Адреномиметики: бета и альфа, действие, препараты, применение

Адреномиметики составляют большую группу фармакологических препаратов, которые оказывают стимулирующее действие на адренорецепторы, расположенные во внутренних органах и стенках сосудов. Эффект от их влияния определяется возбуждением соответствующих белковых молекул, что вызывает изменение метаболизма и функционирования органов и систем.

Адренорецепторы имеются во всех тканях организма, они представляют собой специфические белковые молекулы на поверхности мембран клеток. Воздействие на адренорецепторы адреналина и норадреналина (естественных катехоламинов организма) вызывает самые разные терапевтические и даже токсические эффекты.

При адренергической стимуляции может происходить как спазм, так и расширение сосудов, расслабление гладкой мускулатуры или, наоборот

, сокращение поперечнополосатой. Адреномиметики изменяют секрецию слизи железистыми клетками, усиливают проводимость и возбудимость мышечных волокон и т. д.

Эффекты, опосредованные действием адреномиметиков, очень разнообразны и зависят от вида рецептора, который в конкретном случае стимулируется. В организме представлены α-1, α-2, β-1, β-2, β-3 рецепторы. Влияние и взаимодействие адреналина и норадреналина с каждой из этих молекул представляют собой сложные биохимические механизмы, на которых мы не будем останавливаться, уточнив лишь наиболее важные эффекты от стимуляции конкретных адренорецепторов.

Рецепторы α1 расположены преимущественно на мелких сосудах артериального типа (артериолах), а стимуляция их приводит к сосудистому спазму, уменьшению проницаемости стенок капилляров. Результатом действия препаратов, стимулирующих эти белки, становится повышение артериального давления, уменьшение отека и интенсивности воспалительной реакции.

α2-рецепторы имеют несколько иное значение. Они чувствительны и к адреналину, и к норадреналину, но соединение их с медиатором вызывает обратный эффект, то есть, связавшись с рецептором, адреналин вызывает уменьшение собственной секреции. Воздействие на молекулы α2 приводит к уменьшению артериального давления, расширению сосудов, усилению их проницаемости.

Преимущественной локализацией β1–адренорецепторов считается сердце, поэтому и эффект от их стимуляции будет состоять в изменении его работы – усиление сокращений, возрастание пульса, ускорение проводимости по нервным волокнам миокарда. Результатом β1-стимуляции также будет увеличение артериального давления. Кроме сердца, рецепторы β1 расположены в почках.

β2-адренорецепторы имеются в бронхах, а активация их вызывает расширение бронхиального дерева и снятие спазма. β3-рецепторы присутствуют в жировой ткани, способствуют распаду жира с выделением энергии и тепла.

Выделяют разные группы адреномиметиков:

альфа- и бета-адреномиметики, препараты смешанного действия, селективные и неселективные.

Адреномиметики способны сами связываться с рецепторами, полностью воспроизводя эффект от эндогенных медиаторов (адреналин, норадреналин) – препараты прямого действия. В других случаях лекарство действует опосредованно: усиливает выработку естественных медиаторов, препятствует их разрушению и обратному захвату, что способствует повышению концентрации медиатора на нервных окончаниях и усилению его эффектов (непрямое действие).

Показаниями к назначению адреномиметиков могут стать:

• Острая сердечная недостаточность, шок, внезапное падение артериального давления, остановка сердца;
• Бронхиальная астма и другие заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся бронхоспазмом; острые воспалительные процессы слизистой носа и глаз, глаукома;
• Гипогликемическая кома;
• Проведение местной анестезии.

Неселективные адреномиметики

Адреномиметики неселективного действия способны возбуждать и альфа-, и бета-рецепторы, вызывая широкий спектр изменений во многих органах и тканях. К ним относятся адреналин и норадреналин.

Адреналин активирует все виды адренорецепторов,

но считается преимущественно бета-агонистом. Его основные эффекты:

1. Сужение сосудов кожи, слизистых оболочек, органов брюшной полости и увеличение просветов сосудов мозга, сердца и мышц;
2. Повышение сократительной способности миокарда и частоты сокращений сердца;
3. Расширение просветов бронхов, уменьшение образования слизи бронхиальными железами, снижение отека.

Адреналин применяется в основном в целях оказания скорой и неотложной помощи при острых аллергических реакциях, в том числе, анафилактическом шоке, при остановке сердца (внутрисердечно), гипогликемической коме. Адреналин добавляют к анестезирующим препаратам для увеличения длительности их действия.

Эффекты норадреналина во многом схожи с адреналином, но меньше выражены.

Оба средства одинаково влияют на гладкую мускулатуру внутренних органов и обмен веществ. Норадреналин повышает сократимость миокарда, сужает сосуды и увеличивает давление, но частота сердечных сокращений может даже уменьшиться, что обусловлено активацией других рецепторов клеток сердца.

Основное применение норадреналина ограничивается необходимостью подъема артериального давления в случае шока, травмы, отравления. Однако следует быть осторожными из-за риска гипотонии, почечной недостаточности при неадекватном дозировании, некроза кожи в месте введения вследствие сужения мелких сосудов микроциркуляторного русла.

