Препараты нифедипина пролонгированного действия в современной кардиологии

Формы выпуска

Есть две основные формы выпуска «Нифедипина» — таблетки и гель-эмульсия. Чаще всего пациентам назначают таблетки. В них высокое содержание действующего вещества. Гель-эмульсия является вспомогательным препаратом.

Таблетки весом 10 г могут быть расфасованы в блистеры по 10 штук в каждом. Эти блистеры упакованы в картонные коробки. Также таблетки по 20 или 50 штук могут быть уложены в пластиковые банки.

Гель-эмульсия хранится в тюбике весом 40 г. Это лекарство в такой форме выпуска применяется только для лечения геморроя.

Есть также «Нифедипин» в форме раствора для внутривенных инъекций, а также в виде болюсов, которые вводят в коронарные сосуды.

При беременности в третьем триместре

В ходе многочисленных клинических исследований Нифедипин отнесли к «С» группе препаратов. Его использование при беременности возможно лишь при наличии серьезных показаний со стороны матери, поскольку препарат может негативно влиять на плод. Лекарственное средство не обладает тератогенным действием — оно не вызывает врожденных уродств и аномалий у плода. Также ученые не выявили токсического эффекта Нифедипина на организм будущего ребенка.

Нифедипин при беременности в третьем триместре является фактором риска развития первичной слабости родовой деятельности. Именно поэтому по возможности будущей матери следует отказаться от использования лекарственного средства после 38 недели беременности. Дозировка препарата при угрозе самопроизвольного аборта или преждевременных родов составляет 10-20 миллиграмм Нифедипина в сутки. Такое количество активного вещества соответствует половине или целой таблетке.

Доза действующего компонента медикамента при различных заболеваниях подбирается врачом. Обычно она составляет 1-2 таблетки в день.

Лекарственное средство следует запивать стаканом чистой воды без газа. Прием грейпфрутового сока усиливает эффекта Нифедипина. Механизм действия Нифедипин при беременности 3 триместр хорошо изучен, поэтому выявлено его взаимодействие при одновременном приеме с другими лекарственными средствами. Запрещено совместное использование препарата с Рифампицином, поскольку он значительно снижает эффективность медикамента.

Как воздействует на организм

Лекарство является антагонистом кальция и относится к группе блокаторов медленных кальциевых каналов (БМКК). Вещество замедляет процесс проникновения кальция в мышечные клетки сердца, а также в клетки сосудистой мускулатуры. Под действием препарата миокард потребляет меньше кислорода. «Нифедипин» понижает артериальное давление и общее периферическое сопротивление сосудов, также немного уменьшается способность миокарда сокращаться.

Благодаря лекарству слегка уменьшается тонус гладких мышц, расположенных в сосудах, поэтому расширяются периферические и коронарные артерии. За счёт этого нормализуется кровоток в коронарных сосудах. Проводимость миокарда не угнетается. Но нужно помнить, что «Нифедипин» не воздействует против аритмии и не нормализует ритм сердца.

Состав и действие препарата

Препарат включает в свой состав основное действующее вещество – нифедипин и вспомогательные компоненты. Среди них выделяют полисорбат, тальк, желатин, крахмал пшеничный, моногидрат лактозы и другие.

Нифедипин относится к медикаментозным препаратам из группы антагонистов кальция. Средство оказывает прямое действие на сосуды, что дает возможность расширить их стенки, снять спазм гладкой мускулатуры, снизить кровяное давление. После попадания активного компонента лекарства в кровь происходит угнетение прямого трансмембранного движения кальция по гладкой мускулатуре, затрагивая миометрий (мышечный слой матки). Важно то, что при этом уровень кальция в крови остается неизменным, то есть не наблюдается его дефицита.

Нифедипин при беременности применяется при ложных схватках и повышенном тонусе матки. После попадания в организм, Нифедипин всасывается органами пищеварительной системы, присоединяется к белкам плазмы. Максимальный терапевтический эффект наступает при усвояемости активного вещества препарата на 60 – 98%. В среднем средство начинает работать через 20 – 30 минут, а продолжительность его действия составляет до 8 часов. Важно отметить, что на такие показатели крови, как уровень липидов, глюкоза и мочевая кислота Нифедипин не влияет.

Показания к применению

Доктор прописывает «Нифедипин» для лечения многих заболеваний и патологических состояний:

• стенокардия, в том числе вазоспастическая;
• гипертония;
• болезнь Рейно;
• гипертензия;
• гипертонический криз.

«Нифедипин» необходим для профилактики и купирования приступов стенокардии, а также для понижения давления.

Врач может рекомендовать пациенту принимать лекарство только 1 раз в день. Это связано с тем, что «Нифедипин» активно действует в течение суток.

При геморрое на любой стадии вплоть до 4-й врач может назначить гель «Нифедипин». Этот гель расширяет сосуды и нормализует кровоток, а значит, поможет от ректального кровотечения.

