Маточно-плацентарный кровоток в норме и при патологии

Плацента — образуется в матке после наступления беременности. Она необходима для связывания организма матери и ребенка одним кровообращением. С помощью плаценты плоду доставляется кислород, питательные вещества, необходимые для развития и формирования органов. В обратную сторону выводятся ненужные вещества, образовавшиеся в результате биохимических процессов.

Нарушенный маточно-плацентарный кровоток вызывает состояние, называемое плацентарной недостаточностью. Это приводит к гибели плода, невынашиванию беременности.

За 36 недель проводится троекратное обязательное ультразвуковое исследование. Оно позволяет своевременно выявить нарушение, разработать план ведения беременности и родов, назначить лечение, предотвратить гибель и аномальное развитие ребенка.

Современные требования акушеров-гинекологов направлены на обследование беременных женщин с помощью безопасных методов, чтобы оценить маточно-плацентарный кровоток по объему.

Как функционирует кровообращение между матерью и плодом?

Система кровообращения мать-плод основана на таких анатомических образованиях, как плацента, пупочные артерии, вены.

К плаценте кровь поступает по маточным артериям. Структура их стенок отличается наличием мышечного слоя, способного сокращаться и перекрывать просвет. До наступления беременности такой механизм помогает сократить кровопотерю при менструациях.

На 4–5 неделе закрепления оплодотворенной яйцеклетки (процесс гестации) мышечный слой исчезает. Приток крови к плаценте уже не зависит от сокращения сосудов. А к шестнадцатой неделе артерии преобразуются для постоянного кровенаполнения. Это оказывается опасным при возникновении кровотечения, поскольку остановить его с помощью сокращения просвета сосудов невозможно.

В нормальных условиях плацента закрепляется на внутренней поверхности матки с помощью ворсин, проникающих глубоко в толщу слизистой. Они прорастают в стенки сосудов и непосредственно контактируют с материнской кровью.

Здесь на уровне клеток происходит:

• обмен между материнским организмом и плодовым кровотоком;
• встречаются два разносторонне направленных потока;
• осуществляется переход необходимых веществ (диффузия).

Другую часть общего кровообращения обеспечивают сосуды пуповины (в норме имеется 2 артерии и вена). По артериям поступает основной объем крови к плоду, по вене оттекает в сторону плаценты.

Нарушение плодово-плацентарного кровотока наиболее тяжело переносится развивающимся ребенком. Создает условия для неудовлетворительного прогноза построения внутренних органов и систем, рождения здорового малыша.

Диагностика

Чтобы выявить нарушение кровотока 1 А степени при беременности, необходимо пройти ряд обследований, с помощью которых устанавливают вид и степень возникших изменений, а также определяют состояние плода. В этом случае врач назначает следующие процедуры:

• анализ крови на такие гормоны, как эстрогены, хорионический гонадотропин, прогестерон;
• кардиотокография;
• ультразвуковое исследование;
• допплерометрия.

В некоторых случаях врач уже во время осмотра способен определить возникшее нарушение, ориентируясь на частоту сердечных сокращений ребенка, которые подсчитываются во время аускультации. Но самые достоверные результаты обычно получают после лабораторного и инструментального исследования.

Какие причины способны разорвать потоки крови между матерью, плацентой и плодом?

Причины нарушения системы кровообращения между материнским организмом и плодом (фетоплацентарная недостаточность) достаточно хорошо изучены. Часть факторов формируется только на фоне беременности. Другая — зависит от общего здоровья женщины.

К патологии беременности относятся:

• Низкое прикрепление плаценты (акушеры говорят — предлежание, «плацентация») — нижние отделы матки отличаются более тонким мышечным слоем. Через него поступает недостаточно крови к плоду. Аналогичная ситуация развивается в случае предлежания в зоне послеоперационного рубца (например, от кесарева сечения).
• Поздний токсикоз — сопровождается поражением мелких сосудов матки, осложнение является наиболее частым нарушением кровотока.
• Анемия — низкий уровень гемоглобина вызывает компенсаторное ускорение сердцебиения, усиливается кровоток через маточные артерии с целью возмещения недостатка кислорода. Изменяется циркуляция и в маточно-плацентарном кругу.
• Несовместимость между кровью матери и плода по резусу — возникает иммунный конфликт с развитием гемолитической болезни ребенка, анемии. Такая же ситуация возможна при переливании разногруппной крови от донора.
• Нагрузка на почки в связи с токсикозом может вызвать повышение артериального давления. Это способствует изменению кровотока.
• Редко выявляется патология артерий пуповины. Если имеется только одна пупочная артерия, то приток крови недостаточен для плода.
• Многоплодная беременность — плацента увеличена в размере и требует усиленного питания. Иногда кровоток переходит от одного плода к другому.

