Коронарная недостаточность: острая и хроническая формы.

Что это такое

Коронарная недостаточность (КН) — это такое состояние, при котором ток крови по коронарным (венечным) артериям, не соответствует энергетическим потребностям сердца. При этом наступает ишемия миокарда — повреждение клеток сердца вследствие недостатка кислорода и питательных веществ. Ишемия — локальный процесс, который происходит в том месте миокарда (сердечной мышцы), где было нарушено его питание. Сам процесс ухудшения кровотока чаще всего объясняется сужением просвета приносящего кровь сосуда. Глобально это может произойти по 2 причинам:

• обтурация (закупорка) просвета артерии;
• спазм вследствие сокращения стенок сосуда.

Также возможна комбинация этих причин.

При этом человек не может заметить никаких изменений в своем состоянии до тех пор, пока уровень стеноза (сужения просвета артерии) не достигнет критических значений. Или же до той поры, пока потребность сердца в питании не сделает стеноз значимым. Когда эти условия выполняются, в участке сердечной мышцы развивается ишемия — возникают приступ стенокардии, инфаркт миокарда или даже внезапная кардиальная смерть. Таким образом, можно сказать, что клинически коронарная недостаточность проявляет себя различными формами ишемической болезни сердца (ИБС).

Число больных ИБС в России по данным исследований превышает 7,5 млн человек — это очень высокий показатель. При этом распространенность среди людей пенсионного возраста на 16% выше, чем у людей трудоспособного возраста. То есть встречаемость заболевания с возрастом прогрессирует. Мужчины заболевают раньше и чаще, чем женщины.

Синдром внезапной смерти

Внезапная смерть от ишемической болезни наступает в течение 24 часов после возникновения болей за грудиной и других симптомов. Иногда, это единственное проявление острой недостаточности коронаров.

В 1964 году Всемирная организация Здравоохранения предложила называть этим определением смерть, развившуюся спустя 6 часов после появления первых приступов.

На данный момент внезапной смертью называется гибель больного в течение 24 часов после ишемической атаки, не осложненной кардиогенным шоком, разрывом сердца или сердечной астмой.

Этот синдром часто возникает у пожилых пациентов и лиц среднего возраста при холодовом спазме, сильном стрессе. У молодых спортсменов она вызывается вазоспастической стенокардией, спровоцированной стрессом в сочетании с большой физической нагрузкой. Данная категория лиц применяет антигипоксические препараты, снижающие потребность миокарда в кислороде, и повышающие устойчивость к гипоксии. Однако стенокардия Принцметалла даже в этом случае может стать причиной гибели.

Факторами, увеличивающими риск внезапной смерти, являются:

• Метаболический синдром (толерантность к глюкозе, избыточный вес, гипертензия).
• Питание с избытком жиров и соли.
• Наличие крупной атеросклеротической бляшки в сочетании с высоким артериальным давлением.
• Курение, злоупотребление алкоголем.
• Системные васкулиты (волчанка) и другие состояния, характеризующиеся повышенным тромбообразованием и внутрисосудистым свертывание крови.

Причины

Коронарная недостаточность чаще всего возникает по причине обтурации или спазма венечных сосудов сердца или их ветвей. Рассмотрим более подробно каждый из этих случаев, а также несколько более редких ситуаций.

Обтурация артерии

Наиболее важной и частой причиной коронарной недостаточности является атеросклероз коронарных артерий. Атеросклеротические бляшки выступают внутрь просвета сосуда и препятствуют току крови. При этом развивается хроническая коронарная недостаточность, которая чаще всего дает о себе знать приступами стенокардии.

Атеросклеротические бляшки также могут оторваться или способствовать повреждению внутренней поверхности сосуда и спровоцировать таким образом его тромбоз, что станет причиной острой коронарной недостаточности. Ее частым проявлением становится инфаркт миокарда. Подробнее об атеросклерозе можно узнать здесь.

