Аортокоронарное шунтирование. Виды шунтирования. Где сделать шунтирование сосудов?

Операция аортокоронарного шунтирования — хирургическое вмешательство, которое выполняется при снижении кровотока коронарных артерий более 50%, и заключается в создании обходного анастомоза (шунта) пораженного участка. Цель операции — восстановление кровообращения сердечной мышцы. Это единственный радикальный путь лечения синдрома стенокардии при ишемической болезни.

Обходное соустье выполняется методом пересадки участка вены с нижней конечности, предплечья либо грудной мышцы. Во многих странах операция проходит под общим наркозом с использованием искусственного кровообращения. Для аортокоронарного шунтирования сердца в Германии используются только инновационные методики кардиохирургии, что позволяет проводить подобные операции на «работающем» сердце.

Эти малоинвазивные методики позволяют производить хирургическое вмешательство через небольшой разрез на грудной клетке. Манипуляция выполняется без аппарата искусственного кровообращения, что исключает риск развития сосудистых осложнений, инфицирования и сокращает восстановительный период.

Операция аортокоронарного шунтирования устраняет загрудинную боль при средних и тяжелых формах стенокардии. Это самый эффективный метод, позволяющий пациентам выполнять физическую нагрузку без боли и одышки и продолжать вести активный образ жизни.

Показания для хирургического лечения коронарных сосудов

Аортокоронарное шунтирование — формирование обходного кровотока стенозированных сосудов — производится по специфическим показаниям:

• сужение левой коронарной артерии более чем на 50%;
• устойчивость к терапевтическим методам лечения стенокардии;
• нарушение сокращения миокарда;
• обширная зона ишемии;
• атеросклеротическое поражение нескольких сосудов;
• поражение артерий у пациентов с сопутствующей патологией;
• сужение коронарных сосудов более 70%.

Шунтирование сердца в клиниках Германии: план обследования

Исследование функционального состояния миокарда состоит из следующих процедур:

• осмотр кардиохирурга (составление тактики лечения, объясняется суть операции);
• электрокардиографическая (ЭКГ) регистрация состояния сердца;
• определение работы сердца в условиях нагрузки (запись ЭКГ после велоэргометрии);
• суточное наблюдение за работой миокарда (холтеровское мониторирование);
• УЗИ сердца;
• доплер-исследование периферических сосудов;
• суточный мониторинг кровяного давления.

Затем производится коронарография, которая определяет состояние каждого сосуда сердечной мышцы. В клиниках Германии коронарография чаще всего проводится с одновременным шунтированием сосудов. В России эти манипуляции проводят последовательно, что требует повторного хирургического воздействия на организм.

Коронарография осуществляется введением пластиковой трубки с камерой в поврежденный сосуд. На мониторе визуально определяется уровень проходимости коронарной артерии. Процедура может выполняться с одновременными лечебными манипуляциями. Выявление ишемической болезни миокарда является показанием для шунтирования сердца.

Преимущества операции на коронарных сосудах в Германии

Хирургическое вмешательство при ишемии в немецких клиниках выполняется минимально инвазивным методом на работающем сердце без использования искусственного кровообращения. Доступ делается через переднебоковую поверхность грудной стенки. В третьем или четвертом межреберье делают разрез длиной до 10 см, затем выполняется аортокоронарное шунтирование.

Методика операции без отключения сердца от системы кровообращения заключается в отделения участка грудной артерии. Затем отрезают участок сосуда для имплантации и сшивают рассеченные концы. После этого переходят к наложению анастомозов. Преимущества шунтирования сердца:

• отсутствие рисков, которые случаются при использовании искусственного кровообращения;
• минимальное повреждение сердечной мышцы;
• незначительные объемы перелитой крови;
• короткие сроки лечения и восстановительного периода;
• отсутствие мозговых сосудистых осложнений и инфицирование послеоперационной раны.

Аортокоронарное шунтирование, выполняемое в немецких кардиологических клиниках, позволяет пациенту уже через 7-10 дней приступить к работе и активной жизни. Развитие кардиологической хирургии в Германии дает шансы тяжелым пациентам на выздоровление. После многих лет страданий приступами стенокардии и одышки при незначительных нагрузках больные избавляются от боли на следующий день после шунтирования.

