Трофическая венозная экзема нижних конечностей - симптомы, диагностика и лечение

Трофическая венозная экзема – что это такое?

Трофическая венозная экзема – это патологическое состояние, протекающее в виде аутоимунного дерматита, то есть, серозного неинфекционного воспаления кожи (по большей части сосочкового слоя дермы и эпидермиса), сопровождающееся симптомами отёка, покраснения, зуда и боли.

Трофическая венозная экзема

Венозная экзема является разновидностью и распространённой формой экземы, которая обусловлена застойными явлениями в коже, вследствие нарушения венозного оттока. Венозную экзему также называют варикозной, застойной или гравитационной. Она чаще всего имеет хроническое (рецидивирующее) течение. Патология поражает одну или обе нижние конечности в сочетании с венозной недостаточностью. В современной европейской, и наиболее востребованной ведущими специалистами, классификации хронических заболеваний вен – CEAP, данная патология обозначается как С4а. Это означает достаточно тяжёлое поражение тканей вследствие хронического венозного отёка.

Почему возникает трофическая венозная экзема

Венозная экзема чаще всего наблюдается у пациентов среднего и пожилого возраста — по данным ведущих европейских дерматологов, она поражает до 20% пациентов старше 70 лет. Это связывают со следующими причинами:

Варикозное расширение вен.
Перенесённый тромбоз глубоких вен пораженной конечности.
Наличием венозных трофических язв.
Перенесённый целлюлит на пораженной конечности.
Хронический отеком голени, усугубляемым жаркой погодой и длительным статическим положением (стоянием).

Главной же причиной появления патологии является варикозная болезнь, поэтому иногда можно встретить термин «Варикозная экзема».

Венозная экзема нетипичной локализации

Достаточно часто признаки экземы можно обнаружить и у молодых пациентов с длительным анамнезом варикозной болезни. Нет доктора, как в государственной, так и в частной клинике, который бы не наблюдал венозную экзему у пациентов до 40 лет.

Развитие дерматита

Развитие болезни в периферийных сосудах проходит несколько этапов. Если не начинается процесс лечения, болезнь прогрессирует, переходя из одной стадии в другую. На начальной стадии болезни беспокоит периодическое появление зуда, на пораженной области проявляется покраснение, связанное с выходом красных кровяных телец из русла кровотока.

Наблюдаются изменение характеристик кожи, она приобретает гладкость и блеск. На коже появляются и исчезают маленькие пузырьки. На следующей стадии происходит значительное усиление зуда, он приобретает почти постоянный характер.

Увеличиваются размеры и количество пузырьков, которые не проходят, а начинают лопаться с выделением жидкости. Кожа уплотняется, становится красной, позже приобретает коричневый оттенок. Появляются корочки и шелушение, под кожей прощупываются узелки.

При отсутствии лечения появляются трофические язвы, нарушается сон при общем ухудшении состояния нервной системы пациента. Под действием проникающих в кожу бактерий возникают воспалительные процессы.

Трофическая венозная экзема – это очень плохо

Варикозная экзема имеет хроническое, рецидивирующее течение и склонность к прогрессированию. Достаточно часто можно встретить ситуацию, особенно, в государственных больницах, когда лечением венозной экземы занимаются только дерматологи. Учитывая главную этиологическую составляющую патологии, нарушение венозного оттока, лечение таких пациентов занимают годы.

Хроническая рецидивирующая экзема на правой нижней конечности

Болезнь медленно отступает, но неизменно появляется вновь. Более того, трофические изменения нижних конечностей прогрессируют, присоединяется липодерматосклероз, а затем появляется язва.

Варикозный дерматит

Варикозный дерматит – кожное заболевание, при котором расположенная над местами локализации вен кожа воспаляется, начинает шелушиться и зудеть. Это происходит, когда вследствие варикоза нарушается работа вен. Венозные стенки постепенно истончаются, и сквозь них начинают пропотевать жидкие компоненты крови. Из-за этого развивается воспаление, которое на коже проявляется шелушениями и воспалениями, которые сильно зудят. Расчесывание ранок приводит к усилению воспалительной реакции.
Варикозный дерматит на ногах имеет хроническое течение, поэтому состояние кожи следует постоянно контролировать. Если болезнь запустить, вероятно образование трофических язв.

Почему трофическая венозная экзема практически всегда появляется на нижних конечностях?

Ответ на данный вопрос кроется в патогенезе варикозной болезни, доминирующей причине венозной экземы. Варикозная болезнь поражает исключительно нижние конечности, где по градиенту гравитации именно в их дистальных отделах возникают трофические нарушения. Одним из которых является венозная экзема.

Трофическая экзема нижних конечностей

Патологические экзематозные изменения в коже нижних конечностей чаще всего обусловлены именно варикозной болезнью, так как именно она является причиной нарушения венозного оттока (до 90 % по данным ведущих экспертов области).

