Перемежающаяся хромота: причины и симптомы, диагностика, лечение и прогнозы

Нарушения работы артерий, крупных кровоснабжающих структур сопровождается обязательным падением качества питания тканей.

Это справедливо для разных локализаций. Будь то головной мозг, почки и внутренние органы вообще, также конечности. Патологические процессы подобного рода несут огромную опасность для жизни, возможны критические осложнения.

Перемежающаяся хромота — это явный симптом нарушения питания ног и падения качества местного кровотока, который проявляется нарушением чувствительности, онемением, слабостью и частыми болями в нижних конечностях, особенно при ходьбе, что вынуждает пациента останавливаться и отдыхать. Есть и другие симптомы.

В подавляющем большинстве случаев проявление выступает составным элементом клинической картины запущенного атеросклероза. Самостоятельной болезнью не является, считается признаком.

Лечению подлежит основное заболевание. Не всегда можно отделаться консервативными методами, требуется операция. Вопрос терапии решает специалист. При должном восстановлении прогнозы положительные.

Механизм становления

В основе развития перемежающейся хромоты (сокращенно ПХ), лежит группа патогенетических факторов. Можно назвать два основных момента.

Отложение на стенках артерий жирных соединений

Результат нарушения липидного обмена. Сопровождается постепенным усилением основной симптоматики. Согласно исследованиям, подобная форма процесса встречается наиболее часто (до 90% ситуаций).

Механизм обусловлен некоторыми врожденными аномалиями, передаваемыми с генетическим материалом или же проблемами приобретенного характера. Будь то состояние после беременности, приема определенных гормональных препаратов и прочих.

Восстановление в таком случае практически всегда медикаментозное. Хирургическое лечение требуется по ситуации.

Стеноз артерий

Просвет сосудов становится узким, кровь намного хуже проходит по структуре, не может в достаточной мере обеспечивать ткани кислородом и полезными соединениями. Обычно в результате курения, приема спиртного или наркотиков.

Сами же сосуды испытывают колоссальные перегрузки, изнашиваются и теряют эластичность, что еще быстрее приводит к прогрессированию патологического процесса.

Тромбоз сосудов

Формирование сгустков крови в артериях встречается нечасто, но уж если оно произошло, последствия заметны сразу. Состояние острое, сопровождается критическим нарушением проходимости сосуда, ишемией и гангреной.

Во всех описанных случаях последствие всегда одно: просвет артерии сужается, кровь не может нормально пройти к тканям ног. Возникает ишемический процесс.

Сначала не выраженный, едва заметный. Потом более активный, человек не может нормально ходить. А затем наступает катастрофа: ткани под влиянием ишемии начинают отмирать. Возникает гангрена, некроз. В такой ситуации единственным вариантом становится ампутация.

Эпидемиология и статистика перемежающейся хромоты не внушает никакого оптимизма.

• Только 50% пациентов в первые несколько лет после постановки диагноза сохраняют конечность.
• Затем риски пропорционально растут. Еще 40% теряют ногу из-за осложнений.
• Остальные 10% погибают от тяжелых последствий вроде тромбоза или прочих состояний на фоне атеросклероза.

Материал и методы

Наблюдали 83 пациентов (35 мужчин и 48 женщин) с ПДС на поясничном уровне в возрасте от 46 до 81 года (средний возраст — 63,6±9,6 года). Критерии включения: симптомный ПДС с НПХ (нарастание радикулярной симптоматики при ходьбе); наличие ПДС, подтвержденного результатами МРТ. Критерии невключения: травматические, воспалительные и онкологические поражения позвоночника, подтвержденные результатами МРТ; любые сопутствующие заболевания опорно-двигательного аппарата, ограничивающие ходьбу или вызывающие боли в конечностях, стенозирующее поражение магистральных артерий нижних конечностей (отсутствие/значительное снижение кровотока по тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии).

Все пациенты получили курс консервативного лечения на протяжении не менее 1 мес, которое было неэффективно (отсутствие регресса болевого синдрома и/или стойкий неврологический дефицит), в связи с чем было проведено оперативное лечение (хирургическая декомпрессия зоны стеноза, при наличии показаний — стабилизация соответствующего сегмента).

