Кардиограмма — зубцы, интервалы, сегменты. ЭКГ под силу каждому. Лекция для врачей №2. Курс бесплатных лекций для врачей

Когда пациент жалуется на боли в области сердца или у врача есть какие-либо подозрения, то специалист всегда направляет пациента на электрокардиограмму, или, как принято её называть – ЭКГ.

Когда пациент жалуется на боли в области сердца или у врача есть какие-либо подозрения, то специалист всегда направляет пациента на электрокардиограмму, или, как принято её называть – ЭКГ.

Данное исследование является неинвазивным, совершенно безопасным, но при этом весьма информативным. Чтобы не были искажены результаты ЭКГ, кардиологи рекомендуют не игнорировать правила подготовки к этому исследованию.

Что показывает ЭКГ?

Исследование является безопасной и эффективной процедурой и может назначаться всем людям без исключения, даже детям. ЭКГ позволяет своевременно и точно выявлять сердечно-сосудистые патологии и правильно выбирать схему лечения.

• частота сердечных сокращений;
• толщина стенок миокарда;
• нарушения калиево-магниевого обмена;
• повреждения миокарда;
• характеристики работы кардиостимулятора;
• фиксировать источник болей (сердечная патология или нет).

При правильной подготовке пациента к исследованию, ЭКГ позволяет выявить и диагностировать следующие патологии:

• аритмия;
• тахикардия;
• кардиомиопатия;
• ИБС;
• инфаркт;
• перикардит.

План расшифровки

Расшифровка кардиограммы сердца обязательно должна включать такие параметры:

• суммарное направление электрического импульса;
• характеристики ритма сердца и распространения импульса;
• частота и регулярность сокращений сердца;
• определение генератора электрического импульса;
• амплитуда зубца Р, интервала PQ и комплекса QRST;
• параметры изолинии RSТ и зубца Т;
• параметры интервала QТ.

В ходе обследования людей, имеющих проблемы с сердцем и сосудами, могут быть выявлены такие патологии: брадикардия, тахикардия, аритмия, блокады, перегрузка желудочков или предсердий, и повреждение самой структуры миокарда.

В описании заключения ЭКГ обязательно указываются такие параметры:

• ритмичность сердечных сокращений;
• оценка расстояний между пиками;
• количество сокращений сердца за единицу времени;
• положение ЭОС (горизонтальное/вертикальное).

Пример заключения: «Синусовый ритм с 65 сокращениями сердца в минуту. ЭОС имеет нормальное положение. Патологических отклонений не обнаружено». А может в заключении быть и не все так гладко: «Синусовый ритм с выраженной тахикардией (100 сокращений). Наджелудочковая несвоевременная деполяризация и сокращение сердца или отдельных его камер. Неполная блокада ПНПГ. В миокарде наблюдается умеренное нарушение метаболизма».

В начале каждой ленты электрокардиограммы должен присутствовать калибровочный сигнал, который при подаче стандартного напряжения в 1 милливольт должен давать отклонение в 10 мм. Если он отсутствует, то запись ЭКГ считается неверной.

Ритмичность сокращений

Основным водителем ритма первого порядка считается синусовый узел или узел Кейт-Флака. Но при ряде патологических состояний синусовый узел теряет свою функциональность и тогда его начинают заменять лежащие ниже структуры.

Возможные варианты электрокардиографических ритмов:

• При синусовом ритме на кардиограмме (электрод левой ноги (+) и электрод правой руки (-) каждому комплексу QRS предшествует, идущий вверх от изолинии, зубец Р. Амплитуда всех пиков одинаковая.
• Предсердный ритм возникает, когда функция синусового узла ослабевает, а импульсы начинают исходить из нижнепредсердных центров. Зубец Р по-прежнему встречается перед каждым QRS комплексом, но в отведениях с подключением электродов к левой ноге (+) и правой руке (-) он идет вниз от изолинии.
• Ритм атриовентрикулярного соединения. Импульсы в таком случае распространяются ретроградно на предсердия и антеградно на желудочки. Для такого ритма характерно полное отсутствием зубцов Р на кардиограммах или же они появляются после QRS-комплекса.
• Желудочковый (индиовентрикулярный) ритм отличается присутствием расширенных и деформированных QRS-комплексов. А также отсутствует классическая взаимосвязь между зубцами Р и комплексом QRS. ЧСС в таком случае может быть снижена до 40.

Если водителем ритма становится любая другая структура, то электрические импульсы сердца, которые имеют цикличность, спутываются, и на фоне этого возникает аритмия.