Альфа-адреномиметики

Альфа-адреномиметики представлены препаратами, действующими, главным образом, на альфа-адренорецепторы, при этом они бывают селективными (только на один вид) и неселективными (действуют и на α1, и на α2-молекулы). Неселективным препаратов считается норадреналин, который стимулирует также бета-рецепторы.

К селективным альфа1-адреномиметикам относят мезатон, этилэфрин, мидодрин.

Препараты этой группы оказывают хороший противошоковый эффект за счет повышения сосудистого тонуса, спазма мелких артерий, поэтому назначаются при выраженной гипотонии и шоке. Местное применение их сопровождается сужением сосудов, они могут быть эффективны при лечении аллергического насморка, глаукомы.

Средства, вызывающие возбуждение альфа2-рецепторов более распространены

ввиду возможности преимущественно местного применения. Самыми известными представителями этого класса адреномиметиков считаются нафтизин, галазолин, ксилометазолин, визин. Эти препараты широко применяют для лечения острых воспалительных процессов носа и глаз. Показаниями для их назначения служат аллергические и инфекционные риниты, синуситы, конъюнктивит.

Ввиду быстро наступающего эффекта и доступности указанных средств, они пользуются большой популярностью как лекарства, способные быстро избавить от такого неприятного симптома как заложенность носа. Однако стоит быть внимательными при их применении, ведь при неумеренном и длительном увлечении подобными каплями развивается не только лекарственная устойчивость, но и атрофические изменения слизистой, которые могут носить необратимый характер.

Возможность местных реакций в виде раздражения и атрофии слизистой, а также системного влияния (повышение давления, изменение ритма сердца) не позволяет применять их длительно, а также они противопоказаны для грудных детей, лиц с гипертонией, глаукомой, диабетом. Понятно, что и гипертоники, и диабетики все же пользуются теми же каплями для носа, что и все остальные, но им стоит быть очень осторожными. Для детей производятся специальные средства, содержащие безопасную дозу адреномиметика, а мамы должны следить, чтобы ребенку не досталось лишнего их количества.

Селективные альфа2-адреномиметики центрального действия

оказывают не только системное влияние на организм, они могут проходить сквозь гемато-энцефалический барьер и активировать адренорецепторы непосредственно в головном мозге. Основные их эффекты таковы:

• Понижают артериальное давление и частоту сокращений сердца;
• Нормализуют сердечный ритм;
• Оказывают успокоительное и выраженное обезболивающее действие;
• Снижают секрецию слюны и слезной жидкости;
• Уменьшают секрецию воды в тонкой кишке.

Широко распространены метилдопа, клофелин, гуанфацин, катапресан, допегит

, которые используются в лечении артериальной гипертензии. Способность их снижать выделение слюны, давать анестезирующий эффект и успокаивать позволяет применять их в качестве дополнительных препаратов при проведении наркоза и в виде анестетиков при спинальной анестезии.

Журнал «Вестник Ассоциации психиатров Украины» (02) 2011

Альфа-агонисты — механизмы действия и современные показания для применения в детской психиатрической практике

Клонидин используется с 1970-х годов как антигипертензивное средство. По химической структуре он имеет сходные элементы с нафтизином и фентоламином, являющимися соответственно адреномиметическим и a-адреноблокирующим средствами. Подобно нафтизину, клонидин стимулирует периферические a1-адренорецепторы и оказывает кратковременное прессорное воздействие. Проникая через гематоэнцефалический барьер, препарат стимулирует a2-адренорецепторы сосудодвигательных центров, уменьшает поток симпатических импульсов из центральной нервной системы и снижает высвобождение норадреналина из нервных окончаний, оказывая в равной степени симпатолитическое и центральное норадренергическое действие. Гипотензивный эффект препарата развивается через 1–2 ч после приема внутрь и продолжается после однократного приема в течение 6–8 ч.
Клонидин также используется для лечения синдрома отмены при опиатной и алкогольной зависимости. Важной особенностью препарата является его способность уменьшать соматовегетативные проявления опиатной и алкогольной абстиненции. Препарат устраняет эмоциональную нестабильность, чувство страха, сердечно-сосудистые нарушения.

Полагают, что психотропные клинические эффекты альфа-агонистов в значительной степени обусловлены снижением центральной адренергической активности, наступающей при блокаде a2-адренорецепторов в области голубого пятна (locus coeruleus). Уменьшение выделения норадреналина в этой области ведет к снижению гиперактивности, импульсивности и эмоциональной нестабильности.

Клонидин выпускается в таблетках по 0,1 и 0,2 мг. Одним из недостатков клонидина является короткий, около четырех часов, период полувыведения. Препарат обычно назначается по 0,05–0,1 мг 3–4 раза в сутки. Во избежание гипотензивного эффекта детям стараются не назначать препарат в дозе выше 0,4 мг в сутки.