Подобные изменения называются фетотрансфузионным синдромом. Донор имеет меньшую массу тела. А у реципиента образуется повышенная нагрузка на формирующееся сердце. Проблемы возникают у обоих малышей.

Из заболеваний женщины наиболее опасны:

• Острые инфекции в период беременности — возбудители могут проникать через плацентарный барьер и разрушать сосудистую сеть.
• Пороки развития матки — наиболее значимым является «двурогая» матка. Внутри полости имеется перегородка, делящая ее на 2 части. Беременность возможна только в одной из них. Главным нарушением является не фактор сдавления (полость имеет возможность достаточно растягиваться), а отсутствие связи между маточными артериями, недостаточное развитие сети сосудов, гипоксия плаценты.
• Эндометриозы — изменения внутренней оболочки матки, возникают после воспалительных заболеваний (в том числе половых инфекций), частых абортов, диагностических выскабливаний. Одна из причин — курение и алкоголь.
• Опухоль матки — если у женщины имеется даже небольшая миома (доброкачественная опухоль), то беременность стимулирует рост узлов. Они забирают на себя часть кровоснабжения, а кровоток плода «обкрадывается». Недостаточность напрямую зависит от величины опухоли.
• Сахарный диабет — поражает стенки сосудов, часто возникает у женщины с факторами риска при беременности.

Виды и причины плацентарной недостаточности

Врачи различают острую и хроническую плацентарную недостаточность:

Острая плацентарная недостаточность

Это состояние, требующее экстренного вмешательства врачей. Она характеризуется стремительным ухудшением плацентарного кровотока. Острая плацентарная недостаточность возникает в основном в результате отслойки плаценты или гибели отдельных участков ткани плаценты например при образовании тромбов в сосудах. Причиной отслойки может послужить травма живота, антифосфолипидный синдром.

Фосфолипиды – это сложные жиры, которые входят в состав оболочек всех клеток организма. В ряде случаев иммунная система организма вырабатывает большое количество антител к некоторым собственным фосфолипидам и белкам, связывающим эти липиды. Они называются антифосфолипидные антитела и при взаимодействии с клетками организма вызывают повреждение клеток и активацию свертывающей системы крови, что приводит к тромбообразованию.

Антифосфолипидный синдром является самой частой причиной тромботических осложнений при беременности, в том числе причиной отслойки плаценты и острой плацентаной недостаточности. Вызвать отслойку плаценты может также тяжелое течение гестоза – грозного осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.

Острая плацентарная недостаточность развивается при отслойке более 2/3 поверхности плаценты.

В случае развития острой плацентарной недостаточности необходимо максимально быстро провести операцию кесарева сечения для сохранения жизни малыша и мамы.

Хроническая плацентарная недостаточность

Значительно чаще у беременных женщин встречается хроническая плацентарная недостаточность. В этом случае происходит нарушение формирования и созревания плаценты, уменьшается маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки, ограничивается газообмен и обмен веществ в плаценте, снижается синтез плацентарных гормонов. Все эти изменения определяют недостаточное поступление кислорода и питательных веществ малышу, вызывают задержку роста и развития плода.

Причинами плацентарной недостаточности чаще всего являются перенесенные аборты, особенно хирургический аборт при первой беременности, курение, при этом количество и крепость выкуриваемых сигарет значения не имеют, поскольку на формировании неполноценных сосудов плаценты негативное действие оказывает табачный дым, а не никотин.

В группу риска по развитию плацентарной недостаточности входят также женщины с хроническими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, железодефицитная анемия, пиелонефрит, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы. В последние годы наблюдается значительный рост плацентарной недостаточности, вызванной бактериями, вирусами, грибами. Причиной этого может быть как острая инфекция, перенесенная будущей мамой во время беременности, так и активация хронического инфекционного процесса в организме беременной женщины.

Немаловажное значение в формировании хронической плацентарной недостаточности играет патология матки: эндометриоз, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска врачи считают также миому матки. Безусловно, целый ряд лекарственных средств оказывает неблагоприятное влияние на формирование плаценты и развитие плода. В настоящее время определен список препаратов, не разрешенных к применению во время беременности.

Также большое значение в развитии плацентарной недостаточности имеет тромбофилия – повышенная склонность организма к образованию сгустков крови — тромбов в сосудах.

В некоторых случаях плацентарная недостаточность может быть обусловлена наличием хромосомных нарушений у плода, в частности при синдромах Дауна (наличие дополнительной 21 хромосомы у плода) или синдроме Эдвардса (дополнительная 18 хромосома у плода) уже в ранние сроки беременности диагностируется нарушение функции плаценты.

Следует отметить, что среди осложнений беременности, наиболее часто приводящих к развитию хронической плацентарной недостаточности, существенным фактором является преэклампсия (или поздний гестоз) – это осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче. Независимо от факторов, способствующих развитию плацентарной недостаточности, в основе ее лежат нарушения кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, приводящие к нарушению всех функций плаценты. Следовательно, симптомы хронической плацентарной недостаточности будут обусловлены недостатком поступления кислорода и питательных веществ к плоду.