Спазм артерии

Коронарная недостаточность также возникает по причине резкого и продолжительного спазма коронарных артерий. Приводить к этому могут сильный стресс, психические и физические перегрузки. Часто перечисленные факторы дополняют уже имеющееся атеросклеротическое поражение сосуда, что выливается в стенокардию или инфаркт миокарда. Возможна, однако, и чисто спастическая коронарная недостаточность.

Другие причины

Существуют и другие, более редкие, причины нарушения кровоснабжения миокарда:

• Врожденные аномалии коронарных сосудов;
• Гипертрофическая кардиомиопатия — состояние, при котором имеющихся сосудов недостаточно для удовлетворения потребностей разросшегося миокарда (следствие гипертонической болезни);
• Новобразования в грудной клетке, сдавливающие сосуды извне (опухоль).

Факторы риска

Некоторые факторы повышают риск коронарной недостаточности:

• Мужской пол и возраст старше 45 лет — факторы которые никак не откорректировать.
• Курение — влияет как на развитие атеросклероза, так и на процессы тромбообразования. В сигаретном дыме содержатся никотин и оксид углерода, которые оказывают отрицательное влияние на деятельность сердечно‐сосудистой системы.
• Низкая физическая активность, сидячий образ жизни, лишний вес и ожирение — способствуют тромбозам, атеросклерозу, гипертонической болезни, которые могут привести к коронарной недостаточности.
• Употребление большого количества пищи с высоким содержанием жира и холестерина — способствует атеросклерозу.
• Хронический стресс — провоцируетдлительный спазм коронарных артерий.
• Наследственность — риск развития патологии выше, если она была у родственников.

Диагностика коронарной сердечной недостаточности

В большинстве случаев уже при визуальном осмотре больного врач может заподозрить развитие острой коронарной недостаточности. Но для подтверждения диагноза необходимо не только учесть совокупность клинических признаков, обусловленных коронарной недостаточностью, но и провести диагностическое обследование, которое включает в себя:

• Общий анализ крови (главный показатель – повышенное число эритроцитов, свидетельствующее о наличии в организме воспалительного процесса).
• Биохимический анализ крови (позволяет понять причину заболевания).
• Анализ крови на свертываемость (изучается консистенция кровотока, склонность к тромбообразованию).
• Коронарографию (главный диагностический метод, направленный на оценку состояния коронарных артерий).
• Рентгенографию, УЗИ грудной клетки (позволяют определить наличие у пациента других возможных болезней сердечно-сосудистой системы и установить причину коронарной недостаточности).
• Электрокардиографию (дает возможность судить об исправности сократительной функции миокарда и работе сердца).
• Компьютерную томографию (направлена на выявление стеноза венечных артерий, разных по размеру атеросклеротических бляшек).
• Магнитно-резонансную томографию сердца (позволяет делать снимки в разных плоскостях, измерять артериальный кровоток, изучать наполнение желудочков и предсердий).

Симптомы

Симптомы коронарной недостаточности могут отличаться от случая к случаю. Также нередки ситуации, когда пациенты не чувствуют ничего странного в своем состоянии, пока однажды не случается, например, инфаркт миокарда.

Среди наиболее характерных для коронарной недостаточности симптомов:

Боли стенокардического характера — давящие, сжимающие, жгучие боли за грудиной продолжительностью до 10 минут. Часто появляются во время физической нагрузки. Могут начаться за грудиной, а затем распространиться на шею, спину, плечи, руки, челюсти;

• Головокружение;
• Холодный пот;
• Боли в области желудка;
• Одышка, особенно при нагрузках;
• Нарушения сна;
• Слабость.

Важно! При обнаружении подобных симптомов, особенно на фоне непривычной физической активности, — нужно незамедлительно вызвать скорую помощь. Также это нужно сделать, если стенокардия уже диагностирована, но симптомы не купируются нитроглицерином и длятся дольше 15 минут.