Трофическая венозная экзема – диагностика

Диагностика венозной экземы в государственных и частных городских медицинских учреждениях нередко начинается в кабинете дерматолога, где специалист оценивает локальные изменения кожного покрова. Здесь очень важно, чтобы пациент был вовремя направлен к хорошему флебологу. Если экзематозные изменения связаны с венозной патологией, то лечение только кожных проявлений, скорее всего, будет малоэффективно. Даже визуальный осмотр флеболога с применением всевозможных функциональных проб, часто не выявляет истинную причину патологии. На данном этапе лучшим решением будет хорошее ультразвуковое исследование вен нижних конечностей.

Ультразвуковая диагностика трофической венозной экземы

Только грамотная современная диагностика венозной системы поможет определиться с верной тактикой лечения.

Симптомы

Варикозный дерматит на ногах развивается за 3 основные стадии:

Кожа в области вен изменена незначительно. Кожные покровы становятся фиолетово-красноватыми, периодически зудят. Во время пальпации можно нащупать небольшие уплотнения. Кожа шелушится, на ощупь становится холоднее. Иногда можно заметить прозрачные пузырьки.
В пораженных областях наблюдаются отечность и связанная с ней болезненность. Шелушение кожи заметно выражено. Зуд становится интенсивным. Прозрачные пузырьки очень заметны, время от времени лопаются. На месте лопнувших пузырьков появляется раневая поверхность. Ощупывание пораженных участков выявляет напоминающие жировики шишки.
Количество прозрачных пузырьков существенно возрастает. Кожные покровы становятся коричневатыми. Лопнувших пузырьков становится так много, что зона, где они были расположены, становится влажной. Больного мучает сильный зуд. Кожные покровы покрываются склонными к нагноению язвами.

Трофическая экзема, лечение в Москве

Хорошее лечение венозной экземы в Москве можно условно разделить на местное (топическое воздействие на кожное воспаление) и лечение венозной системы. В первом, нередко, активно участвует врач-дерматолог. Местное лечение включает:

Мази и кремы, стероидные препараты, как в составе последних, так и в составе системного лечения.
Применение антибиотиков и антисептиков при присоединении инфекции.

Нередко, в условиях государственной медицины, помощь пациенту заканчивается на этапе вышеуказанного топического лечения. Это не самое лучшее решение, так как в основе болезни лежат совершенно другие причины и рецидив болезни не заставит себя долго ждать. А именно, венозный стаз, требующий несколько другого подхода. Очень важно, чтобы пациент в Москве вовремя попал на приём и диагностику к хорошему флебологу, который сможет определить правильную тактику ведения пациента. В основе лечения венозной экземы лежит устранение стаза и улучшение венозного оттока крови. Коррекция последнего, чаще всего, заключается в удалении патологически изменённых варикозных вен. Наличие в современных московских центрах инновационных технологий позволяет эффективно лечить даже осложнённые формы варикозной болезни, причём, в амбулаторных условиях.

Лечение трофической экземы в нашем центре флебологии

Ведущие медицинские центры в Москве по лечению венозной патологии для этих целей используют методики термооблитерации. В хорошем городском медицинском флебологическом центре можно рассчитывать на безопасное эффективное лечение. Современные процедуры удаления вен выполняются под местной анестезией через проколы кожи с минимальной операционной травмой.

Лечение

Лечение направлено на:

устранение воспалительных очагов;
снижение отечности;
повышение интенсивности кровообращения в пораженных участках;
увлажнение зоны уплотнений;
санацию пораженной зоны, очистку ее от загрязнений, предотвращение появления гноя.

Особенности терапии зависят от стадии развития заболевания.

На 1-й стадии назначают таблетки от варикозного дерматита, которые повышают сократительные свойства стенок вен. Показано постоянное применение компрессионного белья, которое улучшает работу сосудов, снимает усталость, не допускает развития отеков. Назначаются антигистаминные препараты, которые устраняют воспаление и зуд. Чтобы кожа не трескалась, при варикозном дерматите ее следует смазывать кремами.
На 2-й стадии методика лечения остается такой же, но применяются более сильные средства. Например, для лечения варикозного дерматита назначаются не только антигистаминные, но и гормональные мази. Воспаленные места смазывают антисептиками. Чтобы не допустить перехода варикозного дерматита на следующую стадию, врач может назначить антибиотики.
На 3-й стадии возможно хирургическое вмешательство, направленное на устранение непроходимости сосудов, предотвращение развития появившихся трофических язв. В ходе операции иссекаются некротизированная ткань и расширенный участок вены. Также выполняются мероприятия для устранения острых воспалений. Язвы промываются, обрабатываются антисептическими препаратами. Инъекционно вводятся препараты, которые повышают проходимость крови в проблемных сосудах. Практически постоянно применяются эластичные бинты. Антигистаминные препараты вводятся также внутривенно. При наличии показаний затягивать с хирургическим вмешательством не следует, поскольку переход трофических язв в хроническую форму может привести к инвалидизации пациента. При этом возможность восстановить утраченное здоровье минимальна.

