Детская артериальная гипертензия: признаки и лечение

Детская артериальная гипертензия: признаки и лечение

Детская артериальная гипертензия: признаки и лечение

Артериальная гипертензия

— патология, проявляющаяся увеличением кровяного давления. Повышение носит стойкий характер. Может быть постоянным или иметь кризовое течение. У детей давление зависит от возраста, пола, веса и роста. В последнее время все чаще фиксируются случаи гипертонической болезни у детей и подростков. Существует множество факторов, влияющих на развитие патологии. Риск развития гипертонии у ребенка повышается, если у ближайших родственников имеются подобные проблемы. Такое давление — это повод для диспансерного наблюдения за детьми и включения их в группу риска по гипертензивному процессу.

Артериальная гипертензия у детей встречается у каждого десятого дошкольника и у каждого 6 школьника. Малыши первых лет жизни редко страдают артериальной гипертензией. Как правило, такая гипертензия развивается как вторичный симптом других болезней. Чаще всего артериальная гипертензия формируется у подростков в период полового созревания. Это объясняется возникающими в этот период вегетативными и гормональными сбоями.

Различают две формы артериальной гипертензии у детей и подростков:

• Первичная гипертония у детей:

• Вторичная форма патологии:

Первичная гипертензия

возникает при отсутствии явной причины заболевания, развивается вследствие многих причин:

• наследственность;
• хронический стресс, эмоциональное напряжение;
• темперамент ребенка;
• повышенный вес;
• сбои обмена веществ;
• избыток соли в пище;
• нарушение регуляции систем гомеостаза головным мозгом

Вторичная гипертензия

: болезнь развивается на фоне сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, отклонений работы щитовидной железы, функции надпочечников и других болезней. Редкие патологии, которые могут вызвать артериальную гипертензию: системные васкулиты, заболевания соединительной ткани, патологии головного мозга; гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Умеренная артериальная гипертензия у детей характеризуется следующими признаками:

• Слабая симптоматика или отсутствие внешних симптомов. Родители могут не догадываться о болезни ребенка.
• Повышение артериального давления (систолического компонента). У детей первого года жизни до 110 мм рт. ст., в 10 лет до 125 мм рт. ст., у подростков более 135-140 мм рт. ст.
• Головная боль, быстрая утомляемость.
• Нередко у этих детей имеется увеличенный вес.
• Вегетативные сбои.
• Врожденные микроаномалии сердца, почек.

К основным факторам риска возникновения артериальной гипертензии у детей и подростков относятся:

• впечатлительность, эмоциональная и психологическая возбудимость;
• избыточный вес, склонность к ожирению, неправильное питание;
• чрезмерное потребление соли;
• малоактивный образ жизни, частый просмотр телевизора, компьютера.

Диагностика и методы лечения

Окончательной диагноз артериальной гипертонии у детей и подростков ставится после трехкратного обнаружения повышения показателей АД. Первые симптомы и признаки заболевания можно обнаружить на регулярном медицинском осмотре у врача. Подтверждают патологические изменения после суточного контроля давления и снятием проб с физической и психоэмоциональной нагрузкой.

Самостоятельное назначение медикаментозных препаратов детям строго запрещено

. Дозировку и тип лекарственного средства может выписывать только врач, на основе осмотра, результатов анализов и обследований.

Профилактические меры

Профилактика артериальной гипертензии из-за значительной ее распространенности необходимо проводить всем, независимо от возраста. Основное мероприятие при этом: формирование привычки у детей и подростков вести здоровый образ жизни. Родители должны поддерживать правильный режим дня, обеспечивать здоровое и полноценное питание, хороший, спокойный сон, адекватный режим труда и отдыха, здоровое питание помогают избежать возникновения артериальной гипертензии. В старшем возрасте необходимо исключить факторы риска, влияющие на развитие заболевания. В семье должна сохраняться благоприятная и спокойная эмоциональная обстановка. Детей и подростков следует с ранних лет приучать к прогулкам на свежем воздухе, активному образу жизни. Взрослые должны контролировать просмотр телевизора и время игр на компьютере. При наличии наследственной предрасположенности к развитию гипертензии рекомендуется регулярное измерение показателей АД у детей и подростков с помощью специального аппарата – тонометра. При своевременном обнаружении отклонений от норм, вероятность выздоровления возрастает.

Появление первых симптомов повышения показателей АД у детей и подростков не должны оставаться незамеченными.Излишняя нервозность, капризы, быстрая утомляемость – свидетельствуют о наличии определенных проблем со здоровьем.Если вовремя начать лечение, то риск развития хронической гипертонической болезни и серьезных осложнений в старшем возрасте значительно снижается. Здоровый образ жизни, правильное питание и отсутствие вредных привычек служат профилактическими мерами развития заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей и подростков.

Контроль давления и регулярные осмотры у врача позволят выявить проблемы на ранней стадии и успешно вылечить ребенка.

Артериальная гипертензия в подростковом возрасте

Библиографическое описание:

Юманова, А. А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте / А. А. Юманова, Е. А. Пономарева, Е. Н. Денисов. — Текст : непосредственный // Новые задачи современной медицины : материалы IV Междунар. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, декабрь 2016 г.). — Санкт-Петербург : Свое издательство, 2016. — С. 4-8. — URL: https://moluch.ru/conf/med/archive/239/11554/ (дата обращения: 04.03.2022).


This article deals with are quite widespread nowadays disease of the cardiovascular system and hypertension.

Key words: arterial hypertension, high blood pressure, headache

Проблема артериальной гипертензии в подростковом возрасте является достаточно распространенной на сегодняшний день, так как в настоящее время в медицинские учреждения все чаще поступают жалобы от пациентов подросткового возраста на сильные головные боли и повышенное артериальное давление. Данные жалобы сопровождаются рядом сопутствующих симптомов: потеря работоспособности, высокая утомляемость, боли в груди и т. д. Подобное явление в медицине называется артериальной гипертензией [1;2].