Источник: Pavel Danilyuk: Pexels

Перечисленная симптоматика характерна для хронического (обратимого) варианта коронарной недостаточности, который проявляется стенокардией. При остром (необратимом) варианте описанные симптомы выражены ярче и длятся значительно дольше — до нескольких суток (при инфаркте миокарда). Боль не купируется нитроглицерином и может быть настолько выраженной, что приходится прибегать к наркотическим препаратам.

Несмотря на то, что главным симптомом инфаркта чаще всего является сильная загрудинная боль (80% случаев), существуют и другие проявления заболевания:

• Кашель и одышка;
• Резкая боль в верхней части живота;
• Симптомы поражения головного мозга.

Редко встречается бессимптомная форма инфаркта миокарда. Область поражения в сердце при этом не столь обширна, а изменения фиксируют инструментально постфактум.

Симптомы хронической и острой коронарной недостаточности сердца

Среди главных признаков синдрома коронарной недостаточности:

• учащенное сердцебиение;
• бледность кожных покровов, появление капель пота на лбу;
• сильная боль за грудиной, имеющая приступообразный характер;
• одышка, возникающая по непонятным причинам;
• боль в области груди;
• приступы стенокардии/тахикардии;
• сухой кашель.

Симптоматика усугубляется после выполнения физической работы, переедания, подъема по лестнице, эмоциональных переживаний (паника, испуг). Также она может обостряться в стадии покоя.

У некоторых больных коронарной недостаточностью возникают:

• тошнота;
• рвота;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• метеоризм.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Хроническая форма

Типичным проявлением хронического варианта коронарной недостаточности является стенокардия. Чаще всего она обусловлена атеросклеротическим поражением венечных артерий сердца, что вызывает сужение их просвета. При физической нагрузке миокард требует больше крови, в то время как пропускания способность артерии уменьшена — возникает ишемия с характерными симптомами.

Когда приступы предсказуемы и повторяются в ответ на нагрузку одинаковой тяжести, говорят о стабильном варианте стенокардии. Течение ее относительно благоприятное и хорошо поддается контролю. Существуют и другие варианты:

• Нестабильная стенокардия — форма стенокардии, при которой бляшка в коронарном сосуде подвергается изъязвлению, в просвете постепенно нарастает тромб, отчего приступы постоянно прогрессируют и приводят в итоге к инфаркту миокарда.
• Стенокардия Принцметала (вазоспастическая стенокардия) — возникает в результате внезапного спазма коронарных артерий.

Мы писали о стенокардии подробнее тут.

До этого момента речь шла по большей части об абсолютной коронарной недостаточности, когда непосредственной причиной патологического состояния были патологические процессы в коронарных сосудах. Но существует также относительная форма, возникающая на фоне гипертрофической кардиомиопатии, о которой говорили в причинах коронарной недостаточности. При этом процессе миокард увеличивается в размерах из-за возросшей нагрузки, в то время как новые сосуды не возникают. В этом случае также развивается ишемия плохо кровоснабжаемых участков.

Коронарная недостаточность – что это такое

• Острая коронарная сердечная недостаточность. Характеризуется несоответствием кровотока метаболической потребности миокарда (параллельно могут диагностироваться измененные венечные артерии сердца, наблюдаться приступы стенокардии, тяжелые расстройства сердечного ритма, изменения ЭКГ). Болезнь, протекающая по острому типу, нередко провоцирует развитие инфаркта миокарда.
• Хроническая коронарная недостаточность. Характеризуется продолжительным (постоянным) недостаточным кровоснабжением миокарда. Предпосылкой для возникновения патологии служит изменение коронарного русла.

Также коронарная недостаточность сердца может протекать в:

• абсолютной форме (кровоток по коронарным сосудам резко ограничен);
• относительной форме (потребность миокарда в кислороде значительно повышается, но ограничения коронарного кровотока отсутствуют).

Внезапная коронарная смерть

О внезапной коронарной смерти (ВКС) говорят, когда человек умирает в течение не более 6 часов на фоне кажущегося благополучия по причине кардинального сбоя в работе сердца. При этом больной теряет сознание и падает.

