Норильская межрайонная детская больница
Дыхательные шумы – это шумы, выслушиваемые над дыхательными путями и легочной тканью.
Основных дыхательных шумов два:
- везикулярный (везикулярное дыхание) и
- ларинготрахеальный.
Ларинготрахеальный дыхательный шум образуется при прохождении струи воздуха через голосовую щель.
Во время вдоха скорость воздуха увеличивается в узком межсвязочном пространстве и замедляется, выходя из него в трахею, образуя вихревой поток. Эти колебания – смесь разных частот от 20 до 2000 Гц – выслушиваются над гортанью, трахеей и полстью рта как звук «ххх»и проводятся по трахее и бронхам до альвеолярной ткани, которая служит фильтром высоких частот. Поэтому грудной стенки достигают колебания только небольшой амплитуды и низких частот (100−500 Гц с резким уменьшением амплитуды шумов с частотой более 200 Гц). Они и выслушиваются в проекции легких под названием везикулярного дыхания. Этот тихий звук «ффф» выслушивается в течение всего вдоха.
Во время выдоха, воздух, проходя через голосовую щель и попадая в более широкое пространство гортани, глотки и полости рта, также образует вихревой поток. Колебания всего спектра частот хорошо выслушиваются над гортанью и полстью рта как звук «ххх». Он проводится ретроградно по дыхательным путям и, также как и во время вдоха, его высокочастотные составляющие заглушаются. Грудной стенки достигают лишь низкочастотные колебания. Звук«ффф» быстро затихает, выслушиваясь лишь в первую треть или четверть выдоха, т. к. ретроградно колебания проводятся хуже, чем по ходу воздушного потока.
Термин «везикулярное дыхание» был дан Лаэннеком. Он описывал его как «слабый, но хорошо различимый шум, связанный с вхождением воздуха в воздушные ячейки легких и выходом из них». Позднее стали объяснять образование везикулярного дыхания колебаниями стенок расправляющихся во время вдоха альвеол и быстрой потерей их тонуса во время выдоха.
С физической точки зрения ошибку Лаэннека объяснить просто: частота колебаний обратно пропорциональна размеру колеблющихся предметов однородной структуры: тонкая струна дает более высокочастотный звук, чем толстая такой же длины; короткая струна дает более высокий звук, чем длинная того же диаметра и т. д. Колебания тонких, очень небольшого размера стенок альвеол должны дать высокочастотные колебания, в то время как везикулярное дыхание – низкочастотное.
Нормальное «везикулярное дыхание» выслушивается при наличии определенных условий. К ним относятся: нормальная проходимость дыхательных путей и нормальная структура альвеолярной ткани достаточного объема. Альвеолы играют важную роль в образовании «везикулярного» дыхания, но только путем изменения ларинготрахеального шума: наполненные воздухам альвеолы удаляют основную часть высокочастотного компонента и пропускают только низкочастотные и слабые колебания.
Таким образом, основные дыхательные шумы возникают в гортани.
Везикулярный (нормальный лёгочный) дыхательный шум:
- образуется из ларинотрахеального, который
- проводится по воздушным путям (трахея и бронхи),
- подвергается фильтрации в альвеолярной ткани
- это мягкий дующий звук «ффф»,
- он выслушивается в течение всего вдоха и в начальной трети выдоха,
- между вдохом и выдохом нет паузы, выдох следует непосредственно за вдохом,
- при выдохе преобладают шумы минимальной интенсивности и частоты и быстро затихают в течение первой трети выдоха.
Бронхиальное дыхание, выслушиваемое над легкими – это ларинготрахеальный дыхательный шум, проведенный при определенных условиях на грудную клетку в проекции легких практически без изменения частоты и громкости. Оно громкое и достаточно высокочастотное, звучит как «ххх» и никогда не вслушивается у здоровых людей в стандартных зонах аускультации легких, выслушивается в течение всего вдоха и выдоха и имеет паузу между вдохом и выдохом.
Условиями выслушивания патологического бронхиального дыхания являются:
- сохранность проходимости дыхательных путей (трахеи и бронхов всех калибров) и
- отсутствие фильтрации высокочастотных колебаний альвеолярной тканью.
Последнее возможно в случаях заполнения альвеол экссудатом (пневмония) или разрушением альвеолярной ткани с образованием полости (опорожненный абсцесс легкого).
Бронховезикулярное дыхание – это «промежуточный» дыхательный шум. Оно тише и более низкочастотное, чем ларинготрахеальное, но громче и выше, чем везикулярное, выслушивается в течение всего вдоха и выдоха, между вдохом и выдохом нет паузы. Это обусловлено особенностями передачи ларинготрахеального шума из гортани на поверхность грудной клетки там, где слой альвеолярной ткани небольшой (верхушки легких, особенно справа) и поэтому степень фильтрации высоких частот меньше, чем в других областях грудной клетки. У здоровых людей такой дыхательный шум можно обнаружить спереди над верхушками лёгких (больше справа), в окологрудинных и сзади – в межлопаточных областях (с третьего по шестое межреберное пространство).
Использованы сведения из книг:
- Болезни органов дыхания в 4 томах: Т1. Общая пульмонология / Под ред. Н. В. Путова. – М.: Медицина, 1989. – с.254−255.
- Клиническая диагностика: Рук. для практикующих врачей / А. Г. Чучалин, Е. В. Бобков. – М.: Литтерра, 2006. – с.95−98.
