Анасарка и асцит: причины развития и лечение при сердечной недостаточности

Что такое анасарка?

Анасарка — это тотальный отек. Отек определяется как пальпируемая припухлость на теле, вызванная увеличением объема межклеточной жидкости. Это накопление жидкости в интерстициальном пространстве происходит, когда капиллярная фильтрация превышает количество жидкости, выводимой лимфатическим дренажом. Когда отек массивный и генерализованный, его называют анасаркой. Анасарка вызвана множеством клинических состояний, таких как сердечная недостаточность, почечная недостаточность, печеночная недостаточность или проблемы с лимфатической системой. Клинически отек обычно проявляется, когда объем интерстициального пространства превышает 2,5–3 литра.

Признак и симптомы

В большинстве случаев отек поражает 1 или 2 участка тела (например, одну или обе нижние конечности).

Анасарка поражает все тело и является более тяжелом явлением, чем обычный отек. При анасарке все тело человека — от головы до ног — будет выглядеть очень опухшим.

Симптомы анасарки включают:

• кожа, на которой появится ямочка после того, как на нее надавить пальцем в течение нескольких секунд;
• высокое или низкое кровяное давление;
• медленный или быстрый пульс;
• недостаточность органов, особенно печени и почек.

Анасарка может быть изнурительной. Расстройство может сделать больного неподвижным, так как из-за опухоли становится практически невозможно ходить или двигать конечностями. Отек на лице также может ухудшить зрение из-за того, что будет трудно открывать глаза.

В некоторых случаях анасарка может потребоваться неотложная помощь. Если наблюдаются указанные выше симптомы, а также одышка, затрудненное дыхание или боль в груди, необходимо немедленно обратится за неотложной помощью. Это могут быть признаки отека легких, т.е. скопления жидкости в легких. Состояние может быстро стать опасным для жизни.

Симптомы анасарки при сердечной недостаточности

На симптомы проявления отечности и степень ее прогрессирования влияет основное заболевание. Анасарка при сердечной недостаточности развивается медленно, затрагивая дистальные отделы нижних конечностей. Особенно сильно проявляется это по вечерам. Почему отеки возникают именно в этой области? Только здесь гидростатическое давление является высоким из-за удаленности от сердца.

Если возникает тяжелая сердечная недостаточность, то отеки в значительных количествах начинают охватывать также поясницу, переднюю часть живота, гениталии, грудную клетку. Отечность у лежачих больных сильнее всего образуется в районе спины и крестца, что объясняется влиянием силы тяжести. Если лечение является неэффективным, то анасарка провоцирует асцит (скопление жидкости в брюшной полости) и отек легких (гидроторакс).

Причины и факторы риска

Наиболее частыми причинами анасарка, наблюдаемыми врачом, являются сердечная недостаточность, цирроз печени, почечная недостаточность и беременность. Другие причины анасарка — венозная непроходимость, ожоги, травмы, злокачественные новообразования и проч.

Патофизиология

Отек развивается как реакция на повышение гидростатического давления в капиллярах, увеличение проницаемости капилляров, снижение онкотического давления плазмы или сочетание этих изменений. Отек также может быть вторичным по отношению к лимфатической обструкции, что приводит к задержке жидкости в межклеточном пространстве. Ниже приведены клинические условия для различных описанных механизмов.

• Повышение гидростатического давления капилляров: Сердечная недостаточность, заболевание почек, ранний цирроз печени, беременность, лекарства.
• Венозная обструкция или состояния недостаточности, такие как тромбоз глубоких вен, венозный застой в печени.

На первом этапе, когда жидкость перемещается из сосудистого пространства в интерстиций, она уменьшает объем плазмы. Это снижает перфузию тканей. Плохая перфузия тканей вызывает задержку натрия и воды почками. Часть полученной избыточной жидкости будет удерживаться во внутрисосудистом отделении. Однако изменение капиллярной гемодинамики приводит к тому, что большая часть удерживаемой жидкости попадает в интерстиций и, в конечном итоге, проявляется в виде отека.

Диагностика

В анамнезе должны быть указаны время отека и изменения положения, одностороннее или двустороннее, а также история приема лекарств и оценка системных заболеваний.

Физикальный осмотр может помочь в установлении диагноза. Обследование должно быть направлено на определение характера отека — периферический отек по сравнению с отеком легких, точечный отек по сравнению с отеком без яремных вен, а также наличие вздутия яремных вен. Ниже приведены результаты обследования типичных клинических состояний, которые могут вызвать анасарку.