О препаратах, которые назначаются во время лечения патологии, можно прочитать на https://apteka911.ua/medical-uses/varikoznyiy-dermatit-s17790. Какие кремы и мази при варикозном дерматите использовать в конкретном случае, должен решать специалист. Методику облегчения движения крови по сосудам (системное применение кроворазжижающих препаратов, местные инъекции) также выбирает врач. Когда диагностирован варикозный дерматит, мази подбираются так, чтобы не дублировать действующие вещества, которые вводятся с другими лекарственными формами (например, инъекционно).

Трофическая варикозная экзема – лечение без операции

Главным фактором развития застойной экземы является патология венозной системы. Поэтому ни о каком эффективном лечении без радикального вмешательства говорить не приходится. Лучшим решением будет купировать воспаление и провести процедуру удаления варикозных вен. Но так ли страшна операция?

Трофическая экзема — лечение лазером в нашем центре

Современные европейские технологии удаления вен по минимальности операционной травме и возможным побочным эффектам не уступают продвинутым манипуляциям в стоматологии. Но никому и в голову сегодня не придёт отказываться от лечения кариеса из-за страха перед вмешательством.

Трофическая венозная экзема — лечение лазером (ЭВЛО, ЭВЛК), лечение радиочастотой (РЧА, РЧО)

Учитывая, что радикальное лечение варикозной экземы – это лечение венозной патологии, именно современные способы удаления варикозных вен и будут главным способом борьбы с самой экземой. Сегодня, бесспорными лидерами, находящимися в авангарде инновационного лечения варикоза являются методики термооблитерации, лазерная и радиочастотная. Если сравнивать обе технологии, то каких-либо принципиальных различий для пациента попросту нет.

Лечение трофической экземы радиочастотой

Какими же преимуществам обладают технологии термооблитерации:

Радикальность и эффективность (при использовании опытными специалистами, результат, практически, 100 %).
Малая инвазивность, процедура осуществляется через проколы кожи.
Высочайшая косметичность.
Полная амбулаторность, нет нужды в наркозе и госпитализации.
Безопасность и комфорт проведения процедуры для пациента.

Результат лечения трофической экземы лазером через 1 месяц

После проведённого эндоваскулярного лечения симптомы экземы достаточно быстро самостоятельно купируются.

Результаты лечения трофической венозной экземы. Фото до и после лечения

Результат лечения трофической экземы методом эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) по немецкой технологии Biolitec в нашем центре

Фото до и после лечения трофической экземы на левой нижней конечности

Результат лечения трофической венозной экземы методом радиочастотной абляции (РЧА) у нашей пациентки

Фото до и после лечения трофической венозной экземы на левой нижней конечности

Часто задаваемые вопросы пациентов в интернете о трофической венозной экземе

Как лечить венозную экзему ног в Москве?

Для хорошего лечения венозной экземы нижних конечностей в Москве необходимо обратиться к грамотному специалисту, флебологу. Доктор проведёт подробную диагностику, включающую ультразвуковое исследование. Только после этого можно говорить о современном лечении. Лучшим решением будет найти хороший городской флебологический центр, где ультразвук выполнит сам флеболог.

Какое современное лечение венозной экземы ног в Москве?

В Москве хорошее современное, отвечающее европейским стандартам, лечение венозной экземы включает инновационные технологии, как диагностики, так и лечения. Ведущие городские флебологические центры, в том числе наш Московский Инновационный Флебологический Центр, успешно занимаются лечением венозной экземы. Сначала выполняется подробное дуплексное ангиосканирование венозной системы нижних конечностей. Только потом назначается лечение, включающее борьбу с локальным воспалением и современное лечение истинной причины экземы, варикозной болезни.

Как лечить венозную экзему народными средствами?

Специалисты Московского городского флебологического центра имеют хороший опыт в работе с различными трофическими нарушениями при венозных заболеваниях, в том числе и венозной экземой. Ведущие флебологи нашего центра не рекомендуют лечение венозной экземы народными средствами. Заболевание хорошо поддаётся лечению при помощи современных технологий, но мы нередко встречали и серьёзные осложнения после лечения народными средствами.

У моей мамы на ногах появилась венозная экзема, к какому врачу лучше обратиться?

Если вы подозреваете, что в Вашей мамы венозная экзема, лучше сначала обратиться к хорошему флебологу, доктору, специализирующемуся на диагностике и лечении патологии вен. Для начала необходимо понять причину воспаления на нижних конечностях. Возможно, потребуется помощь дерматолога. Если экзема имеет венозное происхождение, то сейчас существуют современные европейские технологии, с помощью которых вылечить Вашу маму не представит особых проблем.