Многократное повторение ритма

Многократное повторение сердечного ритма — это показатель ЭКГ, который оценивается при сравнении продолжительности комплекса зубцов и сегментов (R-R) между несколькими последовательными циклами. Регулярный ритм на кардиограмме сердца выглядит так — на протяжении всей регистрации пики имеют одинаковую амплитуду и равномерно распределяются друг за другом. Оценивают промежуток между двумя положительными зубцами комплекса путем измерения любых промежутков между ними. В этом хорошо помогает миллиметровая бумага электрокардиографа.

ЧСС

Частоту сердечных сокращений высчитывают математически. На ленте с кардиограммой четко в глаза бросаются большие квадраты между подъемами и спадами кривой линии. Их подсчитываются и если запись велась со скоростью 50 мм/с, то на их число делят цифру 600. А если скорость равнялась 25 мм/с, то вместо 600 подставляют 300.

Если сердечный ритм заведомо неправильный, то необходимо подсчитать минимальное и максимальное число сокращений сердечной мышцы. Для этого за основу берут самое большое и самое маленькое расстояние между зубцами, которые возникают при возбуждении предсердий.

Суммарный вектор ЭДС

На ЭКГ сердца электрическая ось имеет обозначение — ∠ α (альфа) и является суммарным вектором электродвижущей силы (ЭДС) или деполяризации желудочков. Суммарный вектор ЭДС может отражать нормальное расположение, а может располагаться вертикально (у худощавых пациентов) или горизонтально (у коренастых).

ЭОС в пределах нормы находится в диапазоне от +30° до +69°, при вертикальном положении — от +70° до +90°, а при горизонтальном — от 0° до +29°. При существенном отклонении оси вправо наблюдаются показатели от +91° до +180°. При выраженном смещении влево — от 0° до -90°. Стойкое повышение артериального давления смешает суммарный вектор ЭДС вправо, а при сердечных блокадах может наблюдаться как правостороннее, так и левостороннее смещение.

Частота исследования

При проведении ЭКГ датчики, которые закреплены на грудной клетке, не оказывают никакого вредного воздействия на организм. Единственной задачей этих датчиков является улавливание и передача сердечных импульсов. Таким образом, ЭКГ не причиняет никакого вреда человеческому организму, даже если проводить исследование ежедневно.

Врачи считают, что обоснована следующая частота проведения ЭКГ:

• здоровое население до 40 лет может проводить исследование один раз в год;
• людям с хроническими заболеваниями и пациентам, страдающим сердечно-сосудистыми болезнями — график прохождения ЭКГ определяется лечащим, как правило, это 1 раз в квартал;
• работникам, связанным с риском, например, службы МЧС и т.д. медики советуют проходить ЭКГ каждые полгода;
• люди, которые перешагнули сорокалетний рубеж, должны проходить обследование работы сердца раз в 3-6 месяцев, частота при этом зависит от состояния здоровья и будет определяться только врачом.

Однако когда сердце отклоняется от своего нормального анатомического положения в грудной клетке (астеническое и гиперстеническое телосложения, гипертрофия желудочков, заболевания легких и др.), передняя и задняя стенки могут быть представлены другими отделами сердца. Это необходимо учитывать для точной топической диагностики патологических процессов, происходящих в том или ином отделе сердца.

Помимо топической диагностики патологического процесса в различных отделах миокарда, электрокардиографические отведения позволяют проследить отклонение электрической оси сердца и определить его электрическую позицию. Об этих понятиях мы и поговорим ниже.

Глава III

Электрическая ось и электрическая позиция сердца

III.1. Результирующий вектор

Электрическая ось и электрическая позиция сердца неразрывно связаны с понятием результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости.

Результирующий вектор возбуждения желудочков представляет собой сумму трех моментных векторов возбуждения: межжелудочковой перегородки, верхушки и основания сердца. Этот вектор имеет определенную направленность в пространстве, которое мы интерпретируем в трех плоскостях: фронтальной, горизонтальной и сагиттальной. В каждой из них результирующий вектор имеет свою проекцию.

Рис. 26. Проекция вектора в различных плоскостях

III.2. Электрическая ось сердца

Электрической осью сердца называется проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости.

Электрическая ось сердца может отклоняться от своего нормального положения либо влево, либо вправо.

Точное отклонение электрической оси сердца определяют по углу альфа (α).

III.3. Угол α

Мысленно поместим результирующий вектор возбуждения желудочков внутрь треугольника Эйнтховена. Угол, образованный направлением результирующего вектора и осью I стандартного отведения, и есть искомый угол альфа.

Рис. 27. Угол альфа.

Величину угла альфа находят по специальным таблицам или схемам, предварительно определив на электрокардиограмме алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса (Q + R + S) в I и III стандартных отведениях.

