Стенокардия: причины, классификация и лечение

Признаки стенокардии

Вне зависимости от причин, проявления стенокардии всегда очень четко выражены — резкие боли в грудной клетке, ощущение сдавливания ребер, невозможность вдохнуть. Многие рефлекторно подносят сжатую в кулак руку к груди — как бы копируя ощущения и уточняя локализацию болевого приступа.

Иногда болевые ощущения более размыты — помимо грудной клетки возможна четко выраженная боль в левой руке, под левой лопаткой, в районе эпигастрия. Такая картина приступа более характерна для женщин и является одной из причин неправильной постановки диагноза.

Определить приступ стенокардии можно по:

• внезапной бледности кожи;
• замедлению дыхания;
• частому неровному пульсу;
• потере чувствительности пальцев.

Чаще всего приступ развивается при высоких физических нагрузках или сильном эмоциональном потрясении, и в стабильной форме болезни проходит самостоятельно, как только нагрузки прекращаются.

Как отличить виды стенокардии друг от друга

Главный симптом любого вида этого состояния — давящая, сжимающая боль в левой половине груди, которая может «отдавать» в левую половину лица, шею, плечо или лопатку

Стабильная стенокардия напряжения

Приступ боли в сердце, возникающий в результате снижения притока артериальной крови к миокарду во время физической нагрузки или стресса. Уменьшение кровоснабжения сердечной мышцы приводит к резкому снижению количества поступающего к сердцу кислорода, что является причиной болевых ощущений.

Признаки стабильной стенокардии напряжения

• Приступ провоцируют физическая или эмоциональная нагрузка.
• Длительность — от двух до пяти минут.
• Боль проходит после прекращения действия вызвавшего её фактора либо после приема нитратов.

Иногда возможны атипичные проявления — одышка (учащение частоты дыхания), ощущение удушья, чувство жжения или жара в груди.

Степень тяжести зависит от функционального класса (ФК):

• 1-й ФК — приступы возникают только при чрезмерном напряжении;
• 2-й ФК — приступы возникают при обычной нагрузке: быстрая ходьба, подъем по лестнице (больше двух пролетов), после обильной еды, стрессов;
• 3-й ФК — приступы возникают при незначительной нагрузке: ходьба в среднем темпе, подъем по лестнице на 1–2 пролета;
• 4-й ФК — приступы возникают в покое.

Впервые возникшая, или острая стенокардия

После возникновения первого приступа, и до трех месяцев после него говорят о впервые возникшей стенокардии. В течение этого срока врач делает выводы о тяжести патологии (определяет функциональный класс) и прогнозе — возможность перехода в нестабильную стенокардию. При остром приступе симптомы могут варьировать от легких до тяжелых.

Нестабильная стенокардия

О прогрессирующей стенокардии напряжения, или нестабильной стенокардии, говорят, когда:

• увеличивается количество приступов;
• приступы появляются в покое или после плотного приёма пищи;
• возрастает продолжительность приступов (до 15-20 и более минут);
• снижается ответ на нитроглицерин.

Прогрессирующая стенокардия может предшествовать инфаркту миокарда.

Вазоспастическая, или вариантная стенокардия

Об этом виде говорят в случае, если приступ возникает без видимых причин — когда его нельзя связать с действием провоцирующих факторов. Причина ишемии миокарда — внезапный спазм коронарных артерий. Чаще приступы вариантной (вазоспастической) стенокардии встречаются у пожилых женщин и возникают ночью или под утро. Приём нитроглицерина малоэффективен.

Микрососудистая стенокардия

По клинической картине не отличается от стенокардии напряжения. Этот диагноз ставят только после проведения функциональных и инструментальных методов исследования — ЭхоКГ (УЗИ сердца), коронароангиографии или КТ-ангиографии. По результатам этих исследований можно судить о состоянии коронарных сосудов. Основное отличие микрососудистой стенокардии от других видов — отсутствие поражения коронарных артерий.

Отказ от вредных привычек, дозированные физические нагрузки и другие методы профилактики помогают предотвратить или отсрочить возникновение любого вида стенокардии. При установленном диагнозе стенокардия требует лечения вне зависимости от типа

Почему возникает стенокардия?