В 1980-х годах было проведено несколько небольших исследований, которые продемонстрировали, что клонидин является эффективным при лечении посттравматического стрессового расстройства у детей. Препарат главным образом уменьшает симптомы повышенной реактивности и возбуждения.

В настоящее время клонидин широко используется для лечения раздражительности, гиперактивности и генерализованной тревоги.

У детей в возрасте от 3 до 8–9 лет клонидин широко применяется при лечении бессонницы, импульсивности и гиперактивности. Небольшие дозы клонидина в комбинации со стимулянтами используются для лечения детей с расстройствами дефицита внимания и гиперактивности (РДВГ), имеющих проблемы с засыпанием. Обычно ребенок получает первую дозу стимулянта утром, вторую дозу — во время школьного обеда (11–12 часов), а клонидин в дозе 0,1–0,2 мг — перед сном.

Иногда клонидин помогает ребенку заснуть, но затем дети просыпаются среди ночи. В таких случаях мы рекомендуем использовать комбинацию клонидина с мелатонином или небольшой дозой антигистаминного препарата.

Гуанфацин (тенекс) применяется в США с 1990-го года. Гуанфацин в большей степени, чем клонидин, действует на префронтальную кору, улучшая концентрационную функцию внимания и кратковременную рабочую память. Гуанфацин и клонидин снижают у пациентов с дефицитом внимания отвлекаемость, позволяют им сосредоточиться на актуальной для текущего момента информации, ослабляя внимание к посторонним шумам и сенсорно-моторным раздражителям. Гуанфацин переносится лучше, чем клонидин, но клонидин является в десять раз более потентным. Гуанфацин в дозе 1 мг в сутки эквивалентен 0,1 мг клонидина.

Считается, что период полувыведения гуанфацина составляет 13–14 ч (до 18 ч), но наш клинический опыт свидетельствует, что клиническое действие препарата длится не более 6–8 ч, поэтому для контроля над поведенческими нарушениями нам приходится назначать препарат 2 или даже 3 раза в день.

В сентябре 2009 года для лечения РДВГ FDA одобрен гуанфацин пролонгированного действия (интунив). Препарат рекомендован для лечения РДВГ и ассоциированных с РДВГ поведенческих нарушений. Интунив действует на три ключевых проявления расстройства с дефицитом внимания и гиперактивностью — невнимательность, импульсивность и гиперактивность, уступая по эффективности стимулянтам, особенно в аффинности к нарушениям внимания (рассеянность и отвлекаемость). Препарат рекомендован как средство для монотерапии и дополнительной терапии РДВГ и коморбидных тикозных и поведенческих расстройств.

Интунив обеспечивает более устойчивый по сравнению с другими альфа-агонистами, такими как гуанфацин и клонидин, уровень концентрации препарата в сыворотке крови.

Препарат применяется один раз в день, по утрам, что облегчает достижение комплайентности, обладает меньшим, чем у клонидина, количеством относительно благоприятных побочных эффектов, в отличие от метилфенидата и амфетамина не относится к группе веществ, требующих строгого контроля, что облегчает его выписку, имеет очень простую схему подбора доз. Препарат выпускается в дозах 1, 2, 3, 4 мг. В течение первой недели лечения препарат назначается в дозе 1 мг в сутки. Начиная с последующей недели в течение месяца назначают 2 мг интунива в сутки. Через месяц, при необходимости, дозу препарата увеличивают до 3–4 мг в сутки.

После одобрения FDA в октябре 2010 года в детскую психиатрическую практику был введен новый пролонгированный препарат клонидина капвэй. Препарат рекомендован для монотерапии и дополнительной терапии (аугментация лечения стимулянтами) РДВГ.

Препарат выпускается в виде таблеток с медленным высвобождением по 0,1 и 0,2 мг. Капвэй обеспечивает более стабильный уровень концентрации препарата в сыворотке крови. Суточную дозу, не более 0,4 мг, при лечении детей рекомендуется делить на два приема.

Начало и прекращение лечения альфа-агонистами, мониторинг безопасности терапии

Седация и гипотензия — наиболее частые побочные эффекты альфа-агонистов. У детей до 7 лет иногда наблюдается парадоксальная реакция на альфа-агонисты, чаще на назначение гуанфацина. Парадоксальная реакция на гуанфацин у детей до 7 лет — повышенная раздражительность и плаксивость. На клонидин маленькие дети крайне редко реагируют парадоксально.

Седативное действие. Седативный эффект альфа-агонистов и улучшение сна мы наблюдаем с первого дня лечения. Дневной седативный эффект клонидина обычно является транзиторным. Через 2 недели лечения большинство детей адаптируется к седативному действию лекарства, однако сохраняется положительное терапевтическое действие клонидина на поведение. Чем старше ребенок, тем менее эффективен клонидин, тем быстрее развивается к нему толерантность. Мы стараемся использовать клонидин у детей в возрасте 3–12 лет, гуанфацин — старше 12 лет.

