Частота ишемического инсульта у молодых пациентов: есть ли гендерные различия?

По материалам: A Rare Case of Stroke Secondary to Iron Deficiency Anemia in a Young Female Patient

Gopalratnam K., Woodson K. A., Rangunwala J., Sena K., Gupta M.

Case Reports in Medicine. Vol. 2022, Article ID 1684631

Двадцатилетнюю женщину привезли в приемное отделение после ДТП — она была за рулем. Прямо перед аварией у пациентки закружилась голова, стало нечетким зрение, и она ненадолго потеряла сознание. Пассажиры, уверяли, что судорог у нее не было.

Женщина очнулась через несколько минут, при этом сразу хорошо осознавала, где находится, ориентировалась во времени и адекватно отвечала на вопросы. При поступлении жаловалась на несильную боль в груди в месте удара подушкой безопасности, продолжающееся головокружение, нечеткость зрения, светобоязнь, а также некоторую слабость левых конечностей. В анамнезе — меноррагии (обильные кровопотери при менструации, — прим. ред.), иногда сопровождающиеся головокружением и спутанностью сознания; при поступлении каких‑либо кровотечений, в том числе маточного, не было.

Анализ крови

Ситуация прояснилась после того, как у пациентки взяли кровь. В общем анализе крови врачи обнаружили:

• тяжелую анемию — гемоглобин 58 г/л (норма более 115 г/л);
• увеличение количества тромбоцитов до 564 × 109/л (норма до 380 × 109/л), расцененное как компенсаторный тромбоцитоз;
• увеличение среднего объема эритроцитов: MCV (mean cell volume) — 64 фл (норма 81–100 фл);
• повышенное распределение эритроцитов по величине: RDW (red cell distribution width) — 18,2 % (норма 11,6–14,8 %).

Также анализ показал изменения в биохимическом анализе крови:

• железо сыворотки — 3,58 мкмоль/л (норма 9,0–30,4 мкмоль/л);
• общая железосвязывающая способность сыворотки — 85,6 мкмоль/л (норма 45–76 мкмоль/л);
• насыщение трансферрина железом — 6 % (норма 15–50 %).

Другие биохимические показатели, включая липидный профиль, креатинин, мочевину и ферритин — оставались в пределах нормы.

Еще одно обследование

Повторное неврологическое обследование показало отрицательную динамику: левая рука пациентки еще больше ослабла, нарушилась координация движений, появилась неустойчивость в позе Ромберга (положение стоя со сдвинутыми вместе стопами, с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками, — прим. ред.). Анализ спинномозговой жидкости каких‑либо патологических изменений не выявил. Повторная МРТ головного мозга показала очаги негеморрагических инфарктов в долях мозжечка и в левой затылочной доле. При этом не было заметно признаков артериального кровотечения или тромбоза. Результат эхокардиографии также был в пределах нормы.

Затем врачи провели еще более тщательное обследование и не нашли каких‑либо признаков и возможных причин тромбофилии, в том числе дефицита протеинов С и S, системной красной волчанки и дефицита антитромбина III. Не удалось обнаружить также антител к кардиолипину, антиядерных антител, антифосфолипидных антител, мутации фактора V (Лейдена), изменений уровня витамина В12, гомоцистеина и патологических форм гемоглобина.

Частота ишемического инсульта у молодых пациентов: есть ли гендерные различия?

Материалы и методы

Исследование было опубликовано в Интернете 24 января в журнале Stroke в рамках специального выпуска «Go Red for Women».

С января 2008 года по июль 2022 года ученые изучали в PubMed соответствующие исследования, основанные на популяции, в которых сообщалось о частоте инсультов в разбивке по полу или коэффициентах заболеваемости по полу среди молодых людей в возрасте 45 лет и моложе.

Был проведен статистический синтез для оценки половых различий по возрастным группам (≤ 35, 35-45 и ≤ 45 лет) и типу инсульта.

Авторы нашли 19 соответствующих исследований, в том числе 3, в которых сообщалось о перекрывающихся данных, в общей сложности с участием 69 793 молодых людей (33 775 женщин и 36 018 мужчин).