Всем больным проводили неврологический осмотр с оценкой болевого синдрома по ВАШ и опроснику Освестри до операции и через 2 года после ее выполнения. Оценивали максимальную интенсивность боли (во время ходьбы) в области поясницы и боли, иррадиирующей в зону иннервации соответствующих корешков. Для оценки функциональных возможностей пациентов оценивали расстояние безостановочной ходьбы. Удовлетворительным результатом хирургического лечения считали снижение болевого синдрома по ВАШ до значений 1—2 балла и снижение значения по опроснику Освестри более чем на 20%.

При анализе данных МРТ оценивали степень стеноза позвоночного канала. Выраженность центрального стеноза оценивали по классификации C. Schizas и соавт. [12]. В качестве критериев латерального стеноза принимали сужение латерального кармана позвоночного канала, уменьшение расстояния между краем верхнесуставного отростка и телом позвонка. Выраженность латерального стеноза оценивали полуколичественно: 1-я степень — передне-задний размер 3—4 мм; 2-я степень — передне-задний размер 1—2 мм; 3-я степень — размер не определяется, латеральный карман полностью закрыт.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетов прикладных программ Statistica 10 и SAS JMP 11. Для описания количественных показателей использовались среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD). Статистическая значимость различных значений бинарных и номинальных показателей определялась с использованием критерия χ2 Пирсона. Достоверными считали различия при p<0,05.

Классификация

Подразделение патологического процесса проводится по группе оснований.

Первый критерий — характер течения нарушения.

• Острая перемежающаяся хромота обусловлена критическими сиюминутными отклонениями работы системы кровообращения.

Гемодинамика критически изменена, ткани ноги не получают должного питания. Клеточное дыхание недостаточное. Обычно это результат тромбоза. При скором обращении к врачу есть все шансы сохранить конечность и забыть о проблеме.

• Хроническая форма ПХ. Наиболее распространенная. Нарушение характеризуется расстройством, симптомы которого нарастают постепенно. У пациента есть время и на диагностику, и на лечение.

Перемежающаяся хромота усиливается постоянно, но сравнительно медленно. Проходить определенное расстояние становится все труднее. Боли возникают сначала после 200, затем 100, 50 метров. Вынуждают страдающего останавливаться и отдыхать.

Методы терапии этих двух форм будут неодинаковыми.

Второй способ классификации основан на происхождении нарушения.

• Периферическая разновидность. Самый частый тип, встречается в 87-89% случаев. Обусловлен атеросклерозом. Реже диабетическим облитерирующим (сужающим) процессом или прочими изменениями инфекционного или аутоиммунного характера.

Расстройство возникает сразу, но прогрессирует постепенно. Есть все шансы на качественное восстановление, при условии своевременного начала терапии.

• Спинальный тип перемежающейся хромоты. Куда более редкий и сложный во всех смыслах вид нарушения. Явная черта — поражение нервных волокон на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Компрессия корешков приводит к нарушению регуляции сосудистого тонуса, в частности в ногах. Наблюдается стойкое сужение просвета артерий.

Качественное восстановление возможно не всегда, зависит от первичного диагноза. Почти во всех случаях вина ложится на демиелинизирующие заболевания, опухолевые структуры, также сифилис, без должной терапии ранее (вторичная и третичная формы).

• Миелогенная перемежающаяся хромота. Еще одна редкая и относительно легкая разновидность.

Представляет собой приступообразно возникающую слабость в нижних конечностях, сопровождающаяся их онемением, а в некоторых случаях — позывом к мочеиспусканию или дефекации. Приступы развиваются только при физической нагрузке или ходьбе на большие расстояния. После короткого отдыха все приходит в норму.

Миелогенный тип ПХ — это результат сдавливания одной из корешково-спинномозговых артерий поясничного отдела позвоночника.

Самые частые причины нарушения кровообращения — остеохондроз и грыжа диска, которые в 90% случаев сопровождаются болями в пояснице (люмбалгия) или болей по ходу седалищного нерва (люмбоишиалгия).

Реже причиной выступает атеросклероз ветвей брюшной аорты или васкулит спинальных сосудов.

• Каудогенная ПХ. Обусловлен такой вид нарушения спинномозгового кровообращения сужением позвоночного канала. Возникает проблема с проводимостью нервного импульса, что проявляется чисто неврологической симптоматикой: онемением, покалыванием, ползанием мурашек по ногам. После 10-ти минутного отдыха все симптомы сходят на нет.

Обе классификации используются в равной мере. С их помощью специалист определяется с характером расстройства, планирует лечение, может спрогнозировать дальнейшее течение болезни и ее исход.