Для чего назначают препарат?

Нифедипин не только снижает артериальное давление, но и защищает миокард от нехватки кислорода, а также перегрузок, возникающих при высоком сопротивлении периферических сосудов. Препарат уменьшает растяжение сердечной мышцы, усиливая в ней обменные процессы. Препарат Нифедипин показания к применению имеет следующие:

• гипертензионном синдроме; хронической сердечной недостаточности;
• ангиоспатических нарушениях кровообращения головного мозга;
• ишемии;
• брадикардии и стенокардии;
• спазме сосудов внутреннего уха и сетчатки.

Таблетки Нифедипин для понижения артериального давления являются действенным средством для оказания экстренной помощи при гипертоническом кризе. Нифедипин продленного действия в совокупности с бронхорасширяющими средствами назначают в качестве поддерживающей терапии при бронхиальной астме и болезни Рейно. Эффективность при гипертонии Гипотензивный эффект Нифедепина выражается в замедлении движения кальция через оболочку клеток гладких мышц артерий.

Кальциевые ионы спазмируют сосуды и усиливают их сокращение, а лекарство блокирует их поступление. Оно обеспечивает расширение просвета коронарных и периферических ветвей артериальной сети, при этом происходит понижение сопротивление стенок сосудов уменьшение нагрузки на сердце. Препарат хорошо всасывается в пищеварительный тракт, тем самым его действие начинается в первые десять минут после употребления, что особенно важно при гипертоническом кризе.

Инструкция по применению

Лечащий врач назначает больному индивидуальную дозировку и подбирает препарат в подходящей форме выпуска.

Как принимать «Нифедипин» в таблетках — инструкция:

1. В начале курса лечения врач может прописать 3–4 раза в день по 1 таблетке (10 мг).
2. Затем может возникнуть необходимость принимать по 2 таблетки (20 мг) 3–4 раза в сутки.
3. В тяжёлых случаях дозу увеличивают до 3 таблеток (30 мг) по 3–4 раза в день. Это происходит при серьёзной гипертензии, а также при вариантной стенокардии.
4. При остром приступе стенокардии рекомендуется принимать 1–2 таблетки (10–20 мг) под язык.

Острый приступ можно купировать инъекциями «Нифедипина». В течение 4–8 часов делают уколы по 5 мг препарата.

При резких спазмах коронарных артерий применяют болюсы «Нифедипина» по 100–200 мкг. Они вводятся прямо в сосуды (внутрикоронарно). Для лечения стеноза коронарных сосудов принимают болюсы весом 50–100 мкг.

Принимать лекарство нужно строго в соответствии с рекомендациями и назначениями врача. Самолечением заниматься не стоит, иначе можно навредить здоровью.

Отзывы пациенток

Анна, г. Москва «С Нифедипином мне пришлось столкнуться на 28 неделе беременности, когда матка пришла в тонус и возникла серьезная угроза выкидыша. Ранее слышала о препарате, что среди беременных его назначать нельзя, мол никаких данных по этому поводу нет. Принимать лекарство было довольно тревожно, но все обошлось, малыша доносила до срока. Будущим мамам хочу посоветовать слушать врачей и ни в коем случае не заниматься самолечением».

Юлия, г. Сергиев Посад «Нифедипин принимала на поздних сроках беременности, так как у меня развился поздний токсикоз, сильно повышалось давление, чувствовала себя ужасно. Ведущий врач назначил мне Нифедипин по 1 таблетке в сутки. Несмотря на многие негативные отзывы, на здоровье моего ребенка лекарство никак не сказалось. Мне препарат давление снимал отлично, никаких побочных эффектов не возникло».

Светлана, г. Уфа «После начала лечения с помощью Нифедипина состояние сначала нормализовалось, давление стабилизировалось, но через несколько дней начала сильно болеть голова и появились высыпания в области лица и шеи. В тот период я была на седьмом месяце. Препарат пришлось заменить. Врач предположил, что лекарство мне не подошло индивидуально, даже несмотря на то, что проводился тест на чувствительность».

Валерия, г. Химки «Мне этот препарат за время всей беременности назначали несколько раз короткими курсами для снятия тонуса матки. Очень боялась принимать его, но врач уверил меня в безопасности лекарства, мол, это новый метод лечения. Спорить со специалистом я не стала, к счастью, никаких побочных явлений не возникло, я родила здорового малыша и в срок».

Побочные эффекты

Лекарство может вызвать некоторые побочные симптомы. Для их снятия врачом могут быть назначены дополнительные препараты.