Найти алгебраическую сумму зубцов желудочкового комплекса достаточно просто: измеряют в миллиметрах величину каждого зубца одного желудочкового комплекса QRS, учитывая при этом, что зубцы Q и S имеют знак минус (—), поскольку находятся ниже изоэлектрической линии, а зубец R — знак плюс (+). Если какой-либо зубец на электрокардиограмме отсутствует, то его значение приравнивается к нулю (0).

Рис. 28. Алгебраическая сумма зубцов I и III отведений

Далее, сопоставляя найденную алгебраическую сумму зубцов для I и III стандартных отведений, по таблице определяют значение угла альфа. В нашем случае он равен минус 70°.

Таблица определения положения электрической оси сердца (по Дьеду)

Рис. 29. Таблица определения угла альфа

Если угол альфа находится в пределах 50–70°, говорят о нормальном положении электрической оси сердца (электрическая ось сердца не отклонена), или нормограмме.

При отклонении электрической ось сердца вправо угол альфа будет определяться в пределах 70–90°. В обиходе такое положение электрической оси сердца называют правограммой.

Если угол альфа будет больше 90° (например, 97°), считают, что на данной ЭКГ имеет место блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Определяя угол альфа в пределах 50—0° говорят об отклонении электрической оси сердца влево, или о левограмме.

Изменение угла альфа в пределах 0 — минус 30° свидетельствует о резком отклонении электрической оси сердца влево или, иными словами, о резкой левограмме.

И наконец, если значение угла альфа будет меньше минус 30° (например, минус 45°) — говорят о блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Рис. 30. Пределы отклонения электрической оси сердца

Правила подготовки к ЭКГ

Многие люди не сомневаются в том, что ЭКГ совершенно не требует подготовки. Иногда у таких пациентов результат кардиограммы может быть ложным. Даже могут присутствовать элементы, указывающие на развитие патологии сердца. Чтобы исключить риски получения ложных результатов, кардиологи рекомендуют не игнорировать правила подготовки к ЭКГ.

Начинать подготовку необходимо за сутки до исследования.

• Сохранение полного спокойствия — накануне проведения исследования необходимо по возможности полностью отстраниться от стрессовых ситуаций. Переживания и высокая тревожность способны исказить результаты кардиограммы.
• Полноценный сон — обязательно нужно хорошо выспаться накануне исследования. Уставший организм способствует отклонениям в работе в сердца, так как оно функционирует в усиленном режиме.
• Категорически запрещается употребление спиртных напитков перед исследованием. Дело в том, что алкоголь вызывает сгущение крови, в результате чего сердечная мышца начинает заработать намного сильнее и активнее.
• Правильное питание — нельзя нагружать организм слишком плотным ужином или завтраком. Накануне исследования желательно исключить из рациона тяжёлую пищу, отказаться от жирных продуктов. В противном случае организм бросит все силы на переваривание пищи и сердце будет вынуждено работать на износ.
• Отказ от физической активности — кардиограмма покажет достоверные результаты, если отказаться накануне от занятий спортом, а утром обойтись без пробежки и зарядки.
• Исключить тепловые процедуры — нельзя перед снятием кардиограммы посещать бани и сауны. Врачи советуют также отказаться от принятия ванн. Любые тепловые процедуры могут усилить кровообращения и работу сердца, что исказит результат исследования.
• Прием лекарств — не рекомендуется за сутки до обследования принимать какие-либо медикаменты, кроме тех, которые прописаны врачом на регулярной основе. При этом надо обязательно сообщить врачу об употребляемых лекарствах.

В день проведения кардиограммы следует соблюдать следующие рекомендации:

• отказаться от кофе — желательно исключить употребление кофе в день проведения исследования, это касается всех кофеинсодержащих напитков, категорически запрещено принимать энергетики;
• исключить применение кремов перед процедурой — нельзя наносить на грудную клетку какие-либо жирные лосьоны или кремы, эта косметика может образовывать на поверхности тела тонкую пленку, через которую будут плохо контактировать электроды;
• отказаться от курения за 3 часа до проведения исследования — необходимо отказаться от курения, так как никотин способен вызывать сильное сужение сосудов, которое приводит к чрезмерной активности сердца;
• правильная одежда выберите – датчики, фиксирующие сердечные импульсы, устанавливаются в зоне грудной клетки, а также в области икр и запястья, эти участки тела нужно будет оголить перед исследованием, поэтому подберите одежду, которую будет легко снять и она не создаст никаких помех для установки электродов.