Это прежде всего, задержка внутриутробного развития плода – отставание размеров плода и замедление темпов его роста. Часто имеют место изменение двигательной активности плода. Сначала может быть некоторое усиление движений, а затем уменьшение. Нарушение защитной функции плаценты приводит к внутриутробному инфицированию плода под действием проникающих через плаценту патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Плод, развитие которого происходит в условиях плацентарной недостаточности, в значительно большей степени подвержен риску травматизации в родах, у них отмечается нарушение адаптации к внеутробной жизни, повышенная заболеваемость в первый год жизни.

По времени возникновения врачи разделяют плацентарную недостаточность на раннюю и позднюю.

Ранняя (или первичная) плацентарная недостаточность

Развивается до 16 недель беременности. Она возникает уже на этапе формирования плаценты и связана с заболеваниями беременной женщины, имеющимися до беременности, к примеру с патологией матки, хронической артериальной гипертензией, эндокринологическими заболеваниями. При этом происходит формированием неполноценных сосудов в плаценте.

Поздняя (или вторичная) плацентарная недостаточность

Возникает после 16 недель беременности и чаще всего связана с заболеваниями, возникшими уже во время беременности. Чаще всего это железодефицитная анемия (то есть снижение концентрации гемоглобина и железа в крови), гестационный сахарный диабет (то есть нарушение усвоения организмом глюкозы, возникшее на фоне беременности), перенесенные вирусные и бактериальные инфекции.

Важным является подразделение плацентарной недостаточности на компенсированную и декомпенсированные формы.

Компенсированная плацентарная недостаточность

Развивается, к примеру, при угрозе прерывания беременности и нетяжелых формах позднего гестоза, в случае, если эти осложнения успешно поддаются медикаментозной коррекции.

Декомпенсированная плацентарная недостаточность

Вызывает развитие задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии, вплоть до гибели плода.

Чем угрожает плоду недостаточное плацентарное кровоснабжение?

Все нарушения как маточно-плацентарного, так и плодово-плацентарного характера приводят к кислородной недостаточности плода (гипоксии). Осложнения вызваны именно этим механизмом:

• нарушается формирование внутренних органов плода, недостает масса, это называется «задержкой внутриутробного развития»;
• сердце реагирует учащенными сокращениями (тахикардией) или аритмиями, брадикардией;
• нарушается состав электролитов и кислотно-щелочное равновесие;
• срывается функционирование эндокринной системы, у плода возникает гормональный дисбаланс;
• не образуются жировые депо.

Самые тяжелые осложнения — гибель плода, угроза прерывания беременности.

Хирургическое лечение

Если нарушение кровотока носит ярко выраженный характер, проводят экстренное родоразрешение. В случае безрезультатности консервативного лечения, даже в случае легкого нарушения решение принимается в течение двух суток. Обычно проводят кесарево сечение. Если оно планируется при сроке беременности меньше 32 недель, то оценивают состояние плода и его жизнеспособность.

Виды нарушения кровотока в плаценте

Различают фетоплацентарную (между плодом и плацентой) недостаточность и маточно-плацентарную.

Фетоплацентарная гипоксия может протекать как:

1. Острая недостаточность — возникает в любом периоде беременности и в ходе родовых схваток. Вызывает преждевременную отслойку плаценты, тромбозы сосудов, инфаркт в зоне плаценты, кровоизлияния. Способна вызвать смерть ребенка.
2. Хроническая — встречается чаще, развивается со второго триместра, но проявляется только в третьем. Изменения плаценты носят характер преждевременного старения, на поверхности ворсин откладывается фибрин. Проницаемость резко сокращается, что провоцирует гипоксию плода.

На фоне развития хронической плацентарной недостаточности можно выделить стадии:

• компенсации — течение благоприятное, поскольку срабатывают защитные механизмы материнского организма и компенсируют малышу недостающее питание, лечение эффективно, ребенок рождается в срок, здоровым;
• субкомпенсации — материнский организм не в состоянии полностью компенсировать «убыточное» кровоснабжение плода, необходимо полноценное лечение, ребенок может родиться с осложнениями, отстает в развитии;
• декомпенсации — патология развивается бурно, компенсационных механизмов недостаточно, у плода нарушается деятельность сердца, возможна внутриутробная гибель;
• критическая стадия — отличается выраженными структурными изменениями в плаценте, что нарушает ее функции, терапия не может изменить состояние плода, гибель неизбежна.

