Операция Мармара как эффективный способ лечения варикоцеле и бесплодия

Чем отличается метод лечения варикоцеле по Мармару от других оперативных способов. В чем преимущества его проведения, какие нужны показания для операции и сам ход малоинвазивной процедуры.

Лечение варикоцеле по Мармару – это «золотые» стандарты устранения патологии. На настоящий момент подобная микрохирургическая операция позволяет снизить риск появления послеоперационных осложнений и значительно ускорить время выздоровления. В чем же особенность одного из самых перспективных методов лечения варикозного расширения вен?

Как сделать операцию Мармара при варикоцеле

Цель операции при варикоцеле — перевязать или пересечь варикозно расширенные вены яичка, устранив тем самым причину заболевания и восстановив нормальное кровоснабжение. Ранее для этой цели использовали надпаховый доступ (то есть выше пахового канала) — это операции по Иваниссевичу и Паломо.

На этом же уровне осуществляется пересечение вен и при лапароскопической операции. Причина популярности этих методов была в том, что яичковая вена на этом уровне представлена 1-3 довольно крупными стволами, которые, как правило, перевязывались единым блоком, вместе с сопутствующими лимфатическими сосудами, а при операции Паломо — и с яичковой артерией.

Довольно высокий процент рецидивов и осложнений (формирование водянки, атрофия яичка) после этих операций заставили искать более эффективные и безопасные методики.

И с развитием микрохирургической техники была предложена операция, ставшая на сегодняшний день “золотым стандартом” лечения варикоцеле — операция Мармара.

Показанием к операции Мармара являются любые стадии варикоцеле, в том числе и двусторонняя форма заболевания. Особенно эффективна операция Мармара бывает при рецидивном варикоцеле, после неудачно выполненных операций Иваниссевича или Паломо.

Бесплодие, обусловленное варикоцеле, является веским основанием для выполнения именно этого микрохирургического вмешательства в связи с максимальным положительным влиянием на функцию яичек. Кроме этого, операция Мармара легко может быть выполнена пациентам, которым нежелательна общая анестезия (то есть, наркоз).

Противопоказаний к выполнению операции Мармара при варикоцеле практически нет. Исключение составляют общехирургические противопоказания, которые описаны на этой странице. Это вмешательство может быть проведено всем больным с варикоцеле, при наличии у врача соответствующего опыта и технического оснащения.

Подготовка к операции Мармару при варикоцеле заключается в бритье волос на лобке и на мошонке (вечером накануне или утром в день операции). Если операция планируется под общей или спинальной анестезией, то за шесть часов необходимо исключить прием любой жидкости и еды (строго натощак).

Классификация

Помимо стороны, с которой обнаружены воспаленные вены варикоцеле разделяют в зависимости от величины расширения вен. В данной классификации учитывается не только величина развития варикоза, но и то, как явно диагностируются отличительные признаки.

Есть две разновидности патологии:

• без проявления признаков или доклиническое;
• с явными проявлениями или клиническая форма.

Когда наличие варикоза не имеет симптоматики и может определятся исключительно при помощи ультразвуковых методов диагностики говорят о доклинической форме. Данную степень называют субклинической. Определение патологии при помощи пальпации в данном случае невозможно.

Клинические формы имеют четко различимую симптоматику как показано на фото, могут диагностироваться пальпацией и визуально. В зависимости от развития патологии различают три степени характеристика которых указана в таблице.

Классификация клинических форм болезни

Степень	Симптоматика	Диагностика
Первая	Характерны несильные и нечастые боли в области мошонки.	Проба Вальсальвы, УЗИ, допплерография.
Вторая	Боли тупого и тянущего характера, проявляются после нагрузок, в конце рабочего дня при отдыхе проходят. Вены прощупываются. На данной стадии в положении лежа воспаленные вены в мошонке спадают.	Пальпация и визуально
Третья	Боли постоянны, не проходят при отдыхе. Вены воспалены постоянно, болят, хорошо различимы визуально. Мошонка отекает со стороны воспаленного яичка, приобретает синюшный оттенок, ее кожа становится сухой. Больной семенник уменьшается в размере и провисает.	Визуально. Пальпация.

Обратите внимание, что УЗИ и спермограмма должны быть назначены даже если диагноз ясен. Эти анализы позволяют максимально точно выявить степень патологии, что помогает в лечении и прогнозировании заболевания.

Диагностика

Диагностика включает как классические методики – пальпация и визуальный осмотр, так и назначение лабораторных исследований. Основные диагностические методы описаны в таблице.