Как правило, непосредственной причиной ВКС становится желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. Это тяжелые нарушения ритма, при которых эффективность сокращения миокарда падает настолько, что кровь не поступает к жизненно важным органам в достаточном объеме.

ВОЗ рекомендует не менее 150 минут физической активности в неделю — это поможет снизить риск ВКС. Источник: Mario Ohibsky from Pixabay

Однако предшествует этим аритмиям чаще всего тяжёлый приступ острой коронарной недостаточности. Обширное поражение миокарда в результате этого приступа не только само по себе снижает сократительную способность желудочков сердца, но также способствует возникновению аритмий.

Иногда летальный исход удается предотвратить при своевременно оказанной помощи, однако это более характерно для внезапной сердечной смерти аритмогенного характера. В этом случае развивающаяся аритмия имеет первостепенное значение, а коронарные причины вторичны. Больные сахарным диабетом находятся в группе повышенного риска ВКС.

Важно! Если вы увидели, как человек внезапно потерял сознание, то должны вызывать скорую помощь и, при владении соответствующими навыками, выполнить первичные реанимационные мероприятия. К сердечно-легочной реанимации следует прибегать, если вы не обнаружили пульса и/или дыхания у пострадавшего.

Несмотря на такую угрозу у больных с коронарной недостаточностью, при грамотно подобранном лечении и четком выполнении назначений врача вероятность ВКС становится значительно ниже. Также важно своевременное обращение за медицинской помощью. Известно, что за несколько недель до приступа больные иногда жалуются на боль за грудиной, ухудшение настроения, быструю утомляемость. Это означает, что можно предпринять какие-либо лечебные меры до наступления приступа.

Опасность коронарной недостаточности

Коронарная недостаточность может привести к двум угрожающим жизни состояниям:

• нестабильной стенокардии;
• инфаркту миокарда.

Учитывая симптомы заболевания, врачи могут определить, насколько высок риск внезапной коронарной смерти (наступает в течение шести часов с момента начала сердечного приступа).

Высокий риск летального исхода – если присутствует любой из следующих признаков:

• Приступ стенокардии длится больше 20 минут.
• Развился отек легких (больной постоянно стоит, тяжело дышит, выделяется пенистая розовая мокрота).
• На ЭКГ снижен или увеличен подъем сегмента ST более 1 мм над изолинией.
• Стенокардия, пониженное давление в артериях.
• По лабораторным анализам – вираж уровня маркеров некроза (отмирания) миокарда.

Средний риск внезапной смерти при коронарной недостаточности ставится, если наблюдает любой из симптомов:

• Приступ длится меньше 20 минут.
• Стенокардия покоя – менее 20, прекратилась после рассасывания «Нитроглицерина».
• Ночью постоянно возникают приступы загрудинной боли.
• Возраст больного – старше 65 лет.
• Тяжелая стенокардия, первые симптомы которой проявились в течение последних двух недель.
• На ЭКГ зубцы Q более 3 мм, динамические изменения зубца Т до показателя нормы, снижение сегмента ST в покое.

Низкий риск внезапной смерти можно предположить при следующей симптоматике:

• Приступы возникают даже после несложной физической работы.
• В последнее время приступы стали более частыми и тяжелыми.
• Стенокардия впервые появилась от двух недель до двух месяцев назад.
• На ЭКГ отсутствуют новые изменения (по сравнению с результатами, которые были получены ранее) либо наблюдается нормальная для возраста больного кривая.

Диагностика

Признаки коронарной недостаточности можно заподозрить самостоятельно, обнаружив у себя симптомы стенокардии, хотя бессимптомное течение вплоть до инфаркта миокарда — не редкость.