Консервативные методы лечения и профилактики хронических заболеваний вен нижних конечностей

Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей по праву считаются самой распространенной патологией периферических сосудов и наряду с артериальной гипертензией, близорукостью, плоскостопием и др. входят в первую десятку так называемых болезней цивилизации. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют, что разной степени выраженности поражения венозной системы нижних конечностей встречаются и снижают качество жизни у 83,6% людей трудоспособного возраста. При этом более четверти всех пациентов с патологией венозной системы имеют декомпенсированные и осложненные формы заболевания [1, 2].

Причинами ХЗВ служат первичные и вторичные патологические процессы, приводящие к повреждению стенки вен и их клапанного аппарата. В результате формируются патологические рефлюксы крови, варикозная трансформация подкожных вен, нарастают макрогемодинамические и микроциркуляторные нарушения. В случае отсутствия адекватного лечения болезнь постепенно прогрессирует, что проявляется появлением отека нижних конечностей и развитием трофических нарушений кожи с образованием язв. Первичное поражение вен нижних конечностей является наиболее частым и приводит к развитию варикозной болезни (ВБ). Посттромботическая болезнь или синдром служит следствием перенесенного тромбоза глубоких вен и, как правило, становится причиной тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН). Обычно ХЗВ вызывает солидарное воздействие разнообразных, часто не устранимых вообще или плохо корректируемых факторов риска, таких как наследственность, избыточная масса тела, длительные статические нагрузки, беременность, прием препаратов женских половых гормонов и др. (рис.). В связи с этим на сегодняшний день не существует универсального метода лечения, позволяющего радикально решить проблему ХЗВ. Вот почему при этой патологии требуется проведение длительной, а иногда и пожизненной патогенетически обоснованной консервативной терапии [3–6].

Современное консервативное лечение ХЗВ должно носить комплексный характер и в качестве основных компонентов включать в себя модификацию образа жизни, компрессионную и фармакологическую терапию [7, 8].

Модификация образа жизни достаточно широкое понятие, подразумевающее проведение различных мероприятий, способствующих улучшению венозного оттока, прежде всего за счет увеличения физической активности и периодического постурального дренажа. Известно, что длительные статические нагрузки в положении «стоя» или «сидя» способствуют застою крови и служат фактором риска развития или обострения ХЗВ. Для активной работы мышечно-венозной помпы голени необходимо сокращение икроножных мышц, что происходит во время ходьбы. Вот почему пациентам с ХЗВ рекомендуется преимущественное передвижение пешком, а также занятия подвижными видами спорта, не связанными с риском травмы ног (спортивная или скандинавская ходьба, велосипед и бег). При невозможности увеличения двигательной активности, особенно пожилым пациентам, рекомендуется несколько раз в день из положения «лежа» на 15–30 минут приподнимать ноги выше уровня сердца. Декомпрессии венозной системы нижних конечностей способствует регулярное плавание и аквааэробика. Следует помнить, что на глубине в 1 м на поверхность ног оказывается равномерно распределенное давление в 73,6 мм рт. ст., что почти в 2 раза больше давления, оказывающегося компрессионным медицинским трикотажем самого высокого 4-го класса. То есть даже людям, не умеющим плавать, для достижения терапевтического эффекта достаточно просто постоять на глубине 1–1,5 м. Хорошим веностимулирующим действием обладает и гидравлический массаж, особенно в условиях контрастной температуры.

Важнейшей задачей для пациентов с хроническими заболеваниями вен является контроль массы тела. Известно, что увеличение индекса массы тела более 27 кг/м2 ведет к увеличению частоты развития варикозных вен более чем на 30%. Кроме того, избыточная масса тела статистически достоверно связана с плохим заживлением венозных язв и высокой частотой их рецидива.

Серьезные требования предъявляются к повседневной одежде и обуви. Рекомендуется обувь на низком и среднем каблуке, так как высокий каблук ограничивает амплитуду движения в голеностопном суставе и снижает эффективность работы мышечно-венозной помпы. Кроме того, следует избегать обуви с ремешком, застегивающимся вокруг лодыжки. Одежда должна быть просторной и не стеснять движений. Необходимо избегать ношения обтягивающих брюк и корсетов.

Диетические рекомендации должны быть направлены на коррекцию массы тела, профилактику повышающих внутрибрюшное давление запоров, а также восполнение сезонного авитаминоза. Оптимален рацион с большим количеством легкоусвояемых животных и растительных белков, углеводов, витаминов и биофлавоноидов. Рекомендуется воздерживаться от употребления острой, жирной и соленой пищи, провоцирующей повышенную жажду, а также от продуктов — потенциальных аллергенов.

Кроме этого, пациенты с ХЗВ должны избегать перегревания ног, отказаться от посещения бани и сауны, а также по возможности не использовать теплые полы. В случаях, когда ХЗВ сопровождается явлениями гиперкератоза, необходимо регулярное использование увлажняющих лосьонов и кремов.