Пациенты с отеком легких жалуются в первую очередь на одышку при физической нагрузке и ортопноэ. При физикальном обследовании обычно выявляются влажные хрипы, возможен диастолический галоп и шумы в сердце. Заболевания сердца и почек — частые причины отека легких. Периферический отек обычно обнаруживается по наличию ямок после того, как на отечную область оказывают давление в течение не менее 5 секунд. Точечная коррозия отражает движение избыточной интерстициальной жидкости в ответ на давление. Обычно это наблюдается в зависимых областях, таких как нижние конечности у амбулаторных пациентов и над крестцом у пациентов, которые прикованы к постели. Отек мошонки также часто встречается у мужчин. Отек без ямок предполагает лимфатическую обструкцию или гипотиреоз. Острое начало необъяснимого одностороннего отека голени должно повысить вероятность тромбоза глубоких вен (ТГВ). У пациентов с циррозом может развиться асцит, а затем отек нижних конечностей из-за повышения венозного давления ниже пораженной печени. Наличие других признаков портальной гипертензии, таких как вздутие вен брюшной стенки и увеличение селезёнки, также указывает на первичное заболевание печени.

Причину отека можно определить, отметив изменения температуры, цвета и текстуры кожи. Острый ТГВ и целлюлит могут вызывать повышенное тепло в пораженной области. Отложение гемосидерина или хроническая венозная недостаточность часто приводит к тому, что кожа приобретает мускулистый, красноватый оттенок и обычно затрагивает медиальную лодыжку. По мере прогрессирования венозной недостаточности это может привести к липодерматосклерозу, который связан с выраженной склеротической и гиперпигментированной тканью и характеризуется фиброзом и отложением гемосидерина, что может привести к венозным язвам над медиальной лодыжкой. Язвы могут прогрессировать до глубоких мокнущих эрозий. Микседема от гипотиреоза проявляется генерализованной, сухой, толстой кожей с периорбитальным отеком без ямок и изменением цвета кожи на коленях, локтях, ладонях и подошвах от желтого до оранжевого цвета. Претибиальная микседема возникает у пациентов с заболеванием щитовидной железы и характеризуется двусторонним, асимметричным, без ямок, чешуйчатым утолщением и уплотнением кожи. Эти язвы могут быть фиолетовыми или слегка пигментированными (желто-коричневыми) и часто имеют вид апельсиновой корки. Наиболее частая локализация претибиальной микседемы — над голенями, особенно в претибиальных областях или тыльной стороне стопы.

— Анализы и визуализация.

Обычные лабораторные анализы, такие как комплексная метаболическая панель, могут помочь оценить функцию почек, альбумин и функциональные тесты печени. Всем детям с отеками необходимо проводить анализ мочи. Тест-полоски для анализа мочи в основном выявляют альбумин и требует дополнительного теста осаждения белков сульфосалициловой кислотой для обнаружения глобулинов и белков Бенс-Джонса. Соотношение протеин/креатинин в моче или суточная моча на содержание протеина могут устранить необходимость в анализе на сульфосалициловой кислоты. Обнаружение явно положительного теста на белок в сочетании с гипоальбуминемией и клиническим отеком фактически является диагностическим признаком нефротического синдрома. Измерение натрийуретического пептида в мозге может дать ключ к разгадке основной причины ЗСН. Тесты функции альбумина и печени могут помочь в диагностике цирроза печени.

Рентгенография грудной клетки полезна для выявления сердечной недостаточности, отека легких и плеврального выпота. Из соображений безопасности, простоты использования и предоставленной информации, наиболее часто используемый рентгенографический метод у пациентов с почечной недостаточностью — это ультразвуковое исследование почек. Ультрасонография позволяет врачу определить размер почек и оценить кистозную болезнь почек и гидронефроз. Сердечная эхокардиография может оценить функцию желудочков, выявить выпот в перикард и помочь в диагностике сердечных заболеваний.

Эхокардиография для оценки давления в легочной артерии рекомендуется пациентам с синдромом обструктивного апноэ сна и отеками. Ультразвуковое исследование вен — предпочтительный метод визуализации при подозрении на ТГВ. Дуплексное ультразвуковое исследование также может использоваться для подтверждения хронической венозной недостаточности. Магнитно-резонансная ангиография с венографией нижней конечности и таза может использоваться для оценки внутреннего или внешнего ТГВ таза или бедра. Сдавление левой подвздошной вены правой подвздошной артерией (синдром Мэя-Тернера) следует подозревать у женщин в возрасте 18 и 30 лет с отеком левой нижней конечности. Лимфосцинтиграфия — это метод выбора для оценки лимфедемы, когда диагноз не может быть установлен клинически. МРТ может помочь в диагностике скелетно-мышечной этиологии, такой как разрыв икроножной мышцы или подколенная киста.

Общая характеристика, классификация патологии

Под влиянием различных факторов в организме человека может скапливаться избыток жидкости, что провоцирует отеки. Часто они затрагивают только определенную часть тела, но иногда скопление жидкостного содержимого наблюдается во всех тканях и полостях организма. Это касается туловища, брюшной полости, перикарда, легких и плевральной полости, половых органов, шеи, лица, верхних и нижних конечностей.