Методы диагностики варикоцеле:

Диагностический метод	Описание
Пальпация. Проба Вальсальвы	Осмотр пациентов Пальпация помогает выявить ВРВ на второй и третьей стадии. Проба Вальсальвы позволяет выявить болезнь на первой стадии. Инструкция по проведению: мужчина находится в положении стоя, тужится или покашливает, врач в это время ощупывает вены мошонки, которые напрягаются при напряжении пресса.
Визуально	Визуальные проявления патологии Вторая и особенно третья степень варикоза выявляются визуально: видны воспалённые вены, морфологические изменения мошонки и яичка.
УЗИ и допплерография	Ультразвуковая диагностика регистрирует даже минимальные изменения просвета вен при начальных этапах формирования варикоза, а допплерография позволяет выявить рефлюкс и произвести его количественные замеры (см. Диагностика и лечение варикоцеле слева).
Спермограмма	Спермограмма позволяет выявить патологии сперматогенеза, мониторить и отслеживать динамику болезни. Это незаменимый анализ в борьбе и профилактике мужского бесплодия.
Биохимический анализ крови на гормоны	Анализ крови Количественный анализ стероидных мужских гормонов позволяет оценить функциональную активность семенников, поскольку они являются железами внутренней секреции. От количества тестостерона в мужском организме зависят очень многие физиологические и биохимические процессы, в том числе и уровень потенции (см. Опасно ли варикоцеле, влияет ли на потенцию эта болезнь).

Техника операции Мармара

Операция может выполняться под наркозом, под спинальной или местной анестезией. Вид обезболивания в нашей клинике пациент может выбрать сам, после обсуждения всех плюсов и минусов с хирургом и анестезиологом.

При операции Мармара производится небольшой косметический разрез кожи (не более 2-3 см) в паховой области, сбоку от основания полового члена. Далее уролог выделяет и берет на держалки семенной канатик.

После гидропрепаровки с использованием операционного микроскопа и микрохирургических инструментов осуществляется выделение и перевязка каждого из 8-12 стволиков яичковой вены по отдельности, избегая пересечения лимфатических путей. Конечно, это очень кропотливая работа, требующая, к тому же, специального оснащения, но результаты операции вполне оправдывают затраченные усилия.

Во время выделения венозных стволов очень важно выявить и сохранить яичковую артерию и семявыносящий проток. В этом помогает микроскоп или бинокуляры. От точности выполнения этого этапа операции Мармара зависит ее эффективность и функциональное состояние яичка.

В том случае, если по данным УЗИ сосудов мошонки было выявлено расширение не только внутренних, но и наружных семенных вен (или сообщение между ними), целесообразно применить модификацию Гольдштейна.

При этом, через имеющийся стандартный разрез (иногда его приходится для этого расширить) производится извлечение из полости мошонки соответствующего яичка. Далее выявляются, перевязываются и пересекаются все расширенные ветви наружных семенных вен (идущих к коже мошонки). После этого яичко погружается обратно в мошонку.

Заключительным этапом операции Мармара является послойное ушивание операционной раны саморассасывающимися синтетическими нитями.

Как проводят вмешательство

Операцию Мармара выполняют в стационарных условиях. Маленького пациента госпитализируют за 4 часа до вмешательства. От 6 часов после хирургического лечения за его состоянием будут наблюдать специалисты хирургического отделения. Таким образом, общий срок пребывания в стационаре составляет от 10 часов.
Перед операцией проводят стандартную подготовку. Она включает консультации специалистов детского профиля (анестезиолога, педиатра и других по показаниям), проведение кардиограммы и ряда лабораторных исследований. Наркоз предоставляется аппаратно-масочный, поэтому ни боли, ни дискомфорта, ни прикосновений пациент во время операции не ощущает.

Техника проведения микрохирургического вмешательства подразумевает небольшой (2 см) разрез на расстоянии 1 см от основания члена с левой стороны. Далее проводят лигирование (перевязывание) расширенных участков вен семенного канатика и близлежащих сосудов. По окончании манипуляций рану ушивают саморассасывающимися нитями. Все этапы хирургического вмешательства занимают не более 30 минут.

После операции юношу может беспокоить умеренно выраженный болевой синдром. При необходимости неприятные ощущения купируют обезболивающими препаратами с высоким профилем безопасности. Дискомфорт практически полностью исчезает через 2-4 дня. Общий период восстановления составляет примерно 3 недели. В период реабилитации противопоказаны любые физические нагрузки, купание в открытых водоемах и бассейне.

Послеоперационный период

После завершения операции Мармара пациент на некоторое время помещается в палату под наблюдение медперсонала. После контрольного осмотра он с выпиской и рекомендациями может покинуть клинику.

На следующий день я провожу еще один контрольный осмотр и показательную перевязку (на которой демонстрирую для пациента последовательность действий). Остальные перевязки пациенты, обычно, выполняют самостоятельно в домашних условиях. Через 10-12 дней я еще раз контролирую заживление раны и снимаю швы. По желанию пациента (например, иногороднего, которому сложно приехать на осмотр через 10 дней) я накладываю саморассасывающиеся швы.

Ограничения после операции Мармара сводятся к исключению тяжелых физических нагрузок на срок от 1 до 3 месяцев.

В целом, послеоперационный период после операции Мармара протекает легко. Пациент не теряет трудоспособности и уже на следующий день может вернуться к повседневной активности. Боли не характерны для этой операции, необходимость в приеме обезболивающих возникает крайне редко.

