Проводимость в сердце, её замедление, нарушение: причины, локализации, чем опасно

Проводимость сердечной мышцы – это понятие, отражающее проведение возбуждения по участкам проводящей системы, которая представлена синоатриальным узлом в правом предсердии, проводящими волокнами в стенке предсердий, атриовентрикулярным узлом между предсердиями и желудочками, и двумя ножками пучка Гиса в толще желудочков, заканчивающимися волокнами Пуркинье. Электрический сигнал возникает в клетках синоатриального узла и проходит по этим структурам последовательно, приводя к возбуждению сначала предсердий, а затем и желудочков. Это способствует эффективному изгнанию крови из сердца в аорту.

работа проводящей системы сердца, обозначены её ключевые компоненты

В норме сердечный ритм осуществляется с частотой 60 – 80 сокращений в минуту. Задержка проведения импульса, способная возникнуть в любом участке сердечной мышцы, приводит к тому, что ри

с нормальной частоты и развивается полная или частичная блокада сердца. Причины этого могут быть как довольно безобидными, так и обусловленными серьезными заболеваниями сердца.

Следует различать понятия «замедление» и «нарушение» проводимости. К примеру, если пациент увидел в заключении ЭКГ такую фразу, как «замедлена атриовентрикулярная проводимость», то это означает, что у него встречаются эпизоды атриовентрикулярной блокады 1 степени.

Замедление проводимости

говорит о наличии у пациента блокады 1 степени, в принципе, не опасной на данный момент, но с большой вероятностью прогрессирующей до блокады 2 и 3 степени, что уже может представлять угрозу для здоровья и даже для жизни.

Если же в протоколе ЭКГ речь идет о нарушении проводимости,

то это значит, что у пациента имеется соответствующая блокада 2 или 3 степени.

Нарушение проводимости сердца может быть полным, когда импульс не проводится совсем через тот или иной участок сердца, или частичным (неполным), когда импульс проводится, но с задержкой. Полные блокады гораздо опаснее, чем неполные.

Нарушение синоатриальной проводимости

По-другому это называется синоатриальной блокадой. Электрический импульс, зародившийся в синусовом узле, не может полноценно достичь предсердий, и их возбуждение происходит с задержкой. Часто встречается у здоровых людей и не требует активного лечения, но может встречаться и при органических заболеваниях сердечной ткани.

Причины:

• Нейроциркуляторная дистония с преобладающим влиянием на синусовый узел блуждающего нерва, способного замедлять сердцебиение,
• Увеличенное (гипертрофированное) сердце у спортсменов,
• Передозировка сердечными гликозидами (строфантин, коргликон, дигоксин), применяемых в терапии других видов аритмий,
• Различные пороки сердца,
• Ишемия миокарда.

Симптомы:

1. При частичном нарушении проводимости симптомы возникают редко,
2. При полном нарушении проводимости возникают чувство перебоев в сердце, неприятные ощущения в грудной клетке, головокружение, обусловленное ухудшением кровоснабжения головного мозга из-за редких сердечных сокращений,
3. Пульс становится редким – менее 50 в минуту.

ЭКГ при синоатриальной блокаде – выпадение сокращения предсердий и желудочков (комплекс PQRS)

Виды нарушений сердечной проводимости

Аритмии разделяют на такие категории:

• Нарушение автоматизма (синусовая аритмия, тахикардия, брадикардия);
• Нарушение сердечного ритма (желудочка экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, синдром слабости синусового узла);
• Сбой в программе проводимости (увеличение или уменьшение блокады);
• Смешанные виды.

Учитывая то, где именно происходит сбой, нарушения сердечного ритма разделяют на предсердные (наджелудочковые) и желудочковые. Тахикардия – нарушение сердечного ритма, которое проявляется увеличением частоты сердечных сокращений (больше, чем 90 уд/мин). Брадикардия является противоположным состоянием, когда ЧСС снижается до 55 ударов и меньше.

Замедление внутрипредсердной проводимости

Внутрипредсердная блокада непосредственной угрозы для жизни не несет,

однако, ее наличие у пациента может свидетельствовать о том, что у него
велик риск возникновения мерцательной аритмии, способной привести к опасным осложнениям.