Побочные действия:

• учащение пульса;
• покраснение кожи;
• ощущение тепла или жара на коже;
• гипотензия;
• небольшие отёки;
• кожная сыпь;
• желудочковая тахикардия;
• замедление пульса;
• усиление приступов стенокардии;
• остановка сердца, асистолия;
• изжога, тошнота, диарея;
• отёки дёсен;
• нарушение функций печени;
• боли в мышцах;
• головная боль;
• нарушения сна;
• тремор конечностей;
• зрительные нарушения;
• тромбоцитопения;
• лейкопения;
• нарушения функции почек;
• увеличение суточного количества выделяемой мочи;
• внезапное увеличение молочной железы (гинекомастия).

После внутривенного укола пациент может чувствовать жжение. После внутрикоронарного введения лекарства в течение первой минуты у больного может резко участиться пульс и упасть давление. Эти неприятные ощущения пропадают через 5–15 минут.

Торговые названия аналогов

Различают два типа таблеток Нифедипина: короткого и пролонгированного действия. Лекарственное средство короткого действия применяется для нормализации артериального давления или при болях в грудной клетке. Медикамент продленного действия используется больными, у которых гипертоническая болезнь находится в стадии компенсации.

Аналоги препарата короткого действия:

• Фенигидин;
• Никардия;
• Прокардия;
• Кордафлекс;
• Фармадипин.

Заменители пролонгированного действия:

• Нифедипин СС;
• Коринфар Уно;
• Кордипин-ретард
• Кальцигард ретард;
• Нифекард.

Перед выбором аналога необходимо обосновать цели, для которых используется препарат и какой эффект ожидается после употребления средства. Так в терапии гипертонической болезни лучше применять аналоги с пролонгированным действием. Для купирования гипертонического криза рекомендовано выбрать аналог короткого действия.

Перед покупкой лекарственного средства нужно тщательно изучить инструкцию, сравнить показания с симптомами заболевания, и выбрать необходимое коммерческое название препарата. При несоблюдении рекомендаций возможно ухудшение клинической картины и прогрессирование патологического процесса.

Противопоказания

Есть множество противопоказаний, запрещающих приём этого препарата для некоторых больных:

• коллапс;
• тяжёлая форма сердечной недостаточности;
• гипотензия, при которой систолическое (верхнее) давление падает ниже 90 мм ртутного столба;
• кардиогенный шок;
• первые 4 недели после инфаркта миокарда (острый период);
• аортальный стеноз;
• нестабильная форма стенокардии;
• непереносимость лактозы, дефицит лактазы;
• синдром GGM — нарушение усвоения глюкозы и галактозы;
• повышенная индивидуальная непереносимость;
• период лактации;
• беременность сроком меньше 20 недель;
• детский возраст (до 18 лет).

При этих диагнозах и состояниях необходимо назначить пациенту другие лекарства. «Нифедипин» не подходит для длительного лечения.

Недавно кардиологи провели исследование, в ходе которого доказали, что «Нифедипин» увеличивает риск внезапной остановки сердца, поэтому принимать это лекарство нужно крайне осторожно.

При беременности во втором триместре

Беременность — это период, когда женщина становится более уязвимой, поскольку ее организм испытывает серьезную нагрузку. Именно поэтому многие беременные женщины подвергаются различным заболеваниям, которые могут иметь разную этимологию. При лечении данных недугов возникает немало сложностей, поскольку доктору необходимо выбрать терапию, которая не нанесет вреда плоду. Это особенно важно и сложно. Многие препараты негативно воздействуют на плод, поэтому считаются запрещенными. Их стараются не назначать в период вынашивания ребенка. Основные показания для применения во время беременности:

• При болезнях сердца у будущей матери, которые несут риск для неё и ребенка.
• Снижение тонуса матки.
• Повышенное давление.

Мы разобрались, для чего назначают Нифедипин беременным, теперь необходимо рассмотреть инструкцию к препарату. Следует учитывать тот факт, что в некоторых случаях врачи самостоятельно выбирают схему лечения. Они подбирают ее, исходя из особенностей состояния здоровья пациентки. В большинстве случаев врачи используют те схемы, которые собственно и предлагает производитель в инструкции к препарату. Но, назначая препарат, доктор всегда учитывает то, на каком именно сроке находится девушка.

Во втором триместре препарат используют более активно, поскольку он уже считается условно-безопасным. Ведь закладка органов у плода во 2-м триместре практически завершена, поэтому препарат не может стать причиной развития патологий. В этот период дозировка повышается до той, которую используют пациенты во время прохождения поддерживающей терапии — 10 мг в сутки.

С осторожностью

Чрезвычайно внимательными к своему здоровью должны быть пациенты, страдающие некоторыми заболеваниями. Им придётся пить «Нифедипин» с осторожностью:

• пожилые пациенты;
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
• тяжёлые заболевания печени;
• синдром слабости синусового узла;
• нарушения работы почек;
• стеноз митрального клапана;
• хроническая сердечная недостаточность;
• сахарный диабет;
• стенозы любых отделов кишечника;
• нарушения работы сосудов головного мозга.

Приём лекарства в этих случаях должен проходить строго под контролем и наблюдением лечащего врача.