Шунтирование: опасности и возможности операции

Аортокоронарное шунтирование – операция, при которой восстанавливается нормальное кровоснабжение миокарда путем создания обходного пути для кровотока через присоединенные сосуды. Коронарные артерии идут от аорты к сердцу и наполняют орган кровью. Если кровоток в них нарушается, проводят стентирование или шунтирование артерий. Шунтирование позволяет пролить жизнь пациентам с инфарктом миокарда, повысить выносливость организма.

Необходимость операции

Решение о проведении вмешательства принимается на основании данных коронароангиографии и клинических проявлений патологии. Показаниями на основе результатов коронароангиографии являются:

• непроходимость левого венечного сосуда более чем на 50%;
• непроходимость всех венечных сосудов более чем на 70%;
• стеноз 3 венечных сосудов, сопровождающийся выраженной стенокардией.

К клиническим проявлениям, являющимся показаниями к операции, относятся:

• стенокардия 3-4 функционального класса, не реагирующая на лекарственное лечение;
• острый коронарный синдром;
• острый инфаркт миокарда не позднее 4-6 часов после приступа;
• пониженная переносимость нагрузок при проведении нагрузочных тестов;
• выраженная ишемия, обнаруженная в процессе холтеровского мониторирования;
• пороки сердца, осложненные ишемией.

8

Круглосуточно без выходных

Проведение операции

Шунтирование может проводиться планово или экстренно. В случае экстренной госпитализации пациента, например, с острым инфарктом миокарда, проводится предоперационная подготовка и коронарография, которая может завершиться проведением стентирования или шунтирования.

В таких случаях диагностические процедуры минимальны – берутся самые важные анализы (определяется группа крови и показатели свертываемости крови), а также делается электрокардиограмма.

Если шунтирование проводится в плановом порядке, то перечень диагностических мероприятий существенно расширяется. В него входят:

• электрокардиограмма;
• УЗИ сердца;
• рентгенографическое исследование грудной клетки;
• общие анализы крови и мочи;
• биохимия крови и анализ на сворачиваемость;
• анализы на инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатит);
• коронароангиография.

Предоперационный этап подразумевает внутривенное введение препаратов для наркоза. Шунтирование – вмешательство, при котором дается общий наркоз. Его длительность составляет 4-6 часов. Традиционно вмешательство проводилось при помощи стернотомии, что подразумевало рассечение грудной клетки. Благодаря современным технологиям, появилась возможность проводить малоинвазивные манипуляции. В ходе такой щадящей процедуры доступ к сердцу проводят через небольшой межреберный разрез. Малоинвазивные операции длятся меньше – около 2 часов, требуют меньше времени на восстановление.

Зачастую операция шунтирование проводится с подключением искусственного кровообращения, однако возможно ее проведение на работающем сердце. Коронарное шунтирование, проводимое на открытом сердце без подключения искусственного кровообращения, в значительной степени снижает вероятность осложнений.

В ходе операции хирург пережимает аорту, выделяет сосуд, который будет использоваться в качестве шунта, и присоединяет его с одной стороны к пораженной венечной артерии, с другой – к аорте. В результате создается обходной путь, по которому кровоток будет проходить, не затрагивая поврежденный сосуд. При шунтировании может быть установлено несколько шунтов, их число может доходить от 2 до 5, и обусловлено числом поврежденных артерий.

После окончания этих манипуляций края грудинной кости соединяются скобами, хирург осуществляет ушивание мягких тканей и накладывает антисептическую повязку. Обязательно делается дренаж, при помощи которого выводится геморрагическая жидкость из области перикарда. Швы и повязка снимаются по прошествии 1-1,5 недель, в течение которых проводят ежедневные перевязки.

Противопоказания

К числу противопоказаний относятся:

• снижение сократительной способности левого желудочка;
• плохое общее самочувствие пациента, связанное с недостаточностью почек, острым инсультом, раковыми заболеваниями или болезнью легких;
• диффузное поражение венечных сосудов (наличие множественных бляшек, из-за чего невозможно присоединить шунт);
• тяжелая сердечная недостаточность.

Возможные осложнения

Шунтирование сосудов сердца редко приводит к негативным последствиям. В то же время существует вероятность развития осложнений, которые будут затрагивать и сердце, и другие органы.