Артериальная гипертензия — стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт. ст. и выше [2]. На сегодняшний день проблема является довольно актуальной для периода полового созревания, потому что развитие заболевания часто приводит к серьезным осложнениям, которые становятся поводом для инвалидности в молодом возрасте, а также ранней смертности. Она охватывает примерно 12–30 % подрастающего поколения и регистрируется у юношей чаще, чем у девушек [4].

Опираясь на исследования российских ученых С. Б. Шустова, В. А. Яковлева. В. Л. Баранова, В. А. Карлова, М. С. Кушаковского, В. И. Петрова, М. Я. Ледяева [3;4;5] мы выделяем основные причины артериальной гипертензии (см рис.1).

Рис.1. Основные причины артериальной гипертензии

Остановимся подробнее на основных причинах артериальной гипертонии в подростковом возрасте.

Во-первых, одной из самых важных причин является наличие пагубных привычек: употребление алкоголя, курение или, что еще хуже, наркотики. Иногда молодому организму достаточно одной сигареты, чтобы давление подскочило на 30–40 мм рт. ст. Во-вторых, большое значение имеет наследственная предрасположенность к заболеванию, так называемая «семейная гипертония». В-третьих, негативное влияние оказывают и внешние раздражители, такие как стресс, физическое или умственное перенапряжение и резкая перемена погодных условий. Немаловажную роль в этом возрасте играет выработка гормонов, а также работа симпатической нервной системы.

В своих исследованиях В. И. Петров, М. Я. Ледяев обращают внимание на то, что для диагностики артериальных гипертензий по этиологическому принципу разработана специальная схема поэтапного исследования больных, предусматривающая при необходимости переход от более простых методов исследования к сравнительно сложным. Это дает возможность не только поставить диагноз, но и избежать осложнений. Ученые определяют для диагностирования заболевания следующие такие анализы как, общий анализ мочи (определение белка, глюкозы, мочевого осадка), общий анализ крови с определением гематокрита, определение уровня холестерина, анализ крови на сахар, определение триглицеридов, креатинин и мочевая кислота, натрий и калий в сыворотке крови. Проводят также ЭКГ. Дальнейшее обследование врач проводит исходя и результатов выше перечисленных анализов и предварительного диагноза. Главным условием является непрерывность диагностического процесса. Если во время второго или третьего визита ребенка к врачу артериальное давление (АД) нормализуется, то постоянное наблюдение прекращается. Диагностические наблюдения возобновляются и начинаются сначала только после обнаружения повышенного АД при последующих обращениях. Когда проведены все необходимые обследования и диагноз артериальной гипертензии подтверждается, врачом назначается лечение [4, с. 56–58].

Опираясь на научные исследования С. Б. Шустова, В. А. Яковлева. В. Л. Баранова, В. А. Карлова в лечении гипертензии можно выделить два вида терапии: лекарственную и нелекарственную терапию [5].

Рассмотрим особенности нелекарственной терапия, которая по мнению ученых заключается в модификации образа жизни детей (см. рис. 2)

Рис. 2. Нелекарственная терапия артериальной гипертензии у подростков

‒ снижение массы тела (для детей с избыточной массой тела или ожирением). Она должна включать в себя правильный подход к питанию, физические упражнения, а самое главное моральную поддержку со стороны окружающих;

‒ активное занятие спортом. Спорт должен стать для ребенка неотъемлемой частью жизни. Следует отдавать предпочтение динамическим видам спорта (плавание, легкая атлетика, теннис и т. д., тяжелая атлетика противопоказана). Регулярное занятие спортом в сочетании с уменьшением пассивного отдыха является важнейшим компонентом профилактики и лечения избыточного веса и ожирения у детей и подростков;

‒ изменение режима и характера питания, главной составляющей правильного питания при данном заболевании является регулярный характер питания, ограниченное количество потребляемой пищи, уменьшение потребления продуктов, содержащих большое количество сахара, соли, исключение потребления фастфудов, увеличения в рационе овощей и фруктов [5, с. 31–37].

Опираясь на работы М. С. Кушаковского, В. И. Петрова, М. Я. Ледяева, можно говорить о том, что, если нелекарственная терапия не привела к улучшению состояния здоровья, необходимо назначение лекарственного лечения. Из врачебной практики, лечение начинают с монотерапии (использования одного препарата), чтобы уменьшить вероятность возникновения побочных эффектов. Доза лекарства титруется до достижения нормализации АД. Целевым считается уровень АД ниже 95-го перцентиля для данных ребенка, однако необходимо стремиться к уменьшению АД ниже 90-го перцентиля. Если в результате использования одного препарата АД не нормализовалось, то возможно добавление второго или в качестве альтернативного может быть выбран препарат из другой группы. Наиболее эффективными препаратами для лечения детей и подростков с АГ являются тиазидные диуретики. Вследствие их использования не возникает метаболических расстройств. Но кроме того желательно контролировать содержание липидов, глюкозы и мочевой кислоты в крови. b-адреноблокаторы также являются препаратами выбора для лечения детей без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний легких [3;4, с. 107].

Проведя небольшое экспериментальное исследование по проблеме мониторинга артериального давления среди студентов 1 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Оренбургский государственный медицинский университет мы обнаружили следующие результаты. Выборка испытуемых составила 60человек, при построении графики мы брали среднее арифметические значение артериального давления.

Таблица 1

Значение артериального давления студентов 1 курса

Рис. 3. Изменение АД первокурсников ОрГМУ

Анализируя экспериментально полученные данные, мы можем сказать, что артериальное давление студентов значительно повышается после выполнения физической нагрузки, и практически приходит в норму спустя несколько минут в состоянии покоя.