Симптоматика нарушения маточно-плацентарного кровотока 1а степени

Если данная патология находится в стадии компенсации, никаких выраженных отклонений будущая роженица не ощутит. О заболевании в данном случае можно узнать исключительно после обследования. Явные признаки болезни сопровождают острую форму и хроническую декомпенсацию. Такая патология сопровождается следующими симптомами:

• резкое увеличение или прекращение двигательной активности эмбриона;
• слишком медленный рост живота (диаметр его окружности не соответствует нормативным показателям, соответствующим конкретному сроку гестации);
• гестоз;
• артериальная гипертензия;
• сильная прибавка будущей матери в весе;
• отечность ног ниже коленей;
• протеинурия.

В ряде случаев могут возникнуть кровяные выделения. Этот симптом, вероятнее всего, указывает на отслойку плаценты. При появлении кровотечения нужно немедленно показаться гинекологу.

• Нарушение маточно плацентарного кровотока 1б степени

Степени нарушенного кровотока

В совместном нарушении фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровотока выделяют 3 степени.

I — изменения компенсированы, не угрожают плоду, захватывают только маточно-плацентарный кровоток, ребенок развивается нормально. В зависимости от уровня изменений выделяют:

• степень Ia — нарушение маточно-плацентарного кровотока ограничивается одной из артерий матки, все показатели гемодинамики стабильны, в пределах нормы;
• степень Iб — кровоток нарушен на уровне сообщения между плодом и плацентой из-за сосудов пуповины, через маточные артерии поступает достаточно крови.

Если небольшие изменения первой стадии не были обнаружены и женщина не получила лечения, то спустя 3–4 недели возникают нарушения второй степени.

II — изменяется кровоток в маточных и пуповинных артериях.

III — показатели имеют критическое значение, возможен обратный кровоток в артериях.

Результаты и обсуждение

По данным скринингового обследования, среди 375 беременных нарушения допплерометрических показателей отсутствовали у 314 (83,7%) беременных; у 53 (14,1%) были выявлены какие-либо нарушения гемодинамических показателей. Таким образом, каждая седьмая беременная, пришедшая на плановое ультразвуковое обследование, без выраженных жалоб и ухудшения самочувствия имела те или иные гемодинамические нарушения. Распределение нарушений показано в табл

.
1
.

Как видно из табл. 1, наибольшее часто нарушений кровотока в системе мать—плацента—плод составило нарушение маточно-плацентарной перфузии (67,9%), причем подавляющее большинство — одностороннее нарушение (94,4%). Здесь необходимо отметить, что критическое состояние плода было отмечено при наличии жалоб со стороны пациентки на ухудшение шевеления плода.

В табл. 2 представлены гемодинамические нарушения в бассейне маточных артерий.

Как видно из табл. 2, основная масса изменения кровотока происходила в левой маточной артерии (66,7%) против правой (27,7%). Асимметричное нарушение гемодинамических показателей можно объяснить анатомическим фактором — декстропозицией увеличенной матки, что приводит к изменению угла отхождения маточной артерии и повышению резистентности в ней. При неосложненной беременности данные изменения несущественны и не приводят к ухудшению маточно-плацентарной перфузии, однако с ростом беременной матки угол отхождения маточной артерии увеличивается; существенную роль в изменении маточно-плацентарного кровотока, как показало исследование, играет морбидный фон, создающий основу для реализации предрасполагающих неблагоприятных анатомических факторов. Данное объяснение асимметричного нарушения кровотока находит подтверждение в исследовании с проведением мультиспиральной компьютерной томографии с контрастированием, при котором было выявлено более частое отхождение маточной артерии справа под углом более 90° [18].

Анализ частоты первичного нарушения маточно-плацентарной перфузии проводился с 18—19 нед беременности; частота данного распределения показана на рис. 1. Как видно, максимальная частота гемодинамических нарушений в бассейне маточных артерий выявлялась на 32-й неделе гестации (±3 дня). Данный срок выявления нарушения маточно-плацентарной перфузии может быть объяснен максимальным напряжением компенсаторных и адаптационных механизмов организма беременной, а также переходом компенсированного состояния в субкомпенсированное.

В каждом отдельном случае проводился углубленный анализ кривых скоростей кровотока в бассейне маточных артерий. Во всех случаях кривые скоростей кровотока характеризовались двухфазностью с выраженной систолической пикообразной волной и высокой диастолической скоростью, однонаправленностью кровотока во всех фазах сердечного цикла (рис. 2).

На рис. 2 представлена спектрограмма нормального кровотока в маточной артерии и численные выражения гемодинамических показателей. При анализе допплерограммы обращает на себя внимание пикообразный систолический импульс, высокий равномерный диастолический кровоток с умеренным преобладанием в ранней диастолической фазе относительно конечной диастолической. СДО соответствует норме для данного срока беременности: 2,11 (норма ≤2,6).

На рис. 3 представлена спектрограмма одностороннего нарушения маточно-плацентарной перфузии. При анализе допплерограммы обращает внимание повышение резистентности кровотока (преимущественно за счет снижения диастолического компонента), равное 3,35 (норма ≤2,4). Диастолический кровоток сохранен, равномерный.