Данные динамические, поэтому говорить о постоянстве не стоит. По мере лечения схема может меняться, как и обозначенные ранее перспективы на восстановление.

Лечение хромоты у взрослых

Хромота может быть признаком серьезных проблем со здоровьем. Следует обратиться за неотложной помощью, если:

• вы внезапно испытываете затруднения при ходьбе, потерю равновесия, онемение или слабость лица, руки или ноги особенно на одной стороне тела – это может быть признаком инсульта;
• вы чувствуете онемение или покалывание в ногах или ступнях.

Диагностика

Диагноз ставится на основании анамнеза пациента, физического осмотра и таких тестов, как рентген, КТ или МРТ.

Врач может провести полное неврологическое обследование, чтобы определить причину хромоты, особенно если он подозревает, что она кроется в головном, спинном мозге или нервах. Неврологическая оценка обычно включает проверку силы, чувствительности, когнитивных способностей и способности ходить.

Если врач подозревает, что причиной хромоты может быть наследственное заболевание, он может назначить генетическое тестирование.

Заболевания опорно-двигательного аппарата: какие бывают? Симптомы, диагностика, лечение

Современные методы лечения

Хромоту, вызванную ортопедической болью или травмой, можно лечить дома. Для этого потребуется:

• отдых – если острая травма или чрезмерная нагрузка является причиной хромоты, может помочь отдых для травмированной ступни или ноги в течение нескольких дней;
• лед – холодный компресс в области травмы может уменьшить отек;
• обезболивающие, такие как Ибупрофен или другие нестероидные противовоспалительные препараты.

Показать еще

Если хромота усиливается или не проходит, следует обратиться к врачу. В зависимости от диагноза он может порекомендовать:

• костыли – в случае травмы они снизят нагрузку на ногу;
• физиотерапию.

Некоторым пациентам могут потребоваться операции по замене суставов или лечение основного заболевания, которое вызвало болезнь.

Причины

Основные факторы развития синдрома перемежающейся хромоты собственно сосудистые. Обусловленные нарушением гемодинамики, обмена веществ. Есть и исключения.

Примерный перечень виновников:

Атеросклероз

Классический фактор развития синдрома ПХ, угрожающий жизни и здоровью пациента. Представлен двумя основными типами.

• Первый — это образование на стенках холестериновых бляшек. Соответственно, исходная причина заключается в нарушении нормального обмена липидов, метаболизма жирных соединений. И здесь не все так однозначно, цепочку можно разматывать далее.

Независимо от виновника, результатом оказывается снижение скорости и качества местной трофики. Процесс без лечения прогрессирует, постепенно бляшка собирает соли кальция, становится жесткой. Тогда эффекта от консервативной терапии не будет.

Причины и методы лечения атеросклероза сосудов нижних конечностей описаны в этой статье.

• Вторая форма — спастическая. Артерии внезапно становятся уже за счет напряжения локальных мускулов в стенках сосудов. Обычно это результат курения, приема спиртного, наркотиков. Реже — следствие гипертонии и патологий спинного мозга (с нарушением кровообращения).

Диабетические изменения со стороны сосудов

В результате эндокринного заболевания стеноз артерий становится привычным явлением. При достаточном контроле уровня сахара в крови удается стабилизировать и вторичный патологический процесс. Требуется постоянное лечение под контролем специалиста.

Аутоиммунные воспалительные явления

В частности поли- и эндартериит. Распространенность его мала, но опасность при развитии огромна. Иммунитет начинает атаковать здоровые клетки.

При угнетении избыточной реакции удается добиться ремиссии или излечения, но контроль должен быть систематическим, чтобы при случае удалось устранить нарушение. Облитерирущий эндартериит описан в этой статье.

Травмы

Нарушающие анатомическую целостность сосудов на местном уровне либо же такие повреждения, которые провоцируют изменение нормальной анатомической формы артерий.

Инфекционные поражения

Намного реже. Частным случаем выступает септический васкулит. Встречается он нечасто, более того, развитие изменений со стороны ног возможно при длительном отсутствии терапии.

Когда стенки артерий начинают покрываться рубцами, перестают нормально растягиваться, в ответ на адекватные раздражители и рост давления. Проблема решается только хирургическими методами.