Резюмируя все вышеизложенное, можно обозначить, что своевременные комплексная профилактика и диагностирование заболевания на ранних стадиях помогут предотвратить развитие тяжелых последствий заболевания артериальной гипертензии.

Литература:

1. Арутюнов Г. П., Горбунов В. М. Артериальная гипертензия / под ред. Вальтера Зедика; пер. с нем. под ред. Д. А. Аничкова.- М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009.- 208 с.: ил. ISBN 978–5-9704–0953–4
2. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Моисеев В. С. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению.- М.:ГЭОТАР- Медиа, 2009.- 864 с.- (Серия «Библиотека врача-специалиста»). ISBN 978–5-9704–1026–4
3. Кушаковский М. С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. — 3-е изд., стереотип. — Л.: Медицина, 1983. — 288 с.
4. Петров В. И., Ледяев М. Я. Артериальная гипертензия у детей и подростков: Современные методы диагностики, фармакотерапии и профилактики. — Волгоград: 1999. — 146 с.
5. Шустов С. Б., Яковлев В. А., Баранов В. Л., Карлов В. А. Артериальные гипертензии. — СПб: «Специальная литература», 1997. — 320 с. ISBN 5–87685–090-Х
6. https://serdce.hvatit-bolet.ru/gipertonija-u-podrostkov.html (дата обращения 23.11.2016)

Основные термины
(генерируются автоматически)
: артериальная гипертензия, артериальное давление, подростковый возраст, артериальное давление студентов, диагностирование заболевания, лечение детей, мочевая кислота.

Лабильная артериальная гипертензия — что это такое?

Данная форма гипертензии — одна из разновидностей гипертонической болезни, при которой показатели артериального давления завышены, но только какое-то время. Характерно для нее и то, что АД приходит в норму без применения каких-либо лекарств, само собой. Чтобы через какой-то промежуток подскочить вновь.

Две главные формы заболевания следующие:

• Лабильная диастолическая артериальная гипертензия. Таким термином называются завышенные цифры нижнего АД в момент расслабления сердечной мышцы.
• Лабильная систолическая артериальная гипертензия. Систолическое (верхнее) давление характеризует частоту и силу сердечных сокращений. Чем чаще бьется сердце, тем оно выше. Соответственно, данное заболевание характеризуют превышающие норму показатели верхнего АД.

Как и причины, так и симптомы этой болезни зачастую слишком неясные. Однако если вы замечаете за собой беспричинные перепады настроения, боли в затылочной области, плохой сон, то это уже повод обратиться к кардиологу. Диагноз выносится на основе суточного мониторинга артериального давления. Лечение же самое различное — от смены образа жизни до обращения к альтернативной медицине. Впрочем, обо всем по порядку.

Ранние эхокардиографические маркеры развития артериальной гипертензии у подростков

В статье изложены современные взгляды на раннюю диагностику сердечно-сосудистых изменений и артериальной гипертензии у подростков с синдромом «гипертензии белого халата», лабильной и стабильной артериальной гипертензией, основанную на изучении эхокардиографических показателей в зависимости от уровня артериального давления.

Early Echocardiographic markers development of hypertension in adolescents

The article presents current views on early detection of cardio-vascular changes and hypertension in adolescents with the syndrome of «white coat hypertension», labile and stable hypertension, based on a study of echocardiographic indices depending on the level of blood pressure.

Артериальная гипертензия является одним из маркеров сердечно-сосудистых нарушений у детей и подростков. Когда повышение артериального давления становится стойким, патологический процесс, включающий эндотелиальную дисфункцию и сосудистые изменения, чаще уже является трудно обратимым, особенно если он начинается в детском возрасте. Поэтому на сегодняшний день наиболее актуальной темой в кардиологии детского возраста является поиск ранних маркеров — предикторов развития сердечно-сосудистых заболеваний. Такими маркерами могут стать изменения эхокардиографических показателей, диагностируемые у детей и подростков, как с нормальным артериальным давлением, так и с артериальной гипертензией.

Целью настоящего исследования явилось изучение эхокардиографических особенностей изменений миокарда в зависимости от уровня артериального давления у подростков.

Материалы и методы. Нами обследовано 84 подростка обоего пола в возрасте от 14 до 17 лет с повышенным артериальным давлением. Группой сравнения служили 11 подростков аналогичного возраста, имеющие нормальный уровень АД. Определение уровня артериального давления производилось согласно рекомен­даций экспертной группы Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России по перцентильным таблицам (2009 г.). Диагноз выставлялся на основании жалоб и измерения артериального давления на приеме у кардиолога или педиатра и подтверждался суточным мониторированием артериального давления (СМАД). СМАД проводилось на аппарате Medilog (Великобритания), работающем по осциллометрическому принципу и соответствующем стандартам Association for the Advancement of Medical Instrumentation и British Hypertensive Society.

На основании данных СМАД подростки с повышенным АД были разделены на 3 группы:

1. Группа с феноменом «гипертензии белого халата» («ГБХ»). Критерии диагностики «гипертензии белого халата»: кратковременные подъемы АД выше должностных норм в суточном про­филе, однако средние значения АД остаются в пределах допустимых зна­чений.

2. Подростки с лабильной гипертензией (ЛАГ). Критериями диагностики лабильных форм АГ по данным суточного мониторирования являются: повышение средних значений САД и/или ДАД выше от 90 до 95 перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей; повышение выше нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время от 25 до 50%; повышенная вариабельность АД.

3. Группа обследованных со стабильной гипертензией (САГ). Критериями диагностики стабильных форм АГ являются: повышение средних значений САД и/или ДАД выше 95 перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показателей; повышение выше нормативных значений ИВ гипертензии в дневное и/или ночное время более 50%.