Результаты

• 9 исследований не показали статистически значимых различий по полу среди молодых людей в возрасте ≤ 45 лет.
• 3 исследования выявили более высокие показатели ишемического инсульта среди молодых мужчин в возрасте от 30 до 35 лет.
• 4 исследования показали большее количество молодых женщин с ишемическими инсультами в возрасте ≤ 35 лет.
• В целом наблюдался эффект значительно более высокой заболеваемости ишемическим инсультом у женщин моложе 35 лет с коэффициентом заболеваемости (IRR) 1,44.
• В возрастной группе от 35 до 45 лет половые различия в частоте ишемического инсульта были незначительными с небольшой тенденцией к более высокой заболеваемости у женщин (IRR 1,08).
• В этом исследовании половые различия не были четкими в возрастной группе 35-45 лет.
• «Но в возрастной группе старше 45 лет известно, что мужчины имеют более высокий риск инсульта, чем женщины, что, вероятно, связано с более высоким уровнем атеросклероза и прочими факторами риска», — прокомментировали авторы.
• Интерпретация данных о заболеваемости инсультом у молодых пациентов является сложной задачей, поскольку инсульт не так распространен среди этой группы населения.
• Объединение нескольких исследований помогает в этом вопросе, но это также приводит к большой изменчивости, поэтому нужно интерпретировать полученные результаты с осторожностью.
• В исследовании не рассматривались возможные механизмы, лежащие в основе результатов, поскольку текущие данные были получены из административных наборов данных, которые ограничены с точки зрения собранной информации.
• Авторы отмечают, что традиционными факторами риска инсульта являются высокое артериальное давление и традиционные «атеросклеротические» факторы, такие как высокий уровень холестерина.
• Эти факторы обычно чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, также как и инфаркт миокарда чаще встречается у молодых мужчин, чем у молодых женщин.
• Но наблюдение, что у молодых женщин может быть более высокий риск инсульта, чем у молодых мужчин, предполагает, что механизм развития инсульта может быть иным.
• У женщин есть некоторые уникальные факторы риска инсульта, включая использование оральных контрацептивов, беременность и послеродовой период, преэклампсию во время беременности.
• Кроме того, мигрень, особенно мигрень с аурой, связана с повышенным риском инсульта, и мигрень чаще встречается у молодых женщин, чем у молодых мужчин.
• Роль эстрогена при инсульте сложна.
• Хотя обычно считается, что эстроген защищает от факторов риска атеросклероза, он также увеличивает риск образования тромбов, поэтому состояния с высоким уровнем эстрогена, такие как беременность, увеличивают риск инсульта.
• Исследователи не понимают до конца роль этих факторов риска, но они могут способствовать полученным результатам.
• Необходимы проспективно собранные клинические данные о более молодых пациентах, перенесших инсульт.
• Полученные результаты подтверждают необходимость дальнейшего изучения для понимания и устранения причин и факторов риска инсульта у молодых женщин.
• Тем не менее, авторы отмечают, что представительство и отчетность женщин в клинических испытаниях острого инсульта по-прежнему не оптимальны, и они призывают к более полному учету пола в дизайне, анализе и интерпретации исследований.

Заключение

Согласно новому систематическому обзору, молодые женщины подвергаются более высокому риску ишемического инсульта, чем молодые мужчины.

В обзор вошли 19 исследований, в которых сообщалось о частоте инсультов в зависимости от пола среди молодых людей, и было обнаружено, что в целом среди молодых людей в возрасте 18-35 лет женщин с ишемическими инсультами было на 44% больше, чем мужчин.

Этот разрыв сократился в возрастной группе 35-45 лет, для которой имелись противоречивые данные о том, у кого ишемический инсульт чаще встречается у мужчин или у женщин.

«Утверждение о том, что молодые женщины могут быть непропорционально подвержены риску ишемического инсульта, представляет собой значительный отход от современного научного понимания и может иметь важные последствия в отношении ишемических инсультов у молодых людей», — отмечают авторы.

Один из основных выводов проведенного исследования заключается в том, что инсульт случается во всем возрастном диапазоне, включая молодых людей, даже если у них нет традиционных факторов риска.

Если у молодого человека проявляются очаговые неврологические симптомы, не следует сбрасывать со счетов возможность инсульта только потому, что пациент может не соответствовать типичному профилю пациента с инсультом.

Требуется больше просвещать население, чтобы молодые люди, включая молодых женщин, у которых случился инсульт, могли как можно раньше получить экстренную помощь.

Источник: medscape.com/viewarticle/967414

Связь ЖДА и инсульта

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), связанные с ЖДА, чаще возникают при уже существующих сердечно-сосудистых заболеваниях, в особенности связанных с атеросклеротическим поражением сосудов. ОНМК могут быть обусловлены:

• артериальным или венозным тромбозом из‑за реактивного тромбоцитоза;
• тяжелой гипоксией из‑за недостаточного поступления кислорода. В этом случае инсульт протекает более благоприятно и вызывает обратимый неврологический дефицит [4, 5].

ЖДА чаще служит причиной ОНМК у детей, чем у взрослых. Описана серия случаев, когда у шести детей в возрасте от полугода до полутора лет связанные с ЖДА ишемический инсульт или венозный тромбоз развивались на фоне острых вирусных заболеваний [6]. У взрослых в молодом возрасте подобное состояние наблюдается крайне редко.

Исследователь Пол Экинс с соавторами ранее сообщили о трех случаях тромбоза сонной артерии у женщин 20, 39 и 44 лет, связанного с тяжелой ЖДА на фоне меноррагий [7]. Ученый из Турции Х. З. Батур Каглаян с соавторами также описывали транзиторную ишемическую атаку вследствие тромбоэмболии сонной артерии при тяжелом дефиците железа. Этой же группой исследователей высказано предположение, что вызванные ЖДА микроцитоз и тромбоцитоз ведут к гиперкоагуляции (повышенная свёртываемость крови, — прим. ред.). При этом компенсаторное увеличение скорости кровотока в мозге приводит к повреждению эндотелия (слой клеток на внутренней поверхности сосуда, — прим. ред.) [8]. Сама по себе гипоксия при тяжелой ЖДА также может приводить к инсульту из‑за снижения доставки кислорода в мозг [3].