Причины сложны, и не всегда это непосредственные виновники нарушения. В 9 из 10 случаев перемежающаяся хромота является следствием атеросклероза, он в свою очередь результат нарушения липидного обмена. А тот уже обуславливается генетическими, прочими аномалиями, вплоть до бесконтрольного приема гормональных препаратов.

Диагностика перемежающейся хромоты

Прерывистая хромота является симптомом и по определению диагностирована пациентом, сообщающим историю боли в ногах связанных с ходьбой. Однако, поскольку другие состояния (ишиас) могут имитировать прерывистую хромоту, часто проводят тестирование для подтверждения диагноза болезни периферических артерий.

Магнитно-резонансная ангиография и дуплексная ультрасонография, по-видимому, несколько более рентабельны при диагностике заболевания периферических артерий среди людей с прерывистой хромотой, чем проекционная ангиография. Упражнение может улучшить симптомы, также помогает реваскуляризация. Оба метода вместе намного эффективнее, чем одно вмешательство. Диагностические тесты включают:

• измерения артериального давления для сравнения его в руках и ногах;
• ультразвуковое исследование Допплера на ногах;
• дуплексное допплеровское или ультразвуковое исследование конечностей для визуализации артериального кровотока;
• ЭКГ и артериографии (инъекционный краситель, который можно визуализировать в артериях).

Прогноз обычно благоприятен, потому что состояние способно улучшаться со временем. Также врачи советуют консервативную терапию. Программа ежедневной ходьбы в течение коротких периодов и прекращение боли или судорог часто помогает повысить работоспособную функцию ног, поощряя развитие коллатерального кровообращения, то есть рост новых мелких кровеносных сосудов, которые обходят область обструкции в артерии.

Необходимо бросить курить, избегать применения тепла или холода на ногах, а также слишком тесной обуви. Если консервативная терапия не в силах исправить ситуацию, после диагностики врачи предлагают коррекцию пораженной артерии. Этот вариант зависит от местоположения и степени сужения артерии, а также от основного состояния пациента.

Тестирование на предмет хромоты может включать:

• ультразвук чаще всего используется для определения местоположения и степени сужения в кровеносных сосудах;
• индекс лодыжки измеряет артериальное давление по сравнению с артериальным давлением в руке (аномальный результат – признак заболевания периферической артерии);
• сегментное кровяное давление измеряет его в разных частях ноги, чтобы обнаружить закупорку, которая вызывает снижение кровотока;
• компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная ангиография (MRA) – это другие неинвазивные тесты, которые могут помочь врачу сопоставить кровоток в пострадавших районах (они рассматриваются, если врач считает, что процедура (реваскуляризация) для лечения заболевания периферической артерии может быть полезна).

Симптомы

Клиническая картина, в целом, типичная. Нарастает постепенно, в один момент проявления возникают, если патологический процесс становится итогом тромбоза.

Среди характерных симптомов:

• Снижение переносимости физической нагрузки — основной признак перемежающейся хромоты. Человек не может пройти расстояние, которое раньше преодолевал без каких-либо проблем. Сначала речь идет о 500, затем о 200, 100 метрах и так далее. Страдающий вынужденно останавливается, отдыхает, не способен без остановок пройти это расстояние.

• Астения местной мускулатуры. Больной прихрамывает или не может перемещаться, в том числе по причине выраженной слабости мышц. Сократимость их падает, как и тонус. Возможна постепенная атрофия.
• Болевые ощущения в ноге с одной стороны. В сложных клинических случаях — сразу с двух. Интенсивность велика настолько, чтобы стать препятствием для дальнейшей ходьбы, остановить человека и не дать ему двигаться.

Характер — тянущий, простреливающий, ноющий. Встречаются и другие типы дискомфорта. Локализация зависит от запущенности патологического процесса. Восстановительные мероприятия призваны бороться, в том числе с болью как основным проявлением синдрома перемежающейся хромоты.

• Ощущение бегания мурашек по нижним конечностям. Перастезии. Возникают вследствие проблем с проводимостью нервного импульса. Нервные ткани страдают первыми же, они наиболее требовательны к качеству трофики.
• Проблемы с чувствительностью — характерный симптом перемежающейся хромоты. Способность реагировать на внешние факторы сначала снижается несущественно. При пальпации это заметно наиболее хорошо.

Затем же возникает полная утрата тактильных ответов на раздражитель. Ниже определенной области, пальцы, стопа, а затем и нога становится как «не своей». Болевые стимулы также не дают никакого эффекта.