Средний возраст в группе сравнения — 15,55±0,34 лет (11 человек); в группе ГБХ — 15,56±0,27 лет (18 человек); в группе ЛАГ — 15,59±0,15 лет (27 человек); в группе САГ — 15,22±0,17 лет (28 человек). Данные представлены в виде М±м, где М — средняя, м — стандартная ошибка средней.

Эхокардиографическое исследование было проведено с использованием двухмерного режима на аппа­рате «Aloka 1100» (Япония). Количественный анализ эхокардиографических показателей производился с помощью формулы Teichholz (L. Teichholz et al., 1976). Измерялись следующие показатели:

• толщина межжелудочковой перего­родки в диастолу (ТМЖП, см);
• конечный диастолический (КДР, см) размеры левого желудочка;
• толщина задней стенки левого желудочка в диастолу (ТЗСЛЖ, см);
• диаметр правого желудочка в диастолу (ДПЖ, см).

На основании измеряемых эхометрических величин оценивались следующие функции миокарда:

• ударный объем (УО, мл), УО=1,047 х КДР3-1,047 х КСР3 ;
• минутный объем кровообращения (МОК, л/мин), МОК=УО х ЧСС;
• масса миокарда левого желудочка, соглас­но рекомендациям Американской национальной об­разовательной программы по изучению повышенно­го АД ММЛЖ (в г)=0,8 х [1,04 х (ТМЖП+ТЗСЛЖ+КДР)3-КДР3]+0,6 по формуле Devereux et al;
• индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2,7). ИММЛЖ рассчитывается как отношение ММЛЖ к росту пациента (в м), возведенно­му в степень 2,7 (ИММЛЖ=ММЛЖ/рост2,7 по формуле Simone et al.) [1] ;
• сердечный индекс (СердИ, л/мин*м2), CердИ=МОК/S тела= МОК/[(4МТ+7)/(МТ+90)], где S — площадь тела, МТ — масса тела;
• общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин-см/сек5) высчитыва­лось по формуле ОПСС = 79980 х АДср : МОК (мл). Оце­нивали соответствие ОПСС типу гемодинамики с выделением нормального, повышенного и сниженного ОПСС (см. табл. 1) ;
• относительная толщина стенок левого желудочка (ОТСЛЖ)=2 ТЗСЛЖ / КДР

Для характеристики типов центральной гемодинамики критерием слу­жили величины СердИ и ОПСС (табл. 1).

Таблица 1.

Характеристика типов гемодинамики у здоровых детей

СердИ определял эукинетический тип кровообращения в интервале 3,1-4,5 л/м, меньшие значения свидетельствовали о гипокинетическом, большие − о гиперкинетическом типе [2].

Изучение морфометрических и гемодинамических показателей в группах подростков с первичной артериальной гипертензией (САГ) и с синдромом вегетативной дистонии (подростки с «гипертензией белого халата» и с лабильной артериальной гипертензией), позволило получить ранние диагностические критерии поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов, угрожаемых по развитию артериальной гипертензии (АГ).

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием статистических программ STATISTICA 6.0, Biostat с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Статистическая значимость различий количественных показателей между двумя группами оценивалась по критерию Стьюдента, Уилкоксона, Манна — Уитни. Корреляционный анализ включал определение коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Результаты и обсуждение. По данным комплексного эхокардиографического исследования, диаметр левого предсердия в диастолу (ДЛП) был больше у подростков с «ГБХ» (2,83±0,05, р<0,001), ЛАГ (2,83±0,06, р<0,01), САГ (2,82±0,07, р<0,01) относительно группы сравнения (2,49±0,07, табл. 2). Диаметр правого желудочка в диастолу (ДПЖ) также значимо (р<0,05, р<0,01) преобладал у подростков с измененным АД, в том числе и в группе «ГБХ» относительно группы сравнения (табл. 2). Относительная толщина стенок левого желудочка (ОТСЛЖ) в группах не менялась. ТМЖП была больше у подростков с ЛАГ (0,65±0,03, р<0,01), САГ (0,68±0,03, р<0,01), чем в группе сравнения (0,52±0,03).

Таблица 2.

Морфометрические показатели сердца у детей и подростков с артериальной гипертензией

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001

ТЗСЛЖ у подростков с «ГБХ» (0,72±0,03, р<0,001), ЛАГ (0,69±0,03, р<0,01), САГ (0,70±0,03, р<0,01) была выше, чем в группе сравнения (0,55±0,03). Конечный диастолический и систолический размеры ЛЖ статистически значимо различались у детей с «ГБХ», ЛАГ, САГ относительно группы сравнения (табл. 2). Возможно, превышение КДР и КСР у детей с повышенным АД над таковыми у детей группы сравнения свидетельствует об увеличении размеров левого желудочка при повышении АД, но следует учитывать, что эти показатели сами по себе не свидетельствуют о массе миокарда ЛЖ.

Морфометрические показатели левого желудочка (ТМЖП, ТЗСЛЖ, КДР, КСР) превышены у детей с САГ. Эти параметры у детей с «ГБХ» и ЛАГ также превышают показатели в группе сравнения и, в большинстве своем, соответствуют данным пациентов с САГ. Наиболее чувствительными и ранними маркерами нестабильности артериального давления являются показатели ДЛП в диастолу, ТЗСЛЖ, КДР, которые значимо (р<0,001) повышены уже на этапе «ГБХ».

Гемодинамические показатели сердца в исследуемых группах представлены в табл.3. Ударный объем крови (УО) у детей с артериальной гипертензией во всех группах («ГБХ» — 88,06±4,90, ЛАГ — 72,16±3,7, САГ — 78,43±4,08) был выше, чем в группе сравнения (65,0±2,8, р < 0,001, р<0,05, р < 0,01 соответственно). Минутный объем крови (МОК), был также выше у детей с артериальной гипертензией («ГБХ» — 6322,00±478,20; ЛАГ — 6447,00±340,00; САГ — 6557,00±350,70), чем в группе сравнения (5201,00±283,00, р<0,05).