- Сальваторе Манджони – Секреты клинической диагностики. – Москва, Изд‐во Бином, 2004 – с.261 − 380.
- Струтынский А. В., Баранов А. П., Ройтберг Г. Е., Гапоненков Ю. П.Основы семиотики заболеваний внутренних органов: атлас. – М. РГМУ, 1997. – с.74.
Точки аускультации легких
Во время применения фонендоскопа необходимо соблюдать определенную последовательность. Проведение методики согласно общеизвестным стандартам – залог получения максимально достоверных результатов. Исключением могут служить случаи динамического наблюдения за состоянием больных в течение длительного лечения. У таких пациентов врач целенаправленно обследует конкретный патологический участок.
Слушать во время аускультации легких нужно по схеме, указанной ниже.
Поочередное выслушивание звуков в указанных точках аускультации легких обеспечивает получение полноценной информации о работе соответствующих органов.
Обследование проводится сверху вниз, слева направо (для врача). Стоит обратить внимание на необходимость симметрического прикладывания фонендоскопа к коже грудной клетки. Нужно чередовать левую и правую сторону, что отображено на рисунке.
В зоне проекции сердца легкие не аускультируются, что связано с наложением звука работы «насоса тела» на дыхательные шумы с невозможностью их дальнейшей интерпретации.
Факт! Проведение выслушивания сзади обеспечивает врачу больший простор для работы фонендоскопом. Из-за этого в клинике нередко аускультация начинается именно со спины. С точки зрения пропедевтики такой подход не обеспечивает полноценной оценки состояния больного. Поэтому аускультацию по схеме рекомендуется начинать с передней поверхности грудной клетки.
Дополнительные дыхательные шумы
Описанные выше шумы относятся к основным. Кроме бронхиального и везикулярного дыхания, при аускультации могут фиксироваться дополнительные звуковые явления, которые влияют на понимание патологии, развивающейся в легких пациента.
Хрипы
Хрипы – вспомогательные дыхательные шумы, связанные с прохождением воздушных масс через респираторные пути, в которых образуются дополнительные преграды (мокрота, гной, кровь). Во время контакта с жидкостью возникает завихрение газовой смеси, что ведет к появлению соответствующего феномена.
Хрипы бывают:
- сухие;
- влажные;
- смешанные.
Сухие хрипы образуются при закупорке дыхательных путей густой и вязкой мокротой. В зависимости от диаметра участка респираторного тракта, где происходит блок, меняется высота, тембр и продолжительность соответствующего феномена. Выделяют жужжащие, свистящие хрипы. Последние встречаются чаще и характерны для бронхиальной астмы.
Влажные хрипы отличаются механизмом возникновения. Для появления соответствующего звука воздух должен пройти сквозь жидкую среду с образованием пузырьков, которые лопаясь, обеспечивают появление описываемого феномена. В зависимости от локализации патологического процесса и диаметра участка пораженного респираторного тракта хрипы бывают мелко-, средне- и крупнопузырчатые. Причиной возникновения такого звука становится скопление крови, гноя, жидкой мокроты в бронхах.
Крепитация
Крепитация – звук характерный для ранней и поздней стадии пневмонии. В отличие от влажных хрипов, патогенетической основой появления шума остается проникновение жидкости в полость альвеол. Во время выдоха соответствующие структуры уменьшаются в размерах. Жидкость обволакивает стенки пузырьков, что ведет к слипанию. Во время вдоха воздух наполняет альвеолы, что сопровождается отклеиванием стенок с характерным щелчком.
Указанный звук возникает одновременно во всех пузырьках, что и создает соответствующую аускультативную картину, которая напоминает растирание волос около уха.
Характерной особенностью крепитации остается необходимость глубокого вдоха для расправления альвеол. При поверхностном дыхании феномен не фиксируется. Поэтому для дифференциальной диагностики ранней и поздней стадии пневмонии обязательно нужно просить больного глубоко дышать.
Крепитация дополнительно возникает при всех заболеваниях легких, которые сопровождаются проникновением жидкости в дыхательные пузырьки.
Шум трения плевры
Шум трения плевры – патологический феномен, который не связан с дисфункцией конкретно легочной ткани. Источником проблемы становится плевральная полость, висцеральный и париетальный листок соответствующей соединительнотканной структуры. В норме все указанные элементы гладкие и эластичные.
При наличии воспалительного или инфекционного процесса наблюдается частичное пропотевание плазмы в указанное пространство. Довольно быстро лишняя жидкость впитывается назад в сосуды, однако, сухая часть в виде фибрина остается.
Результат – откладывание жестких волокон на поверхности листков плевры. Во время очередных дыхательных движений при аускультации врач фиксирует шум, который возникает из-за трения фибриновых конгломератов. Звуковой феномен напоминает шуршание снега под ногами. Типичная причина – сухой (фибринозный) плеврит.
Параллельно пациента тревожит повышение температуры тела, боль в груди, дискомфорт во время глубокого дыхания.
Шум трения плевры напоминает крепитацию или влажные хрипы. Для дифференциальной диагностики пациента просят закрыть рот, а также нос руками и имитировать дыхательные движения грудной клетки.
Если шум остается, тогда поражена плевра. При хрипах и крепитации всегда сохраняется связь с потоком воздуха. Дополнительно можно предложить пациенту покашлять. Хрипы и крепитация после соответствующей пробы меняют свой характер, что нетипично для шума трения плевры.