Среди причин стенокардии первое место занимает сужение просвета коронарных артерий, вызванное спазмом стенок сосудов на фоне различных патологий. В 90% случаев такой патологией выступает атеросклероз, иногда в сочетании с тромбозом. Небольшой процент случаев приходится на функциональные нарушения в эндотелии артерии.

Причины коронарного стеноза и атеросклероза можно разделить на три логически обоснованные подгруппы:

1. Не модифицируемые факторы риска: наследственный атеросклероз, мужской пол, возраст от 45 лет.
2. Физиологические факторы риска, подлежащие частичной коррекции: ожирение, сахарный диабет, гипертония, высокие показатели триглицеридов в плазме крови, сниженный “хороший” холестерин при повышенном “плохом”.
3. Образ жизни, или факторы, подлежащие полной коррекции: гиподинамия, злоупотребление алкоголем, курение, рацион с большим количеством животных жиров и плохого холестерина.

Чем больше факторов соединяется, тем выше риск развития атеросклероза и стенокардии, а также ишемической болезни сердца.

Взаимосвязь стенокардии и инфаркта

С технической точки зрения и стенокардия, и инфаркт миокарда по сути являются симптомами ишемической болезни сердца. Миокард испытывает гипоксию вследствие недостаточного кровоснабжения по трем основным причинам:

• стеноз коронарных артерий;
• атеросклероз и тромбоз;
• повышенная потребность тканей миокарда в кислороде при перегрузках или высокой температуре при лихорадке.

В целом, к ишемии может привести любой фактор. способствующий сужению артерий — травма, сильный удар, у космонавтов и аквалангистов — внешнее давление, многократно превышающее атмосферное, у спортсменов — сочетание повышенного расхода кислорода и высокой нагрузки.

В некоторых случаях спазму сосудов с дополнительным понижением давления способствует прием транквилизаторов и наркотических препаратов. Известны случаи, когда ишемический инфаркт вызывало сочетание нескольких безопасных по отдельности лекарственных средств, образующих в сочетании вызывающие сильный спазм соединения.

Стенокардия появляется при хроническом течении ишемической болезни сердца, например, у гипотоников или бегунов. Зачастую инфаркту миокарда предшествует длительный приступ стенокардии, который не снимается стандартными средствами — отдыхом, приемом нитроглицерина, дыхательными упражнениями для снятия спазма.

Статистически, 10% пациентов со стенокардией в первый год сталкиваются с инфарктом миокарда, причем после прохождения реабилитации частота и длительность приступов стенокардии нарастает — заболевание прогрессирует. Вместе с тем, наличие стенокардии не равно прединфарктному состоянию, хотя явно указывает на возросший риск смертельного приступа.

Классификация стенокардии

Врачи разделяют две формы протекания стенокардии — стабильную и нестабильную, причем оба варианта имеют дополнительную внутреннюю классификацию по функциональным классам.

Стабильная стенокардия

Клинический синдром, возникающий в ответ на физические и психические нагрузки, сопровождаемый болями за грудиной, иррадиирущими в спину и левую руку называют стабильной стенокардией. Основной характеристикой состояния выступает отсутствие некроза кардиомиоцитов в результате гипоксии, хотя сам факт нарушения кровообращения в миокарде фиксируется. Выделяют четыре функциональных класса стабильной стенокардии — прогрессируя. заболевание постепенно повышает класс.

1. Первый класс стабильной стенокардии сопровождается болевым синдромом в области сердца после интенсивных физических тренировок или сильнейших стрессов.
2. Второй функциональный класс вызывает те же болевые симптомы при относительно малых нагрузках — 5-6 сотен метров по морозной погоде быстрым шагом, подъем пешком на 2-3 этаж, преодоление невысокого пологого холма.
3. При третьем классе стабильной стенокардии пациент сталкивается с болевым синдромом уже через пару десятков метров прогулочным шагом, такие бытовые действия, как переодевание, приготовление пищи или легкая уборка требуют делать несколько перерывов. Третий функциональный класс значительно ограничивает подвижность больного. фактически инвалидизируя его.
4. Приступ стенокардии четвертого функционального класса может возникнуть даже в состоянии покоя или сна, малейшая активность приводит к болям. Фактически, пациент привязан к постели или креслу, с трудом может совершать элементарные действия.

Без своевременного лечения стабильная стенокардия приводит к медленному и довольно болезненному угасанию человека с сохранным интеллектом и относительно здоровым телом.

