Классификация кровотечений по Форесту: значение, особенности и лечение

Оптический аппарат и диагностический метод фиброгастродуоденоскопии помогают определить объем кровопотерь, фиксирующихся в органах верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Способствует этому именно классификация кровотечений по Форесту. Данная градация, как вы убедитесь, довольно проста и удобна. В частности, она помогает докторам заметить все патологические изменения в сосудах (как венозных, так и артериальных), определить стадию нарушения, объем крови, который теряет пациент. Более подробно о желудочных кровотечениях и их классификации мы поговорим с вами далее.

Из-за чего возникают подобные кровотечения?

Перед тем как разобрать классификацию кровотечений по Форесту, давайте подробнее поговорим о них самих.

Какова причина кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта? Тут можно выделить сразу несколько пунктов:

• Травмы внутренних органов.
• Интоксикация организма.
• Воспалительные процессы.
• Поражение органов ЖКТ инфекцией.
• Язва или опухоль желудка, пищевода либо двенадцатиперстной кишки.
• Более редкая причина — это наследственные патологии, затрагивающие сосуды и кровь. В частности, болезнь Рандю-Ослера, гемофилия.

Forrest 1A

Струйное кровотечение

Продолжающееся струйное кровотечение вне зависимости от интенсивности. При поражении крупных сосудов в дне язвы ( например по передней стенке луковицы ДПК) струя крови может бить до противоположной стороны органа, быстро заполняя просвет. При этом маловероятно качественно визуализировать и остановить кровотечение. Однако, выполнив инъекционный гемостаз, эндоскопист может снизить интенсивность кровотечения, визуализировать сосуд и наложить клипсу (или выполнить лигирование). Однако, длительное время мешкать не стоит, кровотечение такой интенсивности быстро приводит к массивной кровопотере. Лучше в таком случае выполнить открытую экстренную операцию. При струйном кровотечении невысокой интенсивности клипирование сосуда — метод выбора. Встречается струйное кровотечение примерно в 10 % случаев наблюдений.

Симптомы и лечение диспепсии

Основные симптомы

Пациенту важно знать не только классификацию кровотечений по Форесту, но и симптомы данного патологического состояния. К ним будет относиться следующее:

• Кровяные прожилки, которые будут наблюдаться в рвотной массе.
• Нехарактерный оттенок рвотных масс. Чаще всего цвета кофейной гущи.
• Упадок сил, хроническое чувство слабости.
• Постоянное ощущение жажды.
• Низкое кровяное давление.
• Головокружения.
• Перед глазами «летают мушки».
• Бледные кожные покровы.
• Тахикардия.
• Кал черного оттенка.

Признаки желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК)

Кровотечения из язвенных образований верхних отделов органов пищеварения, к которым относится пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка, составляет более 70% из числа всех кровотечений пищеварительного тракта. Длительность и интенсивность патологического процесса зависит от заболевания, приведшего к нарушению целостности сосуда, и общего состояния организма.

К симптомам ЖКК относятся:

• слабость, сонливость;
• головокружение, мелькание «черных точек» перед глазами;
• снижение уровня артериального давления, учащение пульса, боль в области сердца;
• бледные, холодные кожные покровы;
• жажда;
• рвота алой кровью (при интенсивном кровотечении), «кофейной гущей» (при умеренном кровотечении);
• стул «мелена», кал черного цвета (через несколько часов от начала кровопотери).

При первичном кровотечении летальный исход составляет не более 10% и чаще встречается у пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. В случае развития рецидива (повторения) патологического процесса показатели смертности возрастают до 40%, независимо от возраста и неблагоприятных прогностических факторов.

Опасность для пациента

Вместе с классификацией кровотечений по Форесту многим интересно, насколько опасно для человека данное патологическое состояние. Если подобная кровопотеря случилась у больного впервые, то статистика будет показывать небольшой риск — 10 % случаев бывают летальными. Но вот рецидив кровотечения в органах верхнего отдела ЖКТ уже опасен. Тут отмечается 50 % летальных случаев от всех диагностируемых. Притом возраст пациентов не оказывает значительного влияния на эту цифру.

Вместе с тем отмечается, что риск развития кровотечений в верхних органах ЖКТ более всего характерен для пожилых людей. Причина в том, что у них с большей вероятностью будут развиваться серьезные осложнения любых патологических процессов в организме. И чаще всего поражаются именно верхние отделы пищеварительной системы — это 70 % от всех случаев.

Антисекреторная терапия

Оптимальные условия для реализации сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного компонентов гемостаза создаются при рН > 4,0. В качестве антисекреторных препаратов используются ингибиторы протонной помпы и блока-торы H2-гистаминовых рецепторов.