Достоинства и недостатки заменителей Нифедипина

При необходимости замены Нефедипина другими лекарственными средствами нужно учесть их преимущества и недостатки.

Преимущества аналогов:

• Могут оказывать локальное действие на организм (выявляют лечебный эффект лишь на кровеносную систему или действуют исключительно на сердце).
• Снижают риск негативного воздействия на развитие плода или здоровье грудничка.
• В случае приема средств при кормлении грудью нет необходимость прерывать лактацию.

Недостатки заменителей:

• Параллельное применение нескольких препаратов вместо одного, чтобы заменить все эффекты от медикамента.
• Заместительная терапия может обойтись пациенту дороже стоимости Нифедипина.

Симптомы передозировки

В сутки нельзя принимать больше 120 мг в таблетках. Максимальная доза внутривенного раствора составляет 30 мг.

Признаки передозировки:

• резкое замедление пульса;
• брадиаритмия;
• нарушения сердечного ритма;
• гипотензия;
• коллапс;
• кардиогенный шок;
• судороги;
• потеря сознания;
• гипоксия;
• ацидоз;
• замедление сердечной проводимости;
• гипергликемия;
• кома.

Симптомы проявляются через 3–4 часа после приёма таблеток. При передозировке пациенту промывают желудок и вводя активированный уголь. Затем ему делают внутривенные уколы атропина с глюконатом кальция, хлоридом кальция и норэпинефрином для снятия интоксикации. Из-за доказанной неэффективности гемодиализ не проводится.

Фармакологические эффекты

Клинические исследования позволили провести оценку качественных характеристик препарата при использовании его во время терапии артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, а также стенокардии. Медикамент обладает антиангинальными свойствами, которые характерны для нитратов и бета-адреноблокаторов, то есть не оказывают дополнительного вреда на организм. Поэтому когда у пациента существуют противопоказания к приему кардиологических средств, то можно применить Нифидипин.

Пролонгированные формы препарата оказывают следующие эффекты в организме:

• Ликвидирует болевой синдром, вызванный нестабильной стенокардией.
• Нормализует уровень кровяного давления.
• Снижает явление ишемии в коронарных сосудах.
• Предотвращает поступление ионов кальция в клетки миокарда.
• Выводится избыточное количество кальция из сосудистого русла крупных сосудов.
• Происходит расслабление сосудистой стенки, и снижается ее напряжение.
• Увеличивается сосудистый просвет вен и артерий.

Расширение сосудистого просвета приводит к улучшению кровообращения, которое обеспечивает потребности тканей сердца и головного мозга в питательных веществах и кислороде. Данный процесс является благотворным фоном для быстрого восстановления клеток, поврежденных от ишемии. Повышенное насыщение организма кислородом сокращает количество ангинальных проявлений.

Длительное применение средства позволяет снизить риск развития новых атеросклеротических процессов в коронарных артериях.

Взаимодействие с другими лекарствами

Давление резко снижается при одновременном приёме «Нифедипина» с другими антигипертензивными лекарствами, а также с мочегонными, с дилтиаземом и с препаратами на основе фенотиазина и его производных.

Внимание и память могут пострадать при использовании «Нифедипина» с антихолинергическими лекарствами.

Не стоит сочетать это лекарство с бета-адреноблокаторами, иначе может возникнуть сильная гипотензия и даже сердечная недостаточность.

В сочетании с солями магния у пациента возникает сильная слабость в мышцах.

Эффективное воздействие против стенокардии усиливается при сочетании препарата с нитратами.

Из-за приёма дигоксина и теофиллина в крови увеличивается количество этих веществ.

Не стоит пить «Нифедипин» вместе с лекарствами, содержащими кальций. Эти вещества обладают противоположными свойствами, из-за этого снижается их эффективность. Побочные действия лекарства усиливаются в сочетании с флуоксетином и винкристином. Также эффект от «Нифедипина» сокращается в сочетании с рифампицином, поэтому эти два препарата несовместимы друг с другом.

Уровень нифедипина в крови уменьшается, если пить лекарство вместе с фенитоином, фенобарбиталом или карбамазепином. И наоборот, концентрация повышается в сочетании с итраконазолом, циметидином, флуконазолом и ранитидин.

Интервал QT на ЭКГ удлиняется при одновременном употреблении «Нифедипина» с хинидином. Это происходит из-за того, что количество хинидина в крови резко уменьшается, а при его отмене — внезапно увеличивается.

Сильная гипотензия, головокружение и другие неприятные симптомы возникают, если пациент пьёт «Нифедипин» и напитки, содержащие этиловый спирт. Нельзя сочетать этот препарат с соком грейпфрута.

Через сколько действует лекарство?