Таблица 3.

Гемодинамические показатели сердца у детей и подростков с артериальной гипертензией

Примечание: * р < 0,05, ** р < 0,01, *** р < 0,001

Высокие значения МОК у детей и подростков с «ГБХ» и ЛАГ можно объяснить высокими цифрами ударного выброса (УО). Следует отметить, что у детей с «ГБХ» отмечается высокий, наравне с группами детей с лабильной и стабильной артериальной гипертензией, МОК, что может быть объяснено высоким ударным выбросом.

Сердечный индекс (СердИ) значимых различий у детей не выявил, однако у детей с «ГБХ» (4293,0±203,5) отмечалась тенденция к его повышению относительно других групп и группы сравнения (3770,0±183,0), что нашло свое отражение в преобладании гиперкинетического типа кровообращения у детей и подростков с «ГБХ». Показатели ОПСС также не различались, но наблюдалась тенденция к повышению ОПСС у детей с АГ (ЛАГ, САГ) по сравнению с «ГБХ» и группой сравнения.

Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у детей с измененным АД, в том числе и в группе «ГБХ», была больше, чем в группе сравнения (табл.4). Учитывая, что ММЛЖ тесно ассоциируется с массо-ростовыми параметрами пациента, более информативным критерием гипертрофии левого желудочка является индекс массы миокарда левого желудочка, нивелирующий влияние избыточной массы тела на этот показатель. ИММЛЖ был также выше у детей с измененным артериальным давлением (ГБХ — 27,4±1,6, ЛАГ — 27,4±1,5, САГ — 28,0±1,7; р<0,05), чем в группе сравнения (20,6±0,9).

Таблица 4.

Показатели гипертрофии сердца у детей и подростков с артериальной гипертензией

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01

Таким образом, у детей и подростков уже на этапе «ГБХ», как и при АГ, наблюдаются: большая масса миокарда ЛЖ, большие размеры полости левого и правого желудочка, левого предсердия. При этом насосная функция сердца (ФВ) не меняется, а УО и МОК повышаются.

Нами было проведено деление детей исследуемых групп в зависимости от перцентильного коридора ИММЛЖ (табл. 5). Оказалось, что только среди детей с САГ была диагностирована ГЛЖ (ИММЛЖ ≥99 перцентиля). В 95–99-перцентильном коридоре чаще встречаются дети с ЛАГ и САГ (21,2%), чем с «ГБХ» (6,5%±5,7).

Таблица 5.

ИММЛЖ в перцентилях у детей, подростков с артериальной гипертензией

ИММЛЖ оказался выше 90-го перцентиля у 14% детей с АГ (группы ЛАГ и САГ) и у 6,5% с «ГБХ», а в группе сравнения таких детей не было. ИММЛЖ выше 99-го перцентиля оказался у 3,5% детей с САГ. Сравнения между группами недостоверны (критерий χ2). Но, учитывая большую частоту встречаемости увеличенной массы миокарда у детей с АГ, можно утверждать, что связь между гипертрофией миокарда и величиной АД прослеживается. Обращает на себя внимание наличие у детей с «ГБХ» ИММЛЖ, превышающего 90 перцентиль, несмотря на то, что нагрузка повышенным давлением за сутки в этой группе в пределах нормы. Уже известно, что гипертрофия левого желудочка рассматривается как адаптационная реакция на хроническое повышение системного давления. В то же время результаты некоторых исследований свидетельствуют, что иногда ГЛЖ предшествует развитию АГ [3]. У двоих детей с «ГБХ» (50±25%) имелась наследственная отягощенность по артериальной гипертензии как по отцовской, так и по материнской линии, трое детей с «ГБХ» и повышенным ИММЛЖ имели избыточную массу тела. Согласно последним данным имеются клинические наблюдения развития гипертрофии миокарда при избыточном весе при нормотензии [4]. У одного ребенка с «ГБХ» зарегистрировано идиопатическое превышение ИММЛЖ выше 90 перцентиля. Дети с АГ с ИММЛЖ в пределах 90-98 перцентилей в 75±15,3% случаев имели отягощенный анамнез по АГ по отцовской и материнской линиям.

При изучении центральной гемодинамики у обследуемых с САГ и ЛАГ (табл. 6) в большинстве случаев определялся эукинетический тип кровообращения (44 и 53% соответственно), реже встречались гипер- (26 и 26%) и гипокинетические варианты (30 и 22% соответственно). Среди детей и подростков с «ГБХ» встречалось самое большое количество детей с гиперкинетическим типом.

Таблица 6.

Тип гемодинамики у обследованных детей и подростков

Корреляционный анализ показателей эхокардиографии, суточного мониторирования и наследственной отягощенности установил, что при увеличении индекса времени гипертензии ДПЖ уменьшается (ИВ гипертензии САД за сутки и ДПЖ (r=−0,32, p<0,05); ИВ среднесуточного ДАД и ДПЖ (r=−36, р<0,05). Эти данные подтверждаются более высокими показателями ДПЖ у детей с «ГБХ» по сравнению с группой сравнения.

Выводы

1. Наиболее чувствительными и ранними маркерами нестабильности артериального давления являются показатели ДЛП в диастолу, ТЗСЛЖ, КДР, которые значимо (р<0,001) повышены уже на этапе «ГБХ».

2. Увеличение размеров левого сердца было зарегистрировано, как у подростков с «ГБХ» и ЛАГ, наравне с группой подростков с артериальной гипертензией (САГ), средние морфометрических показателей миокарда в трех исследуемых группах были похожи.

3. Для детей и подростков с «ГБХ» и ЛАГ, так же как и для детей с артериальной гипертензией (САГ), был характерен повышенный минутный объем кровообращения.