На рис. 4 представлена спектрограмма одностороннего нарушения маточно-плацентарной перфузии — СДО равно 3,89 (норма ≤2,6). При анализе профиля спектра кровотока обращает внимание неравномерность диастолической составляющей с формированием дикротической выемки в раннюю диастолическую фазу; амплитуда дикротической выемки соответствует уровню конечной диастолической скорости кровотока. Диастолический кровоток сохранен на протяжении всей фазы.

На рис. 5 представлена спектрограмма выраженного одностороннего нарушения маточно-плацентарной перфузии — СДО равно 11,25 (норма ≤2,6). При анализе профиля спектра кровотока обращает внимание неравномерность диастолической составляющей с формированием выраженной дикротической выемки в раннюю диастолическую фазу; амплитуда дикротической выемки в ряде кардиоциклов превышает уровень конечной диастолической скорости кровотока. Диастолический кровоток сохранен, однако достигает крайне низких значений в конечную фазу (4,8 см/с); нулевой и реверсивный кровоток не регистрируется.

Следует отметить, что изолированное нарушение кровотока в маточных артериях далеко не всегда приводит к нарушению перфузии в артерии пуповины вследствие анатомической разобщенности сосудов материнского и плацентарного кровотока. В то же время сохранение низких резистентных свойств кровотока в артериях пуповины (при нарушенном кровотоке в бассейне маточных артерий) вовсе не означает отсутствие начальных стадий нарушения состояния плода. Дебют напряжения компенсаторных механизмов плодового кровотока и перехода их в декомпенсированное состояние может найти отражение в централизации кровотока плода — изменении мозговой гемодинамики плода [11, 19].

Необходимо выделить основные патогенетические причины нарушения перфузионных показателей, повышения резистентности кровотока. К ним относятся: изменения со стороны коагулогических свойств крови (что приводит к изменению текучести крови, ее ламинарных свойств), изменения количества сосудов преимущественно малого диаметра (инфаркты и тромбозы), уменьшение диаметра сосудов (васкулопатии различного генеза) и спазм артериол [20].

Именно спазм сосудов преимущественно играет ключевую роль в нарушении гемодинамики у обследуемого контингента женщин: повышается резистентность кровотока за счет снижения диастолического компонента. Углубленное обследование всех пациенток с нарушением материнско-плацентарного кровотока исключало наличие коагулопатий различного генеза по данным расширенной гемостазиограммы и тромбоэластограммы. В свою очередь отсутствие изменений со стороны свертывающей и противосвертывающих систем крови позволило назначать пациенткам препарат, воздействующий на тромбоцитарное звено гемостаза (дипиридамол). Инфаркты и тромбозы преимущественно маточно-плацентарного ложа были исключены по данным клинического осмотра и патоморфологического исследования последа. Все системные васкулопатии (в том числе преэклампсия) также исключались при первичном обследовании пациенток.

При детальном изучении клинико-анамнестических и лабораторных данных у обследованного контингента беременных с первичным изолированным нарушением маточно-плацентарной перфузии был выявлен ряд бессимптомных и малосимптомных форм инфекционно-воспалительных процессов различной локализации. В первую очередь это касалось ЛОР-органов (хронический тонзиллит, хронический ринит, хронический синусит, хронический тубоотит) — 33,3% и мочевыводящих путей (бессимптомная бактериурия) — 28,6%. В ряде случав выявлялся идиопатический (без установленной этиологии) характер нарушения маточно-плацентарной перфузии — 28,6%. В 9,5% случаев наблюдалось сочетание хронической инфекции ЛОР-органов с бессимптомной бактериурией. Таким образом, основными факторами изолированного нарушения кровотока в маточных артериях явились экстрагенитальные очаги хронической инфекции (71,4%), что является главной предпосылкой к углубленному обследованию данного контингента пациенток: консультация ЛОР-врача, контроль стерильности мочи до родов.

Возникновение транзиторных гемодинамических нарушений при наличии очагов хронической инфекции объясняет теория дистанционного действия бактериальных экзотоксинов. Опосредованное прессорное действие на мышечный компонент сосудистой стенки оказывают экзотоксины живых бактерий, обладающие иммуногенностью, действующих через клетки иммунной системы (макрофаги, тучные клетки), тем самым стимулируя последние к выбросу цитокинов, которые и оказывают вазопрессорное действие [21].

Появление дикротической выемки, как одного из наиболее неблагоприятных факторов, также объясняется прессорным действием на сосуд, но на фоне сниженной ответной реакции сосудистой стенки на пульсовую волну, когда происходит задержка ее реагирования, что в свою очередь приводит к снижению скорости кровотока в раннюю диастолическую фазу. Растяжимость сосудистой стенки с точки зрения биофизики является главным фактором снижения резистентности кровотока [22]. Таким образом, с нарастанием градиента скорости в систолу энергия пульсовой волны переходит не в растяжение сосуда, а аккумулируется в его стенке без необходимого увеличения его диаметра, а в раннюю диастолическую фазу на спаде пульсовой волны сосуд с запозданием реализует накопленную потенциальную энергию, что графически выражается в появлении дикротической выемки на спектрограмме.