Нифедипин — обладает антиангинальным и антигипертензивным действием. Расслабляет гладкую мускулатуру сосудов (снимает спазм), расширяет коронарные и периферические (главным образом артериальные) сосуды, снижает АД и периферическое сосудистое сопротивление, уменьшает постнагрузку. Обладая действием кардиопротектора уменьшает потребность сердечной мышцы в кислороде. Увеличивает коронарный кровоток. Нифедипин эффективно снижает давление, а также способствует снятию мышечных спазмов. Не влияя на ритм сердца значительно понижает показатели АД. После приема Нифедипин начинает действовать через 20 мин. (разжёвывание ускоряет эффект) и продолжается до 12 ч.

Действующее вещество — таблетки и капсулы 0.005 и 0.01 г. Драже 0.01 г. Таблетки ретард 0.02 и 0.04 г

При долгосрочном лечении сердечно-сосудистых заболеваний и артериальной гипертонии пациентам назначается Нифедипин пролонгированного действия.

Именно эта лекарственная форма обеспечивает медленное и размеренное поступление компонента в кровь человека, способствует плавному снижению кровеносного давления, снижает риск возникновения атеросклероза, тахикардии, головной боли и периодических “скачков” в самочувствии лечащегося. В сравнении с другими лекарственными кардиологическими препаратами, Нифедипин пролонгированного действия имеет меньшее количество противопоказаний и побочных действий, а, значит, применим к большей части населения, нуждающейся в качественном лечении.

Особые указания

«Нифедипин» необходимо принимать только под строгим наблюдением врачей. Пожилым пациентам рекомендуют снижать дозу. Лекарство вызывает синдром отмены, поэтому его отменяют постепенно. Отменить препарат необходимо, если у больного возникли боли за грудиной.

Если у человека стеноз двух коронарных сосудов, то лекарство нельзя вводить в третий внутрикоронарно.

Во время курса лечения запрещено пить алкоголь. Желательно отказаться от работы с механизмами, от вождения автомобиля и других видов транспорта, а также избегать опасной работы, требующей большой концентрации внимания.

Как принимать при повышенном давлении?

Когда лекарство используется для продолжительного лечения повышенного давления, сердечной ишемии, лучше всего отдать предпочтение пролонгированной форме, которая действует около суток. Быстродействующие таблетки можно применять только в крайних случаях, когда требуется срочно избавиться от симптомов гипертонического криза. Если постоянно принимать такой вид «Нифедипина», все может закончиться инфарктом, инсультом. Дозировку нельзя подбирать самостоятельно, делает это врач, иначе все может закончиться весьма плачевными последствиями. При назначении таблеток, имеющих длительное действие нельзя принимать лекарство более одного раза в день. Кроме того, препарат не делится, не растворяется и не рассасывается. Принимать нужно перорально, при этом запивать водой. Схему приема Нифедипина должен составлять врач, учитывая индивидуальные особенности организма.

В инструкции по применению средства нет указаний касательно того, при каком давлении его применять, но там описаны основные позиции лечения им.

Таблетки принимают внутрь, не разжевывая и запивая большим количеством жидкости. Делать это можно вне зависимости от приема пищи. Вначале лечения используют 10 мг препарата один раз в день.

Если эта доза оказалась неэффективной, то ее можно увеличить вдвое. В этом случае таблетки принимаются дважды в день с перерывом в 12 часов. При ишемической болезни могут потребоваться более серьезные дозировки. В этом случае их увеличивают, постепенно доводя до 60 мг. Курс лечения Нифедипином составляется врачом индивидуально. В некоторых случаях может потребоваться коррекция дозы. Резко прекращать прием препарата нельзя. Возможно возникновение синдрома отмены.

Аналоги

Полными или частичными аналогами «Нифедипина» являются следующие препараты:

1. «Кальцигард Ретард».
2. «Кордафлекс».
3. «Кордипин Ретард».
4. «Кордипин ХЛ».
5. «Коринфар».
6. «Коринфар Ретард».
7. «Нифекард ХЛ».
8. «Фенигидин».

Эти препараты доктор может назначить вместо «Нифедипина». Они обладают аналогичными свойствами.

Нифедипин: аналоги и заменители

Кордафлекс (Венгрия)
. Препарат находится в фармакотерапевтическом «топе» списка аналогов Нифедипина. Наделен гипотензивным и одновременно противоишемическим действием. Благодаря снижению ионов кальция происходит увеличение резервной силы миокарда. Стабилизирует настроение. Устраняет головные боли высокой интенсивности. Лечебный эффект проявляется через двадцать минут после приема. Входит в стандарты медицинской помощи при лечении: Ишемической болезни сердца. Стенокардии Принцметала.

Табл. 30 мг №20 — 90 руб., 60 мг — 126 р.

Коринфар (Израиль)

. Аналог Нифедипина по действию и структурному веществу. Активизирует вывод из организма ионов натрия. Насыщает сердечную мышцу кислородом. Стимулирует кровоток в миокарде. Улучшает кровоснабжение поврежденных (ишемизированных) участков сердечной мышцы без развития «эффекта обкрадывания». Показывает хорошую результативность при небольших цифрах систолического давления.

