Perioperative Blood Pressure Control — A New Look at an Old Problem

Наиболее эффективным и безопасным методом хирургического лечения катаракты является замена хрусталика глаза с использованием ультразвуковой или лазерной факоэмульсификации. Восстановительный период после такого лечения можно разделить на три этапа:

1. ​ первая неделя после операции;
2. ​ первый послеоперационный месяц;
3. ​ полгода после лечения.

На первом этапе, сразу после операции, больной отмечает существенное повышение остроты зрения. Однако, как и после любой другой операции, могут наблюдаться некоторые нежелательные реакции на обезболивающие препараты и на само вмешательство (боли в глазу и прилегающих областях, отёчность век, общая слабость). Для снятия таких явлений могут быть назначены нестероидные обезболивающие средства, даются рекомендации по питанию и приёму жидкостей, положению головы во время сна.

На втором этапе зрение улучшается ещё заметней, но его острота нестабильна. Для того, чтобы в конечном итоге эффект от лечения был максимальным, в первый месяц после операции следует соблюдать щадящий режим для глаз. Это касается чтения, просмотра телевизора, работы за компьютером. Может быть показано временное ношение очков, снижающее нагрузку на глаза. Как правило, во втором периоде назначаются глазные капли по определённой индивидуальной схеме (противовоспалительные и дезинфицирующие растворы). К концу второго реабилитационного периода частота закапываний постепенно сокращается.

Третий этап после ультразвуковой и лазерной факоэмульсификации характеризуется максимальным восстановлением зрения уже в начале этого периода. Сохраняются лишь некоторые ограничения, которые постепенно снимаются. После того, как зрение достигло своего максимума, возможно подобрать очки или линзы для дополнительной коррекции. Реабилитация после экстракапсулярной или интракапсулярной экстракции катаракты является более длительной. Лишь после снятия швов в третьем послеоперационном периоде зрение восстанавливается окончательно, и могут быть назначены очки или линзы.

Об операции РЧА

Радиочастотная катетерная абляция или РЧА – это малоинвазивный метод лечения нарушений сердечного ритма (аритмии). Процедура начала применяться в кардиологических стационарах с 1980-х годов. Этот метод стал эффективной альтернативной и лекарственной терапии, и сложным хирургическим операциям.
Устранить патологический очаг, который вызывает сбои в нормальной работе сердца, возможно с помощью физического воздействия. Поэтому существует несколько видов абляции:

• радиочастотная – проводится с помощью высокочастотных токов. Является наиболее эффективной, т.к. при проведении здоровые ткани не травмируются, а рубцуются, миокард регенерируется самостоятельно;
• ультразвуковая – процедура очень распространенная, во время проведения пациент не чувствует боль. Воздействие на пораженный участок происходит с помощью ультразвука;
• лазерная – патологический очаг устраняют с помощью луча, который вызывает ожог и приводит к формированию рубца. Иногда требуется повторное проведение для стабилизации работы миокарда;
• криоабляция – воздействие на пораженный участок с помощью жидкого азота. Измененные ткани замораживают с помощью низких температур до -80 °С.

К основным преимуществам радиочастотной катетерной абляции относят:

• минимальные риски. Операция проводится при помощи эндоваскулярного катетера под контролем рентгеноскопии и, при необходимости, системы 3D-реконструкции сердца. Риск осложнений при РЧА практически отсутствует, так как операция выполняется через маленькие проколы в магистральных венах или артериях с применением миниинвазивных хирургических технологий.
• высокая эффективность. При абляции эффект достигается с помощью точечного воздействия высокочастотного тока на аритмогенные зоны сердца. В результате патологические импульсы, который посылал аритмогенный субстрат сердца, блокируются, нормализуется ритм сердца. По статистике, многие нарушения сердечного ритма удается ликвидировать на 100%. Радиочастотная катетерная абляция также позволяет нейтрализовать повреждения и достичь полного выздоровления.
• максимальный комфорт. Вне зависимости от метода РЧА и технологий операции каждому пациенту во время лечения обеспечивается максимальный комфорт и безопасность.