При выявлении нарушения гемодинамических показателей обследуемому контингенту женщин была рекомендована этиотропная терапия (санация очагов хронической инфекции) и патогенетическое лечение (дипиридамол 75 мг/сут в 3 приема), ряд женщин отказались от предложенной терапии. Эффект от терапии оценивался через 10—15 дней от ее начала по изменению допплерометрических показателей. Данные эффективности терапии представлены в табл. 3. Этиотропная терапия бессимптомной бактериурии включала фосфомицин трометамол 3 г однократно, с последующим контролем стерильности мочи до родов; терапия воспалительных очагов ЛОР-органов назначалась оториноларингологом, включала в себя местное антисептическое и физиотерапевтическое лечение, по показаниям проводилась антибактериальная терапия (амоксициллин/клавуланат 375 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней).

Как видно из табл. 3, самый неблагоприятный исход (отсутствие улучшения гемодинамических показателей) наблюдался в подгруппе женщин без какой-либо терапии (25,0%).

Достоверно высокий показатель эффективности лечения наблюдался в подгруппе женщин, получавших как изолированную этиотропную терапию, так и одновременно этиотропную и патогенетическую терапию (по 17,9% в обеих подгруппах).

Наблюдался достаточно низкий процент эффективности изолированного патогенетического лечения без санации инфекционно-воспалительных очагов (5,6%), а также низкий процент эффективного патогенетического лечения на фоне неэффективного этиотропного лечения (10,7%).

Однако в группе пациенток с идиопатическими формами нарушения маточно-плацентарной перфузии патогенетическое лечение оказалось эффективным в 37,5% случаев.

Таким образом, при выявлении нарушений гемодинамики в бассейне маточных артерий необходимо проводить прицельный поиск этиологического фактора и предпринимать меры по его ликвидации. Остается дискутабельным вопрос о необходимости добавления к этиотропному лечению патогенетического компонента — препарата, обладающего антиагрегационным, антиадгезивным и артериодилатирующим свойствами (дипиридамола), поскольку процент эффективности лечения определяется этиотропной терапией и не повышается при добавлении дипиридамола.

В то же время, как показало исследование, изолированное назначение дипиридамола (без этиотропного лечения) является крайне малоэффективным (7,1%). В то же время в группе женщин с идиопатическим характером нарушения маточно-плацентарной гемодинамики назначение дипиридамола продемонстрировало более высокий процент эффективности (37,5%), однако ввиду малочисленности данной группы также требуются дальнейшие исследования.

Как проводится диагностика?

Наиболее точно помогает поставить правильный диагноз и выявить уровень нарушенного кровотока способ допплерографии. Метод обладает высокой чувствительностью, очень информативен. Показывает даже небольшие изменения в первой стадии до клинических проявлений. Важное преимущество — безопасность для плода и будущей матери.

С помощью допплерографии удается исследовать кровоток по артериям и венам, получить цветное графическое изображение, измерить показатели гемодинамики плода.

Это играет значительную роль в прогнозировании течения беременности, создает условия для принятия решения по лечебным мероприятиям.

К косвенным методам диагностики относят:

• компьютерную томографию,
• УЗИ.

Методы позволяют выявить недостаток массы плода, неблагополучие плаценты. Эти признаки могут быть свидетельством развития гипоксии.

Медикаментозное лечение

Чаще всего нарушение кровотока 1 А степени при беременности корректируется с помощью лекарственных препаратов. При выявлении первоначальных признаков нарушения лечение проводится амбулаторно. Более выраженная недостаточность кровообращения требует госпитализации в стационар.

Для лечения используют следующие препараты:

• спазмолитики – «Эуфиллин», «Но-шпа»;
• сосудистые – «Актовегин»;
• антиагреганты – «Курантил»;
• витамины и микроэлементы – «Аскорбиновая кислота», «Магне B6»;
• гепатопротекторы – «Хофитол», «Эссенциале»;
• токолитики – «Партусистен», «Гинипрал»;
• улучшающие микроциркуляцию крови – «Трентал»;
• антигипоксанты – «Инстенон»;
• метаболические – «АТФ».

Обычно для улучшения состояния проводят два курса терапии – сразу после того, как был поставлен диагноз и на сроке 32-34 недели. После этого врач решает вопрос о способе родоразрешения. Особенно важно это в том случае, если расстройство кровообращения носит тяжелый характер. При нарушении кровотока 1 степени роды осуществляются естественным путем.

Что чувствует мама и определяет при осмотре врач?

Гипоксия стимулирует двигательную активность плода.