Ранний период восстановления может быть опасен развитием острого некроза миокарда, перетекающего в острый инфаркт. Риски в данном случае напрямую связаны со временем, на которое подключался аппарат искусственного кровообращения – чем дольше сердце не работает, тем выше вероятность осложнения. Распространенность постоперационного инфаркта составляет 2-5%.

Небольшая вероятность того, что венозные шунты могут закупориться по причине свертываемости крови в первые недели после шунтирования сердца, все же присутствует. Причиной этого становится медленная проводимость крови мелкими артериями за границами места соединения имплантата. Препятствовать этому процессу можно путем принятия аспирина.

Нарушения в функционировании других органов и систем возникают крайне редко. Как правило, они обусловлены хроническими заболеваниями и возрастом больных. К возможным последствиям относятся острая сердечная недостаточность, инсульт, обострение бронхиальной астмы и т.д. С этим связана важность прохождения полного диагностического обследования перед проведением операции и осуществление комплексной подготовки пациента с учетом всех имеющихся патологий.

8

Круглосуточно без выходных

Восстановительный период после операции

Сама рана заживает достаточно быстро, однако на заживление грудной клетки может уйти 5-6 месяцев.

Реабилитация начинается уже в раннем постоперационном периоде. Они включает в себя:

• диету;
• дыхательную гимнастику;
• элементарные физические нагрузки.

Дыхательная гимнастика является обязательной частью восстановительных процедур. Больному предлагается специальное приспособление наподобие воздушного шара. Процесс надувания приводит к расправлению легких, что является профилактикой венозного застоя.

Гимнастика на начальном этапе выполняется в положении лежа. На 3-4 день разрешается вставать с кровати, перемещаться в пределах палаты. Затем разрешается ходить по коридору. Желательно начать активность как можно раньше, если отсутствуют противопоказания к нагрузкам – это будет препятствовать развитию тромбоэмболии.

У четверти пациентов нормализация сердечного ритма происходит в течение 3-4 суток после вмешательства. Как правило сбои в ритме – это мерцательная аритмия, являющаяся временным явлением и прямым следствием проведенной операции.

Обязательно соблюдение диеты – отказ от жирного, жареного, соленого, острого. Основу питания должны составлять овощи и фрукты, кисломолочная продукция, нежирные сорта мяса и рыбы.

Необходимо контролировать уровень давления, принимая при необходимости медикаменты для его понижения.

После выписки интенсивность физических нагрузок определяет врач ЛФК. Упражнения направлены на укрепление и тренировку сердечной мышцы и сосудов. В режим дня должны быть включены ходьба и легкая утренняя зарядка. Специалисты рекомендуют несколько недель после вмешательства провести в специализированном санатории. В среднем продолжительность реабилитационного периода составляет 1,5-3 месяца.

Прогноз

Прогноз после операции зависит от множества факторов.

В первую очередь, это длительность функционирования шунта. Наиболее продолжительным сроком службы характеризуется внутренняя грудная артерия. Практически у 90% пациентов она продолжает служить спустя 5 лет. Высокой результативностью характеризуется лучевая артерия.

Шунтирование снижает вероятность внезапной сердечной смерти в течение следующих 10 лет до 3%. После проведения вмешательства повышается выносливость, снижается частота приступов стенокардии. Больше, чем у половины пациентов стенокардия не наблюдается. Вероятность развития инфаркта миокарда в течение первых 5 лет невысока и составляет около 5%.

Оформление инвалидности

Из-за длительного восстановления, которое требуется после того как проведено шунтирования, оформляется временная нетрудоспособность – до 4 месяцев. По истечение этого периода времени пациент проходит медико-социальную экспертизу, на которой решается вопрос о присвоении инвалидности.

III группа присваивается людям, у которых наблюдается неосложненное течение послеоперационного периода с 1 и 2 ФК стенокардии (без или на фоне сердечной недостаточности). Разрешается деятельность в сферах, которые не несут опасности для сердечной деятельности человека. II группа инвалидности устанавливается в случае осложненного течения послеоперационного периода.

I группа ставится людям с тяжелой формой сердечной недостаточности, нуждающимся в уходе третьих лиц.