• Изменение оттенка кожи в месте поражения. Она становится бледоватой, синей. Затем по мере приближения некроза, может измениться на насыщенный, темный за счет застоя крови.

• Отечность. Увеличение нижней конечности в размерах в итоге. Встречается с самого раннего этапа нарушения. Другие возможные причины отеков ног описаны в этой статье.
• Образование трофических язв. Развивается при недостаточном питании мягких тканей на местном уровне. Выглядит как открытая глубокая рана. Прогрессирует постепенно, по мере развития провоцирует проблемы инфекционного, септического характера.

Клиника может несущественно отличатся (зависит от конкретного случая).

Симптомы хромоты у взрослых

Ходьба – очень сложный процесс, н затрагивает все уровни нервной системы, включая головной и спинной мозг, и нервы, которые снабжают мышцы в организме, а также костно-мышечную систему. Хотя хромота может быть простой попыткой избежать опоры на травмированную ногу или ступню, она также может стать признаком многих сложных неврологических состояний.

Предвестниками хромоты могут стать:

• боль в ступне или ноге;
• боль в бедре;
• слабость или онемение в ногах или ступнях;
• затруднение при вставании из положения сидя;
• частые падения;
• ощущение дисбаланса;
• неспособность согнуть пальцы ног.

Диагностика

Обследование проводится флебологом, или под его непосредственным контролем.

Также возможно участие сосудистого хирурга, врача, работающего по части эндокринных расстройств. Требуется тандем докторов, поскольку проблема междисциплинарная.

Перечень процедур:

• Устный опрос больного. Важно оценить все жалобы, чтобы составить полную клиническую картину и выдвинуть основные гипотезы относительно патологического процесса.
• Сбор анамнеза. Необходимо выявить такие факторы, как образ жизни, привычки, перенесенные заболевания, характер питания, семейная история.
• Пальпация тканей. Визуальная оценка ноги.
• Измерение уровня артериального давления. Присутствуют специфические изменения показателя. Особенно при сравнении с АД на руке.
• Допплерография сосудов нижних конечностей. Со стороны поражения. Методика дает увидеть даже незначительные изменения трофики, скорости и качества гемодинамики (кровотока).

Возможно проведение функциональных тестов со сгибанием ноги, физическими нагрузками, чтобы выявить изменения в «полевых» условиях. Потому как изолированная диагностика не имеет смысла. Нужно смотреть, что происходит с конечностью после стандартной повседневной деятельности.

• Ангиография. Используется для выявления проводимости сосудов ног. По своему характеру — это рентген. С введением специального контрастирующего препарата или без такового.
• МРТ. Применяется наиболее активно. Обладает высокой информативностью. Назначается в качестве способа раннего выявления большинства отклонений. Показывает в деталях анатомическое состояние тканей. Контрастное усиление с гадолинием не практикуется.
• Общее исследование крови. Дает грубые результаты по липидному спектру. В частности холестерину.
• Биохимическая методика. Специализированное выявление жирных соединений. Позволяет обнаружить атеросклероз. Подробнее о причинах высокого холестерина в анализе крови и методах коррекции читайте здесь.

Диагностика нужна глубокая, при необходимости назначают дополнительные мероприятия.

Диагностика и профилактика эндартериита

Среди молодых мужчин в возрасте 30-40 лет более всего эндартерииту подвержены курильщики. Никотин в три раза увеличивает риск развития болезни. Если мужчина болен сахарным диабетом, страдает от артериальной гипертензии, имел в прошлом обморожения или серьезные травмы ног — такому пациенту необходимо быть внимательным!

Для того чтобы дифференцировать эндартериит от атеросклероза, так как симптомы на начальных стадиях могут быть несколько схожи, в СИТИЛАБ проводят ряд специальных исследований:

• 27-20-001 — Холестерин общий;
• 27-20-008 — Липопротеины низкой плотности, прямое определение;
• 27-20-003 — Липопротеины высокой плотности;
• 27-20-002 — Триглицериды;
• 99-20-022 — Липидный профиль, сокращенный (комплексное исследование, в которое входит важный параметр оценки — Индекс атерогенности).

Чтобы сдержать развитие болезни, необходимо устранить провоцирующие факторы, регулярно проводить курсы медикаментозной терапии и наблюдаться у врача.

Будьте здоровы!