Компрессионная терапия при ХЗВ может быть использована как самостоятельно, так и в дополнение к хирургическому или флебосклерозирующему лечению. Эффекты компрессионной терапии реализуются за счет различных механизмов: устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока; сокращение патологической венозной емкости; снижение отека и улучшение трофики мягких тканей; усиление капиллярного кровотока; снижение проницаемости стенки венул; редукция внутрилимфатического и интерстициального давления; уменьшение интерстициального отека и выраженности венозной симптоматики [9].

Для проведения компрессионной терапии используют бандажи, формируемые из бинтов с определенными свойствами, а также специальный медицинский трикотаж, обеспечивающий на пораженной конечности физиологически распределенное (постепенно убывающее от лодыжек к бедру) давление (табл. 1).

Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа представлены в табл. 2.

Кроме бандажей и трикотажа существуют аппаратные методики проведения компрессионной терапии с помощью одно- или многокамерных чулок, куда электрический насос закачивает воздух под определенным, обычно 60–90 мм рт. ст., давлением. Пневматическая компрессия особенно эффективна при хроническом венозном отеке и трофических язвах.

Фармакологическая терапия служит важной составляющей лечения ХЗВ и направлена на устранение или уменьшение веноспецифических симптомов и синдромов, профилактику и лечение осложнений, потенцирование эффекта компрессионной терапии и других методов лечения, а также уменьшение нежелательных побочных эффектов хирургических и флебосклерозирующих методов лечения ХЗВ. Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ являются флеботропные лекарственные препараты (ФЛП; синонимы — веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники), которые представляют собой гетерогенную группу биологически активных веществ, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенные способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность веноспецифичных симптомов и синдромов. ФЛП повышают тонус периферических вен и лимфатических сосудов за счет влияния на норадреналин-зависимый механизм, а также благодаря некоторым препарат-специфическим эффектам [8, 10].

Показаниями к применению ФЛП служат веноспецифические симптомы (боль, тяжесть в ногах, дискомфорт, зуд, чувство жжения), хронический венозный отек, а также трофические нарушения кожи, включая венозные язвы. ФЛП хорошо переносят подавляющее большинство пациентов. Диспепсические (боли в животе, диарея, рвота и др.) и вегетативные (бессонница, головокружение и др.) явления отмечают не более 5% больных. Некоторые флеботропные лекарственные препараты разрешены к приему во II и III триместрах беременности. Вместе с тем назначение ФЛП при беременности оправдано, когда польза от их применения превосходит потенциальные негативные реакции. Не рекомендуется назначать ФЛП на период грудного вскармливания [10–15].

Противопоказания к приему ФЛП возникают только при их непереносимости или прогнозируемом высоком риске нежелательных побочных реакций. В силу отсутствия доказательной базы не следует назначать флебопротекторы в отсутствии веноспецифических симптомов, а также с целью профилактики развития ХЗВ. Вместе с тем некоторые флеботропные лекарственные препараты позволяют уменьшить нежелательные побочные реакции хирургического и флебосклерозирующего лечения варикозной болезни [15]. Кроме того, следует учитывать, что в силу механизмов действия, особенностей фармакодинамики и фармакокинетики ФЛП нельзя использовать для профилактики и лечения острых венозных тромбозов и варикотромбофлебита в качестве монотерапии. Этой категории пациентов ФЛП можно назначать дополнительно к антикоагулянтам (например, для ускорения редукции отека).

Необходимо назначать адекватные, рекомендуемые производителями дозы ФЛП, а также придерживаться стандартных схем и продолжительности лечения. Превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но увеличивает частоту развития нежелательных побочных реакций, срывающих начатый курс фармакотерапии. Вместе с тем результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что в отдельных клинических ситуациях с увеличением дозы ФЛП может повышаться его терапевтическая эффективность. В связи с этим в ситуациях, когда польза превышает потенциальный риск, доза ФЛП после документального обоснования и получения информированного согласия у пациента может быть увеличена.

ФЛП назначают курсами, продолжительность которых подбирают эмпирически, на основании динамики симптомов и синдромов, продолжительности достигнутой ремиссии, а также возникновения нежелательных побочных реакций. Для пациентов с начальными стадиями ХЗВ длительность стандартного курса варьирует от 1,5 до 3 месяцев (в среднем составляет 2,5–3,0 месяца). При хроническом венозном отеке, трофических нарушениях кожи и особенно открытых язвах ФЛП могут быть назначены на 6 и более месяцев [16–19].

Начало курсового приема ФЛП целесообразно совмещать с периодом ожидаемого обострения заболевания или вероятного нарушения компрессионного режима. Так, применение средств компрессионной терапии затруднено в жаркое время года, при работе в условиях повышенной температуры и влажности, а также при необходимости соблюдения дресс-кода. Негативный фон, часто приводящий к обострению ХЗВ, создают длительное вынужденное пребывание в положении сидя или стоя (многочасовые авиационные перелеты, переезды в автобусе, автомобиле и др.), увеличение рабочей (подъем тяжестей и др.) или бытовой (работа по дому или на приусадебном участке, уход за лежачими больными и др.) физической нагрузки.