Седативное действие препарата может быть полезным у детей, страдающих агрессией, поведенческой дисрегуляцией, импульсивностью, но нежелательно у детей с когнитивной недостаточностью и дефицитом внимания. Седативный побочный эффект при лечении клонидином тяжелее, чем при применении гуанфацина. Если седативное действие препарата дети переносят с трудом, мы назначаем другой альфа-агонист.

Кардиологические побочные эффекты. В ряде случаев прием альфа-агонистов может сопровождаться появлением брадикардии и гипотензии, особенно у детей с врожденными сердечно-сосудистыми нарушениями. Титрацию или отмену альфа-агонистов из-за риска гипотензивного действия следует проводить очень медленно. При назначении или отмене гуанфазина рекомендуется изменять дозу каждые 3–5 дней на 0,5 мг, клонидина — 0,05 мг. Максимальная рекомендуемая суточная доза гуанфацина — 4 мг, клонидина — 0,4 мг.

Риск побочных эффектов альфа-агонистов со стороны сердечно-сосудистой системы в детской психиатрической практике нередко переоценивается. Было проведено несколько контролируемых исследований, касающихся побочных эффектов альфа-агонистов со стороны сердечно-сосудистой системы, которые продемонстрировали высокую толерантность детей к гипотензивному действию этих препаратов. Назначение альфа-агонистов, как правило, не приводило к снижению систолического давления у детей более чем на 10 мм рт.ст. У большинства детей препараты не вызывали и стабильной брадикардии. Было также установлено, что риск кардиологических осложнений при лечении альфа-агонистами наблюдается, как правило, только у детей, которые изначально страдали врожденными аномалиями сердца или имели сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе.

При назначении альфа-агонистов или стимулянтов необходимо проводить мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы ребенка. Для этого достаточно собрать тщательный кардиологический анамнез, провести скрининг на наличие сердечных аритмий и пороков развития сердца. Обычно я предлагаю родителям заполнить небольшой опросник, который составил сам; вкладываю его в амбулаторную карточку или стационарную историю болезни ребенка. Это позволяет мне выяснить наличие в личном и семейном анамнезах хирургических вмешательств на сердце, случаев раннего проявления кардиологических заболеваний, синкопальных эпизодов (потери сознания), сердечных аритмий.

При лечении в амбулаторных условиях мы контролируем у ребенка артериальное давление и частоту сердечных сокращений 1–2 раза в месяц. Как правило, нет необходимости в проведении дополнительных исследований, электрокардиографии (ЭКГ) или биохимических анализов крови, но если семейный или личный анамнез отягощены, я направляю ребенка на ЭКГ-исследование, провожу базовые биохимические исследования крови, консультируюсь с кардиологом.

Симптомы рикошета или синдром отмены. Эмоциональная нестабильность и поведенческая дисрегуляция могут быть связаны с фармакокинетическими особенностями применяемых альфа-агонистов. Поведенческий эффект альфа-агонистов проявляется не сразу, необходимо подождать около 3–4 недель, чтобы оценить клиническую эффективность терапии.

У маленьких детей сывороточная концентрация альфа-агонистов все­гда менее стабильна, чем у подростков и взрослых. Если стабильность сывороточной концентрации обеспечить не удается, мы можем столкнуться с симптомами рикошета (особые проявления синдрома отмены).

При трехкратном приеме клонидина симптомы рикошета могут проявляться в усилении возбудимости, раздражительности, гиперактивности в периоды времени между приемами лекарства. Например, ребенок получает клонидин утром, в 2–3 часа после школы и на ночь. У такого ребенка между 12:00 и 13:00 могут наблюдаться симптомы эмоциональной нестабильности, тревоги и импульсивности. В случае применения ­обычного клонидина для исключения колебаний эмоциональных нарушений и поведенческих расстройств в течение дня препарат следует давать 4 раза. Альтернативной терапевтической стратегией может быть назначение капвэя, или гуанфацина (2 раза в день), или интунива (1–2 раза в день).

Сочетанное применение альфа-агонистов и стимулянтов: вопросы эффективности и безопасности

Существует некоторая настороженность относительно побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы при комбинировании стимулянтов и альфа-агонистов. Контролируемые исследования продемонстрировали, что комбинация альфа-агонистов и стимулянтов как стратегия аугментирования оказалась достаточно эффективной и безопасной. Если ребенок, страдающий РДВГ, частично реагирует на лечение стимулянтами, то добавление к схеме его лечения альфа-агонистов приводит к улучшению внимания, поведения, снижению гиперактивности. В целом 70–80 % детей, страдающих РДВГ, хорошо реагируют на монотерапию стимулянтами. Дополнительная терапия альфа-агонистами поз­воляет повысить терапевтическую эффективность еще на 10 %.

