Верхняя и нижняя полые вены: система, строение и функции, патология

© Автор: А. Олеся Валерьевна, к.м.н., практикующий врач, преподаватель медицинского ВУЗа, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Верхнюю и нижнюю полую вену относят к числу наиболее крупных сосудов человеческого тела, без которых невозможна правильная работа сосудистой системы и сердца. Сдавление, тромбоз этих сосудов чреваты не только неприятными субъективными симптомами, но и серьезными нарушениями кровотока и сердечной деятельности, поэтому заслуживают пристального внимания специалистов.

Причины сдавления или тромбоза полых вен очень разные, поэтому с патологией сталкиваются специалисты различных профилей — онкологи, фтизиопульмонологи, гематологи, акушеры-гинекологи, кардиологи. Они лечат не только следствие, то есть сосудистую проблему, но и причину — заболевания других органов, опухоли.

Среди пациентов с поражением верхней полой вены (ВПВ) больше мужчин, в то время как нижняя полая вена (НПВ) чаще поражается у женской половины в связи с беременностью и родами, акушерской и гинекологической патологией.

Врачи для улучшения венозного оттока предлагают консервативное лечение, но нередко приходится прибегать к хирургическим операциям, в частности, при тромбозах.

Анатомия верхней и нижней полых вен

Из курса анатомии средней школы многие помнят, что обе полые вены несут кровь к сердцу. Они имеют довольно крупный по диаметру просвет, куда помещается вся венозная кровь, оттекающая от тканей и органов нашего тела. Направляясь к сердцу от обеих половин туловища, вены соединяются в так называемый синус, через который кровь попадает в сердце, а потом отправляется в легочный круг для насыщения кислородом.

Система нижней и верхней полых вен, воротной вены – лекция

Верхняя полая вена

Спереди от ВПВ располагается тимус и участки правого легкого, справа она покрыта средостенным листком серозной оболочки, слева – примыкает к аорте. Задняя часть ее находится кпереди от корня легкого, сзади и немного левее расположена трахея. В клетчатке позади сосуда проходит блуждающий нерв.

ВПВ собирает кровяные потоки от тканей головы, шеи, рук, груди и брюшной полости, пищевода, межреберных вен, средостения. В нее впадают непарная вена сзади и сосуды, несущие кровь от средостения и перикарда.

Видео: верхняя полая вена – образование, топография, приток

Нижняя полая вена

Нижняя полая вена (НПВ) лишена клапанного аппарата и имеет самый большой диаметр среди всех венозных сосудов. Она начинается путем объединения двух общих подвздошных вен, устье ее расположено правее, чем зона ветвления аорты на подвздошные артерии. Топографически начало сосуда находится в проекции межпозвонкового диска 4-5 поясничных позвонков.

НПВ направляется вертикально вверх правее от брюшной аорты, сзади она фактически лежит на большой поясничной мышце правой половины тела, спереди покрыта листком серозной оболочки.

Отправляясь к правому предсердию, НПВ располагается за 12-перстной кишкой, корнем брыжейки и головкой поджелудочной железы, входит в одноименную борозду печени, там соединяется с печеночными венозными сосудами. Далее на пути вены лежит диафрагма, в которой есть собственное отверстие для нижней полой вены, сквозь которое последняя направляется вверх и идет в заднем средостении, достигает сердечной сорочки и соединяется с сердцем.

НПВ собирает кровь из вен поясницы, нижних диафрагмальных и висцеральных ветвей, идущих от внутренних органов — яичниковые у женщин и яичковые у мужчин (правые впадают непосредственно в полую вену, левые — в почечную слева), почечные (идут горизонтально от ворот почек), правая надпочечниковая вена (левая соединена сразу с почечной), печеночные.

Нижняя полая вена забирает кровь от ног, тазовых органов, живота, диафрагмы. Жидкость по ней движется снизу вверх, слева от сосуда практически на всю ее длину лежит аорта. В месте входа в правое предсердие нижняя полая вена покрыта эпикардом.