Лечение

{banner_banstat9}
Терапия проводится консервативными и оперативными методами. Основной способ — применение медикаментов. Перед врачом стоит группы задач: снять болевые ощущения, устранить ключевую причину расстройства.

Среди применяемых фармацевтических средств:

• Статины. Выводят избыток холестерина из организма, растворяют бляшки, особенно при развитии свежих образований на стенках артерий. Аторис, Аторвастатин и множество аналогичных.
• При неэффективности возможно применение фибратов.
• Антиагреганты. Используются в качестве препаратов для разжижения крови. Это с одной стороны обеспечивает улучшение ее текучести, реологических свойств, а с другой препятствует развитию тромбоза сосудов ног. Применяются медикаменты на основе аспирина, также современные аналоги без ацетилсалициловой кислоты.
• Средства для коррекции микроциркуляции. Основное наименование этого типа — Пентоксифиллин.
• В обязательном порядке назначаются ангиопротекторы вроде Анавенола, чтобы не допустить разрушения, снижение эластичности, кровотечений.
• Не обойтись и без витаминных комплексов. А также комбинированных медикаментов. Аскорутина и прочих.

Консервативное лечение перемежающейся хромоты подходит в сравнительно легких случаях, если есть шансы на успех. При нарушении анатомической целостности сосудов, прочих проблемах рассматривается вопрос операции.

Методик хирургической помощи несколько:

• Стентирование, баллонирование. Расширение просвета артерии механическим искусственным путем.

• Физическое удаление бляшки. В особенности, если она кальцифицировалась.

• Протезирование отдельных участков сосудов (шунтирование). Проводится более сложным путем, с открытым доступом.

Вариантов несколько.

В дальнейшем пациенту нужно отказаться от курения, спиртного. Нормализовать массу тела и витаминизировать рацион.

Консервативное лечение пациентов с ХОЗАНК

В настоящее время существует большое количество препаратов, используемых для консервативной терапии больных с ХОЗАНК.

Фармакотерапия, так же как и интервенционная медицина, сделала за последние десятилетия определенный качественный скачок [2]. В первую очередь это связано с активным внедрением в эту сферу принципов доказательной медицины. Огромную роль в этом сыграли национальные согласительные документы (консенсусы), являющиеся для практикующих врачей квинтэссенцией объединенных знаний на тот или иной период [2].

Основные положения консервативной терапии пациентов с заболеванием периферических артерий изложены в зарубежных и отечественных согласительных документах. Рекомендации Общества сосудистых хирургов США 2015 г. в какой-то мере являются определенным ориентиром и базой для создания многих российских рекомендаций (табл. 1 из [2]). К числу основных положений консервативной терапии при перемежающейся хромоте (на базе рекомендаций Общества сосудистых хирургов, 2015 г.) относятся отказ от курения (уровень рекомендаций 1А), применение статинов при симптоматических заболеваниях периферических артерий (ЗПА) (1А), оптимизация контроля за диабетом (НbА1с <7,0%), причем данная цель должна быть достигнута вне гипогликемического состояния (1В); прием бета-адреноблокаторов по показаниям (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, данных об ухудшении симптоматики артериальной ишемии при этом нет (1В)); назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) при перемежающейся хромоте на фоне атеросклеротического поражения сосудов (75–325 мг) (1А), эффективной альтернативой АСК при проведении антиагрегантной терапии является клопидогрел в дозе 75 мг/сут (1D). Установлено, что при атеросклеротическом генезе ЗПА нет необходимости применять варфарин в качестве самостоятельного средства с целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений или артериальных окклюзий (1С), а при перемежающейся хромоте нет потребности в назначении витамина В12 и фолиевой кислоты (2С). При отсутствии поражения миокарда для увеличения дистанции безболевой ходьбы рекомендован 3-месячный курс цилостазола (100 мг 2 р./сут) (2А). При непереносимости или противопоказаниях к цилостазолу рекомендован прием пентоксифиллина (400 мг 3 р./сут) (2В). Ингибитор ангиотензина рамиприл (10 мг/сут) способствует ослаблению ишемического болевого синдрома (2В) [2].

Обобщенная схема консервативной терапии при ишемии нижних конечностей IIА–IIБ стадий [2]:

Немедикаментозные воздействия (модификация образа жизни):

отказ от курения;

дозированная ходьба;

лечебная физкультура;

интермиттирующая пневмокомпрессия.