Итоговое обследование, включающее УЗИ мошонки и анализ спермограммы (в том случае, если операция Мармара выполнялась по поводу бесплодия) проводится через 3 месяца после операции.

Достоинства метода

Полный курс реабилитации после операции длится около 4-5 недель. Восстановительный период — 2 дня, иногда немного больше. Операция Мармара обладает рядом и других достоинств:

• благодаря отсутствию дополнительных рассечений, наблюдается малый процент травматизации;
• присутствует самый минимальный риск рецидива варикоцеле;
• в результате получается незначительный косметический дефект (маленький шов);
• зафиксированы данные о редких случаях послеоперационных осложнений;
• прооперированный человек не нуждается в длительной госпитализации;
• характерен короткий послеоперационный период с несильными болевыми ощущениями.

Осложнения операции Мармара при варикоцеле.

Как и любое хирургическое вмешательство, при операции Мармара могут возникнуть осложнения. К ним относятся: кровотечение и гематома мошонки, инфекционно-воспалительные осложнения, рецидив варикоцеле, формирование водянки яичка (гидроцеле), атрофия яичка.

Частота осложнений операции Мармара напрямую зависит от опыта хирурга и в моей практике много лет не превышает 1-2%. При этом, тяжелых осложнений (к которым относится атрофия яичка), к счастью, не было ни разу.

Для снижения риска осложнений я не экономлю на инструментах, использую только проверенные и высококачественные одноразовые расходные материалы и шовный материал ведущих западных производителей.

Итак, кому же нужно сделать операцию Мармара при варикоцеле?

• Пациенту с впервые установленным диагнозом варикоцеле
• Пациенту с двусторонним варикоцеле
• При неудачно выполненных ранее операциях по поводу варикоцеле
• При рецидиве варикоцеле
• Мужчине с бесплодием, обусловленным варикоцеле

Где в Москве можно выполнить операцию Мармара при варикоцеле? Я оперирую в клинической больнице Центросоюза, уютном стационаре, расположенном в центре Москвы. Операция выполняется как на коммерческой основе, так и по полису ОМС.

Преимуществами микрохирургической варикоцелэктомии по Мармару являются:

• Маленький косметический разрез в паховой области, в зоне роста волос (рубца практически не видно)
• Наибольшая эффективность операции достигается за счет применения операционного бинокуляра и микрохирургического инструментария
• Наименьший процент рецидивов и осложнений (менее 5 процентов)
• Возможность выполнения амбулаторно, без госпитализации
• Короткий и легкий послеоперационный и восстановительный период

Я предлагаю своим пациентам только самые современные и наиболее эффективные методы лечения!

Основания для назначения

Операцию могут отложить на некоторый период в связи с определенными обстоятельствами. Наличие ОРВИ, обострение аллергии, прием лекарственных средств — примерный перечень условий, когда нежелательно хирургическое вмешательство. Что касается основных показателей к хирургическому лечению пациента, то их можно представить в виде следующего списка:

• возрастающие болевые ощущения в мошонке;
• неудачные многократные попытки зачать ребенка: супруга не может забеременеть длительное время;
• плохая спермограмма;
• значительная асимметрия яичек с болезненным уменьшением пораженного участка;
• присутствует заметный косметический дефект;
• настойчивое желание мужчины избавиться от варикоцеле.

Вопросы по статье

Александр

17 февраля, 2022 в 08:33

Добрый день. Результаты обследования тестостерон 13 нм, пса 1,84, ФСГ 18 мМе/мл, ингибин В 49 по/ мл. УЗИ варикоцеле слева 3,2 мм, справа 2,7 мм с ретроградным кровотоком. Олигоастенотератозооспермия. Варикоцеле с двух сторон, 2 ст гипотрофия яичек . Возраст 42 г . Вопрос: может ли помочь операция Мрамора с двух сторон для зачатия

Антон Евгеньевич Ротов

17 февраля, 2022 в 08:44

Вероятно, причиной патологических изменений в сперме в Вашем случае является не​ только варикоцеле. Но устранение двустороннего варикоцеле может положительно сказаться на сперматогенезе

Сергей

24 января, 2022 в 22:41

В каком возрасте уже нет смысла её делать. В том смысле, чтобы завести детей.

Антон Евгеньевич Ротов

25 января, 2022 в 08:18

Возраст здесь не имеет существенного значения. Всё зависит от степени выраженности варикоцеле и от параметров спермограммы.

Вероятные осложнения

Случаи осложнений после операции Марамара единичны. Очень редко возможны

• отек
• незначительное кровотечение
• воспаление из-за инфекции, которое снимается приемом антибиотиков
• гидроцеле (водянка яичка), которая купируется ношением бандажа или плотного белья
• аллергическая реакция на шовные нити, с которой легко справляются антигистаминные препараты.

Что касается рецидивов, то после операции, выполненной опытным хирургом, их практически не бывает. Поэтому при выборе клиники и врача имеет смысл опираться на реальные отзывы пациентов.