В США было зарегистрировано только 4 случая тяжелых осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у детей, которые получали терапию комбинацией альфа-агонистов и стимулянтов. Во всех четырех случаях дети изначально имели кардиологические заболевания и получали для улучшения засыпания клонидин (один раз в день, на ночь), а для лечения РДВГ — рано утром и днем короткодействующие стимулянты (метилфенидат или амфетамин). Предложено объяснение генеза кардиологических побочных эффектов у этих детей. Можно предположить, что действие клонидина, который дети получали перед сном, заканчивалось к утру, что приводило к развитию симптомов рикошета в виде повышения артериального давления и частоты сердечных сокращений. В это время дети принимали утреннюю дозу короткодействующего стимулянта, который начинал действовать практически сразу, еще больше повышая частоту сердечных сокращений и артериальное давление.

Альфа-агонисты, атипичные антипсихотики, соли лития и соли вальпроевой кислоты при эмоциональной нестабильности и поведенческой дисрегуляции в детской психиатрической практике: возможности монотерапии и комбинированного лечения

Альфа-агонисты могут применяться не только для лечения РДВГ, тревожного и посттравматического стрессовых расстройств, но и для лечения детей с выраженными проявлениями эмоционально-волевой неустойчивости, импульсивностью, раздражительностью, реактивной лабильностью.

Такие состояния бывает сложно квалифицировать в рамках существующей диагностической систематики DSM-IV, они часто не реагируют на терапию стимулянтами, в некоторых случаях назначение метилфенидата или амфетамина даже усиливает проявления эмоциональной нестабильности, но проявляют аффинность к лечению атипичными нейролептиками. Существует точка зрения, что такие состояния отражают особенности течения биполярного расстройства в детском возрасте, но катамнестические исследования не подтвердили это предположение.

Когда в нашей клинике я вижу ребенка дошкольного или младшего школьного возраста, родители которого предъявляют жалобы на реактивную лабильность, слабость волевого контроля и агрессию, прежде чем начать терапию антипсихотиками, я пробую альфа-агонисты. Целью назначения клонидина или гуанфацина таким детям является ослабление гиперактивности и возбуждения.

Несмотря на то что атипичные антипсихотики являются очень эффективными препаратами для купирования агрессии, психомоторного возбуждения и эмоциональной нестабильности у детей, альфа-агонисты имеют значительно меньше побочных эффектов, что обусловливает их преимущества с точки зрения формирования приверженности ребенка и его родителей к лечению. Например, они не способствуют набору веса, не приводят к развитию тардивной дистонии, не повышают уровень пролактина в сыворотке крови, не вызывают экстрапирамидных побочных симптомов, не приводят к нарушению уровня глюкозы и липидов в крови.

Иногда перед тем, как назначить соли лития или вальпроевой кислоты детям с тяжелыми формами агрессии, поведенческой дисрегуляцией и колебаниями аффекта, я провожу пробную терапию альфа-агонистами. Такое лечение часто оказывается достаточно эффективным и позволяет избежать дополнительной терапии тимоизолептиками и ассоциированных с ней существенных побочных эффектов.

Даже в тех случаях, когда терапевтический ответ на терапию альфа-агонистами является частичным, мы нередко отходим от принципа монотерапии, не спешим переводить ребенка на монотерапию атипичными нейролептиками или тимоизолептиками и лечим его комбинацией меньших доз антипсихотиков, лития или солей вальпроевой кислоты с клонидином или гуанфацином.

Как я уже говорил раньше, альфа-агонистам необходимо время, около месяца, чтобы начать работать в полную силу, и, конечно, они менее эффективны при лечении РДВГ, чем стимулянты. При тяжелых формах агрессии и поведенческой дисрегуляции альфа-агонисты менее эффективны, чем атипичные антипсихотики. Аугментация альфа-агонистами в таких случаях приводит к улучшению поведения, уменьшению агрессии, возбудимости и раздражительности, позволяет снизить дозу применяемых антипсихотиков.

Я считаю очень полезным применение альфа-агонистов для уменьшения возбудимости и агрессии при первазивном расстройстве развития.

Альфа-агонисты также нашли широкое применение при ранней или комплексной травмах развития. Такие дети обладают высокой эмоциональной возбудимостью, импульсивностью, невнимательностью, что изначально может напоминать симптомы РДВГ или биполярного расстройства. Єти дети обычно лишь частично реагируют на терапию стимулянтами, а иногда демонстрируют парадоксальный терапевтический ответ в виде эмоциональной нестабильности и усиления поведенческой дисрегуляции. Таких детей часто лечат антипсихотиками в комбинации с антиконвульсантами и стабилизаторами настроения, такими как соли вальпроевой кислоты или соли лития. Таким детям я прежде всего назначаю альфа-агонисты в надежде получить эффект, что дает мне возможность использовать более низкие дозы анти­психотиков и антиконвульсантов или же избежать добавления препаратов этих групп к схеме терапии.

В своей клинической практике я часто вижу детей, переживших психические травмы, подвергшихся эмоцио­нальной деривации, пострадавших от запущенности в раннем возрасте и имеющих тяжелые поведенческие проблемы и эмоционально-волевые нарушения. Таким детям после выписки из больницы на амбулаторное лечение часто назначается комбинация препаратов, состоящая из атипичного антипсихотика, солей лития или вальпроевой кислоты и альфа-агониста в невысоких дозах. Все эти препараты обладают разными механизмами действия, позволяющими сделать поведение ребенка относительно безопасным и минимизировать побочные эффекты каждого из них.