Вероятно, нестабильность АД в группе «ГБХ» является ранним проявлением сосудистых изменений в организме, которые более выражены у детей с артериальной гипертензией. На основании вышеизложенного можно предположить, что схожесть морфометрических и гемодинамических показателей сердца у подростков с нормальным среднедневным, среднесуточным АД, имеющих «гипертензию белого халата» и подростков аналогичного возраста с лабильной и, тем более, стабильной артериальной гипертензией может свидетельствовать о высоком риске возникновения артериальной гипертензии в группе подростков с «гипертензией белого халата».

Р.Т. Ганиева, Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова, А.И. Сафина

Казанская государственная медицинская академия

Казанский государственный медицинский университет

Ганиева Раиса Талгатовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии и неонатологии КГМА

Литература:

1. Роль наследственности и среды в формировании суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертонией (близнецовое исследование) / А.П. Шарандак [и др.] // Кардиология. — 2002. — № 2. — С. 34-38.

2. Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста / И.В. Леонтьева. — М.: Медпрактика, 2005. — 536 с.

3. Чихладзе Н.М. Симптоматические артериальные гипертонии: диагностика и лечение. Часть 1. Подходы и обследование больных артериальной гипертонией / Н.М. Чихладзе, И.Е. Чазова // Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. — 2000. — № 1. — С. 4-7.

4. Кисляк О.А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте / О.А. Кисляк. — М.: Миклош, 2007. — 288 с.

Гипертоническая болезнь лабильной стадии — Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков

Страница 11 из 26

Гипертоническая болезнь 2А (лабильной) стадии.

У детей с гипертонической болезнью IIA стадии артериальное давление было повышенным в течение 1 — 4 лет. Артериальная гипертензия обнаруживалась, как правило, в период полового созревания. У всех детей установлен высокий инфекционный индекс или частые респираторные заболевания. Очаги хронического воспаления выявлены у 12% больных. Более чем у 50% детей установлена наследственная отягощенность гипертонической болезнью. Как правило, имеются указания на переутомление, плохо организованный режим труда и отдыха, стрессовые ситуации.

Подавляющее большинство больных жаловались па повышенную раздражительность, утомляемость, ослабление памяти, нарушение сна. Сон у них тревожный, сновидения неприятные. Нередко отмечалась трудность засыпания. Головная боль носила упорный характер, локализовалась преимущественно в затылочной и височной областях, у 1/3 больных она не имела четкой локализации. Некоторые дети жаловались на «мелькание мушек» перед глазами, головокружение, снижение работоспособности в связи с головной болью. У 10 из 24 детей и подростков, обследованных С. Е. Лупальцевой, выявлены кардиальные явления. Часто это неприятные ощущения, боли в области сердца. Последние кратковременны, носят колющий, реже сжимающий характер, появляются к концу учебного дня, нередко связаны с эмоциональными воздействиями. Они исчезают после отдыха, ликвидации эмоционального перенапряжения и не требуют использования сердечных средств. Жалобы на сердцебиение и одышку встречаются редко (5—7%). Последние не имеют постоянного характера.

У больных гипертонической болезнью IIА стадии повышено как систолическое (до 180 мм рт. ст.), так и диастолическое (до 90 мм рт. ст.) артериальное давление. Случайное систолическое давление в среднем равно 138± ±1,53 мм рт. ст. диастолическое — 71 + 1,54 мм рт. ст.; базальное — систолическое 112±2,3 мм рт. ст. диастолическое 69±1,4 мм рт. ст. добавочное — систолическое 10=Ы,4 мм рт. ст. диастолическое 8±32 мм рт. ст. (С. Е. Лупальцева, 1976).

В условиях стационара увеличение систолического давления носит у них более стойкий характер, чем у больных гипертонической болезнью 1Б стадии, диастолическое давление у некоторых детей имеет тенденцию к снижению однако нормализация давления наблюдается только после проведения комплексной терапии с использованием гипотензивных средств.

Со стороны нервной системы отмечаются гиперрефлексия сухожильных рефлексов, некоторая недостаточность акта конвергенции, асимметрия носогубных складок, синдром ирритации (шум в ушах и головокружение). Встречаются они так же часто, как и у больных гипертонической болезнью 1Б стадии. У детей с гипертонической болезнью IIA стадии сохраняется гипергидроз, периодически появляются при эмоциональной нагрузке красные пятна на коже лица, шеи, груди, дермографизм красный, стойкий.

Физическое развитие у 50% детей среднее, у остальных имеет место акселерация.

При осмотре области сердца отклонений от нормы не наблюдается. Перкуторно расширение левой границы относительной тупости сердца встречается у 12,2% детей (Л. Т. Антонова, 1976), по данным других авторов,—у 38,7% (Н. М. Коренев, 1972). С. Е. Лупальцева (1976) в нашей клинике установила наличие этого показателя у 29% детей и подростков с гипертонической болезнью НА стадии.

Признаки гипертрофии левого желудочка с помощью рентгенографии и рентгенокимографии обнаруживаются у небольшого числа детей (Т. И. Тернова, Т. Д. Миримова, 1977).

При аускультации у 50% больных звучность тонов не изменена, у 40% I тон усилен, у остальных ослаблен. Акцепт II тона на аорте отмечается у 23,6—33% детей (Л. Т. Антонова, 1976, С. Е. Лупальцева, 1976).

На фонокардиограмме во всех случаях регистрируется функциональный систолический шум, сочетающийся иногда с высокоамплитудными III и IV тонами.

Изменения электрокардиограммы во IIA стадии гипертонической болезни встречаются чаще, чем в более ранних стадиях заболевания, носят более стойкий характер.

Так, отклонение электрической оси сердца влево, по данным М. К. Осколковой (1976), наблюдается у 50% детей; по данным Л. Т. Антоновой (1976),— у 12%.