Анасарка является своеобразным защитным механизмом. Тотальная отечность служит сигналом, указывая на избыточные нагрузки. Развитие такого патологического состояния может быть связано с несколькими факторами:

• повышенное гидростатическое давление и нагрузка сосудистой стенки;
• застой крови в сосудистом русле;
• хрупкость и чрезмерная проницаемость сосудов;
• пониженное онкотическое и осмотическое давление плазмы;
• задержка натрия в тканях, при которой ионный состав крови и межклеточная жидкость перераспределяются.

Отеки тканей обычно не несут угрозы жизни, но в случае анасарки отечность поражает все ткани и полости. При этом внутренние органы сдавливаются, а их основные функции расстраиваются, что чревато тяжелейшими осложнениями. Наиболее опасны отеки, затрагивающие легкие и плевральную полость, так как это провоцирует недостаточность газообмена, нарастающую гипоксию и последующее угнетение функций головного мозга и тесно связанной с ним нервной системой.

Этиология анасарки может быть различной, поэтому такое патологическое состояние классифицируют на следующие формы:

• травматическая – кожный покров механически повреждается, что вызывает отеки; такое явление часто устраняется самостоятельно, когда целостность сосудов восстанавливается;
• воспалительная – отечность спровоцирована воспалительным процессом в организме, высок риск тяжелых осложнений;
• обменная – отеки возникают при нарушении обменных процессов;
• гомогенная – нарушен кровоток;
• лимфогенная – расстроено функционирование лимфатической системы.

Лечение

При лечении отеков следует руководствоваться их этиологией. Причины обычно включают хроническую венозную недостаточность, лимфедему, ТГВ и отек, вызванный лекарствами. Отек легких — единственная форма генерализованного отека, опасная для жизни и требующая немедленного лечения. При всех других отечных состояниях удаление избытка жидкости может происходить медленнее, поскольку это не представляет серьезной угрозы для жизни пациента. У пациентов с генерализованным отеком, вызванным сердечной недостаточностью, нефротическим синдромом или первичной задержкой натрия, отечная жидкость может быстро мобилизоваться.

У пациентов с анасаркой удаление от 2 до 3 литров или более отечной жидкости в течение 24 часов обычно может быть выполнено без клинически значимого уменьшения объема плазмы. У пациентов с локализованным отеком из-за венозной или лимфатической обструкции или злокачественного асцита диуретическая терапия может привести к истощению объема. Диуретическая терапия при генерализованных отечных состояниях обычно начинается с петлевых диуретиков, таких как фуросемид.

У пациентов с циррозом печени комбинация спиронолактона и петлевого диуретика является предпочтительной начальной схемой диуретика для предотвращения гипокалиемии. Поскольку гипокалиемия предрасполагает к увеличению выработки аммиака. Пациентам с нефротическим синдромом могут потребоваться более высокие дозы диуретиков. Некоторые случаи идиопатического отека вызваны диуретиками, и первоначальный подход к пациентам с идиопатическим отеком, которые уже принимают диуретики, состоит в том, чтобы отменить диуретики как минимум на 2–3 недели и стимулировать ограничение натрия в диете.

Основой терапии отека нижних конечностей вследствие венозной недостаточности являются механические методы лечения, в том числе компрессионные чулки с возвышением ног и давлением от 20 до 30 мм рт. ст. при легком отеке и от 30 до 40 мм рт. ст. при тяжелом отеке, осложненном язвами. Компрессионная терапия противопоказана пациентам с заболеванием периферических артерий. Местный уход за кожей и ранами венозных язв важен для предотвращения вторичного целлюлита и дерматита. Экзематозный (застойный) дерматит, характеризующийся сухой, воспаленной, шелушащейся кожей над поверхностным варикозным расширением вен, часто возникает у пациентов с хронической венозной недостаточностью. Лечение включает ежедневное увлажнение с помощью смягчающих средств и короткие курсы местного применения кортикостероидов для сильно воспаленной кожи.

Первичное лечение лимфедемы включает комплексную противоотечную физиотерапию, включающую ручной лимфатический массаж и многослойные повязки. Первой целью является улучшение резорбции жидкости и ее продолжение до достижения максимального терапевтического ответа. Поддерживающая фаза лечения включает компрессионные чулки при 30-40 мм рт. ст. Пневматические компрессионные устройства могут использоваться для дополнения стандартной терапии. Хирургическое удаление опухоли или обходные процедуры ограничиваются тяжелыми рефрактерными случаями. Доказано, что диуретики не эффективны при лечении лимфедемы.

Лечение отечности при помощи народных средств

Для лечения отеков, возникших из-за сердечных заболеваний, берут листья и почки березы в равных количествах, измельчают и добавляют к ним такое же количество травы подмаренника и семян петрушки. Перемешивают и заваривают одну столовую ложку этой смеси в стакане кипятка. Настой принимают в теплом виде 3-4 раза в день по четверти стакана.

Настой из листьев майского одуванчика хорошо помогает избавлению от отеков.