При тяжелых формах хронической венозной недостаточности, особенно у пациентов, страдающих ожирением и испытывающих непреодолимые трудности с ношением компрессионных бандажей или медицинского трикотажа, а также когда компрессионная терапия невозможна, ФЛП назначают для постоянного приема.

У больных с тяжелыми формами ХВН, особенно в стадии трофических нарушений и активных венозных язв целесообразно использование антитромбоцитарных и гемореологически активных препаратов на основе ацетилсалициловой кислоты или пентоксифиллина.

Хороший терапевтический эффект при тяжелых формах ХВН получают при использовании препарата Актовегин® (препарат органического происхождения, депротенизированный гемодеривата крови молодых телят). Доказано, что Актовегин® повышает толерантность клеток к дефициту кислорода, что актуально в условиях нарушенной микроциркуляции, а также за счет фракции инозитолфосфат-олигосахаридов активирует пируватдегидрогеназу (ПДГ), что в свою очередь оптимизирует утилизацию глюкозы и увеличивает энергетические ресурсы клеток. Этот факт подтверждает увеличение концентрации энергокомпетентных молекул, таких как АТФ, АДФ, фосфокреатина, а также ряда аминокислот (глутамата, аспартата, гамма-аминомасляной кислоты и др.). Кроме того, Актовегин® увеличивает митотическую активность клеток, а также ускоряет синтез важного компонента соединительной ткани — гидроксипролина. У больных с открытыми трофическими язвами венозного и смешанного артериовенозного генеза Актовегин® сначала целесообразно назначать в виде внутривенных инфузий по 800–1000 мг 1 раз в сутки в течение 10–15 дней. В зависимости от тяжести ХВН и переносимости препарата одновременно с инфузиями или после их окончания переходят на пероральный прием препарата Актовегин® по 1–2 таблетки в 3 раза в сутки перед едой [20].

Наряду с системными препаратами для лечения ХЗВ на разных стадиях используют различные мази и гели, эффект которых основан на двух механизмах: отвлекающем и собственно терапевтическом. Отвлекающий эффект характерен для гелей и связан с испарением эфирных масел или спиртовой основы. В результате пациенты отмечают быстрое охлаждение кожных покровов и уменьшение таких симптомов, как чувство жара, беганья мурашек, локальной боли, ощущения отека и т. д. Собственно терапевтический эффект реализуется за счет проникновения лекарственной субстанции в дерму и подкожно-жировую клетчатку [21].

Местные лекарственные препараты, использующиеся при лечении ХЗВ и их осложнений, целесообразно классифицировать по основному действующему веществу. Так, различают мази и гели на основе: гепарина, веноактивных препаратов (флебопротекторов); нестероидных противовоспалительных средств (НПВС); кортикостероидов; блокаторов Н1-рецепторов гистамина; антибактериальных препаратов; протеолитических ферментов; депротеинизированных дериватов крови телят и т. д. [22].

Мази (гели) на основе веноактивных препаратов (флебопротекторов), как правило, включают в свой состав рутин и его производные, а также различные растительные экстракты, обладающие эндотелиопротективными свойствами. Местные веноактивные препараты наряду с доминирующим отвлекающим действием демонстрируют умеренно выраженный локальный противовоспалительный, капилляропротективный и противоотечный эффекты. В условиях венозной капилляропатии резорбция, а следовательно, и системные эффекты местных флебопротекторов минимальны. В этой связи очевидно, что самостоятельное применение этих препаратов ограничено самыми ранними формами ХЗВ, проявляющимися лишь локальными субъективными жалобами, такими как чувство жара, распирания и т. д. В более тяжелых случаях местные препараты выступают в качестве дополнения к компрессионной и системной терапии.

Мази (гели) на основе НПВС во флебологической практике, как правило, используют для лечения острого тромбофлебита и варикотромбофлебита, а также с целью купирования венозной боли. Тромбофлебит и варикотромбофлебит — заболевания, протекающие с воспалительным компонентом, затрагивающим как венозную стенку, так и паравазальные структуры. При этих состояниях патогенетическая обоснованность местного применения НПВС не вызывает сомнений. Между тем вопрос лечения венозной боли нуждается в более подробном обсуждении. С современных позиций венозная боль относится к хроническим формам болевого синдрома, связанным с активацией С-ноцицепторов сосудистой стенки и паравазальных тканей в результате нескольких, протекающих параллельно, процессов, важнейшим из которых выступает гипоксия, обусловленная флебостазом. Не менее важную роль играют перерастяжение стенки вены, отек и локальная гипертермия. В результате запускается циклооксигеназный механизм синтеза провоспалительных субстанций, многие из которых выступают альгогенами — индукторами боли. То есть местные НПВС, блокирующие ЦОГ-1, выступают в качестве патогенетически обоснованного средства борьбы с венозной болью и другими субъективными симптомами, связанными с С-ноцицепторами. Еще одним показанием к местному применению НПВС может быть асептическое воспаление подкожно-жировой клетчатки (острый индуративный целлюлит), Кроме этого, НПВС-содержащие гели хорошо себя зарекомендовали для обезболивания послеоперационного периода у пациентов, подвергшихся минимально инвазивным и эндоваскулярным вмешательствам по поводу варикозной болезни. Гели с НПВС наносят на пораженный участок вены, кожи или сегмента конечности 3–4 раза в сутки.