мерцательная аритмия – опасное осложнение внутрипредсердной проводимости

Причины:

• Гликозидная интоксикация,
• Ревматическая лихорадка,
• Пороки сердца,
• Гипертоническая болезнь.

Симптомы:

1. Как правило, замедление внутрипредсердной проводимости специфических симптомов не имеет и проявляется только на ЭКГ,
2. Характерны симптомы причинного заболевания – одышка при ходьбе или в покое, отеки нижних конечностей, синюшнее окрашивание кожи, боли в грудной клетке и др.

Нарушение проводимости по атриовентрикулярному узлу

АВ-блокада 1 и 2 степени означает, что проведение возбуждения к желудочкам от предсердий осуществляется с задержкой, но импульсы все же достигают желудочков. Полная блокада 3 степени свидетельствует о том, что ни один импульс к желудочкам не проходит, и они сокращаются отдельно от предсердий. Это опасное состояние, так как 17% всех случаев внезапной сердечной смерти обусловлены блокадой 3 степени.

Причины:

• Как правило, атриовентрикулярная блокада развивается при пороках, ишемической болезни сердца, в остром периоде инфаркта миокарда, при миокардите (воспалительном поражении миокарда), кардиосклерозе (замещение нормальной сердечной мышцы рубцовой тканью вследствие инфаркта миокарда, миокардита),
• Причиной такой блокады может служить токсическое действие на сердце некоторых гормонов при их избытке – тиреоидит, гипертиреоз, феохромоцитома (опухоль надпочечников),
• При отсутствии терапии причинного заболевания наблюдается прогрессирование блокады.

Симптомы:

1. Блокада 1 и 2 степени может не выражаться симптомами, если имеется незначительное урежение пульса (50 – 55 в минуту),
2. При блокаде 3 степени, а также, если наблюдается значительная брадикардия (менее 40 в минуту) развиваются приступы Морганьи – Эдемса – Стокса (приступы МЭС) – внезапная слабость, холодный пот, предобморочное состояние и потеря сознания на несколько секунд. Возможны судороги вследствие обеднения кровотока в сосудах головного мозга. Приступ требует оказания неотложной помощи, так как может вызвать полную остановку сердца и летальный исход.

На ЭКГ изображено выпадение желудочковых комплексов при нормальной частоте сокращений предсердий (количество зубцов Р больше, чем комплексов QRS)

Степени тяжести

Синусно-предсердные блокады имеют такие степени тяжести:

• I степень – увеличивается время проведения, но оно всегда стабильное;
• II степень I тип – время проведения возрастает с каждым ударом сердца. Когда оно достигает максимума, одно сокращение выпадает, и цикл повторяется сначала.
• II степень II тип – время проведения увеличено. Оно одинаковое, но некоторые импульсы не доходят до предсердий вообще.
• Далеко зашедшая II степень – не доходит 50% и более импульсов.
• III степень – предсердия больше не получают сигналов от синусового узла. Функцию водителя ритма берет на себя атриовентрикулярный узел.

Степени тяжести предсердно-желудочковой блокады:

• I степень – замедляется проведение из предсердий в желудочки.
• II степень, Мобитц тип I – импульсы становятся всё длиннее с каждым сердечным сокращением. Затем одно сокращение желудочков отсутствует, и цикл начинается с начала.
• II степень, Мобитц тип II – время проведения стабильное, но часть импульсов не доходит до желудочков.
• II степень далеко зашедшая – не проходит 50% и более импульсов.
• III степень – полная АВ-блокада, которая приводит к тому, что предсердия и желудочки сокращаются в разном ритме.

Нарушения проведения по пучкам Гиса не классифицируют по степеням. По количеству заблокированных пучков они могут быть одно-, двух- и трехпучковыми.

Нарушение внутрижелудочковой проводимости

К этому типу относятся полные или неполные блокады ножек пучка Гиса. Если имеется нарушение желудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса, то страдает сокращение правого желудочка, если по левой, то, соответственно, левого.

Причины:

• Неполная блокада правой ножки может иметь место у здоровых людей,
• У детей к локальному нарушению внутрижелудочковой проводимости может привести открытое овальное окно в сердце,
• Полная блокада любой из ножек свидетельствует о заболеваниях сердца, например, о гипертрофии (разрастании и утолщении) миокарда при пороках клапанов, ишемической болезни сердца, остром инфаркте миокарда, гипертрофии миокарда при бронхолегочных болезнях (обструктивный бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктазы), миокардите, постинфарктном кардиосклерозе, кардиомиопатии.