Признаки повышения электрической активности левого желудочка — увеличение вольтажа зубцов R в 1 и стандартных отведениях, четвертом, пятом грудных отведениях, глубокие зубцы S в первом и втором грудных отведениях мы наблюдали у 18% больных, что согласуется с данными М. К. Осколковой (16%). Однако достоверные признаки гипертрофии левого желудочка выявляются лишь у 6—14,8% детей (М. К. Осколкова, 1976; В. С. Приходько, Е. С. Чугаенко, 1977). Наиболее часто на ЭКГ отмечаются высокие, заостренные зубцы Т во втором и третьем грудных отведениях, что мы склонны объяснить начальными проявлениями гипоксии миокарда, но нельзя исключить и связи их с нарушением процессов реполяризации, характерных для гипертрофии левого желудочка, на что указывают 3. П. Долабчян (1973), Л. Т. Антонова (1976).

М. К. Осколкова (1976) наблюдала у таких больных и изменения зубца Р — заостренная или уплощенная его вершина, расщепление, зазубрины,— что свидетельствует

о нарушении процесса возбуждения в миокарде в результате нервно-вегетативных влияний. Иногда регистрируется увеличение длительности электрической систолы.

Некоторые исследователи указывают, что у взрослых больных гипертонической болезнью в более ранние периоды наблюдаются изменения на ЭКГ, свойственные гипертрофии левого желудочка, а в дальнейшем присоединяются признаки коронарной недостаточности (К. Н. Замыслова, 1960; 3. Л. Долабчян, 1968, и др.).

В последние годы признаки скрытой коронарной недостаточности обнаружены и у детей и подростков, больных гипертонической болезнью.

В. А. Сарана, В. Н. Новикова с соавторами (1977) методом радиоэлектрокардиографии с использованием физической нагрузки выявили признаки скрытой коронарной недостаточности у 48% детей и подростков с первичной артериальной гипертонией: у 15%) — патологические, у 33% — возможно патологические.

Патологические изменения характеризуются значительным снижением вольтажа зубца Т при физической нагрузке, его инверсией в отдельных или большинстве желудочковых комплексах, ишемическими снижением интервала ST (корытообразной формы, реже — в виде прямой линии) на 1,5 мм и больше от изоэлектрической линии. И хотя авторы не установили зависимости между выраженностью скрытых коронарных расстройств и стадиями артериальной гипертонии, наличие ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка (27%) свидетельствует о расстройствах коронарного кровообращения при физической нагрузке у детей с гипертонической болезнью IIA стадии.

Сдвиги кардиодинамики и сократительной функции миокарда отражают показатели поликардиограммы. Более чем у 50% детей с гипертонической болезнью IIА стадии установлено увеличение периода напряжения преимущественно за счет фазы изометрического сокращения, укорочения периода изгнания и уменьшения внутрисистолического показателя (Г. М. Дворяковская, 1977; М. А. Рудь, А. С. Винту, 1977).

Указанные фазовые изменения М. К. Осколкова (1976) связывает с увеличением объема крови в полости желудочка, для изгнания которой требуется более длительное время. Наряду с нарушением функции сердца наблюдаются отклонения в гемодинамических показателях.

У больных гипертонической болезнью IIA стадии достоверно увеличивается минимальное и среднее АД, показатели сердечного выброса меньше и приближаются к нормальным. С сердечным выбросом тесно связана величина периферического сопротивления, повышению которого при дается большое значение в патогенезе гипертонической болезни. Если в начальной ее стадии удельное периферическое сопротивление адекватно величине сердечного выброса, то во IIА стадии отмечается склонность к его повышению. Увеличиваются показатели как удельного, так и общего периферического сопротивления.

Неадекватные соотношения величин сердечного индекса и удельного периферического сопротивления установлены у 30,7% детей и подростков (М. К. Осколкова, О. К. Гринкевичене, 1978). Наблюдается тенденция дальнейшего прогрессирования нарушений гемодинамики — уменьшается минутный объем, приближаясь к нормальному, но увеличивается периферическое сопротивление, что обусловливает стойкое повышение систолического, а иногда и диастолического давления (см. табл. 6).

Под влиянием физической нагрузки нарушение физиологических взаимоотношений сердечного выброса и периферического сопротивления отмечается более чем у 50% больных. Восстановительный период после ортостатической пробы и физической нагрузки у них достоверно больше, чем у здоровых детей.

Сфигмографическими последованиями установлено, что у больных гипертонической болезнью ITA стадии модуль упругости сосудов эластического и мышечного типа превышает нормальные значения, увеличивается скорость распространения пульсовой волны (М. К. Осколкова, И. Н. Вульфсон, О. К. Гринкевичене, 1977).

У 64,6% больных выявляются изменения сосудов глазного дна (сужение артерий, расширение вен, извилистость их), которые нередко носят нестойкий характер и при снижении артериального давления исчезают. В 54% случаев отмечаются явления ангиопатии и увеличение слепого пятна. Л. Т. Антонова (1976) относит их к числу ранних сосудистых изменений.

Наблюдаются у таких больных и нарушения почечной гемодинамики. Методом радиоизотопной ренографии установлено увеличение длительности секреторной и экскреторной фаз ренограмм, что указывает на замедление почечного кровотока (С, Е. Лупальцева, 1976; М. К. Осколкова с соавт. 1977).

У ряда больных наблюдается тенденция к эрптроцитозу и повышенное содержание гемоглобина, чем объясняется замедленная скорость оседания эритроцитов. Со стороны белой крови имеется склонность к лимфоцитозу.

Более выражены нарушения обмена липидов. Так, в сыворотке крови достоверно повышено содержание общих липидов, общего холестерина, его свободной фракции, НЭЖК и бета-липопротеидов, снижена концентрация фосфолипидов, альфа-липопротеидов. Нарастает уровень триглицеридов в сыворотке крови (Р. Д. Кулиев, 1977; Р. Недкова с соавт. 1977).