Местные глюкокортикоиды (кортикостероиды) играют ключевую роль при лечении гипостатической (венозной) экземы, дерматитов и индуративных целлюлитов, связанных с ХВН. В отдельных случаях местные кортикостероиды используют для подавления сосудистых реакций, возникающих во время флебосклерозирующего лечения. Препарат наносят в небольшом количестве на пораженную кожу 1–2 раза в сутки. При этом следует учитывать, что рецепторный аппарат клеток кожи быстро привыкает к глюкокортикоидам. Поэтому при их длительном применении целесообразна периодическая смена препаратов. Пролонгированное использование фторсодержащих кортикостероидов может вызвать атрофию кожи. Общим неблагоприятным эффектом местных кортикостероидов при длительном назначении является стимуляция васкулогенеза с усилением локальной эритемы и образованием телеангиоэктазий.

Гели на основе блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов применяют для подавления венозной экземы, сопровождающейся зудом, при невозможности или противопоказаниях к применению местных глюкокортикоидов.

Мази и гели на основе протеолитических ферментов используют для очищения венозных язв от некротических тканей и фибрина. Учитывая высокий риск местных аллергических реакций при контакте с чужеродными белками, местные ферментные препараты применяют под асептической повязкой с коротким (3–5 суток) курсом и отменяют при первых признаках побочных реакций, проявляющихся зудом, жжением и болью в области раны.

Мази и гели, включающие в свой состав ионизированное серебро, оказывают антибактериальное и подсушивающее действие, а следовательно, могут применяться при инфицированных трофических язвах. Вместе с тем следует учитывать, что ионизированное серебро наряду с цитоцидным действием против микроорганизмов может повреждать молодые структуры соединительной ткани. При венозных язвах рекомендуется применение этих препаратов под асептической повязкой с обязательным эластическим бинтованием конечности.

Мази и гели, включающие антибактериальные препараты, назначают при инфицированных венозных язвах. Их наносят на саму язву и окружающие ее ткани, после чего накладывают гипоадгезивную повязку и компрессионный бандаж. Водорастворимые, обладающие осмотической активностью мази применяют для лечения венозных язв с обильным экссудатом. Учитывая быструю дезактивацию антибиотиков в условиях кислой среды трофической язвы, рекомендуется менять повязку 3–4 раза в сутки или использовать местные антибактериальные препараты, сохраняющие свою активность при низких значениях рН. При венозных язвах не рекомендуется использовать местные формы на основе неомицина из-за высокого риска тяжелых местных аллергических реакций.

Регидратирующие препараты и дерматопротекторы представляют собой разнообразные местные лекарственные формы на основе пантенола, декспантенола, полиненасыщенных жирных кислот, растительных масел и др. субстанций, основной задачей которых служит улучшение тургора и эластичности кожи, а также ее защита от агрессивных факторов окружающей среды. Эти препараты назначают пациентам с гипотрофией и атрофией кожи, гипостатическим дерматитом, а также в случае длительного ношения компрессионных бандажей или медицинского трикотажа.

Мази и гели на основе гепарина представляют собой одну из самых многочисленных и популярных разновидностей препаратов для местного применения у пациентов с заболеваниями вен. Известно, что гепарин не только препятствует тромбообразованию, но и за счет инактивации гистамина и гиалуронидазы оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие. Скорость проникновения и концентрация гепарина в тканях при его местном применении определяются рядом факторов, важнейшими из которых служат лекарственная форма (мазь или гель), а также исходное количество действующего вещества. Гель по сравнению с мазью служит более эффективной транспортной формой.

Мази на основе депротеинизированных дериватов крови телят широко используют для лечения тяжелых форм ХВН, сопровождающихся трофическими нарушениями кожи и язвами. Среди этой группы препаратов наибольший интерес представляет Актовегин®, действующим веществом которого служит депротеинизированный гемодериват, полученный из крови телят путем диализа и ультрафильтрации. Благодаря этим технологиям активные ингредиенты препарата Актовегин® — аминокислоты и пептиды весят не более 5000 Да, что значительно повышает биодоступность препарата даже при местном использовании. Актовегин® в виде 20% геля или 5% крема используют во второй и третьей стадиях раневого процесса. При мокнущих и обильно экссудирующих трофических язвах назначают гель Актовегин®, обладающий подсушивающими и сорбирующими свойствами. На стадии эпителизации используют смягчающую и увлажняющую мазь Актовегин®. Местные терапевтические эффекты препарата Актовегин® могут быть потенцированы за счет сопутствующего применения его системных форм [22–24].