Гипертензия и операция

Оценка, характеристика и ведение гипертензии в условиях операции усложняются острыми механическими и физиологическими нарушениями, включающими аортальные окклюзионные клипсы, избыточный выброс катехоламинов, реперфузионное повреждение, гуморальную и клеточную воспалительную реакции и активацию тромбоцитов, что ставит под угрозу микроциркуляцию. (Physiol Rev 1999; 79:609-634, J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101:303-313, J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 108:626-635, Anesthesiology 1996; 85:957-960). Показано, что тяжесть атеросклероза – этого важнейшего прогностического фактора развития инсульта или инфаркта миокарда — тесно связана и с артериальным давлением (Circulation 2000,102;2087-93, Circulation 2007,116;928-35, J Thorac Cardiovasc Surg 1999, 117;111-6). Жесткость артерий является отражением особенностей сосудистой архитектоники и изменений матриксных белков(Circ Research 2004,95;233-8). Для хирургических пациентов с плохо контролируемой гипертензией характерна более выраженная нестабильность гемодинамики и предрасполооженность к ишемии миокарда, чем для пациентов с нормальным давлением и пациентов с хорошо контролируемой гипертензией. Хотя о наличии связи между предсуществующей гипертензией и увеличением риска периоперационных осложнений сообщалось неоднократно (N Engl J Med 1996; 335:1857-1863, J Card Surg 1995; 10:366-368, J Am Coll Cardiol 1990; 15:1261-1269, Med Clinics North America ; 1993; 77:349-63, Anesthesiology 2007,107;1018-28), не существует абсолютных общепризнанных пороговых значений систолического и диастолического давления, которые бы считались основанием к отмене или откладыванию операции. Более того, доступные на сегодняшний день указания по предоперационной оценке риска хирургического вмешательства не рассматривают вид предоперационной гипертензии как важный фактор риска периоперационного исхода. Рекомендации по контролю гипертензии с учетом ее вида либо отсутствуют, либо носят случайный характер, так как на сегодняшний день исследований, посвященных оценке послеоперационного риска с анализом подвидов гипертензии, существует явно недостаточно.

В целом, ясно, что недостаточный контроль АД связан с неблагоприятными сердечными осложнениями. Перенос операции у пациента с гипертензией может быть оправдан, если есть повреждение органов-мишеней, которое может быть улучшено в течение отсрочки (стадия 3), как это бывает в случаях неконтролируемой или плохо контролируемой гипретензии диастолического типа. У пациентов с хорошо-контролируемой гипертензией послеоперационные осложнения менее вероятны; осмысленность переноса операции у таких пациентов (стадии 1 и 2) мало подтверждается практическим опытом. Хотя данные исследований позволяют предположить малую эффективность переноса плановых операций у больных с давлением ниже, чем 170/110 мм рт ст, риск выполнения вмешательства при таком давлении безусловно остается повышенным, и целенаправленный контроль АД уменьшает количество неблагоприятных исходов. Был проведен специальный обзор исследований для оценки влияния АД при поступлении на периоперационные исходы, подтвердивший наличие закономерной связи, правда без детализации с учетом подтипа гипертензии и вида осложнений (O.R.-1.35, C . I .-1.17-1.56). (Br J Anaesth 2004,92;570-83). Если значимость диастолического давления как периоперационного прогностического фактора исследовалась достаточно широко, то понимание полезности использования для прогноза высокого систолического и пульсового давления остается пока очень приблизительным. Возможно у таких пациентов гораздо важнее достижение и контроль оптимальных показателей АД, чем буквальная «нормализация» гипертензии. Существенно усложняет ведение больных тот факт, что существуют различный подход к пониманию того, что реально имеется в виду под «контролем» острых подъемов АД (Anesthesiology 2007,107;198-9). Определение направлений контроля АД должно зависеть от особенностей ситуации, а именно: от того, есть ли у пациента предсуществующая гипертоническая болезнь, каковы реальные причины подъема АД и какой орган в данный момент наиболее уязвим. У каждого пациента необходимо определять конкретные тактические цели четко соответствующие требованиям ситуации (вид операции, наличие застойной сердечной недостаточности, инсульт и т.д.), особенностям пациента (тип гипертенщии) и возможностям соответствующего учреждения.