Видео: нижняя полая вена – образование, топография, приток

Патология полых вен

Изменения со стороны полых вен чаще всего носят вторичный характер и связаны с заболеванием других органов, поэтому их именуют синдромом верхней или нижней полой вены, указывая на несамостоятельность патологии.

Тромболизис

Растворение венозных тромбов специальными препаратами — тромболитиками. К ним относятся стрептокиназа, урокиназа и актилизе. Эффективным является только непосредственное введение тромболитика через катетер в тромб с регулярным контролем за проходимостью поражённого сегмента. Вариантами тромболизиса может быть применение специальной установки Ангиоджет. Раствор тромболитика подается через специальный зонд под высоким давлением, а затем тромбы всасываются специальным отсосом. Другим похожим устройством, применяемым в нашей клинике, является зонд Аспирекс. Это специальный спиральный отсос, который мягко извлекает тромботические массы. Применение Аспирекса в нижней полой вене ограничивается из-за ее большого диаметра, поэтому катетерный тромболизис является самым приемлемым методом. Выполнение тромболизиса возможно только в первые 10 дней от начала заболевания, пока тромбы ещё не зарубцевались.

Синдром верхней полой вены

Синдром верхней полой вены обычно диагностируется среди мужского населения как молодого, так и пожилого возраста, средний возраст больных — около 40-60 лет.

В основе синдрома верхней полой вены лежит сдавление из вне либо тромбообразование по причине заболеваний органов средостения и легких:

• Бронхолегочный рак;
• Лимфогранулематоз, увеличение лимфоузлов средостения вследствие метастазов рака других органов;
• Аневризма аорты;
• Инфекционные и воспалительные процессы (туберкулез, воспаление перикарда с фиброзом);
• Тромбирование на фоне длительно находящегося в сосуде катетера или электрода при кардиостимуляции.

Яркость симптоматики синдрома верхней полой вены определяется тем, насколько быстро произошло нарушение кровотока и как хорошо развиты обходные пути кровоснабжения. При внезапном перекрытии сосудистого просвета явления венозной дисфункции будут нарастать стремительно, вызвав острое нарушение кровообращения в системе верхней полой вены, при относительно медленном развитии патологии (увеличение лимфоузлов, рост опухоли легкого) и течение заболевания будет медленно нарастающим.

Симптомы, сопровождающие расширение или тромбоз ВПВ, «укладываются» в классическую триаду:

1. Отечность тканей лица, шеи, рук.
2. Синюшность кожи.
3. Расширение подкожных вен верхней половины тела, рук, лица, набухание венозных стволов шеи.

Больные предъявляют жалобы на затрудненное дыхание даже при отсутствии физической нагрузки, голос может стать осипшим, нарушается глотание, появляется склонность к поперхиваниям, кашель, болезненные ощущения в груди. Резкое повышение давления в верхней полой вене и ее притоках провоцирует разрывы стенок сосудов и кровотечения из носа, легких, пищевода.

Треть больных сталкивается с отеком гортани на фоне венозного застоя, который проявляется шумным, стридорозным дыханием и опасен асфиксией. Нарастание венозной недостаточности может привести к отеку головного мозга — смертельно опасному состоянию.

Для облегчения симптомов патологии пациент стремится принять сидячее или полусидячее положение, при котором несколько облегчается отток венозной крови в сторону сердца. В лежачем положении описанные признаки венозного застоя усиливаются.

Нарушение оттока крови от головного мозга чревато такими признаками, как:

• Головная боль;
• Судорожный синдром;
• Сонливость;
• Нарушения сознания вплоть до обмороков;
• Снижение слуха и зрения;
• Пучеглазие (по причине отека клетчатки позади глазных яблок);
• Слезотечение;
• Гум в голове или ушах.