Внимание! Одновременно назначать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы не целесообразно.

Лекарства обеих групп подавляют выработку соляной кислоты в желудке и тем самым создают условия для стойкого гемостаза кровоточащего сосуда. Но ингибиторы протонной помпы демонстрируют более стабильные результаты по снижению кислотности желудочного сока и значительно эффективнее снижают риск рецидива кровотечения. Антисекреторный эффект ингибиторов протонной помпы носит дозозависимый характер. Поэтому в настоящее время рекомендуют применение высоких доз препаратов, так что указанные ниже схемы назначения – это не описка автора.

Больным назначается в/в инфузия одного из перечисленных ниже ингибиторов протонной помпы:

• Омепразол (Лосек) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
• Пантопразол (Контролок) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
• Эзомепразол (Нексиум) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.

Нагрузочная доза препарата вводится приблизительно за полчаса. Внутривенное введение препарата продолжают в течение 48-72 часов, используя, в зависимости от возможностей, болюсный или непрерывный способ введения. В последующие дни переходят на пероральный прием препарата в суточной дозе 40 мг (для всех из перечисленных в этом абзаце ингибиторов протонной помпы). Ориентировочная длительность курса – 4 недели.

Внимание. Введение ингибиторов протонной помпы должно быть начато до проведения эндоскопического вмешательства, так как это уменьшает вероятность возникновения рецидива кровотечения.

При отсутствии ингибиторов протонной помпы, или их непереносимости больными, назначают в/в блокаторы H2-гистаминовых рецепторов:

• Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Через трое суток внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки;
• Фамотидин в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.

Диагностика

Классификация желудочных кровотечений по Форесту применяется медиками именно при диагностике подобных случаев. Свою работу врач начинает со следующего:

1. Собирается история заболевания пациента — анамнез. Доктор анализирует симптомы патологического процесса.
2. Прежде всего назначаются лабораторные способы исследования состояния здоровья пациента — общий анализ образца крови, изучение ее свертываемости.
3. Пациенту прописывается ФГДС — фиброгастродуоденоскопия. Если же человек поступил в стационар с желудочным, кишечным кровотечением в критическом состоянии, то этот метод диагностики для него будет единственным.

Классификация Фореста при желудочно-кишечном кровотечении будет объяснять результаты обследования, полученные при помощи методики ФГДС. Ее признанную эффективность подтверждают сразу несколько факторов:

• Помогает зафиксировать эпизод желудочно-кишечного кровотечения.
• Определяет местонахождение поврежденного сосуда.
• Устанавливает интенсивность кровотечения. А это помогает специалистам понять, сколько крови потерял человек.

Еще один плюс — удобство процедуры. Ее производят как у постели больного, так и в специализированном процедурном кабинете.

Разбирая эндоскопическую классификацию кровотечений по Форесту, хотелось бы обратить внимание читателя еще на одну полезную функцию ФГДС. Методика позволяет воздействовать на дефект «прохудившейся» сосудистой стенки:

• клипирование;
• коагуляция;
• пломбировка фибриновая;
• обкалывание поврежденной области препаратами, останавливающими кровотечение.

Дополнительные исследования

Кроме ФГДС врачу-гастроэнтерологу понадобятся и другие данные о самочувствии пациента. Четкий диагноз будет установлен после нескольких поэтапных исследований. Врачу необходимо, чтобы показания дополняли друг друга и создавали общую картину.

Необходимо комплексное исследование всего организма.

• Исследование состава крови пациента. Нужен биохимический анализ крови.
• Состава мочи.
• История болезни (анамнез), а также информация о наличии иных заболеваний.
• МРТ-диагностика всех внутренних органов.

Если наблюдаются вялость, бледность, помутнение сознания — это явные признаки кровопотери, у больного обязательно контролируют артериальное давление и гемодинамику сердца. Тем, у кого диагностировано какое-либо заболевание сердца, проводят фиброгастроскопию под наблюдением опытного кардиолога.

Противопоказания для фиброгастродуоденоскопии

Классификация язвенных кровотечений по Forrest, таким образом, применяется только на основе диагностических данных, которые были получены методом фиброгастродуоденоскопии. Результаты других исследований эта градация не может объяснять.

Противопоказания к проведению ФГДС, следовательно, делают невозможным использование классификации в отношении патологического желудочно-кишечного кровотечения отдельного пациента. К ним относится следующее:

• Инсульт.
• Острая стадия инфаркта миокарда.
• Состояние агонии.

Показания к проведению

Показаниями для проведения ФГДС служит наличие в анамнезе больного следующих заболеваний:

• язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки;
• злокачественные формы онкологических заболеваний, при которых наблюдается распад новообразований;
• эррозивный гастрит;
• синдром Рандю-Ослера (наследственная патология, при которой образуются дефектные сосуды);
• онкологические и генетические патологии кровеносной системы.