Нестабильная стенокардия

Диагностика нестабильной стенокардии требует значительно большего количества данных, поскольку никакая связь между перегрузками и болевым синдромом не наблюдается, и болезнь может никак не проявлять себя на марафонском забеге, но возникнуть. например, во время сна.

Большинство специалистов склонны считать нестабильную стенокардию переходным периодом между стабильной стенокардией первого класса и инфарктом миокарда, но такой подход не совсем верен, поскольку первый приступ может развиться без любых внешних предпосылок.

Больные с нестабильной формой патологии должны наблюдаться у кардиолога. поскольку отсутствие явных предпосылок и триггеров заболевания повышает риск внезапного инфаркта миокарда и гибели.

Нестабильную стенокардию классифицируют по разным параметрам:

Острота возникновения

1. Недавняя стенокардия, связанная с напряжением, тяжелой и прогрессирующей форм. Пациент отмечает, что Ишемическая болезнь обострена менее двух месяцев.
2. Подострая форма, характерны приступы и в напряжении, и в покое. В анамнезе фиксируются приступы ангинозной боли в течение последнего месяца, с момента зафиксированного болевого симптома прошло более 48 часов.
3. Острая форма — за последние 48 часов пациент перенес несколько приступов стенокардии в состоянии покоя или сна.

Условия развития

1. Вторичная нестабильная стенокардия — развивается на фоне анемии, артериальной гипотензии, гипертонического криза.
2. Первичная нестабильная стенокардия — развивается в отсутствие любых факторов, усугубляющих кислородное голодание тканей миокарда.
3. Ранняя постинфарктная — появляется в течение двух недель после инфаркта миокарда. выступает серьезным осложнением.

Лекарственная терапия и реакция на нее

1. Никакого специального лечения не проводилось, возможно — разовый прием каких-либо препаратов.
2. Присутствует лекарственная терапия в соответствии с протоколом.
3. Пациент получает лекарственную терапию по всем трем группам антиангинальных препаратов, включая внутривенное введение нитроглицерина.

ХСН по Василенко-Стражеско (1, 2, 3 стадии)

Классификация принята в 1935 году и применяется по сей день с некоторыми уточнениями и дополнениями. На основании клинических проявлений заболевания в течении ХСН выделяется три стадии:

• I. Скрытая недостаточность кровообращения без сопутствующих нарушений гемодинамики. Симптомы гипоксии проявляются при непривычной или длительной физической нагрузке. Возможны одышка, сильная утомляемость, тахикардия. Выделяют два периода А и Б. Стадия Iа представляет собой доклинический вариант течения, при котором нарушения функций сердца почти не влияют на самочувствие больного. При инструментальном обследовании выявляется увеличение фракции выброса при физических нагрузках. На стадии 1б (скрытая ХСН) недостаточность кровообращения проявляется при физической нагрузки и проходит в состоянии покоя .
• II. В одном или обоих кругах кровообращения выражены застойные явления, не проходящие в состоянии покоя. Период А (стадия 2а, клинически выраженная ХСН) характеризуется симптомами застоя крови в одном из кругов кровообращения.
• III. Конечная стадия развития заболевания с признаками недостаточности обоих желудочков. На фоне венозного застоя в обоих кругах кровообращения проявляется тяжелая гипоксия органов и тканей. Развивается полиорганная недостаточность, сильная отечность, включая асцит, гидроторакс. Стадия 3а поддается лечению, при адекватной комплексной терапии ХСН возможно частичное восстановление функций пораженных органов, стабилизация кровообращения и частиное устранение застойных явлений. Для стадии IIIб характерны необратимые изменения метаболизма в пораженных тканях, сопровождающееся структурными и функциональными нарушениями.

Применение современных препаратов и агрессивных методов лечения достаточно часто устраняет симптомы ХСН, соответствующие стадии 2б до доклинического состояния.

Диагностика стенокардии

Для точной диагностики стенокардии применяется большой спектр анализов и обследований, позволяющих не только установить факт заболевания, но и определить степень тяжести.

В диагностике применяют ряд нагрузочных тестов:

• ЭКГ в состоянии покоя и при физической активности;
• суточный ЭКГ мониторинг в условиях стационара и обычной жизни;
• ЭхоКГ в состоянии покоя;
• сцинтиграфия при физической активности или с фармакологической нагрузкой;
• ЭхоКГ при физической активности или под фармакологической нагрузкой.