Таб. 10 mg 50 шт. — 78 рублей, 100 шт. — 130 р.

Нифекард ХЛ (Швейцария)

. Улучшает трансмембранный ток ионов кальция нарушенный в следствии артериальной гипертонии. Нормализует мозговое и капиллярное кровообращение.
Снижает:

• Периферическую сосудистую резистентность.
• Нагрузку на сердце.
• Оказывает влияние на артериальные сосуды расширяя их. Назначается:
• При высоких показателях АД.
• Ишемической болезни сердца.
• Для купирования приступов стенокардии.

Таблетки 30 мг №20— 190 руб., 60 мг — 300 руб.

Распределение в организме

Лекарственные формы быстрого действия в полной мере всасываются из пищеварительного тракта. В кровотоке активное вещество определяется уже через 10 минут после приема, максимальной концентрации достигает спустя 30-60 минут. Всасывание препарата происходит быстрее, если таблетку рассосать под языком или разжевать.

Лекарственная форма «ретард» высвобождает активное вещество медленнее, поэтому максимальной концентрации достигает через 2-4 часа после употребления, однако терапевтический эффект продолжается до 12 часов.

Препараты нифедипина пролонгированного действия в современной кардиологии

И

стория применения нифедипина в кардиологии превышает 30 лет. В 70–80-е годы это был один из наиболее популярных кардиологических препаратов. Однако в середине 90-х в англоязычной литературе появилось значительное количество публикаций, свидетельствующих о небезопасности использования нифедипина у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Была установлена большая частота развития инфаркта миокарда по сравнению с пациентами, получавшими другие антигипертензивные препараты. Кроме того, указывалось, что терапия нифедипином увеличивает риск кровотечений и даже онкологических заболеваний. Эти работы вызвали широкую дискуссию не только среди врачей, но и в средствах массовой информации. Было обращено внимание на серьезные недостатки этих исследований. Во-первых, при метаанализе опубликованных работ не было известно исходное состояние пациентов. Не исключено, что нифедипин с большей частотой по сравнению с другими препаратами назначался больным с гипертонической болезнью (ГБ), имевшим стенокардию. Во-вторых, в анализируемых исследованиях использовались очень высокие дозы (до 120 мг нифедипина в сутки, в среднем 80 мг в сутки). В-третьих, все пациенты получали быстро всасывающуюся форму нифедипина короткого действия. Поскольку нифедипин является вазодилататором, то при приеме его высоких доз вазодилатация была максимальной, что сопровождалось выраженной компенсаторной стимуляцией симпатической нервной системы и, безусловно, могло приводить к обострению ИБС. Итогом этой дискуссии явился пересмотр показаний к назначению нифедипина короткого действия, в частности, не рекомендовалось назначать его больным с инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.

Результаты выполненных впоследствии исследований свидетельствуют о хорошей переносимости и высокой эффективности пролонгированных форм нифедипина. В ряде работ выявлено их благоприятное влияние на структурно-функциональное состояние сердца, сосудов и почек как при ГБ, так и при паренхиматозных артериальных гипертензиях.

Наш опыт применения нифедипина-ретарда

(Коринфар–ретард АВД ГмбХ, Германия) основан на анализе результатов, полученных у 1311 больных с артериальными гипертензиями (АГ) и ИБС-стенокардией стабильного течения. Среди них было 174 больных гипертонической болезнью I–II стадий (классификация ВОЗ, 1962), 16 больных с АГ при хроническом пиелонефрите, 261 больной со стенокардией стабильного течения II–IV функциональных классов (ФК) и 722 пациента со стенокардией стабильного течения, сочетающейся с ГБ. Абсолютное большинство больных получали препарат амбулаторно и наблюдались кардиологами поликлиник Санкт-Петербурга. Пациенты получали препарат бесплатно. Все больные вели дневники, в которых отражалась динамика самочувствия, число приступов стенокардии в сутки, количество принимаемых таблеток нитроглицерина, наличие побочных действий. В течение первого месяца визиты к врачу были еженедельными, в последующем – раз в 2 недели. Длительность наблюдения составила 3 мес. В течение 6 мес 21 пациент с ГБ получали нифедипин-ретард. У всех больных ГБ препарат назначали в виде монотерапии. При отсутствии должного антигипертензивного эффекта через месяц пациентов переводили на комбинированную терапию. Практически все пациенты со стенокардией длительно получали нитросорбид, а лица со стенокардией III–IV ФК – и b-блокаторы (в том числе и с сопутствующей ГБ). Показанием к назначению нифедипина-ретард являлось сохранение приступов стенокардии.

В исследование не были включены пациенты с сахарным диабетом, пороками сердца, мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, а также лица, перенесшие нарушение мозгового кровообращения.