Медикаментозные средства:

препараты с достаточным уровнем доказательности: цилостазол, пентоксифиллин, нафтидрофурил, сулодексид, буфломедил (в ряде стран запрещен);

вспомогательная терапия: гиполипидемические препараты, антиагреганты, бета-адреноблокаторы;

препараты без наличия доказательной базы: ангио­генные факторы роста (накопление опыта), генотерапевтические препараты (накопление опыта), простагландины (рекомендованы при критической ишемии), никотиновая кислота, спазмолитики, фолиевая кислота, инозитол (витамин В8);

биологически активные добавки: пропионил-L-карнитин, аргинин, гинкго двулопастный.

FDA (Food and Drug Administration — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США) для лечения больных с заболеваниями периферических артерий одобрило два препарата — пентоксифиллин и цилостазол, на которых стоит отдельно остановиться [2].

Пентоксифиллин

— производное метилксантина. В России, в отличие от западных стран, его очень часто рассматривают в качестве одного из базовых лекарственных средств при лечении ХАНК. Препарат повышает уровень циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), уменьшает вязкость крови и плазмы, повышает деформативность эритроцитов и лейкоцитов, ингибирует адгезию и активацию нейтрофилов и, по данным некоторых исследований, понижает концентрацию фибриногена в плазме крови. Метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследований показал, что пентоксифиллин вызывает минимальное, но статистически значимое увеличение дистанции безболевой ходьбы и максимальной проходимой дистанции на 21–29 и 43–48 м соответственно [2, 3].

Цилостазол

был выпущен японской компанией Otsuka Pharmaceutical Co под торговым названием Pletaal в 1985 г., FDA зарегистрирован в 1999 г., ЕМА (European Medicines Agency — Европейское агентство по лекарственным препаратам) — в 2002 г. [4]. В апреле 2022 г. лекарственный препарат Плетакс® (действующее вещество цилостазол) получил государственную регистрацию на территории Российской Федерации.

Цилостазол является одобренным FDA препаратом для лечения перемежающейся хромоты (уровень рекомендаций I) [5].

Согласно рекомендациям Европейского общества сосудистых хирургов 2015 г. цилостазол (100 мг 2 р./сут) применяется у пациентов с перемежающейся хромотой без сопутствующей сердечной недостаточности 3-месячным курсом для увеличения дистанции безболевой ходьбы (уровень рекомендаций 2А) [6].

Цилостазол — ингибитор фосфодиэстеразы 3-го типа, повышающий концентрацию цАМФ. Ожидаемые эффекты: подавление агрегации, ингибирование пролиферации, миграции и синтеза соединительной ткани, ангиогенез. Препарат противопоказан при хронической сердечной недостаточности тяжелой степени, применяется для увеличения дистанции безболевой ходьбы в составе комплексного лечения у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей IIБ ст. (контролируемая дозированная ходьба в сочетании с медикаментозной терапией). Препарат показал улучшение результатов сосудистых и эндоваскулярных вмешательств: уменьшение вероятности рестеноза на 20–30% в год после периферических вмешательств, улучшение функционального состояния конечности, в составе комплексной терапии после оперативного лечения [4].

В 5 проспективных рандомизированных исследованиях с участием пациентов с перемежающейся хромотой показано, что цилостазол увеличивает минимальную проходимую дистанцию на 40–60% по сравнению с плацебо после 12–24 нед. лечения, при этом данный препарат показал большую эффективность по сравнению с пентоксифиллином [3].

Также стоит отметить, что цилостазол на сегодняшний день — единственный препарат с доказанной эффективностью при лечении атеросклероза периферических артерий, перемежающейся хромоты [4].

В дополнение к лекарственной терапии пациентам с заболеваниями периферических артерий вводят в лечение дозированную ходьбу (спокойный шаг). Тренировки позволяют уменьшить симптомы и увеличить переносимость физической нагрузки. Наиболее убедительные доказательства пользы дозированной ходьбы были получены в исследованиях, которые предполагали регулярные кратковременные и интенсивные тренировки под контролем медицинского работника. По данным метаанализа исследований, у 1200 пациентов со стабильной перемежающейся хромотой физические тренировки по сравнению со стандартной терапией или плацебо привели к значительному увеличению как минимальной дистанции ходьбы (на 50–200%), так и максимально пройденной дистанции. Достигнутый эффект сохранялся до 2 лет [3].