Для диагностики синдрома верхней полой вены применяются рентгенография легких (позволяет выявить опухоли, изменения в средостении, со стороны сердца и перикарда), компьютерная и магнитно-резонансная томография (новообразования, исследование лимфоузлов), флебография показана для определения локализации и степени закупорки сосуда.

Помимо описанных исследований, пациент направляется к офтальмологу, который обнаружит застойные явления на глазном дне и отек, на ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи для оценки эффективности оттока по ним. При патологии органов грудной полости может понадобиться биопсия, торакоскопия, бронхоскопия и другие исследования.

До того, как причина венозного застоя станет ясна, пациенту назначается диета с минимальным содержанием соли, мочегонные препараты, гормоны, ограничивается питьевой режим.

Если патология верхней полой вены вызвана раком, то пациенту предстоят курсы химиотерапии, облучение, операция в условиях онкологического стационара. При тромбозе назначаются тромболитики и планируется вариант оперативного восстановления кровотока в сосуде.

Абсолютные показания к хирургическому лечению при поражении верхней полой вены — это острая обструкция сосуда тромбом или стремительно увеличивающаяся опухоль при недостаточности коллатерального кровообращения.

При остро возникшем тромбозе прибегают к удалению тромба (тромбэктомия), если причина опухоль — ее иссекают. В тяжелых случаях, когда стенка вены необратимо изменена или проросла опухолью, возможна резекция участка сосуда с замещением дефекта собственными тканями больного. Одним из наиболее перспективных методов считается стентирование вены в месте наибольшего затруднения кровотока (баллонная ангиопластика), которое применяется при опухолях и рубцовой деформации тканей средостения. В качестве паллиативного лечения используются шунтирующие операции, направленные на обеспечение сброса крови, минуя пораженный отдел.

Диагностика Кава-синдрома

В диагностике используется два основных этапа. Это первичный осмотр в непрофильных клиниках. За основу берется классическая клиническая картина и результат рентгенографии в боковой и прямой проекции. При наличии патологических нарушений на снимке присутствует дополнительное затемнение. При подозрении на СВПВ пациент направляется в специализированное медицинское учреждение.

Диагностика синдрома верхней полой вены включает проведение:

• ФБС (фибробронхоскопия)
  – назначается при топографо-анатомической локализации патологического процесса.
• Инцизионная или пункционная биопсия
  проводится при поражении периферических лимфатических узлов.
• Ангиография
  используется в редких случаях и направлена на определение степени области локализации обструкции.

Эффективность диагностических мер на втором этапе обследования определяется долей морфологически верифицированных диагнозов. Проведенные исследования доказывают, что возможность выполнения определенных диагностических процедур связана со степенью прогрессирования.

Синдром нижней полой вены

Синдром нижней полой вены считают довольно редкой патологией, и ассоциируется он обычно с закупоркой просвета сосуда тромбом.

Особую группу больных с нарушением кровотока по полой вене составляют беременные женщины, у которых создаются предпосылки для сдавливания сосуда увеличивающейся маткой, а также распространены изменения свертываемости крови с сторону гиперкоагуляции.

По течению, характеру осложнений и исходам тромбоз полой вены относят к числу наиболее тяжелых разновидностей нарушения венозного кровообращения, ведь задействована одна из самых крупных вен тела человека. Сложности диагностики и лечения могут быть связаны не только с ограниченностью применения многих методов исследований у беременных женщин, но и с редкостью самого синдрома, о котором даже в специализированной литературе написано не так уж много.

Причинами синдрома нижней полой вены могут стать тромбозы, которые особенно часто сочетаются с закупоркой глубоких сосудов ног, бедренной и подвздошной вены. Почти у половины пациентов имеет место восходящий путь распространения тромбоза.

Нарушение тока крови по полой вене может быть вызвано целенаправленной перевязкой вены с целью избежать эмболии артерий легких при поражении вен нижних конечностей. Злокачественные новообразования забрюшинного отдела, органов живота провоцируют закупорку НПВ примерно в 40% случаев.