Альфа-агонисты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при лечении тревожных расстройств у детей и подростков

Были проведены контролированные исследования, оценивающие эффективность альфа-агонистов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) при лечении тревожных и депрессивных расстройств у детей. Результаты оказались достаточно противоречивыми. СИОЗС при лечении тревоги и депрессии у детей значительно менее эффективны, чем в популяции взрослых. Не удалось продемонстрировать эффективность сертралина и циталопрама по сравнению с плацебо при лечении посттравматического стрессового расстройства у детей. Альфа-агонисты продемонстрировали небольшую эффективность при лечении посттравматического стрессового и генерализованного тревожного расстройств у детей.

При лечении тревожного и депрессивного расстройств у детей наи­более обоснованным в настоящее время считается применение комбинации когнитивно-поведенческой терапии с СИОЗС, при наличии реактивной лабильности и возбуждении рекомендуется аугментация альфа-агонистами.

Применение альфа-агонистов при тикозном расстройстве и синдроме Туретта

Альфа-агонисты широко используются для лечения тиков и синдрома Туретта в педиатрической практике. При назначении лечения необходимо обращать внимание на коморбидные нарушения — симптомы РДВГ (невнимательность, гиперактивность, импульсивность), обсессии, компульсии, депрессию, тревогу.

Большинство тиков являются транзиторными и к подростковому возрасту исчезают самопроизвольно, они не требуют лечения. Если тики являются причиной дефицита функционирования, становятся поводом для насмешек и издевок, мы принимаем решение о медикаментозном лечении. Для диагностики синдрома Туретта необходимо, чтобы у ребенка наблюдалось несколько моторных и один или более вокальных тиков, причем на протяжении одного года общая продолжительность периодов времени, при которых тики не наблюдались, не должна превышать 3 месяцев. У детей с этим расстройством часто наблюдаются эмоциональная нестабильность и нарушения поведения.

Препаратом первой линии выбора при синдроме Туретта является клонидин. Препарат назначается 3–4 раза в день, рекомендуемая суточная доза — 0,1–0,3 мг. Эффективность такой терапии составляет 50–70 %. Клонидиновый пластырь (катапрес) также используется для лечения тиков. Гуанфацин назначается дважды в день, рекомендуемая суточная доза — 1–3 мг. Гуанфацин имеет преимущество перед клонидином при лечении тикозного расстройства, коморбидного с РДВГ. В ряде контролируемых исследований продемонстрировано, что длительная, на протяжении 4–6 месяцев, терапия альфа-агонистами приводит не только к уменьшению тиков, но и к улучшению поведения.

Очень часто для лечения тиков детям назначаются блокаторы D2-рецепторов. Большинство контролируемых исследований демонстрируют, что атипичные антипсихотики являются эффективными при лечении синдрома Туретта. При быстром наращивании доз нейролептиков или их отмене возможно усиление тикозной симптоматики. Отмена нейролептика, длительно применявшегося при лечении синдрома Туретта, также может привести к усилению тиков.

В целом тиковые расстройства являются гетерогенными состояниям и нуждаются в индивидуальном подходе при лечении.

Применение альфа-агонистов при лечении зависимостей

В психиатрии клонидин широко используется для лечения синдрома отмены при опиатных зависимостях. Препарат назначается в дозе до 1 мг в сутки (по 0,2 мг 4–6 раз в день) под контролем артериального давления и частоты сердечных сокращений. После стабилизации состояния доза препарата постепенно уменьшается. В педиатрической практике клонидин тоже применяется для лечения синдрома отмены при опиатных зависимостях у подростков. Терапия таких состояний обычно проводится в реабилитационных отделениях многопрофильных больниц, в реабилитационном отделении при больнице. В нашем детском психиатрическом отделении мы с такой проблемой не сталкиваемся.

Комбинированное применение альфа- агонистов: клиническая эффективность и показания к применению

При лечении любого психического расстройства мы стараемся придерживаться принципа монотерапии, однако в ряде случаев может быть рекомендована и комбинированная терапия. Альфа-агонисты не влияют на цитохромы печени, не метаболизируются с использованием Р450 и поэтому безопасны в комбинации с другими препаратами. Свои показания имеют комбинация двух альфа-агонистов и комбинации альфа-агониста с препаратами других классов.

Например, иногда мы используем два альфа-агониста сразу: клонидин на ночь и гуанфацин утром. Если седация от клонидина непереносима для ребенка, он не может адаптироваться к этому побочному эффекту препарата и появляются академические проблемы вследствие нарушения концентрации внимания в школе, мы можем назначить ему гуанфацин утром и оставить клонидин на ночь при наличии проблем с засыпанием или при высоком уровне тревоги в вечерние часы. Иногда при назначении клонидина на ночь ребенок может ответить повышением артериального давления и тахикардией в утренние часы, в этом случае мы тоже рекомендуем назначение небольших доз (0,5–1 мг) гуанфацина в утренние часы. Гуанфацин более специфически влияет на a2-рецепторы в префронтальных областях мозга, что может быть значимым при лечении симптомов невнимательности у детей с РДВГ. Часто применяется следующая комбинация альфа-агонистов: 1 мг гуанфацина утром, 1 мг гуанфацина днем для улучшения внимания в случае РДВГ и клонидин в дозе 0,2 мг на ночь для улучшения засыпания. На ночь обычно мы не назначаем более 0,3 мг клонидина. Если ребенок не спит при такой дозе, то мы рекомендуем тразодон, миртазапин или кветиапин.