Сколько стоит шунтирование сердца – один из ключевых вопросов, волнующих пациентов. Цена шунтирования зависит непосредственно от методики проведения операции и расходных материалы. Общая стоимость шунтирования так же может отличатся в зависимости от уровня комфорта клиники. Не стоит терять драгоценное время-запишитесь на консультацию к кардиологу уже сегодня!

8

Круглосуточно без выходных

Кардиологические операции без аппарата ИК

Аортокоронарное шунтирование без остановки сердца выполняется только при наличии специального оборудования, которое сводит сокращения миокарда к минимуму. Соустье делается из грудной артерии либо вены. Использование инновационной методики в Германии позволяет снизить риски, связанные с остановкой сердца и прохождением крови через аппарат ИК.

Однако бывают случаи в немецкой практике, когда по медицинским показаниям врачи вынуждены проводить пациентам шунтирование с применением аппарата искусственного кровообращения.

После операции

В целом реабилитация и восстановление после АКШ без искусственного кровообращения проходит быстрее и легче. Если ранний послеоперационный период проходит без осложнений, то через сутки удаляют катетеры и пациента переводят в отделение, где он находится до 7-10 дней. Там будет отслеживаться состояние сердца и всего организма.

В послеоперационном периоде пациенту индивидуально подбирается план реабилитации и назначается лечебная физкультура.

Хорошим методом поддержания здоровья являются пешие прогулки длительностью от 10 минут в самом начале (после того как разрешат ходить) до 30-60 минут через 2-3 недели после операции.

Важно, чтобы при физической нагрузке, ЧСС не поднимался выше 100-115 ударов в минуту и не было одышки.

Если после операции и реабилитационного периода в палате – в отделении кардиохирургии вы переживаете о самостоятельном восстановлении, можете пройти программу реабилитации в нашем центре.

При выписке из стационара лечащий врач выдаст памятку о правилах профилактики после операции, назначит лекарственные препараты. Прием любых других препаратов, в том числе из домашней аптечки, должен быть согласован с кардиологом.

Курить, употреблять алкоголь после операции АКШ нельзя пожизненно. Также нужно будет соблюдать диету с уменьшенным содержанием соли, жиров, сладостей.

После вам необходимо будет пройти исследование сердца через 1 месяц, 3, 6, 12 месяцев. Это вы также можете сделать в нашем центре.

Кардиологические операции с искусственным кровообращением (ИК)

Доступ при традиционном методе выполняется по средней линии грудины. Сердце выключается из круга кровообращения. Жизнедеятельность поддерживается с помощью аппарата ИК, который подсоединяется к аорте и полым венам. Кровь насыщается кислородом и попадает в организм. Процесс газообмена происходит в самом аппарате ИК, где кровь также сохраняет необходимую температуру и фильтруется.

Аортокоронарное шунтирование выполняется на неработающем сердце. Хирург делает анастомоз между здоровым участком коронарных сосудов и веной. Минимальное время для выполнения операции составляет от трех до пяти часов. Сердце включают в кровообращение после окончания оперативного вмешательства на всех пораженных сосудах.

Аортокоронарное шунтирование бывает различной степени сложности. Это зависит от количества пораженных артерий и общего состояния пациента. Поэтому продолжительность процедуры определяется индивидуально. Чем больше анастомозов следует имплантировать, тем больше времени занимает процедура.

Пациенты и методы

Под нашим наблюдением находились 104 пациента в возрасте от 16 до 52 лет (женщин — 48, мужчин — 56) с односторонними негнойными формами среднего отита, которые были вызваны стойкой ДСТ и сочетались с деформацией перегородки носа и хроническим гипертрофическим ринитом. Критериями исключения из исследования были двустороннее поражение среднего уха, аденоидные вегетации, новообразования полости носа и носоглотки, воспаление ОНП, рубцовые сращения (стенозы) в области носоглоточного соустья С.Т. Все больные проходили обследование и лечение в оториноларингологическом отделении ГБУЗ МНПЦ оториноларингологии им. Л.И. Свержевского ДЗМ. Обследование больных носило динамический характер, проводилось каждые 15 дней и включало в себя сбор жалоб и анамнез заболевания; осмотр ЛОР-органов, рентгенологическое исследование ОНП и височных костей; эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и переднюю активную риноманометрию (ПАРМ); отомикроскопию, камертональное исследование слуха, тональную пороговую аудиометрию (ТПА) и импедансометрию. Для объективной оценки функционального состояния СТ использовали компьютерный анализатор среднего уха АТ 235 h («Interacustics», Дания) в двух режимах: ETF1 — тест Williams для неперфорированной БП, ETF2 — тест Toynbee — при наличии перфорации Б.П. Срок наблюдения за больными составил 1 год. Весь цифровой материал подвергали статистической обработке, которую выполняли с помощью компьютерных программ Statistica Data Miner, «StatSoft Inc».