На приеме у акушера-гинеколога врач прослушивает сердцебиения плода, обращает внимание на высокую частоту, аритмию или брадикардию. Это вызывает необходимость направления на допплерографическое обследование.

Симптомы

Любая патология характеризуется своей клинической картиной, благодаря чему врач может сделать соответствующее заключение. Недостаток гемодинамики приводит к изменению функционирования плаценты, из-за чего начинает страдать плод. К нему в ограниченном количестве начинают поступать необходимые питательные вещества и кислород, и происходит замедление выведения продуктов обмена. Начинают появляться признаки гипоксии плода, в результате чего внутриутробное его развитие приостанавливается.

Таким образом, если возникло нарушение кровотока при беременности, симптомы этого состояния проявляются следующим образом:

• учащенное сердцебиение;
• снижение или повышение двигательной активности плода;
• несоответствие объема живота конкретному сроку беременности.

Такие признаки обычно возникают при декомпенсированном виде плацентарной недостаточности. Если нарушение маточного кровотока при беременности 1 А или 1 Б степени, то эти симптомы еще не проявляются, так как гемодинамика компенсируется. Выявляется оно обычно при диагностических исследованиях.

Лечение нарушений

Установление степени нарушенного маточно-плацентарного кровотока необходимо для выбора тактики ведения беременности.

• Считается, что сохранить беременность возможно при первой степени (а и б), еще поможет лечение.
• Вторая степень рассматривается как пограничная, требующая постоянного контроля, эффективность лечения маловероятна.
• При третьей степени требуется срочное родоразрешение оперативными методами.

Возможности терапии направлены на все звенья патологии:

• для улучшения микроциркуляции используют Пентоксифиллин, Актовегин;
• в качестве поддержки низкой скорости кровотока и давления в сосудах применяются Стабизол, Венофундин, Инфукол (синтезированы на основе раствора крахмалов, способны задерживать жидкость в сосудах);
• сосудорасширяющие лекарственные средства типа Эуфиллина, Но-шпы устраняют спазм средних и мелких артерий;
• с помощью снижения тонуса матки удается повлиять на спазм сосудов, снизить степень гипоксии, применяют сернокислую магнезию, Магне В6, Гинипрал;
• антиоксиданты устраняют последствия гипоксии, уничтожают продукты распада, назначают Токоферол, комбинации витамина Е и аскорбиновой кислоты, Хофитол;
• Эссенциале оказывает защитное действие путем повышения в крови уровня полезных фосфолипидов, улучшения работы печени;
• Курантил назначается при протекании беременности на фоне миомы матки, установлено положительное действие на микроциркуляцию и предупреждение тромбообразования.

В практике акушеров продолжают применять Кокарбоксилазу, от которой отказались кардиологи. Но гинекологи считают препарат эффективным для восстановления тканевого дыхания.

Лечение плацентарной недостаточности

Специфических способов лечения плацентарной недостаточности в настоящее время не существует, поскольку нет лекарственных препаратов, которые избирательно улучшают маточно-плацентарный кровоток. Именно поэтому все меры борьбы с плацентарной недостаточностью направлены на профилактику. Если пациентка относится к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, с раннего срока беременности ей назначают лекарственные препараты, эффективность которых хорошо доказана и которые предупреждают раннее развитие выраженных нарушений функции плаценты.

Если во время проведения дополнительных методов оценки состояния плода выявляются начальные нарушения поступления кислорода к малышу, проводится медикаментозное лечение, направленное на увеличение притока крови и кислорода через плаценту и обязательные контрольные обследования на фоне проводимой терапии. Если изменения серьезные и малыш испытывает выраженный дефицит кислорода и питательных веществ, состояние его страдает, то в таких случаях проводится экстренное родоразрешение.

Профилактические меры

Пациенткам, которые входят в группу риска развития данного заболевания, необходимо тщательно готовиться к беременности. Спонтанное зачатие в этом случае может обернуться трагедией для супружеской пары.

Тем женщинам, которые уже беременны, для предотвращения ухудшения маточно-плацентарного кровотока необходимо следовать ряду правил:

• Избегать стрессов.
• Правильно питаться. Пища должна содержать необходимое количество белков и витаминов.
• Полностью отказаться от табакокурения, в т.ч. пассивного, и употребления спиртных напитков.
• Ежедневно совершать пешие прогулки на свежем воздухе.
• Регулярно проветривать жилое помещение.
• Избегать чрезмерных физических нагрузок. Предпочтение следует отдавать йоге, плаванию, гимнастике для беременных.
• Следить за массой тела. Регулярно взвешиваться и измерять диаметр живота.
• Спать на левом боку. Если в течение длительного времени живот находится слева, снижается нагрузка на нижнюю полую вену, расположенную справа от матки. Однако иногда при застойных почечных явлениях сон на правом боку разрешает эту проблему.
• Проходить все плановые обследования.