Патологии при прохождении ЭКГ

ЭКГ в норме, если все показатели находятся в определенном диапазоне. В противном случае говорят об отклонении от нормы, но наличие патологии должен констатировать врач. Кардиограмма сердца расшифровка дает возможность выявить следующие патологии:

• Синусовая аритмия позволяет делать вывод о физиологическом нарушении, но является нормой у детей и подростков.
• Мерцательная аритмия может наступать периодически или постоянно, сопровождается ощущением у пациента трепетания сердца, тревожности, паники
• Синусовая брадикардия, когда ЧСС около 50 ударов в минуту, у здоровых людей наблюдается во время сна и у спортсменов.
• Синусовая тахикардия проявляется в превышении нормативного показателя ЧСС (90 ударов в минуту). У здоровых людей временно наблюдается при физическом, эмоциональном напряжении, приеме крепкого кофе, алкоголя, энергетических напитков. О патологии свидетельствует учащенное сердцебиение в покое.
• Экстрасистолия характеризуется хаотичным биением сердца, слишком частым или слишком редким. Пациенты ощущают толчки за грудиной, покалывания, чувствуют пустоту в желудке или внезапный страх.
• Пароксизмальная тахикардия проявляется с периодическим учащенным сердцебиением, при этом пульс может достигать 200-250 ударов в минуту. Длительность приступа может быть от нескольких минут до нескольких суток.
• WPW-синдром сопровождается недостатком воздуха, ощущением остановки сердца на мгновение, сильным сердцебиением.

Почему результаты ЭКГ могут искажаться

Как показывает практика, чаще всего искажение результатов ЭКГ возникает по следующим причинам:

• неправильная установка электродов — эта ошибка не всегда вызвана медицинскими работниками, например, если пациент наносил жирный крем, то датчик просто не может закрепиться в нужном месте и правильно снимать данные;
• высокая возбудимость — если накануне был перенесен стресс и пациент не успел перед процедурой расслабиться, то частота сокращений сердца будет больше чем норма;
• прием лекарств — сердце очень чувствительно к приему различных медикаментов, в частности, транквилизаторов, антидепрессантов, ноотропов и седативных препаратов.

Если результаты ЭКГ далеки от тех, которые требуются или желаемы, нужно не паниковать, а внимательно проанализировать, не были нарушены правила подготовки к исследованию. Правильная диагностика способна исключить любые нарушения.

Показания для ЭКГ

ЭКГ является неинвазивным и безболезненным методом исследования, не имеющим противопоказаний. Процедура проводится в плановом или экстренном порядке.

Плановая электрокардиография назначается:

• перед оперативными вмешательствами;
• при ведении беременности;
• при профилактических осмотрах населения;

• при наличии атеросклеротических бляшек;
• гипертонической болезни;
• повышенном уровне холестерина в крови;

Экстренная электрокардиография проводится для выявления патологических процессов в сердце, некоторые из которых требуют немедленного вмешательства.

Экстренно ЭКГ назначают при:

• резкой боли, локализованной за грудиной или в верхней части живота;
• внезапно развившейся одышкой;
• выявленных при первичной диагностике шумах сердца;
• при дискомфорте в работе сердца.

Как проводится ЭКГ?

Данная процедура очень простая, безболезненная и быстрая. Для проведения электрокардиографии пациент совершает следующие действия:

• снимает одежду по пояс, а также оголяет голени;
• врач смазывает датчики гелем и прикрепляет их в определенных участках тела пациента;
• врач просит пациента принять нужное положение тела;
• включается аппаратура и снимаются данные;
• по окончанию записи ЭКГ датчики снимаются, а пациент протирает салфеткой остатки геля;
• врач анализирует полученную ЭКГ.

Что такое суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру?

Это метод длительного мониторинга деятельности сердца, позволяющий в течение суток регистрировать и анализировать изменения ЭКГ.

Основное недостаток классической электрокардиографии — короткое время записи, что не в полной мере отображает состояние сердца. Мониторирование по Холтеру считается наиболее достоверным в случае наличия преходящих нарушений.

Преимущества обращения к кардиологу в Мед+Эксперт

• Комплекс диагностических процедур, позволяющий отследить состояние сердечно-сосудистой системы. В клинике Мед+Эксперт вы можете записаться на на ЭКГ, провести суточный мониторинг артериального давления и электрокардиограммы и другие исследования.
• Современное оборудование. Клиника Мед+Эксперт оснащена аппаратами УЗИ, приборами для ЭКГ с высоким разрешением, холтер-мониторами ЭКГ и АД.
• Доступность записи на прием к кардиологу. Консультации проводятся в максимально комфортной атмосфере, в удобное для вас время.

Возможность реабилитации после серьезных заболеваний. Мы готовы обеспечить восстановление после инфаркта и инсульта.