Хирургическое лечение включало шунтирование БП, септопластику с шинированием перегородки носа по методике А.И. Крюкова и соавт. и нижнюю щадящую конхотомию [8]. Послеоперационный гемостаз проводили оригинальными секционными гидротампонами, которые удаляли через 24 ч после операции [9]. Консервативное лечение ДСТ начинали сразу же после миринготомии. Транссудат (при его наличии) удаляли, устанавливали шунт и транстимпанально вводили препараты, обладающие противовоспалительным и протеолитическим действием. На ранних сроках после операции проводили туалет полости носа с прицельной анемизацией слизистой оболочки устья слуховой трубы (на стороне пораженного уха). Также больной самостоятельно использовал деконгестанты. С 3-го дня лечения проводили катетеризацию СТ. С 10-го по 15-е сутки после операции — электростимуляцию СТ по методике Р.Г. Антоняна [10]. Далее больной самостоятельно проводил продувание СТ.

Риски применения аппарата ИК

Шунтирование сосудов с открытым доступом и остановкой сердца связано с опасностью развития следующих осложнений:

• возможность кровотечения;
• некроз участка сердечной мышцы;
• неполное заращение грудного разреза;
• почечная недостаточность;
• венозная тромбоэмболия;
• инсульт мозговых артерий;
• амнезия (потеря памяти);
• большие рубцы на грудной клетке;
• выраженный болевой симптом.

После операции, до полного заживления послеоперационной раны, нельзя принимать ванну, пользоваться гелями, тереть в области шва. Не следует принимать горячий душ, пользоваться лосьонами.

Особенности коронарного шунтирования при болезни почек и сахарном диабете

а) Коронарное шунтирование при болезни почек

. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются главной причиной смертности пациентов в терминальной стадии заболевания почек и составляют 54% всех летальных исходов. У больных в терминальной стадии заболевания почек, а также с менее тяжелой ПН присутствуют многочисленные ФР, не только ускоряющие развитие КБС, но и осложняющие консервативное лечение.

К ним относятся СД, АГ с развитием ГЛЖ, систолическая и диастолическая дисфункции, нарушения липидного обмена, анемия и повышенный уровень Гмц. По этой причине не менее 50% больных, направляемых на КШ, имеют мягкую или более серьезную дисфункцию почек. Коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или КШ реально выполнима и показана больным в терминальной стадии заболевания почек, однако риск смерти и осложнений при этом более высокий.

Больные с легкой степенью почечной недостаточности (ПН), не нуждающиеся в диализе, также имеют более высокий риск периоперационных осложнений, более длительный период выздоровления и более низкие краткосрочные и среднесрочные показатели выживаемости. По данным наблюдательнных исследований для больных, находящихся на постоянном диализе, КШ — более предпочтительный метод реваскуляризации, чем ЧКВ. У больных в терминальной стадии заболевания почек показатель смертности на 30-е сут после КШ составлял 9-20%; к сожалению, результаты рандомизированных исследований немногочисленны.

б) Коронарное шунтирование при сахарном диабете

(
СД
). Среди больных СД с ангиографически подтвержденной КБС по сравнению с больными той же возрастной группы без СД чаще встречаются женщины с признаками периферического сосудистого поражения и большим числом коронарных окклюзий. СД — важный независимый предиктор смертности среди больных, перенесших реваскуляризацию.

Тем не менее у больных СД КШ имеет преимущество перед консервативным лечением и позволяет добиться достоверного относительного снижения смертности на 44%. Больные СД имеют меньший диаметр дистальных сосудов, что затрудняет выполнение шунтирования, однако проходимость артериальных и венозных шунтов у больных СД и без него существенно не различается. До получения новых данных противоположного характера больных СД с наличием многососудистого поражения, которым показано оперативное лечение, следует рассматривать в качестве кандидатов для хирургической реваскуляризации.