При использовании любого местного лекарственного препарата необходимо отслеживать возможные аллергические реакции, признаками которых служат зуд, жжение или боль. При их появлении использование препарата следует немедленно прекратить и обратиться к врачу [21].

В качестве дополнительных методов для больных с ХЗВ могут быть использованы возможности санаторно-курортного лечения и бальнеотерапии.

Таким образом, комплексная патогенетически обоснованная консервативная терапия позволяет успешно контролировать хронические заболевания вен на разных стадиях, а также обеспечивать высокие темпы медико-социальной реабилитации.

Литература

Rabe E., Guex J.-J., Puskas A., Scuderi A., Fernandez Quesada F. The VCP Coordinators Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program // Int Angiol. 2012; 31 (2): 105–115.
Савельев В. С., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Хронические заболевания вен в Российской Федерации. Результаты международной исследовательской программы VEIN CONSULT // Флебология. 2010; 4 (3): 9–12.
Bergan J., Schmid-Schonbein G. W. Coleridge Smith Ph., Nicolaides A. N., Boisseau M. R., Eklof B. Chronic venous disease // N Engl J Med. 2006; 355: 488–498.
Venous and Lymphatic Diseases. Edited by Labropoulos N., Stansby G. Taylor & Francis, 2006, 559 p.
Ramelet A.-A., Perrin M., Kern P., Bounameaux H. Phlebology, 5-th edition. Elsevier Masson, 2008, 566 p.
Rutherford’s Vascular Surgery, 7 th Edition edited by Cronenwett J., Johnston K. Elsevier Sounders, 2010, 2448 p.
Nicolaides A., Allegra C., Bergan J. et al. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs: Guidelines According to Scientific Evidence // Int Angiol. 2008; 27 (1): 1–59.
Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. 2013; 7 (2): 2–47.
Partsch H., Rabe E., Stemmer R. Compression Therapy of The Extremities Editions Flebologiques Francaises, 2005, 398 p. ISBN 2.85480.770.7.
Perrin M., Ramelet A.-A. Pharmacological Treatment of Primary Chronic Venous Disease: Rationale, Results and Unanswered Questions // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41: 117–125.
Jantet G. Тhe RELIEF Study Group: Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study // Angiology. 2002; 53: 245–256.
Martinez M. J., Bonfill X., Moreno R. M., Vargas E., Capella D. Phlebotonics for venous insufficiency // Cochrane Database Syst Rev. 2005. CD003229.
Ramelet A.-A., Boisseau M. R., Allegra C., Nicolaides A. et al. Veno-active drugs in the management of chronic venous disease. An international consensus statement: current medical position, prospective views and final resolution // Clin Hemorheol Microcirc. 2005; 33 (4): 309–319.
Богачев В. Ю., Голованова О. В., Кузнецов А. Н., Шекоян А. О. Биофлавоноиды и их значение в ангиологии. Фокус на диосмин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (1): 73–81.
Bogachev V. Yu, Golovanova O. V., Kuznetsov A. N., Shekoyan A. O. Can Micronized Purified Flavonoid Fraction (MPFF) improve outcomes of lower extremity varicose vein endovenous treatment? // First results from the DECISION study.Phlebolymphology. 2013; 20 (4): 181–187.
Богачев В. Ю., Голованова О. В., Кузнецов А. Н. Хронический венозный отек (С3 по СЕАР): новые международные рекомендации и консенсусы // Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (3): 75–828.
Allaert F. A. Meta-analysis of the impact of the principal venoactive drugs agents on malleolar venous edema // In Angiol. 2012; 31 (4); 310–315.
Colerige-Smith P., Lok C., Ramelet A.-A. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 30: 198–208.
Colerige Smith P. D. Drug treatment of varicose veins, venous edema, and ulcers. In: Gloviczki P., editor. Handbook of venous disorders: guidelines of the American venous Forum. 3 rd ed. London, UK: Hodder Arnold; 2009. Р. 359–365.
Актовегин. Новые аспекты клинического применения / Под ред. С. А. Румянцевой. М., 2002. 280 с.
Ахтямов С. Н., Бутов Ю. С. Практическая дерматокосметология М.: Медицина. 2008. ISBN-5-225-04775-0.
Голованова О. В., Кузнецов А. Н., Шекоян А. О., Богачев В. Ю. Об эффективности местных лекарственных форм при лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей // Флебология. 2010; 4 (1): 60–64.
Леонова М. В., Белоусов Ю. Б. Современные лекарственные формы и системы доставки лекарственных средств (часть 2) // Клиническая фармакология и терапия. 2009; 18 (2): 62–69.
Амбулаторная ангиология. Под ред. А. И. Кириенко, В. М. Кошкина, В. Ю. Богачева. М.: Litterra, 2007. ISBN-978-5-98216-089-8.

В. Ю. Богачев, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва

Контактная информация