Еще в 70-е годы Prys — Roberts (Anaesthesia 1971, 43;122-137) указал, что для пациентов с нелеченной гипертензией характерно более существенное снижение АД во время вводного наркоза, а также более высокая предрасположенность к интраоперационной ишемии, аритмии и гемодинамической лабильности. В 80-е Goldman and Caldera исследовали соотношение АД при поступлении и периоперационного риска (Anesthesiology 1979, 50;285-82). В историческом исследовании 1977 года (N Engl J Med 1977,297;845-50) 196 пациентов были разделены на 5 групп: нормотензивные, пациенты, лечившиеся мочегонными препаратами, лечившиеся гипертензивные с контролируемой гипертензией, лечившиеся гипертензивные с неконтролируемой гипертензией, и нелечившиеся с гипертензией. Не было выявлено никаких различий между гипертензивными пациентами и всеми остальными группами. В 90-х годах Charleson (Ann Surg 1990,212; 567-80) исследовал риск колебаний давления во время операции и различия в значениях АД с течением времени. По данным Charleson при проведении плановых операций среди гипертензивных больных с высоким риском наиболее уязвимы те, у кого отмечалось снижение среднего АД более, чем на 20 мм рт ст длительностью более часа , и те, у кого отмечалось снижение среднего АД более, чем на 20 мм рт ст меньше чем за час и повышение среднего АД более, чем на 20 мм рт ст длительностью более 15 минут. Другие исследователи, например, Gold (J Thorac Cardiovasc Surg 1995, 110;1302-14) описали особенности контроля среднего АД во время экстракорпорального кровообращения и его связь с последующей функцией почек и головного мозга. Были получены доказательства значимости пульсового давления как независимого прогностического фактора риска развития инсульта (Lancet 2000;355:865-872). По данным Franklin et al (Circulation 1999; 100:353-360) подъемы пульсового давления при постоянном систолическом давлении связаны с гораздо большим риском возникновения ишемических исходов, чем подъемы систолического давления при постоянном пульсовом. Есть данные, что слишком активные попытки нормализовать послеоперационную систолическую гипертензию приводят к выраженной, клинически значимой диастолической гипотензии и коронарной гипоперфузии. Somes с коллегами (Arch Intern Med 1999;159:2004-9) выявили, что при лечении изолированной систолической гипертензии снижение диастолического давления даже на 5 мм рт ст существенно увеличивает риск коронарного поражения сердца и инсульта. Glynn с коллегами (Arch Intern Med 2000;160:2765-72) указали, что наивысший уровень смертности отмечается у пациентов с систолическим давлением свыше 160 мм рт ст и диастолическим давлением менее 70 мм рт ст. Lee с коллегами (AHJ 2005; 18:104-115) продемонстрировали существенное увеличение содержания маркеров сосудистого тромбоза у пациентов с пульсовым давлением более 50 мм рт ст. В последнее время центром концепции контроля АД становится идея поддержания оптимума («лакомого кусочка»), а не средних нормальных показателей АД.

Для сравнения безопасности и эффективности клевидипина, нитроглицерина, нитропруссида натрия и никардипина в лечении острой периоперационной гипертензии было выполнено исследование ECLIPSE . В исследовании были включены более 1500 пациентов, подвергавшихся хирургическому вмешательству на сердце, производилась независимая оценка всех аспектов контролирования АД с использованием показателя 30-дневной смертности. Изучение качества контроля АД производился методом измерения площади под кривой (AUC). Кривая представляла из себя интегрированные данные «систолическое давление-время», включающие информацию о величинах отклонения АД (в мм рт ст) и продолжительности времени (мин) нахождения АД за пределами заданного диапазона (65-135 мм рт ст во время операции и 75-145 мм рт ст до и после операции). Производилась нормализация AUC за час, результаты представлялись в виде мм рт ст х мин/час. Специальное исследование (Duke , SCCM 2008) было произведено для проверки достоверности зависимости, вывленной ECLIPSE , т.е зависимости между качеством контроля давления во время сердечных операций и смертностью. Результаты свидетельствуют, что непосредственная величина и длительность промежутка нахождения АД за пределами заданного диапазона четко связаны с уровнем 30-дневнгй смертности. Данные этого важнейшего исследования выдвигают на первый план необходимость грамотного подхода к выбору основных целей контроля АД. В дополнение в AUC проверялось значение следующих показателей: количество отклонений значения АД от заданного диапазона (систолическое давление больше 135 мм рт ст и меньше 95 мм рт ст), амплитуда отклонений (в мм рт ст) выше и ниже заданных параметров (>135 или <95 мм рт ст), общая и средняя продолжительность отклонений (мин) от заданных парметров(>135 или <95 мм рт ст). Было установлено, что наиболее показательным прогностическим фактором оценки влияния качества контроля АД на 30-дневную смертность является средняя длительность отклонения показателей АД за пределы установленного диапазона (систолическое давление от130 до 105 мм рт ст).