Категорическими противопоказаниями для проведения эндоскопического обследования являются острый период инфаркта миокарда, инсульт, а также состояние агонии.

Классификация кровотечений по Форесту, ее значение

Данная классификация была разработана доктором Форестом еще в 1974 году. Она предназначалась для градации кровотечений, которые устанавливались при проведении фиброскопии желудочного отдела, двенадцатиперстной кишки. Основой для классификации стали клинические исследования, которые были непосредственно проведены сами Форестом.

Значение градации сегодня в том, что она внесла собой в медицинскую практику ту единую систему составления протокола, что делается специалистом после каждой процедуры ФГДС. В частности, это методика визуализации патологического очага кровотечения. Важно выделить, что она помогает выбрать самую подходящую тактику лечения для пациента, которая непосредственно влияет на скорость и качество его выздоровления.

Классификация Форреста

Эндоскопия изображение язва двенадцатиперстной кишки в задней части луковица двенадцатиперстной кишки без стигматов недавнего кровотечения. Это было бы Форрест III
поражение

Острое кровотечение

• Форрест I a (струящееся кровотечение)
• Форрест I b (сочащееся кровоизлияние)

Признаки недавнего кровотечения

• Forrest II a (Не кровоточащий видимый сосуд)
• Форрест II b (прилипший сгусток)
• Forrest II c (плоский пигментированный гематин (основа кофейная гуща) на язва основание)

Поражения без активного кровотечения

• Форрест III (поражения без признаков недавнего кровотечения или покрытое фибрином чистое основание язвы)[2]

Представление классификации по Форесту

Представим читателям классификацию язвенных кровотечений по J. А. F. Forrest.

Первая группа — F1 (кровотечение в активной стадии). Внутри нее будут выделяться дополнительно еще две категории:

• F1a — этом случае из поврежденного сосуда кровь станет вытекать струей (иногда — пульсирующей струей).
• F1b — тут кровяная масса вытекает из сосуда по каплям. Иное название — пропотевание сосуда.

Вторая группа — F2. В этих случаях кровотечение уже остановилось. Внутри группы также есть свои подкатегории:

• F2a — на дне язвы аппарат определяет тромбированный сосуд. Диаметр — менее 2 мм.
• F2b — на дне язвы обнаружен зафиксированный сгусток крови. Диаметр тут будет более 2 мм.
• F2c — на дне язвы определяются черные пятна. Так выглядит сеть мелких, уже тромбированных сосудов.

Последняя группа — F3. Подкатегорий тут нет — так специалист обозначит результат обследования, при котором никаких желудочных и кишечных кровотечений выявлено не было (дно язвы чисто).

Таким образом, классификация позволяет определить как стадию патологического кровотечения, так и его активность. Особенность градации в том, что она помогает правильно подобрать терапию для конкретного пациента:

• Если наблюдается кровопотеря, то специалистом в первую очередь предпринимаются меры по гемостазу (остановке кровотечения).
• Если сосудистая кровоточивость прекращена, то помощь больному направлена на восполнение объема утраченной его организмом жидкости, восстановление нормальных показателей крови, уровня артериального давления, пульса.
• Если кровотечение не было выявлено, то этот факт указывает или на отсутствие дефектов сосудистой стенки, или на стадию заживления.

Как останавливается язвенное кровотечение

Язвенное кровотечение чревато потерей гемоглобина, ухудшением кислородообмена в тканях, снижением пульса и другими следствиями. Одна из задач врача во время эндоскопии — стабилизировать гемостаз, чтобы кровь не просачивалась в ЖКТ.

Важная информация: Почему открывается кровотечение во время приема Визанна

Методы гемостатического воздействия различны. Популярны механические, электротермические и химические методы. Самый эффективный гемостаз — это инъекционный эндоскопический. С помощью эндоскопа вводится в подслизистую рядом с язвой химический препарат, способный быстро остановить пульсацию крови. Для этого используется 1% адреналин, смешанный с физраствором.

Дальнейшее лечение

Результаты диагностики позволяют выбрать для конкретного пациента оптимальный способ лечения:

• Консервативный. Это медикаментозная терапия.
• Оперативный. Это хирургическое вмешательство различных специфик и объема — от иссечения и ушивания самой язвы до резекции желудочного отдела.

Сегодня, по мере развития прогресса, классификация Фореста применяется в различных модификациях и вариациях. Однако вся система градации желудочно-кишечных кровотечений по-прежнему направлена на определение активности патологического процесса, подбор лучшего варианта лечения пациента. Помогает классификация и выявить вероятность рецидива патологии, который может быть смертельно опасен для больного.