Отмечаются особенности функционального состояния коры надпочечника. В лабильной стадии более выражена активизация симпатико-адреналовой системы, что характеризуется нарастанием экскреции с мочой адреналина и еще в большей степени норадреналина. Под влиянием функциональных проб с инсулином (Л. Ю. Атабекова с соавт. 1971) выделение адреналина и норадреналина значительно повышается. Физическая нагрузка снижает экскрецию адреналина с мочой, а норадреналина резко повышает.

У больных гипертонической болезнью IIA стадии нарастает скорость метаболических превращений адреналина и норадреналина с образованием ванилилминдальной кислоты и преобладанием свободных (активных) форм катехоламинов. Увеличивается также содержание в крови гистамина, серотонина, брадикинпногена (М. Я. Студеникин с соавт. 1974).

Следовательно, у детей и подростков с гипертонической болезнью НА стадии повышается реактивность симпатико-адреналовой системы и активация симпатического ее звена.

Увеличение выделения норадреналина, обладающего положительным ино- и хромотропным действием на сердце, вызывает сужение периферических сосудов и способствует повышению диастолического давления.

Наблюдается значительная активация глюкокортикоидной функции коры надпочечников. У большинства больных увеличена экскреция метаболитов кортизона и кортикостерона (X. Л. Марков, 1978).

С переходом в лабильную (НА) стадию заболевания изменяется, как установлено в нашей клинике С. Е. Лупальцевой (1977), активность системы ренин — ангиотензин — альдостерон. Активность плазменного ренина повышена в горизонтальном положении больных (0,7+ +0,003 мкг%), при переходе в ортостатическое положение активность его увеличивается в 2 раза (1,39+0,07 мкг%).

В отличие от больных гипертонической болезнью 1Б стадии у больных с гипертонической болезнью IIА стадии активность ангиотензинразрушающих ферментов снижается, равняясь в среднем 66,20±4,75% разрушенного ангиотензина.

Показатели выделения альдостерона с мочой повышены (12,4+0,6 мкг/24 ч), что свидетельствует об активации минералокортикоидной функции надпочечника. Содержание электролитов (Na и К) в плазме, эритроцитах и моче не изменяется.

Больной Р. 15 лет, поступил в клинику с жалобами на повышенную раздражительность, быструю утомляемость, «мелькание мушек» перед глазами, головную боль преимущественно в лобной области, нарастающую к концу занятий в школе, снижение внимания и памяти.

Повышение артериального давления до 135/80 мм рт. ст. установлено при обследовании в школе 1,5 года назад. Лечение не проводилось. Через полгода появились головные боли, быстрая утомляемость, раздражительность, которые после летнего отдыха исчезали.

С началом учебного года жалобы появлялись вновь и нарастали, особенно к концу учебного года.

Мальчик от первой беременности, родился в срок, доношенным, развивался нормально. С 3 лет часто болеет простудными заболеваниями, ангиной. Болел корью, скарлатиной, эпидемическим паротитом. На свежем воздухе бывает недостаточно. Режим занятий и отдых организованы неудовлетворительно. Бабушка по материнской линии болеет гипертонической болезнью.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Физическое развитие среднее. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Кожа обычной окраски. Передние шейные и подчелюстные лимфатические узлы увеличены. Миндалины увеличены, рыхлые, с глубокими лакунами. Органы дыхания без отклонений от нормы. При осмотре сердечной области изменений нет. Левая граница относительной тупости сердца расширена на 1 см влево от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, на верхушке, в V точке и на легочной артерии выслушивается нежный короткий систолический шум, несколько усиливающийся при физической нагрузке. Пульс 76 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Артериальное давление: случайное — 130/65, базальное — 112/80, добавочное — 18/5 мм рт. ст.

Электрокардиограмма: PQ=0,19 с, QS = 0,08 с, QT=0,34 с, RR=0,97 с. Пульс 67 в минуту. Ритм синусовый. Позиция сердца вертикальная. СП 4%. Зубец ТV2 35 высокий.

Фонокардиограмма: амплитуда тонов достаточная, на верхушке, в V точке, на легочной артерии регистрируется низкоамплитудный систолический шум, занимающий V2 систолы, убывающий по форме, не связанный с 1 тоном.

Органы зрения: сосуды глазного дна изменены в виде умеренного сужения артерий, расширения вен. Отоларингологом диагностирован хронический компенсированный тонзиллит. Живот активно участвует в акте дыхания. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Рентгенография грудной клетки — легкие и сердце в норме.

Экскреторная урографии — аномалий почек и мочевыводящих путей нет.

Радиоизотопная ренография — умеренное нарушение секреторной функции почек.

Анализ крови: эр. 4740000. НЬ 82 т/л, цветовой показатель 0,9. л. 6000, э- 1%, п- 1 %7 с- 40%, лимф. 51%, мон. 7%; СОЭ 5 мм в час.

Анализ мочи и проба по Зимницкому — без отклонений от нормы.

Исследование мочи по Нечипоренко: л. 1900, эр. 1000. Калий плазмы 5 мэкв/л, калий эритроцитов 85 мэкв/л, натрий плазмы 150 мэкв/л, натрий эритроцитов 38 мэкв/л. Калий мочи 1,9 г/ сут, натрий мочи 4, 2 г/сут.

Активность ренина плазмы в клиностатическом положении 1.55, в ортостатическом — 1,35 мкг%А. Активность плазменных ангиотензиназ — 51,5 мкг% разрушенного ангиотензина.

Экскреция альдостерона с мочой 14 мкг/24 ч.

Диагноз: гипертоническая болезнь IIА стадии.

Сопутствующие заболевания: хронический компенсированный тонзиллит.

В стационаре проведено лечение седативными, гипотензивными средствами, электросном. Состояние улучшилось. Показатели артериального давления: максимальное — 125—130, минимальное — 60—75 мм рт. ст.