При беременности создаются условия для сдавления НПВ постоянно увеличивающейся маткой, что особенно заметно, когда плодов два и больше, установлен диагноз многоводия или плод достаточно крупный. По некоторым данным, признаки нарушения венозного оттока в системе нижней полой вены могут быть обнаружены у половины будущих мам, но симптоматика возникает лишь в 10% случаев, а выраженные формы — у одной женщины из 100, при этом весьма вероятно сочетание беременности с патологией гемостаза и соматическими заболеваниями.

Патогенез синдрома НПВ состоит в расстройстве возврата крови в правую часть сердца и застое ее в нижней половине тела или ногах. На фоне переполнения венозных магистралей ног и таза кровью, сердце испытывает ее недостаток и не способно обеспечить транспортировку нужного объема в легкие, результатом чего становится гипоксия и снижение выброса артериальной крови в артериальное русло. Формирование обходных путей оттока венозной крови способствует ослаблению симптоматики и тромботического поражения, и сдавления.

Клинические признаки тромбоза нижней полой вены определяются его степенью, скоростью закупорки просвета и уровнем, где произошла окклюзия. В зависимости от уровня закупорки тромбоз бывает дистальным, когда поражается фрагмент вены ниже места впадения в нее почечных вен, в иных случаях вовлекаются почечный и печеночный сегменты.

Основными признаками тромбоза нижней полой вены считают:

1. Боли в животе и пояснице, мышцы стенки живота могут быть напряжены;
2. Отеки ног, зоны паха, лобка, живота;
3. Цианоз ниже зоны окклюзии (ноги, поясница, живот);
4. Возможно расширение подкожных вен, что часто сочетается с постепенным уменьшением отеков в результате налаживания коллатерального кровообращения.

При тромбозе почечного отдела высока вероятность острой недостаточности почек вследствие выраженного венозного полнокровия. При этом быстро прогрессирует нарушение фильтрационной способности органов, резко снижается количество образуемой мочи вплоть до полного ее отсутствия (анурия), в крови нарастает концентрация азотистых продуктов обмена (креатинин, мочевина). Пациенты с острой почечной недостаточностью на фоне тромбоза вен жалуются на боли в пояснице, состояние их прогрессивно ухудшается, нарастает интоксикация, возможно нарушение сознания по типу уремической комы.

Тромбоз нижней полой вены в месте впадения в нее печеночных притоков проявляется сильными болями в животе — в эпигастрии, под правой реберной дугой, характерна желтуха, быстрое развитие асцита, явления интоксикации, тошнота, рвота, лихорадка. При острой закупорке сосуда симптомы появляются очень быстро, высок риск острой печеночной или печеночно-почечной недостаточности с высокой летальностью.

Нарушения кровотока в полой вене на уровне печеночных и почечных притоков относят к числу наиболее тяжелых разновидностей патологии с большой смертностью даже в условиях возможностей современной медицины. Окклюзия нижней полой вены ниже места ветвления почечных вен протекает более благоприятно, так как жизненно важные органы при этом продолжают выполнять свои функции.

При закрытии просвета нижней полой вены поражение ног всегда носит двусторонний характер. Типичными симптомами патологии можно считать болезненность, затрагивающую не только конечности, но и зону паха, живот, ягодицы, а также отечность, равномерно распространяющуюся по всей ноге, передней стенке живота, паху и лобку. Под кожей становятся заметны расширенные венозные стволы, берущие на себя роль обходных путей кровотока.

Более чем 70% больных с тромбозами нижней полой вены страдают нарушениями трофики в мягких тканях ног. На фоне сильного отека появляются незаживающие язвы, нередко они множественные, а консервативное лечение при этом не приносит никакого результата. У большинства пациентов мужчин с поражением нижней полой вены застой крови в органах малого таза и мошонке вызывает импотенцию и бесплодие.