При ГБ начальная доза препарата составляла 20 мг 2 раза в сутки. В дальнейшем, с учетом достигнутого эффекта, доза уменьшалась (до 20 мг 1 раз в день). Однако у 5 (2,6%) больных нормализация величин артериального давления (АД) была достигнута лишь при назначении 60 мг в сутки (в 3 приема). У больных ИБС была сопоставлена эффективность терапии при назначении препарата в дозе 20 мг 1 и 2 раза в сутки.

У пациентов с ГБ, получавших препарат в течение 6 мес до терапии и через 6 мес после ее начала, производили оценку системной и почечной гемодинамики.

Результаты исследований свидетельствуют о четкой антигипертензивной эффективности нифедипина-ретарда как у пациентов с изолированной ГБ, так и при ее сочетании с ИБС (табл. 1). У больных, которым для нормализации АД потребовалась большая доза препарата, исходный уровень его был выше, равно как и у лиц, получивших нифедипин 2 раза в сутки. Снижение АД при всех режимах терапии не сопровождалось статически достоверным приростом ЧСС.

*ЭПК — эффективный почечный кровоток. Рис. 1. Изменения системной и почечной гемодинамики при 6-месячной терапии нифедипином-ретардом

Шестимесячная терапия сопровождалась уменьшением индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) на 9,3%, толщины задней стенки (ТЗС) левого желудочка на 9,8% и межжелудочковой перегородки (ТМЖП) на 6,5% при отсутствии достоверных изменений размеров полости левого желудочка и фракции выброса левого желудочка (табл. 2). Снижение ИММЛЖ было максимальным у лиц с наиболее высокими ее исходными значениями и не коррелировало со степенью снижения АД. Показатели диастолической функции (время изоволюмического расслабления, соотношение Е/А) достоверно не изменялись, отмечалась лишь тенденция к их улучшению. При этом время изоволюмического расслабления в большей степени уменьшилось у пациентов с наиболее существенным снижением ИММЛЖ (r = 0,65, p < 0,005).

Благоприятное влияние оказал нифедипин-ретард и на течение стенокардии, что проявилось в уменьшении числа приступов стенокардии. Исходно у пациентов без ГБ число приступов стенокардии составило 29,38 ± 2,18 в месяц, у лиц с сопутствующей ГБ – 30,1 ± 1,7 в месяц. После 12 нед терапии оно снизилось до 11,6 ± 1,37 и 11,9 ± 1,2 в месяц соответственно. Наибольший антиангинальный эффект был получен с исходно нетяжелой стенокардией напряжения (II ФК), в то же время при тяжелой стенокардии напряжения (III–IV ФК) эффективность терапии была меньшей.

У 257 больных ИБС без ГБ была сопоставлена эффективность терапии нифедипином-ретардом при однократном и двухкратном приеме (20 мг 1 раз и 2 раза в сутки). Двухкратный прием препарата оказал более выраженное антиангинальное действие, не сопровождавшееся существенным увеличением числа побочных эффектов.

У 58 из 722 больных с ИБС, сочетавшейся с ГБ, на исходных электрокардиограммах были зарегистрированы нарушения ритма (экстрасистолы низких градаций). Терапия нифедипином-ретардом не привела у них к увеличению количества экстрасистол. Наоборот, у 32 пациентов, исходно имевших экстрасистолию, она перестала выявляться.

Необходимо отметить хорошую переносимость препарата. Среди наблюдаемых побочных эффектов чаще отмечались сердцебиения (3,8%), головная боль (3,5%), гиперемия лица (3,9%), головокружения (1,28%), чувство жара (1,28%), повышенный диурез (1,5%) и отеки (1,14%). Выраженность побочных действий была максимальной в ранние сроки после начала терапии. У большинства больных (n = 64) в последующем переносимость препарата улучшилась при сохранении прежней дозы; у 14 пациентов из-за побочных действий доза нифедипина была уменьшена; 2,1% больных были вынуждены из-за плохой переносимости прекратить прием препарата.

Таким образом, результаты выполненного исследования свидетельствуют о высокой антигипертензивной и антиангинальной эффективности нифедипина-ретарда. Основой снижающего АД действия нифедипина является уменьшение ОПСС

. Известно, что при применении кальциевых антагонистов степень вазодилатации в различных сосудистых регионах различна. Максимальная вазодилатация отмечается в сосудах скелетных мышц и коронарных артериях, в меньшей мере – в почечных. Сосуды кожи практически нечувствительны к действию дигидропиридинов. H. Struyker-Bodier и соавт. указывают, что различия в чувствительности сосудов определяются исходным сосудистым тонусом и количеством потенциалзависимых кальциевых каналов. В почках максимальная чувствительность к действию кальциевых антагонистов присуща афферентным артериолам. Кроме того, эти препараты ингибируют способность прегломерулярных артериол к констрикции в ответ как на повышение трансмурального давления, так и на импульсы, поступающие из плотного пятна.