Альфа-агонисты хорошо сочетаются с СИОЗС и атипичными анти­психотиками. Несмотря на то что любой атипичный антипсихотик может привести к незначительному снижению артериального давления, в своей практике я наблюдаю хороший эффект при комбинации альфа-агонистов с атипичными антипсихотиками. Согласно нашему клиническому опыту такая комбинация не приводит к существенному увеличению риска осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Если ребенок жалуется на вялость, усталость или головокружения, я проверяю частоту сердечных сокращений, давление и стараюсь медленно титровать препарат.

Бывают ситуации, когда ребенок плохо переносит терапию стимулянтами и реагирует на нее повышенной раздражительностью и ажитацией. Такому ребенку я назначу лечение альфа-агонистом и после приема препарата в течение 1–3 месяцев попытаюсь возобновить прием стимулянта. В таких случаях, как правило, метилфенидат и амфетамин переносятся лучше. Существует также клонидиновый пластырь (катапрес), который можно менять раз в день и о котором я уже говорил ранее. Мы редко используем его в педиатрической практике, так как дети обычно снимают его сами, кроме того, он часто вызывает раздражение кожи (зуд и гиперемия).

В США мы практически не используем бензодиазепины и трициклические антидепрессанты. Тем не менее альфа-агонисты хорошо сочетаются с бензодиазепинами.

Более опасной является комбинация альфа-агонистов с трициклическими антидепрессантами, которые обладают мускариновой (центральной холинолитической) активностью и способствуют снижению артериального давления. В 70–80-х годах прошлого века дезипрамин и имипрамин широко применялись для лечения РДВГ. Сейчас мы иногда используем имипрамин для лечения энуреза или рефрактерного РДВГ с выраженной коморбидной тревогой. При сочетанном применении с трициклическими антидепрессантами альфа-агонистов я рекомендую титровать их более медленно, чем обычно. В нашей клинике редко используется комбинированная терапия трициклическими антидепрессантами и стимулянтами. Для лечения энуреза мы обычно используем десмопрессин в дозе 0,2 мг на ночь. При лечении рефрактерного РДВГ с коморбидной тревогой мы отдаем предпочтение не трициклическим антидепрессантам, а атомо­ксетину или используем комбинацию стимулянтов с атомоксетином.

В заключение хочется сказать, что альфа-агонисты могут применяться при большом количестве расстройств в детской психиатрии. Они как антибиотики широкого спектра действия могут помочь при многих расстройствах различной этиологии. Альфа-агонисты применяются для лечения в качестве монотерапии и для аугментации при РДВГ, синдроме Туретта, посттравматических стрессовых расстройствах, раздражительности, агрессивности, импульсивности, реактивной лабильности, бессоннице, синдроме отмены при опиатной зависимости, табакокурении, тревоге. По сравнению с другими препаратами альфа-агонисты обладают лучшим спектром переносимости, удобны в использовании (особенно пролонгированные формы гуанфацина (тенекс) и клонидина (капвэй), которые могут назначаться один раз в день).

Я бы рекомендовал использование альфа-агонистов и в украинской детской психиатрической практике. Мы проводим психообразовательные семинары с нашими врачами общей практики, рассказываем им об эффективности альфа-агонистов. Мы просим использовать эти препараты чаще. Например, прежде чем назначить ребенку антипсихотик для лечения агрессии и поведенческих нарушений, мы рекомендуем провести 2–3-месячный курс лечения альфа-агонистами. Опять-таки мы просим родителей детей хранить эти препараты (как любые препараты, влияющие на сердечно-сосудистую систему) в безопасном месте, под замком, чтобы дети не имели к ним свободного доступа. Передозировка препарата может быть опасна для жизни ребенка.

Бета-адреномиметики

Бета-адренорецепторы находятся преимущественно в сердце (β1) и гладких мышцах бронхов, матки, мочевого пузыря, стенках сосудов (β2). β-адреномиметики могут быть селективными, воздействующими только на один вид рецепторов, и неселективными.

Механизм действия бета-адреномиметиков связан с активацией бета-рецепторов сосудистых стенок и внутренних органов. Главные эффекты этих средств состоят в повышении частоты и силы сокращений сердца, увеличении давления, улучшении сердечной проводимости. Бета-адреномиметики эффективно расслабляют гладкие мышцы бронхов, матки, поэтому успешно применяются в терапии бронхиальной астмы, угрозы выкидыша и повышенного тонуса матки при беременности.

