«Актовегин» в лечении критической ишемии нижних конечностей

Состав

Таблетки, покрытые оболочкой	1 табл.
ядро
активное вещество:
депротеинизированный гемодериват крови телят	200 мг
вспомогательные вещества: магния стеарат; повидон-К90; тальк; МКЦ
оболочка: акации камедь; воск горный гликолевый; гипромеллозы фталат; диэтилфталат; краситель хинолиновый желтый лак алюминиевый; макрогол-6000; повидон-К30; сахароза; тальк; титана диоксид

Материал и методы

Критерием включения в исследование было наличие у пациентов облитерирующего атеросклероза, клинически проявлявшегося в виде критической ишемии нижних конечностей 3-4 стадии по Покровскому. При этом некротический процесс не должен был распространяться за пределы пальцев стопы. Подходившие под данные критерии пациенты были разделены в рандомизированном порядке на две группы: первая – контрольная (30 пациентов) и вторая, в которой применялся актовегин (30 пациентов). Благодаря случайности распределения, обе когорты оказались сравнимы по полу, возрасту, сопутствующей патологии и выраженности основного заболевания, что позволило, наряду с использованием современных методов медицинской статистики, получить достоверные результаты исследования.

Средний возраст больных составил 69,5±7,2 г. Мужчин было 34, женщин – 26. Учитывая преклонный возраст пациентов, сопутствующая патология при-сутствовала в пределах: мультифокальный атеросклероз (АТ) в 100 % случаев, гипертоническая болезнь (ГБ) – 82,4, ишемическая болезнь сердца (ИБС) у 88,1 % больных, хронической сердечной недостаточностью (ХСН) страдали 85 %, хроническая почечная недостаточность (ХПН) выявлена у 23,7 %, (рис. 1).

Лечение пациентов, находившихся в контрольной группе, заключалось в назначении курса стандартной консервативной терапии, применяемой в общехирургических стационарах при критической ишемии нижних конечностей. В данный комплекс входят препараты, улучшающие реологические свойства крови, спазмолитики, препараты для лечения атеросклероза (чаще из группы статинов). Схема была следующей: пентоксифиллин 15 мл, реополиглюкин 400,0 мл, антиагренганты (в некоторых случаях с двойной дезагрегантной терапией), низкомолекулярные гепарины в профилактических дозах, статины. Во второй группе к вышеуказанному комплексу подключался актовегин в дозе 1200 мг внутривенно, капельно на протяжении 15 суток. Затем аналогичная дозировка в таблетированной форме последующие 15 дней.

Эффективность лечения отслеживали путем оценки клинической картины (дистанция безболевой ходьбы), уровня микроциркуляции – напряжения кислорода в тканях (полярография, TSM-400, Дания) и показателей лазерной допплеровской визуализации на аппарате LDI фирмы AIMAGO (Швейцария). Для двойного контроля пользовались и морфологическими методами: цитологическими и гистологическими исследованиями, материал для которых брали после хирургического удаления сухих некрозов, либо в зоне демаркационной линии.

Достоверность результатов изучения микроциркуляции удалось достигнуть, используя индекс региональной перфузии тканей (ИРП tpO²). Последний представляет собой отношение абсолютного значения насыщения тканей кислородом в искомой точке (первый межпальцевой промежуток на стопе) к таковому в контрольной (локтевая ямка) точке (рис. 2).

Результаты оценивали до лечения, после курса парентерального введения актовегина (на 15 сутки), по завершению приема препарата (на 30 сутки), а так же на 60 сутки от момента начала лечения.

Изучение микроциркуляци кожного покрова у наших пациентов осуществляли с помощью метода лазерной допплеровской визуализации на аппарате LDI фирмы AIMAGO (Швейцария). Технология LDI (LaserDopplerImaging) в русскоязычной литературе – лазерная допплеровская визуализация, позволяет проводить бесконтактное наблюдение за микрокровотоком на площади 100 см², с глубиной проникновения до 2 мм, одномоментной видеозаписью исследования и возможностью измерений сразу в нескольких близлежащих точках. При этом технически исследование настолько просто, что может быть выполнено средним медперсоналом, поскольку воспроизводимость практически не зависит от квалификации исследователя. Анализ полученного изображения производился в режиме реального времени. Полученные данные заносились в память прибора, что позволяло при необходимости повторно просмотреть видеозапись измерения. Параллельно учитывали число относительных перфузионных единиц (APU), отражающих количество крови протекающей в единицу времени в одной кубической единице объема ткани.