Главные причины инсультов

Непосредственную опасность для мозгового кровообращения представляют спазмы, нарушение целостности стенок сосудов, процессы окклюзии, спровоцированные тромбами или отложениями холестерина. У большинства людей основных факторов риска развития патологии несколько:

• гиподинамия: отсутствие двигательной активности вызывает системные поражения организма;
• эндокринные заболевания: нередко приводят к увеличенной выработке тромбоцитов, избыточному сгущению крови;
• ожирение: платформа для развития многих нарушений сердечно-сосудистой системы и обмена веществ;
• хроническая гипертония: из-за повышенной нагрузки сосуды быстро изнашиваются, становятся хрупкими;
• атеросклероз: просвет артерий постепенно снижается из-за отложений в них бляшек;
• генетическая предрасположенность: слабая сосудистая система некоторым достается в наследство.

У молодых людей к инсульту приводят обычно врожденные поражения сосудов головного мозга, последствия черепных травм, некоторые системные заболевания, в том числе тяжелая степень гипертонии.

У женщин в период менопаузы риск появления инсультов возрастает из-за возрастных изменений гормонального фона. В их организме вырабатывается меньше эстрогенов, защищающих сосуды от повреждений. В результате быстрее развиваются нарушения со стороны сердца, увеличивается вес, чаще возникают нарушения в работе щитовидной железы, растет уровень холестерина. Один из характерных признаков климакса — повышение уровня тромбоцитов в крови. В совокупности с другими изменениями и при отсутствии здорового образа жизни опасность инсульта становится более реальной.

Алкоголь и курение табака также планомерно приводят к сосудистым нарушениям: разрушают их структуру, увеличивают проницаемость, снижают тонус и эластичность. Эти данные привычки опасны для мужчин и женщин любого возраста.

Вывод

В описанном клиническом случае с попавшей в ДТП девушкой, несмотря на тщательный диагностический поиск, врачи так и не нашли других возможных причин ишемического инсульта, кроме тяжелой ЖДА. По мнению авторов описания этого клинического случая, он может представлять практический интерес, так как эта патология, как правило, не связывается у врачей с ОНМК у молодых людей. Также описанный случай показывает, насколько важно своевременно диагностировать и начать лечение железодефицитной анемии.

Источники

1. Y.‑L. Chang, S.‑H. Hung, W. Ling, H.‑C. Lin, H.‑C. Li, S.‑D. Chung. “Association between ischemic stroke and iron-deficiency anemia: A Population-based Study”, PLOS ONE, vol. 8, no. 12, Article ID e82952, 2013.
2. S. Killip, J. M. Bennett, M. D. Chambers. “Iron deficiency anemia”, American Family Physician, vol. 75, no. 5, pp. 671–678, 2007.
3. P. J. Mehta, S. Chapman, A. Jayam-Trouth, M. Kurukumbi. “Acute ischemic stroke secondary to iron deficiency anemia: a case report”, Case Reports in Neurological Medicine, vol. 2012, Article ID 487080, 5 pages, 2012.
4. H. Knizley, W. D. Noyes. “Iron deficiency anemia, papilledema, thrombocytosis, and transient hemiparesis”, Archives of Internal Medicine, vol. 129, no. 3, pp. 483–486, 1972.
5. M. B. Alexander. “Iron deficiency anemia, thrombocytosis, and cerebrovascular accident”, Southern Medical Journal, vol. 76, no. 5, pp. 662–663, 1983.
6. D. S. Hartfield, N. J. Lowry, D. L. Keene, J. Y. Yager. “Iron deficiency: a cause of stroke in infants and children”, Pediatric Neurology, vol. 16, no. 1, pp. 50–53, 1997.
7. P. T. Akins, S. Glenn, P. M. Nemeth, C. P. Derdeyn. “Carotid artery thrombus associated with severe iron-deficiency anemia and thrombocytosis”, Stroke, vol. 27, no. 5, pp. 1002–1005, 1996.
8. H. Z. Batur Caglayan, B. Nazliel, C. Irkec, A. Dumlu, A. Filiz, M. Panpalli Ates. “Iron-deficiency anemia leading to transient ischemic attacks due to intraluminal carotid artery thrombus”, Case Reports in Neurological Medicine, vol. 2013, Article ID 813415, 3 pages, 2013.

Профилактика

Чтобы не допустить микроинсульта, необходимо выполнять такие довольно простые рекомендации специалистов:

• Отказаться от вредных привычек: спиртного, курения и тем более наркотиков;
• Избегать стрессов и перевозбуждения, не ссориться по возможности и не поддаваться депрессии;
• Заниматься спортом с умеренными физическими нагрузками;
• Нормально высыпаться;
• Не допускать ожирения, правильно и умеренно питаться;
• Периодически проходить обследование и профилактическое лечение.

Достаточно придерживаться этих несложных правил, и вероятность появления микроинсульта можно свести к минимуму.