Как проходит манипуляция?

Диагностика не обязывает даму специально готовиться к назначенной дате. Обследование проводят в привычном кабинете УЗИ поликлиники. Не выдвигается с испытуемой особенных требований к рациону питания перед непосредственным анализом. Также его разрешается проводить в любое время суток без рисков получить итог с высоким процентом погрешности.

Проводится исследование в лежачем положении, для чего в кабинете предусмотрена медицинская кушетка. Сначала диагност наносит на чувствительный датчик гель, чтобы контакт с кожным покровом оказался максимально плотным.

Далее доктор медленно перемещает датчик по передней части брюшной стенки, что позволяет произвести оценку кровотока во всех имеющихся там сосудах. Обычно процедура стартует с проверки маточных артерий, причем все равно с какой начинать – правой или левой. Это позволяет определить проблемы с симметрией.

Завершив с маточной частью, специалист переключается на осмотр строения плаценты, что необходимо для исключения ангиом – сосудистых опухолей. После этого рассматривается пуповина и определенные проблемные сосуды вроде средней мозговой артерии плода.

Также нужно помнить, что до 16 недели беременности пользоваться представленной методикой нецелесообразно. Причина тому – неоконченное формирование плаценты, что не позволит заметить гемодинамические нарушения.

Дополнительным преимуществом сканирования выступает возможность попутно с изучением клинической картины кровотока маточно-плацентарного типа еще и установить возможные аномалии сердечно-сосудистой системы крохи. Всего по времени тест длится не более двадцати минут.

Показания для назначения

Так как причин, которые становятся первоисточником отклонений для кровотока в плаценте и матке существует множество, специалисты рассортировали все из них согласно трем тематическим группам. Они охватывают следующие категории:

• со стороны матери;
• со стороны плаценты;
• со стороны плода.

Не менее часто встречаются:

• артериальная гипертензия;
• ожирение;
• анемия.

Первый пункт относится к лагерю хронических заболеваний и представляет собой постоянное повышенное артериальное давление. Через время неестественные показатели АД начинают поражать так называемые органы-мишени, к которым относят не только сердечную мышцу, но и головной мозг, а также глаза.

Не менее серьезной проблемой является ожирение, которое провоцирует ненужное давление на матку. Из-за этого приток и отток крови происходят не так, как заложено природой.

Если при расшифровке результатов дуплексного анализа выяснится, что кроха страдает гипоксией, то причиной тому может быть анемия мамы. Она обуславливается снижением уровня гемоглобина, который отвечает за транспортировку кислорода по организму. При игнорировании заболевания, выявленного при помощи сканирования, вырастают риски выкидыша, преждевременных родов или нарушения развития ребенка.

Также отправить на тестирование могут тех женщин, которым ранее была диагностирована миома матки. Доброкачественное образование из мышечной ткани считается не особенно опасным, но только не при наступлении беременности. При интересном положении новообразование способно сдавливать плаценту и тормозить сосудистую проходимость.

Также заболеваниями со стороны матери, после обнаружения которых ее отправят на специфичное УЗИ, являются:

• хронический бронхит;
• воспаление легких;
• бронхиальная астма;
• дыхательная недостаточность.

Как только поставки кислорода к новому члену семьи сокращаются, возникает риск отклонений детского развития. По идентичному принципу опасность представляет сердечно-сосудистая недостаточность. Недуг может быть следствием:

• ишемии;
• кардиомиопатии;
• дефектов клапана.

Как только сердечный «насос» перестает работать на полную мощность, это провоцирует падение давления, что блокирует нормальную транспортировку крови.

• изменения однородности ткани, что может оказаться кистой, опухолью или перенесенным инфарктом;
• преждевременное старение;
• несоответствие сроку беременности;
• предлежание.

Последний вариант затрагивает ситуации, когда плацента располагается в нижнем отделе матки, куда кровь поступает не особенно активно. Подобный сценарий в несколько раз увеличивает риски гипоксии.

Немного реже причинами для отправки дам в положении на сканирование числятся проблемы со стороны самого плода. Чаще всего о них начинают подозревать после прохождения первичного классического УЗИ, предусматривающего определение задержки развития. Это свидетельствует о несоответствии динамики роста крохи с установленным сроком беременности. Также проблемой может стать крупный плод, вес которого составляет свыше 4 килограмм.

Отдельно в группу риска попали барышни с сахарным диабетом и те, у кого во время лабораторного исследования были обнаружены внутриутробные инфекции.

Несмотря на стереотипы о том, будто любое обследование негативно сказывается на самочувствии будущего новорожденного, сканирование по дуплексному принципу в этот перечень рискованных процедур не входит. Подтверждает истину тот факт, что единственным существенным противопоказанием для его проведения является только тяжелое состояние женщины. Тогда пострадавшей требуется оказание скорой неотложной помощи в первую очередь.