В клинической практике используют следующие диагностические методы:

• Коронарография — золотой стандарт в диагностике патологии сосудов сердца, позволяет визуализировать сужения просвета в коронарных артериях, их обтурацию. Методика инвазивная — катетер для введения контрастного вещества ставят через лучевую или бедренную артерии, поэтому исследование выполняют в операционной под местной анестезией.
• Оптическая когерентная томография коронарных артерий — один из новых и точных методов визуализации проблемных участков в венечных сосудах сердца. Метод также инвазивный и выполняется схожим с коронарографией образом.
• Различные варианты эхокардиографии (Эхо-КГ) — позволяют визуализировать участки миокарда с нарушенной сократительной способностью, а также многие сопутствующие нарушения.
• Сцинтиграфия миокарда — позволяет выявить участки миокарда с нарушенным кровообращением, для чего используются специальные радионуклиды.
• Нагрузочные тесты (тредмил-тест, велоэргометрия) — процедуры позволяют оценить изменения на ЭКГ, свидетельствующие об ишемии миокарда, во время физической нагрузки.

Также исследуют образцы крови, обращая внимание на:

• Липидограмму — определение холестерина и соотношения липидов в крови для выявления предрасположенности к ИБС.
• Глюкозу крови — для исключения сахарного диабета.
• Определение уровня эритроцитов и гемоглобина — для исключения железодефицитной анемии.
• Биохимические маркеры — исследование уровней различных ферментов, которые могут свидетельствовать в пользу инфаркта.

Важно: повышенный уровень холестерина в крови может значительно увеличить риск появления атеросклеротических бляшек. Как раз они могут стать одной из причин коронарной недостаточности. Холестерин может быть слишком высоким из-за поступления большого количества липопротеинов низкой (ЛПНП) и малого поступления липопротеинов высокой плотности (ЛПВП). Врач-диетолог поможет скорректировать рацион так, чтобы «хороших», низкой плотности поступало больше, чем «плохих».

Группа риска по развитию сердечной коронарной недостаточности

Наиболее часто сердечная коронарная недостаточность диагностируется у людей:

• с наследственной предрасположенностью;
• с ожирением;
• которые много курят;
• у которых повышен уровень холестерина в крови;
• болеющих сахарным диабетом;
• занимающихся сидячей работой, ведущих малоподвижный образ жизни;
• болеющих артериальной гипертензией.

При сочетании нескольких факторов риска вероятность образования тромбов значительно повышается. Это значит, что исключить на 100% в будущем у больного наступление внезапной коронарной смерти нельзя.

Лечение

При назначении лечения в первую очередь рекомендуют гипохолестериновую диету, умеренную регулярную физическую активность и снижение массы тела. При наличии вредных привычек необходимо от них избавиться. Это называется модификацией образа жизни. Не стоит недооценивать пользу таких рекомендаций, в данном случае они во многом определяют успех лечения и предупреждения будущих осложнений.

Источник: Michal Jarmoluk from Pixabay

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение включает несколько групп препаратов:

• Бета-блокаторы и антагонисты кальция — эти две группы снижают потребление миокардом кислорода и способствуют расширению коронарных сосудов. Также эти препараты эффективны и при частых сопутствующих состояниях (гипертонической болезни и аритмиях).
• Статины — препараты, способствующие нормализации липидного спектра крови. Препятствуют росту атеросклеротических бляшек.
• Антиагрегантные препараты — снижают риск тромбоза коронарных артерий, препятствуя свертыванию крови.
• Нитраты — данная группа препаратов устраняет симптомы приступов стенокардии.

Хирургическое лечение

К хирургическому лечению прибегают, когда уровень нарушения кровотока в коронарных артериях становится критическим и медикаментозно его компенсировать невозможно. В данном случае речь идет о двух операциях: аорто-коронарное шунтирование (АКШ) и стентирование коронарных артерий.

Аорто-коронарное шунтирование — операция открытого типа, при которой доступ к сердцу осуществляется через вскрытие грудной клетки. Суть состоит в возобновлении кровотока в венечной артерии после места сужения. Осуществляется это за счет соединения пораженной артерии и здорового крупного сосуда посредством другого сосуда, образуя некий «обходной мостик» для течения крови. Необходимый соединительный сосуд (шунт) могут взять с голени, предплечья и других мест.