У беременных женщин при сдавлении полой вены из вне растущей маткой симптомы могут быть мало заметны или вообще отсутствуют при адекватном коллатеральном кровотоке. Признаки патологии появляются к третьему триместру и могут состоять в отеках ног, резкой слабости, головокружении и предобморочном состоянии в положении на спине, когда матка фактически лежит на нижней полой вене.

В тяжелых случаях при беременности синдром нижней полой вены может проявиться эпизодами потери сознания и сильной гипотонией, что отражается на развитии плода в матке, который испытывает при этом гипоксию.

Для выявления окклюзий или сдавления нижней полой вены применяют флебографию как один из наиболее информативных методов диагностики. Возможно использование ультразвука, МРТ, обязательны анализы крови на свертываемость и исследование мочи для исключения почечной патологии.

Ангиопластика и стентирование

Хроническая форма синдрома НПВ сложнее в лечении. При декомпенсации венозного оттока становится необходимым восстанавливать проходимость сосуда. Открытые операции, связанные с выделением НПВ и её заменой на сосудистый протез выполнимы, но очень травматичные и малоэффективные. Искусственный протез полой вены часто повторно тромбируется и сложная операция становится совершенно бесполезной. С появлением новых композитных материалов для стентов большого диаметра, в нашей клинике начали выполнять эндоваскулярные методы восстановления проходимости полой вены. Ангиопластика и стентирование НПВ проводится опытными эндоваскулярными хирургами Инновационного сосудистого центра. Смысл вмешательства заключается в восстановлении проходимости закрытого сегмента нижней полой вены специальным проводником, баллоном высокого давления и установкой металлического каркаса — стента.

Характерной особенностью рака почки является формирование опухолевого тромбоза нижней полой вены (до 25%), в ряде наблюдений распространяющегося на правое предсердие [10, 12, 14]. С 1913 г., когда А. Berg [9] впервые в мире сообщил о нефрэктомии в сочетании с опухолевой тромбэктомией из нижней полой вены (НПВ), прошло почти 100 лет. Однако лишь в 1972 г. была показана рациональность агрессивного хирургического подхода к курации подобных состояний (в сочетании с радикальной нефрэктомией тромбэктомия из НПВ обеспечивает 5-летнюю выживаемость 55% больных) [17]. Несмотря на это, особенно в случае протяженного тромбоза НПВ, все еще остается большое число нерешенных хирургических вопросов (доступ, экспозиция, целесообразность применения искусственного кровообращения — ИК), что делает данную проблему актуальной и по сей день.

R. Neves и H. Zinck [16] в 1987 г. при раке почки предложили разделить опухолевую инвазию НПВ и правого предсердия на

4 категории (рис. 1),

В подобных ситуациях при отсутствии отдаленных метастазов (кроме единичных легочных метастазов), несмотря на увеличение операционного риска, целесообразна радикальная операция с применением кардиохирургических технологий, что дает единственный шанс на продление жизни больного [1-17].

Мы обладаем опытом хирургического лечения 7 больных с I-II типами опухолевой инвазии НПВ и 3 больных раком почки и опухолевым тромбозом правого предсердия (тип IV). Приводим пример.

Больная Е., 53 лет, оперирована в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 26.06.11 с диагнозом: В1 верхнего полюса правой почки T3bN2M0. Опухолевый тромбоз НПВ и правого предсердия (хирург — акад. РАМН Ю.В. Белов). Произведены радикальная нефрэктомия, аортокавальная лимфодиссекция, тромбэктомия из правого предсердия и НПВ (рис. 2).