виды внутрижелудочковых блокад – нарушения проводимости по ножкам пучка Гиса

Симптомы:

1. Частичное нарушение проводимости может никак не проявлять себя клинически,
2. Полная блокада характеризуется такими признаками, как редкий пульс, боли в груди, потеря сознания,
3. Если у пациента внезапно возникли интенсивные давящие боли за грудиной, резкая слабость, холодный пот, чувство дурноты, редкий пульс, а на ЭКГ выявленна полная левая блокада, скорее всего, развивается острый инфаркт миокарда, «замаскированный» на ЭКГ за блокадой. Именно в связи с невозможностью определить инфаркт на однократной ЭКГ при таких жалобах требуется срочная госпитализация в стационар.

Неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости – это блокирование импульса в самых отдаленных участках сердечной мышцы – в волокнах Пуркинье. Причинами служат те же заболевания, что и при блокадах пучка Гиса, признаки на ЭКГ минимальные, а клинических симптомов не возникает.

На ЭКГ – деформированные желудочковые комплексы

Итак, в большинстве случаев диагноз “нарушение внутрижелудочковой проводимости” у относительно здоровых людей является вариантом нормы и обусловлен неполной блокадой правой ножки пучка Гиса.

4.Лечение

Терапия аритмий и нарушений сердечной проводимости всегда базируется на конкретных диагностических результатах, поэтому какой-либо универсальный, общий подход выделить затруднительно. В одних случаях лечение как таковое не требуется, в других необходимо лишь соблюдать определенные ограничения при организации жизни и профессиональной деятельности. Однако многим пациентам назначается схема медикаментозного антиаритмического лечения (на сегодняшний день фармакопея включает четыре группы препаратов антиаритмического действия с несколько различным эффектом). Давно отработаны и внедрены в клиническую практику кардиохирургические методы коррекции, однако к настоящему моменту они считаются устаревающими, поскольку им на смену приходят менее инвазивные техники – например, радиочастотная абляция (подавление выявленной зоны, нарушающей ритм, с помощью электроимпульса с определенными параметрами, который подводится к нужному участку путем катетеризации). Кроме того, сотни тысяч людей по всему миру живут с имплантированными кардиостимуляторами, дефибрилляторами и ритмоводителями, отмечая при этом вполне удовлетворительное качество жизни во всей ее полноте.

Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (ВПВ – синдром)

Проведение возбуждения по сердцу может быть не только замедлено, но и ускорено.

Это происходит из-за функционирования дополнительных путей проведения импульса, при данной патологии пучков Кента через атриовентрикулярное соединение. В результате возбуждение передается к желудочкам гораздо быстрее, чем в норме, обуславливая более частое их сокращение, и более того, импульсы двигаются в обратном направлении к предсердиям, провоцируя наджелудочковые тахикардии.

На ЭКГ стрелкой указан характерный признак ВПВ-синдрома – «дельта»-волна в начале желудочкового комплекса

Причины

ВПВ – синдром является врожденным заболеванием, так как в норме дополнительные пути у плода закрываются после 20 недели беременности. В случае ВПВ – синдрома они остаются функционирующими. Повлиять на возникновение этой патологии могут генетическая предрасположенность, негативные факторы, действующие на плод (радиация, употребление наркотиков, алкоголя, токсических лекарственных препаратов беременной женщиной).

Симптомы

Синдром может проявиться как в детском, так и во взрослом возрасте, а может не проявиться вообще, и тогда его диагностируют только по ЭКГ. Характерны признаки синусовой тахикардии или мерцательной аритмии – учащение пульса более 200 в минуту, боль в груди, одышка, чувство нехватки воздуха. В очень редких случаях возможно развитие жизнеугрожающей аритмии – фибрилляции желудочков.

Синдром укороченного интервала PQ

Является своеобразной формой ВПВ – синдрома, только в качестве аномальных путей проведения здесь выступают пучки Джеймса между предсердиями и нижней частью атриовентрикулярного узла. Также является врожденной особенностью. Если диагностируется только по ЭКГ, не сопровождаясь симптомами, то говорят о феномене укороченного PQ, а если сопровождается признаками тахикардии, то о синдроме укороченного PQ. Различия между синдромами ВПВ и PQ в признаках на ЭКГ.