Фармакодинамика

Антигипоксант. Актовегин® является гемодериватом, который получают посредством диализа и ультрафильтрации (проходят соединения с молекулярной массой менее 5000 Да).

Положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы, стимулирует потребление кислорода (что приводит к стабилизации плазматических мембран клеток при ишемии и снижению образования лактата), обладает, таким образом, антигипоксическим действием, которое начинает проявляться самое позднее через 30 мин после перорального приема и достигает максимума в среднем через 3 ч (2–6 ч).

Актовегин® увеличивает концентрации АТФ, АДФ, фосфокреатина, а также аминокислот — глутамата, аспартата и ГАМК.

Влияние Актовегина® на усвоение и утилизацию кислорода, а также инсулиноподобная активность со стимуляцией транспорта и окисления глюкозы являются значимыми в лечении диабетической полинейропатии (ДПН).

У пациентов с сахарным диабетом и ДПН Актовегин® достоверно уменьшает симптомы полинейропатии (колющая боль, чувство жжения, парестезии, онемение в нижних конечностях).

Объективно уменьшаются расстройства чувствительности, улучшается психическое самочувствие пациентов.

Что лучше Актовегин или Кортексин?

Препараты имеют животное происхождение: Актовегин получают из крови телят, а Кортексин — из полипептидов их мозга. При когнитивном расстройстве используются оба, но дальше пути применения расходятся. Первое средство улучшает периферическое кровообращение, защищает нервные волокна при диабете и помогает при ранах, а второе назначают в широком диапазоне расстройств: от черепно-мозговой травмы до эпилепсии и отставания в развитии. Уколы с Актовегином ставить необязательно: его можно принимать в таблетках. Другой медикамент вводится только внутримышечно.

Для лечения детей применяют исключительно Кортексин.

По числу противопоказаний Кортексин выигрывает: средство на основе крови нельзя вводить при задержке в организме жидкости и сердечной недостаточности, а таблетки не подходят при непереносимости лактозы. С другой стороны, у конкурента меньше побочных эффектов: чаще всего он вызывает аллергические реакции, в то время как препарат из коры головного мозга действует возбуждающе и повышает пульс. Актовегин используют в комбинации с другими лекарствами, Кортексин может быть назначен один; так как механизмы действия обоих несколько отличаются, иногда их совмещают.

Фармакокинетика

С помощью фармакокинетических методов невозможно изучать фармакокинетические показатели препарата Актовегин®, поскольку он состоит только из физиологических компонентов, которые обычно присутствуют в организме.

До настоящего времени не обнаружено снижение фармакологического эффекта гемодериватов у больных с измененной фармакокинетикой (например, печеночная или почечная недостаточность, изменение метаболизма, связанное с преклонным возрастом, а также особенности метаболизма у новорожденных).

Актовегин — описание препарата

Актовегин в ампулах

— лекарство для оптимизации метаболизма, трофики и регенерации тканей. Препарат производится австрийской , цена за 5 ампул (5 мг) — 640 рублей, цена за 5 ампул (10 мг) — 1160 рублей. Внешне раствор для инъекций прозрачный, чуть желтоватый, в норме не содержит нерастворимых частиц, осадка.

В составе средства — гемодериват депротеинизированный, полученный из элементов крови КРС молодого возраста. Вспомогательные ингредиенты раствора — хлорид натрия, вода. Кроме ампул, Актовегин выпускают в виде:

• таблеток;
• мази;
• геля.

Поскольку лекарство создается из телячьей крови, оно является родственным естественной среде человеческого организма, поэтому разрешено к применению даже у детей. Гемодериват представляет собой сложный комплекс аминокислот, нуклеотидов и прочих ценных для организма веществ, нужных для нормального функционирования нервной системы и сосудов. Эффективность лекарства подтверждается опытом врачей и пациентов, поэтому уже более 30 лет Актовегин в ампулах представлен на фармацевтическом рынке.

Форма выпуска

Таблетки, покрытые оболочкой, 200 мг. По 50 табл. во флаконах темного стекла с винтовой горловиной, укупоренные колпачками алюминиевыми с контролем первого вскрытия. 1 фл. помещают в пачку из картона.