Доступ к сердцу и органам забрюшинного пространства осуществлен с помощью тотальной продольной стернолапаротомии. Вскрыт перикард, взят на держалки. Сагиттальная диафрагмотомия до устья НПВ после предварительного прошивания диафрагмальной вены. Рассечена брюшина правого бокового канала, мобилизованы двенадцатиперстная и восходящая ободочная кишки и отведены медиально. В проекции правой почки определяется плотноэластической консистенции опухоль размером 12×10 см, исходящая из верхнего полюса почки. Печень полностью мобилизована за счет рассечения всех ее связок таким образом, что она оставалась фиксированной лишь печеночно-дуоденальной связкой (последняя взята в турникет) и устьями печеночных вен. Типичная аортокавальная лимфодиссекция — из зоны аортокавального окна удален пакет увеличенных до 2 см лимфоузлов (6 штук). НПВ расширена до 6 см в ее ретропеченочном отделе: при пальпации определяется тромб плотноэластической консистенции. Прошита и пересечена правая почечная артерия у устья нитью этибонд 3/0. Прошита и пересечена яичниковая вена у ее устья нитью пролен 4/0. Прошита и пересечена надпочечниковая вена у места впадения в НПВ нитью пролен 4/0. При пальпации правого предсердия опухолевый тромб выше устья НПВ на 2 см. Решено оперировать без ИК. Большим аортальным зажимом пережато правое предсердие выше тромба. Зажим на НПВ в инфраренальном отделе, зажим на левую почечную вену. Затянут турникет на печеночно-дуоденальной связке. Печень отведена медиально. Продольная каватомия по переднелатеральной стенке ретропеченочного сегмента НПВ от ее устья до правой почечной вены (разрез выполнен латеральнее устья правой печеночной вены). Головка тромба «родилась» из правого предсердия. Из НПВ удален тромб длиной 12×5,5 см единым блоком. Устье правой почечной вены иссечено вследствие интимного спаяния тромба со стенкой вены. Разрез НПВ ушит продольным непрерывным швом нитью пролен 4/0. После профилактики материальной и воздушной эмболии сняты все зажимы — пуск кровотока по НПВ. Фибрилляция предсердий и гипотония до 60/40 мм рт.ст. Однократным разрядом дефибриллятора восстановлен стойкий синусовый ритм. Гемодинамика стабилизирована на уровне 120/80 мм рт. ст. Далее опухоль мобилизована единым блоком с надпочечником, паранефрием с помощью аппарата LigaSure. Правые мочеточник и яичниковые вены лигированы в нижней трети раздельно нитью викрил 3/0. Препарат удален. Гемостаз. Дренажи к зоне операции, в перикард, в плевральные полости. Типичное закрытие раны. Кровопотеря 4500 мл. Ишемия печени 18 мин. Послеоперационное течение без осложнений.

Гистологическое исследование: в почке обнаружен склероз и гиалиноз отдельных клубочков с наличием серозных кист, выстланных утолщенным эпителием. В лоханке почки отмечен рост опухоли, представленной разрастаниями раковых клеток со светлой цитоплазмой и плотным гиперхромным ядром. В лимфоузлах ворот и в клетчатке верхнего полюса почки обнаружены метастазы рака. Надпочечник с правильной структурой строения без прорастания его тканью опухоли. Заключение: почечно-клеточный рак (светлоклеточный тип) с метастазами в лимфоузлы ворот и клетчатку почки.

Необходимо акцентировать внимание на некоторых принципиальных моментах хирургического лечения подобного заболевания (типы опухолевой инвазии НПВ III-IV).

Хирургический доступ должен быть адекватным, создающим удобство экспозиции как правого предсердия, так и НПВ на всем протяжении. Авторы [15] предлагают использовать так называемый разрез «chevron» («mercedes») (рис. 3).

Важным является полная мобилизация печени, которая должна быть выполнена так, чтобы лишь печеночные вены служили точками фиксации печени к НПВ (рис. 4).

Нефрэктомия может быть выполнена как до, так и после тромбэктомии из НПВ [7, 12, 15]. При I-II типах и в части наблюдений при III типе опухолевого тромба последний может быть удален без использования ИК. У таких больных целесообразность технологий кровосбережения крайне актуальна.