Противопоказания для проведения РЧА

У операции нет абсолютных противопоказаний: радиочастотная катетерная абляция проводится при аритмии и других вышеперечисленных патологиях даже у пожилых людей и детей. Однако проведение РЧА нежелательно при таких патологиях, как:

• тяжелое состояние пациента;
• воспаления в сердце;
• нарушения работы почек;
• дыхательная недостаточность;
• беременность;
• патологии свертываемости крови;
• запущенная артериальная гипертензия;
• повышенная температура;
• стадия активного эндокардита;
• тромбы в отделах сердца;
• высокое артериальное давление.

Видео по теме

О способах лечения гипотонии в видео:

Наблюдение за давлением – одна из главнейших заповедей врача во время операции, после нее пациенту необходимо самостоятельно следить за состоянием своего организма, безотлагательно информируя доктора о появлении нежелательных симптомов.

Информация на сайте MyMedNews.ru является справочно-обобщающей, собранной из общедоступных источников и не может служить основанием для принятия решения об использовании медикаментов в курсе лечения.

MyMedNews.ru

А ещё у нас есть

• Сидячий образ жизни может уменьшить мозг и привести к развитию слабоумия

Подготовка к радиочастотной катетерной абляции

Для того чтобы операция РЧА прошла успешно, пациенту важно подготовиться к абляции:

1. сдать все необходимые анализы. Перед абляцией необходимо сдать биохимию (общий белок, креатинин, мочевина, общий билирубин, прямой билирубин, глюкоза, панкреатическая амилаза), общий клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование на группу крови, резус-фактор, анализ на ВИЧ, сифилис и гепатит, развёрнутая коагулограмма, АДФ агрегация тромбоцитов, Pro-BNP, СРБ, тропонин;
2. пройти стресс-тест, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование, ЭКГ в 12-ти отведениях и МРТ сердца с контрастированием, чтобы найти очаг аритмии, рентген органов грудной клетки, ЭГДС, УЗДС брахиоцефальных артерий, УЗДС артерий нижних конечностей, УЗДС вен нижних конечностей, ФВД, УЗИ внутренних органов, коронарография;
3. отказаться от лекарств. За 2-3 суток до операции следует отказаться от приема гормональных, сахароснижающих и противоаритмических средств;
4. провести гигиенические процедуры. Обязательно побрить волосы на участках, в которые будет вводиться катетер – в паху или подмышечной впадине;
5. за 12 часов до абляции пациенту нельзя есть, за 8 часов стоит отказаться от воды. Перед операцией необходимо сделать очистительную клизму.

С 2013 года в Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России работает кардиологическое отделение лечения нарушений ритма сердца (аритмии). Мы оказываем высокотехнологичную специализированную медицинскую помощь пациентам и делаем все возможное, чтобы как можно скорее больной смог вернуться к полноценной жизни. Центр оснащен медицинским и диагностическим оборудованием последнего поколения для максимально точных результатов. Поэтому все предоперационные исследования и анализы вы можете сделать в нашей клинике.

Проведение РЧА

Радиочастотная катетерная абляция проводится с применением либо местной, либо комбинированной анестезии.

После выполнения анестезии прокалываются вена или артерия, через которые к сердцу больного подводятся диагностические катетеры. С помощью этих катетеров выполняется электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ). При ЭФИ удаётся установить локализацию аритмогенного субстрата сердца и поставить больному точный диагноз.

Затем тем же способом в сердце проводится «лечебный» катетер, на кончик которого подаётся высокочастотный ток для точечного воздействия на очаг аритмии.

В ряде случаев для облегчения работы хирурга и для диагностики аритмии выполняют 3D-реконструкцию камер сердца, по которой можно визуально оценить, как проходят электрические сигналы в сердце, а также учесть анатомические особенности камер сердца.

