение; повторить 4-5 раз.
4. Попеременно поднимать плечи к голове, затем опуская их, упражнение делать на протяжении 30 секунд.
5. Постепенно согнуть ногу и подвести колено к подбородку, производя вдох, потом разогнуть, сделав выдох; повторить по 4-5 движений для каждой ноги.

Основной целью лечебной гимнастики является направленное действие на восстановление организма. Важно помнить, что все движения должны выполняться в тихом темпе, также не вызывать у пациента чувства дискомфорта и тяжести. Только полноценные и регулярные тренировки с постепенным увеличением нагрузки будут иметь позитивный эффект и будут способствовать адекватной медицинской терапии.

Занятия при аорто-коронарном шунтировании

Перед хирургическим вмешательством

Следующие упражнения проводятся не только при АКШ, но и при резекции аневризмы, которая образовывается после инфаркта в левом желудочке сердца. Больные перед операцией АКШ условно поделены на три группы — первая объединяет пациентов, у которых стенокардия без инфаркта миокарда, вторая — у которых кардиосклероз образовался после инфаркта, третья — у которых в следствие инфаркта образовалась аневризма левого желудочка. Соответственно занятия проводятся по этим группам:

1. Первой группе перед АКШ назначают упражнения, в которых задействованы мышечные группы с полной амплитудой движений, также в динамике делаются упражнения дыхательной гимнастики. Занятия длятся около 20 минут.
2. Для второй группы перед операцией АКШ назначаются медленные движения, при среднем темпе снижают амплитуду. Дыхательную гимнастику делают в динамике и статике, их чередуют с упражнениями для расслабления. Пульс не должен ускорятся больше, чем на 10 процентов. Занятия длятся около 15 минут.
3. Больные третьей группы рискуют тем, что у них может развиться тромбоэмболия. Поэтому амплитуда движений на занятиях неполная, после двух упражнений нужно сделать паузу, и занятия длятся около десяти минут.

Противопоказания перед АКШ симптоматические — больному становится хуже, появляется одышка, боль в сердце, тахиаритмия и другие неприятные симптомы. Занятия прекращают или дают такую нагрузку, которая могла бы помочь перед операцией АКШ психологически, так как бездействие при перспективе хирургической операции угнетает. А хорошее настроение, воля к выздоровлению мобилизирует организм и способствует улучшению состояния до и после операции АКШ.