В связи с этим считаем весьма важным, помимо использования Cell-Saver, применение маневра Pringle [15], т.е. пережатие турникетом печеночно-дуоденальной связки с проходящими в ней кровеносными сосудами (v. portae и a. hepatica).

Возникающая при пережатии печеночно-дуоденальной связки ишемия печени минимизирует кровопотерю из печеночных вен во время каватомии. Дополнительное снижение кровопотери во время основного этапа операции может быть достигнуто в том числе за счет предварительного лигирования почечной артерии [13]. Использование аппарата ИК с забором крови в кардиотомный резервуар коронарными отсосами делает тромбэктомию безопасной в плане геморрагических осложнений.

В мировой литературе имеются публикации, касающиеся хирургической тактики лечения подобных больных с применением различных схем полного сердечно-легочного обхода с остановкой кровообращения или без таковой [14], а также с использованием изолированного обхода правого сердца [7] и вено-венозного обхода [11]. С артериальной канюляцией проблем нет — стандартно канюлируется восходящая аорта в типичном месте. Для выхода на расчетную производительность аппарата ИК канюлируют правое предсердие либо специальной «basket-like» венозной канюлей [12], либо канюлируют верхнюю полую вену, а вторую венозную канюлю ставят либо в бедренную вену, либо в НПВ ниже пальпируемого в почечном ее сегменте тромба [15], либо в правое предсердие [10]. Основной этап вмешательства на НПВ выполняется в условиях глубокого гипотермического циркуляторного арреста 15-18 °С [12, 13], либо в условиях умеренной гипотермии 30-32 °С с применением маневра Pringle [15]. Использование глубокой гипотермии обеспечивает бескровное операционное поле, минимизирует риск тепловой ишемии висцеральных органов, уменьшает вероятность материальной опухолевой эмболии. В то же время глубокий гипотермический циркуляторный аррест требует более длительного времени ИК, затрачиваемого на охлаждение и согревание больного, более вероятна интра- и послеоперационная коагулопатия [12]. Тромбэктомия из правого предсердия выполняется в условиях холодовой кристаллоидной кардиоплегии на остановленном сердце [10, 12, 15]. G. Bisleri и соавт. [10], используя умеренную гипотермию во время арреста кровотока по органам и тромбэктомии из правого предсердия, предлагают перфузировать головной мозг по схеме верхняя полая вена — дуга аорты (последняя пережата дистальнее левой общей сонной артерии и проксимальнее артериальной канюли). После тромбэктомии вторую венозную канюлю устанавливают в НПВ, снимают зажимы с аорты и начинают согревание организма. Весьма интересным представляется предложение команды исследователей во главе с P. Shatapathy выполнять тромбэктомию из правого предсердия на работающем сердце в условиях нормотермии с помощью обхода правого сердца (канюляция по схеме ВПВ — НПВ ниже ее печеночного сегмента — правая легочная артерия») [7]. Акад. М.И. Давыдов [4] обладает опытом более 50 тромбэктомий из правого предсердия на работающем сердце через лапаротомный доступ с сагиттальной диафрагмотомией. В редких наблюдениях, когда опухоль пролабирует в правый желудочек, мы считаем эту процедуру опасной, так как возможна фатальная тромбоэмболия опухолевыми массами.

По данным современного обзора литературы [12], радикальная нефрэктомия с тромбэктомией из НПВ сопровождается 2,7-13% операционной летальностью и 5-летней выживаемостью 30-72% пациентов.

Таким образом, по нашему мнению, в случае опухолевой инвазии устья нижней полой вены и правого предсердия применение искусственного кровообращения для «безопасной» тромбэктомии как нельзя более оправдано. Однако показания к его применению, варианты подключения аппарата искусственного кровообращения, уровень гипотермии требуют уточнения.