Причины заболевания

Причины могут быть как врожденными, так и приобретенными. У большинства пациентов сердечная проводимость нарушается с возрастом, на фоне развивающихся болезней сердца.

Блокада возникает из-за того, что клетки в области проведения импульсов погибают. Их гибель чаще всего обусловлена ишемической болезнью сердца. Погибшие структуры проводящей системы замещаются жировой и фиброзной (рубцовой) тканью – она поддерживает каркас сердца, но не может выполнять те же функции.

Вторая по значимости приобретенная причина – клапанные пороки. Кальциноз клапанов распространяется на располагающиеся рядом структуры проводящей системы и повреждает их.

Возможны и функциональные блокады, которые потенциально обратимы. Они возникают из-за приема препаратов, электролитных и гормональных нарушений, болезней центральной нервной системы, переохлаждения организма.

К какому врачу обращаться для диагностики нарушений проводимости?

Если пациент обнаружил подобные симптомы, ему нужно обратиться к кардиологу, а лучше к аритмологу

для дальнейшего обследования и решения вопроса о необходимости лечения.

Врач назначит дополнительные методы исследования:

• Мониторирование ЭКГ по Холтеру для более точной диагностики нарушений проводимости в разное время суток,
• Пробы ЭКГ с нагрузкой – тредмил – тест, велоэргометрия. Ходьба по беговой дорожке или вращение педалей на устойчивом велосипеде с наложенными электродами ЭКГ помогут точнее выявить связь нарушений проводимости с нагрузкой,
• УЗИ сердца (эхокардиография) визуализирует анатомические структуры сердца, выявляет заболевания сердца, а также позволяет оценить функции сократимости миокарда.

Важно!

Если Вы заметили у себя симптомы нарушений проводимости, или они были выявлены на ЭКГ, следует как можно раньше получить консультацию врача для того, чтобы исключить опасные заболевания сердца, требующие активного лечения.

Немедленно вызывать скорую помощь нужно, если наблюдаются такие признаки:

1. Редкий пульс менее 45 – 50 в минуту или частый пульс более 120 в минуту,
2. Потеря сознания, предобморочное состояние,
3. Боли в сердце,
4. Холодный пот, слабость,
5. Выраженная одышка.

Лечение нарушений проводимости

Лечение проводится под контролем участкового врача в поликлинике или в отделении кардиологии (аритмологии). Терапия должна начинаться с устранения причины, спровоцировавшей нарушение проводимости.

Если сердечных заболеваний не выявлено, назначаются витамины и препараты, улучшающие питание сердечной мышцы, например, предуктал, АТФ и др.

При полном нарушении проводимости, которое вызывает выраженную брадикардию, решается вопрос об установке искусственного кардиостимулятора.

При синдроме ВПВ и укороченного PQ с выраженными симптомами тахиаритмий возможно проведение радиочастотной абляции (РЧА). Это разрушение дополнительных пучков проведения путем внедрения аппаратуры через артерии в полость сердца.

Нарушение сердечного ритма: лечение аритмии

Лечение большинства видов аритмий направлено на устранение основного заболевания, которое провоцировало возникновение систематических сбоев. Некоторые нарушения с проводимостью и ритмом можно устранить, придерживаясь здорового образа жизни: правильно питаться, отказаться от любых крепких алкогольных напитков и никотина, заниматься спортом, избегать стресса и психоэмоционального напряжения.

При необходимости лечащий врач назначит медикаментозное лечение. Для пациентов с тахикардией актуальные фармакологические продукты из группы бета-блокаторов, блокаторов кальциевых канальцев, сердечных гликозидов. Для общей стабилизации эмоционального состояния пациента назначают седативные средства.

В ряде случаев пациентам показано оперативное вмешательство. Кардиостимулятор является водителем ритма и помогает корректировать работу органа при таких тяжких состояниях, как АВ-блокады, выраженная брадикардия, неподдающаяся медикаментозному воздействию, синдром слабости синусового узла. Схема лечения всегда подбирается строго индивидуально, учетом особенностей и потребностей каждого пациента.