В случае расфасовки и упаковки препарата на ООО «Такеда Фармасьютикалс», Россия: По 50 табл. во флаконах темного стекла с винтовой горловиной, укупоренные колпачками алюминиевыми с контролем первого вскрытия. 1 фл. помещают в пачку из картона. На пачку наклеивают прозрачные защитные наклейки круглой формы с голографическими надписями и контролем первого вскрытия.

В случае расфасовки и/или упаковки препарата на ЗАО «Фарм — по 10, 30, или 50 табл. во флаконах темного стекла с винтовой горловиной, укупоренные колпачками алюминиевыми с контролем первого вскрытия. 1 фл. помещают в пачку из картона.

Инструкция по использованию

В данной лекарственной форме препарат можно применять только по назначению врача. Использовать раствор можно разными способами — путем введения в вену, в мышцу, при помощи капельного введения с физраствором или вкупе с другими препаратами. Раствор готов к применению, его можно использовать в чистом виде, но все-таки для уменьшения риска аллергических реакций многим пациентам рекомендуется разведение Актовегина натрия хлоридом 1:1.

В зависимости от объема ампулы количество активного компонента может составлять 2,5,10 мл, при этом его концентрация всегда одна — 40 мг/мл.

После вскрытия ампулы раствор из нее набирают сразу, хранение недопустимо.

Если по какой-то причине была использована лишь часть раствора, оставшийся препарат подлежит утилизации. Перед первым применением следует произвести тест на аллергию — пробно вводят 2 мл средства в ягодичную мышцу. При отсутствии немедленной реакции (в течение получаса) допускается применение в необходимой дозе. Препарат вводится только медленно! Нормы применения таковы:

• при внутримышечном введении — не более 5 мл/одну процедуру;
• при внутривенном, внутриартериальном введении — 10-20 мл раствора в первый день, далее — по 5-10 мл/сутки, если иной порядок лечения не назначен врачом.

Капельно вводят по 10-20 мл раствора на 200-300 мл хлорида натрия 0,9%, либо для разведения используют раствор глюкозы. Скорость введения — не выше 2 мл/минуту. При некоторых видах цистита Актовегин вводят в уретру по 5-10 мл с физраствором. Курс терапии — 10-20 дней ежедневно.

Результаты

Изменения уровня перфузии кожи, возникшие в результате проведенного исследования у пациентов указаны в таб. 1.

Таблица 1. Кислородный режим тканей до и после лечения препаратом «Актовегин»

Дни наблюдения	До лечения	15 сутки	30 сутки	60 сутки
Контрольная группа	0,41±0,03	0,46±0,02	0,46±0,09	0,42±0,08
Группа актовегина	0,43±0,04	0,51±0,03	0,52±0,02	0,54±0,09

До лечения обе группы были сопоставимы по исходному уровню микроциркуляции. В контрольной когорте пациентов, несмотря на проводимую стандартную терапию, статистически значимого улучшения транскутанного напряжения кислорода получено не было, что может косвенно свидетельствовать о том, что данные медикаментозные препараты не влияют на микроциркуляторное звено.

В группе актовегина перфузия кожи к 15 суткам наблюдения, в момент окончания парентерального курса улучшилась на 35 %. Данный результат удалось закрепить на достигнутом уровне к 30 и 60 суткам с помощью продолженного курса приема препарата в таблетированной форме (табл. 2)

Таблица 2. Влияние атовегина на микроциркуляции кожи стопы

Время	Первая группа (n-30) (APU)	Вторая группа (n-30) (APU)
До лечения	42±3.1	43±2.4
15 сутки	45±2.8	62±1.7
30 сутки	48±1.7	75±2.1
60 сутки	53±1.4	89±2.6

После проведенных морфологических исследований в контрольной группе была выявлена тенденция к интенсификации и нарастанию воспаления в зоне демаркации с последующим развитием некробиотических, а затем и некро-тических изменений в данной области. Что макроскопически выражалось в проксимальном распространении области сухого некроза (гангрены).

К 15 суткам, по сравнению с исходными данными по данным гистологического исследования, наблюдалась активация репаративных процессов в виде усиления активности и увеличения числа макрофагов и фибробластов (рис. 4, рис.5).