К неселективным бета-адреномиметикам относится изадрин и орципреналин, стимулирующие β1 и β2-рецепторы.

Изадрин используют в неотложной кардиологии для увеличения частоты сердечных сокращений при сильной брадикардии или атриовентрикулярной блокаде. Раньше его также назначали при бронхиальной астме, но сейчас из-за вероятности побочных реакций со стороны сердца предпочтение отдают селективным бета2-адреномиметикам. Изадрин противопоказан при ишемической болезни сердца, а это заболевание часто сопутствует бронхиальной астме у пожилых пациентов.

Орципреналин (алупент) назначают для лечения бронхиальной обструкции при астме, в случаях неотложных кардиологических состояний – брадикардия, остановка сердца, атриовентрикулярные блокады.

Селективным бета1-адреномиметиком является добутамин,

используемый при экстренных состояниях в кардиологии. Он показан в случае острой и хронической декомпенсированной недостаточности сердца.

Широкое применение получили селективные бета2-адреностимуляторы

. Препараты этого действия расслабляют преимущественно гладкую мускулатуру бронхов, поэтому их еще называют бронхолитиками.

Бронхолитики могут оказывать быстрый эффект, тогда они используются для купирования приступов бронхиальной астмы и позволяют быстро снять симптомы удушья. Наиболее распространены сальбутамол, тербуталин, изготавливаемые в ингаляционных формах. Эти средства нельзя применять постоянно и в высоких дозах, поскольку возможны такие побочные эффекты как тахикардия, тошнота.

Бронходилататоры длительного действия (сальметерол, вольмакс) имеют существенное преимущество перед выше упомянутыми лекарствами: они могут назначаться длительно в качестве базисного лечения бронхиальной астмы, обеспечивают продолжительный эффект и предупреждают появление самих приступов одышки и удушья.

Сальметерол обладает наиболее продолжительным действием, достигающим 12 и более часов. Препарат связывается с рецептором и способен стимулировать его многократно, поэтому не требуется назначения высокой дозы сальметерола.

Для снижения тонуса матки при риске преждевременных родов, нарушении ее сокращений во время схваток с вероятностью острой гипоксии плода, назначается гинипрал, стимулирующий бета-адренорецепторы миометрия. Побочными эффектами гинипрала могут быть головокружение, дрожь, нарушение ритма сердца, функции почек, гипотония.

Показания к применению

Препараты β1-адреномиметиков используют при острой сердечной недостаточности, связанной с низким сердечным выбросом – на фоне инфаркта миокарда, кардиомиопатий, кардиогенном шоке, при операциях на сердце.

Препараты β2-адреномиметиков применяют при заболеваниях, связанных с бронхоспазмом – бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких.

Также β2-адреномиметики назначают при угрозе преждевременных родов.

Препараты β3-адреномиметиков применяют при заболеваниях, связанных с повышенным тонусом мочевого пузыря – синдроме гиперактивного мочевого пузыря: недержании мочи, частых мочеиспусканиях.

Адреномиметики непрямого действия

Помимо средств, непосредственно связывающихся с адренорецепторами, есть и другие, оказывающие косвенно свой эффект за счет блокирования процессов распада естественных медиаторов (адреналина, норадреналина), увеличения их выделения, уменьшения обратного захвата «лишнего» количества адреностимуляторов.

Среди адреноагонистов непрямого действия применяют эфедрин, имипрамин, препараты из группы ингибиторов моноаминоксидазы.

Последние назначаются в качестве антидепрессантов.

Эфедрин по своему действию очень схож с адреналином, а преимуществами его являются возможность применения перорально и более продолжительный фармакологический эффект. Отличие состоит в стимулирующем воздействии на головной мозг, что проявляется возбуждением, увеличением тонуса центра дыхания. Эфедрин назначается для снятия приступов бронхиальной астмы, при гипотонии, шоке, возможно местное лечение при ринитах.

Способность некоторых адреномиметиков проникать сквозь гематоэнцефалический барьер и оказывать там непосредственное влияние позволяет применять их в психотерапевтической практике как антидепрессанты. Широко назначаемые ингибиторы моноаминоксидазы препятствуют разрушению серотонина, норадреналина и других эндогенных аминов, тем самым повышая их концентрацию на рецепторах.

Для лечения депрессии используются ниаламид, тетриндол, моклобемид. Имипрамин, относящийся к группе трициклических антидепрессантов, уменьшает обратный захват нейромедиаторов, повышая концентрацию серотонина, норадреналина, дофамина в месте передачи нервных импульсов.

Адреномиметики оказывают не только хороший терапевтический эффект при многих патологических состояниях, но и очень опасны некоторыми побочными эффектами, в числе которых аритмии, гипотония или гипертонический криз, психомоторное возбуждение и т. д., поэтому препараты этих групп должны использоваться только по назначению врача. С особой осторожностью следует их применять лицам, страдающим сахарным диабетом, выраженным атеросклерозом сосудов головного мозга, артериальной гипертонией, патологией щитовидной железы.