или

В настоящее время появляются новые технологии для лечения аритмий сердца. Например, несколько лет назад в привычную практику внедрен метод криоабляции легочных вен при мерцательной аритмии. Отличительной особенностью этой процедуры является то, что вместо точечного катетера в сердце вводится катетер-баллон, внутрь которого подаётся закись азота, охлаждающая ткань до -80 °С. Тем самым происходит криодеструкция тканей сердца. Данный способ абляции зарекомендовал себя как более быстрый и безопасный метод лечения фибрилляции предсердий.

В отделении работают опытные врачи, многие кардиологи являются кандидатами и докторами медицинских наук. Наши специалисты постоянно развиваются, принимают участие в международных конференциях, публикуют результаты исследований в ведущих научных журналах.

После операции

После проведения радиочастотной абляции пациента переводят в палату. Первые 24 часа больному обеспечивают покой и рекомендуют постельный режим. Это необходимо, чтобы сердце перестроилось на новый лад, а также не открылись раны в области проведения катетера. В первые сутки каждые 6 часов пациенту проводят ЭКГ для контроля состояния. На вторые сутки разрешается медленно передвигаться по палате, нагрузка должна увеличиваться постепенно.

В стационаре пациент наблюдается первые три дня и находится под постоянным присмотром наших специалистов. Если осложнений нет, пациента отпускают домой на амбулаторное восстановление. Перед выпиской врач-кардиолог осматривает пациента, выписывает ему назначения и выдает памятку о том, что необходимо делать в период реабилитации.

В первую неделю важно, чтобы пациент находился в полном покое и не занимался привычными делами, требующих концентрации внимания. Лучше всего, когда в этот период с пациентом находятся родственники или нанятый медицинский работник.

Полный период восстановления длится около 2-3 месяцев. В это время необходимо:

• избегать физических нагрузок (нельзя бегать, прыгать, носить тяжелые сумки более 10 кг);
• избегать стрессовых ситуаций;
• избегать перепадов температур (нельзя принимать долгие горячие ванны, ходить в баню, закаляться);
• придерживаться диеты (исключить из рациона соль, сахар, жирные и жаренные продукты. Включить в меню вареную пищу, рыбу, нежирное мясо, свежие овощи и фрукты);
• отказаться от вредных привычек;
• принимать медикаментозные препараты при назначении врачом (в редких случаях могут быть выписаны противоаритмические средства и антикоагулянты).

Следующий прием у кардиолога должен быть через 3 месяца после проведенной операции, затем через 6 и 12 месяцев.

Восстановление после РЧА полностью зависит от пациента. Не забывайте следовать указаниям в памятке и своевременно посещать кардиолога.

Гипотония и вредные привычки пациента

Неправильный образ жизни тоже очень влияет на понижение давления после операции.

При гипотонии показано заниматься физкультурой, это всегда приводит к улучшению самочувствия, однако комплекс физических упражнений вам должен назначить лечащий врач.

Не следует делать резких движений, поворотов, наклонов головы, противопоказана быстрая ходьба и бег, все это должно обязательно учитываться. Вредные привычки – употребление спиртных напитков и курение следует оставить в прошлом.

Не стоит забывать, что алкоголь вступает в химическое взаимодействие со многими лекарственными препаратами и может нанести непоправимый вред организму. Спиртное, также как и кофеин, вызывает обезвоживание, что приводит к дальнейшему понижению давления.

Стрессы – одна из главных причин проблем с давлением

Стрессы, излишняя нервозность – тоже крайне нежелательные явления при гипотонии. Старайтесь относиться ко всем негативным происшествиям в своей жизни с определенной долей благодушия и некоторой отстраненностью. Это позволит сохранять нервную систему в спокойном состоянии.

Послеоперационный период – самое удобное время, чтобы отказаться от пагубных привычек, приводящих к проблемам с давлением и приобрести полезные (освоить комплекс легких физических упражнений и делать их постоянно).

Полноценный отдых и расслабление также позволяет привести пониженное давление к норме. Иногда пациентам все время хочется спать. Ничего страшного в этом нет, значит, нужно просто увеличить период сна. У гипотоников он составляет от 10 до 12 часов и это считается нормой.