Важно знать, что реабилитационный период продолжителен из-за долгого срастания грудины. Хоть операция и сложная, в России она практикуется давно и, как правило, проходит благоприятно.

Стентирование коронарных артерий — малоинвазивная операция, при которой суженный участок коронарной артерии расширяют изнутри с помощью специальной металлической сетки. Доступ к сердцу осуществляется чаще всего через бедренную артерию ноги. Данное оперативное вмешательство проходит легко и практически не имеет реабилитационного периода.

Классификация заболевания

В МКБ 10 хроническая сердечная недостаточность идет под кодом 150, разделяясь на систолическую и диастолическую формы. Это не единственное разделение патологии, существуют и другие основания для классификации. Одно из самых распространенных делений ведется по стадиям:

• I стадия ― первичные изменения, снижение функциональности левого желудочка сердца. В этот момент еще нет серьезных нарушений кровотока, поэтому симптомы хронической сердечной недостаточности не проявляются.
• II A стадия ― кровь движется по руслу медленнее, может образовывать участки застоя в легочных полях или нижнем сегменте тела.
• II Б ― страдает гемодинамика, затрагивая сразу оба круга кровообращения. Для этой ступени уже характерны заметные изменения сосудов и самой сердечной мышцы. Врач может выявить признаки заболевания, зафиксировав посторонний свист в легких, отечность нижних конечностей.
• III стадия ― отеки распространяются по всему телу. Теперь они появляются не только в ногах, но и становятся заметными в области бедер, поясничной зоны. Жидкость может скапливаться в брюшине, распространяться по туловищу. На этой ступени необратимые изменения затрагивают жизненно важные органы: головной мозг, сердце, бронхо-легочную систему, почки и печень.

Второй функциональный класс можно определить по нормальному самочувствию в период покоя и усиленному биению сердца при незначительных нагрузках. При переходе на 3 стадию, больной испытывает значительные ограничения при физической активности. А на 4-м этапе нагрузки практически недоступны, так как вызывают острый дискомфорт. Еще одной популярной градацией является разделение по зонам поражения сердца. Так, специалисты выделяют лево-, право- и двужелудочковую сердечную недостаточность.

Профилактика

Профилактика коронарной недостаточности сводится в сущности к предупреждению развития атеросклероза, избеганию хронических стрессов. Значимость профилактических мер сильно возрастает с возрастом. Вот что можно сделать, чтобы значительно снизить риск прогрессирования и развития тяжелых последствий патологии:

• Регулярный анализ крови на липидный спектр, уровень холестерина;
• Снижение потребления количества жирной пищи;
• Регулярные умеренные физические нагрузки — хотя бы 150 минут в неделю;
• Избавление от вредных привычек;
• Своевременное обращение к врачу при появлении соответствующей сердечной симптоматики;
• Минимизация стрессовых ситуаций.

Источники

1. Коронарная болезнь сердца — nhlbi.nih.gov.
2. Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2016; 15(2): 93–99 https://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2016-2-93-99.
3. Курдгелия Т. М., Кислицина О. Н., Базарсадаева Т. С. Внезапная сердечная смерть: эпидемиология, факторы риска и профилактика // БМИК. 2014. №3.
4. Руководство по факультетской терапии: учебное пособие / С. А. Болдуева, И. В. Архаров, Е. Л. Беляева, Е. Г. Быкова, Т. В. Ермолова, М. И. Иванова, И. А. Леонова, А. П. Махнов, Н. С. Швец, О. Ю. Чижова; под ред. С. А. Болдуевой. — 3-е изд., доп. и перераб. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2022. — с. 6-32; 64-76.
5. Picard F., Sayah N., Spagnoli V., Adjedj J., Varenne O. Vasospastic angina: A literature review of current evidence. //Arch Cardiovasc Dis — 2022 — Vol.112 — №1 — p.44-55