Нагрузочные тесты не применяют при нестабильной острой стенокардии, а также на 3 и 4 функциональной степени стабильной стенокардии, поскольку исследование может спровоцировать инфаркт миокарда.

Одновременно с подробной диагностикой стенокардии пациент проходит подробное обследование для выявления причин ишемической болезни сердца, а также для определения скрытых патологий, осложнений и влияющих на здоровье сосудов заболеваний.

Стенокардия напряжения 2 ФК

Стенокардия напряжения ФК 2 предполагает незначительные ограничения физической нагрузки. Приступ может возникнуть при:

• ходьбе более, чем на 200 м;
• быстром подъеме по лестнице;
• сильном эмоциональном перевозбуждении;
• ходьбе против ветра;
• курении;
• переедании.

Если больной избегает данных факторов, стенокардия может не проявлять себя довольно длительное время. Болевой синдром обычно прекращается вскоре после приема нитроглицерина или в состоянии покоя. Однако со временем симптомы могут начать проявляться при менее значительном напряжении. В этом случае стенокардия часто является симптомом ишемической болезни сердца.

Стабильная стенокардия напряжения 2 ФК предполагает некоторые ограничения в физической нагрузке пациента, а также медикаментозное лечение. Обычно больному назначают препараты, купирующие приступ, нормализующие артериальное давление и улучшающие качество крови. Не менее важна при этом и профилактика, в частности – отказ от курения, здоровое питание, физическая активность в допустимых врачом пределах.

Лечение стенокардии

Полное исцеление стенокардии невозможно. однако даже на поздних стадиях есть вероятность добиться частичной или полной компенсации, выровнять работу сердечно-сосудистой системы и восстановить нормальное качество жизни пациента.

Терапия помогает:

• значительно уменьшить риск перехода приступа стенокардии в инфаркт миокарда;
• снизить частоту приступов стенокардии;
• устранить такие проявления болезни, как внезапные спазмы сосудов, развитие приступа в ответ на незначительную нагрузку и пр.

Лечебные процедуры можно разделить на четыре параллельных блока:

• снятие симптоматики;
• изменение образа жизни;
• лекарственная терапия для снижения вероятности развития приступа;
• хирургическая коррекция (показана при тромбозе и остром стенозе коронарных артерий).

Симптоматическое лечение

Снять симптомы приступа — важная задача. Для быстрого купирования применяют препараты из группы нитратов с коротким сроком действия, которые расширяют просвет коронарных артерий и вен.

Введение нитроглицерина и производных позволяет экстренно улучшить кровоснабжение пораженных ишемией участках миокарда, регулирует коронарный кровоток. За счет гемодинамической разгрузки миокарда уменьшается и потребность клеток в кислороде, что снижает болевой синдром.

Таким образом, применение нитратов никак не улучшает снабжение миокарда кислородом, весь обезболивающий эффект связан с понижением потребности кардиомицетов в кислороде. Именно поэтому нитраты не используются для терапии, их применение ограничено купированием острой фазы заболевания.

Медикаментозное лечение

Подбор препаратов для снижения риска новых приступов стенокардии ведется индивидуальное. Существует семь больших групп с препаратами разного действия, и назначение лекарственных средств в разных комбинациях обеспечивает наилучший эффект для разных ситуаций.

• Обязательным пунктом в назначениях выступают антитромбоцитарные. или противотромбозные препараты на основе ацетилсалициловой кислоты, например, Фазостабил, уменьшающий образование тромбов и улучшающий фибринолитические свойства плазмы крови.
• Второй обязательный препарат относится к группе гиполипидемиков — лекарств, препятствующих формированию липидных атеросклеротических бляшек.
• Бета-адреноблокаторы и ингибиторы LF-каналов назначают для нормализации частоты сердечных сокращений, исключения аритмии и экстрасистол при приступе.
• Антогонистами кальция обеспечивают расширение сосудов за счет понижения концентрации ионов кальция в мышечной ткани.
• Нитраты назначают для непосредственного купирования приступа, а также в качестве сосудорасширяющего средства. Существует три класса нитратных препаратов, помимо кратковременного действия для купирования симптомов, существуют нитраты продленного и значительного действия.

При отсутствии реакции на нитраты необходимо провести повторную диагностику ввиду ошибочного диагноза.