Антиангинальное действие дигидропиридинов обусловлено коронародилатацией и уменьшением работы сердца из-за снижения пред- и постнагрузки. Препараты длительного действия и пролонгированные формы короткодействующих соединений, в том числе и нифедипина, обладают минимальной способностью стимулировать симпатическую нервную систему, чем можно объяснить отсутствие у них аритмогенного действия и благоприятное влияние на течение стенокардии.

Благоприятное действие этих препаратов на внутренние органы обусловлено не только улучшением регионарного кровотока. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют о способности этих соединений вызывать релаксацию мезангиальных клеток, уменьшать синтез коллагена фибробластами, повышать толерантность тканей к ишемии, улучшать внутриклеточный обмен кальция (уменьшение перегрузки митохондрий). Результатом этих изменений является замедленное прогрессирование экспериментального нефросклероза.

Итак, препараты нифедипина пролонгированного действия могут быть рекомендованы больным с различными формами АГ

. Они могут использоваться как для монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами с вазодилататорным действием (миотропные препараты, a-адреноблокаторы). При хронической почечной недостаточности, а также у пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий и синдромом Конна они имеют преимущества перед ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента.

При ИБС их применение оправдано при стенокардии стабильного течения

. P. Heidenreich и соавт. выполнили метаанализ 90 исследований, посвященных применению нитратов пролонгированного действия, b-адреноблокаторов и кальциевых антагонистов. Длительность наблюдения во всех исследованиях превышала неделю, но лишь в двух из них – 6 мес. Авторы не выявили различий в антиангинальной эффективности кальциевых антагонистов с b-адреноблокаторами. При приеме нифедипина короткого действия отмечена меньшая антиангиальная активность, хотя число принимаемых таблеток нитроглицерина и толерантность к физической нагрузке изменялись в равной мере при приеме всех препаратов. Различия касались лишь более редкой отмены b-адреноблокаторов по сравнению с кальциевыми антагонистами из-за побочных действий, что позволило авторам рекомендовать b-адреноблокаторы в качестве препаратов первой линии при лечении стенокардии стабильного течения.

Результаты мета-анализа выявили еще одну интересную особенность – в США при монотерапии стабильной стенокардии чаще используются нитраты пролонгированного действия, в Европе – кальциевые антагонисты. Среди больных со стенокардией стабильного течения есть пациенты, у которых назначение кальциевых антагонистов имеет определенные преимущества перед терапией b-адреноблокаторами. В частности, кальциевые антагонисты максимально эффективны при вазоспастической стенокардии

, а также при сочетании динамической и фиксированной коронарной обструкции. Вполне допустимо сочетание пролонгированных нифедипинов с b-адреноблокаторами и нитратами. Кроме того, эти соединения следует назначать больным, имеющим противопоказания к b-адреноблокаторам (бронхиальная астма, замедление атриовентрикулярного и синоатриального проведения, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, сахарный диабет I типа и др.). Они предпочтительнее b-адреноблокаторов у лиц с выраженной дислипидемией и метаболическим синдромом. Еще одним исходным показанием к назначению препаратов этой группы являются брадикардия и синдром слабости синусового узла.

Список литературы Вы можете найти на сайте https://www.rmj.ru

Нифедипин–ретард –

Коринфар–ретард (торговое название)

(AWD)
Литература:
1. B.M.Psaty, S.R.Neckbert, T.D.Kalpsell. et al. The risk of myocardial infarction associated with antihypertensive drug therapy// JAMA, 1995; 274: 620–5.

2. C.D.Furberg, M.Pahor, B.M.Psaty. The unnecessary controversy//Eur. J.Heart. 1996; 17: 1142–7.

3. C.D.Furberg,B.M.Psaty. Calcium antagonists: not appropriate as first-line antihypertensive agents// Am. er., J.Hepertension, 1995; 9: 122–5.

4. Алмазов В.А., Шляхто Е.В. Артериальная гипертензия и почки. Издательство СПбГМУ им. акад. Павлова И.П. СПб. 1999; 296 с.

5. Андреев Н.А., Моисеев В.С. Антагонисты кальция в клинической медицине. М., //РЦ “Фарммединфо”. 1995; 162 с.

6. Ивлева А.Я. Влияние антагонистов кальция на гемодинамику и функцию почек при артериальной гипертонии //Клин., фармакол., тер., 1992; 1: 49–55.

7. Кукес В.Г., РУмянцев А.С., Таратута Т.В., Алехин С.Н. Адалат, двадцать лет в клинике: прошлое, настоящее, будущее// Кардиология, 1996; 1: 51–6.

8. Дядык А.И., Багрий А.Э., Лебедь И.А. и др. Изменения массы миокарда и диастолической функции левого желудочка у больных хроническим нефритом и артериальной гипертензией под влиянием терапии блокаторами кальциевых каналов // Нефрологический семинар–95. ТНА, СПб, 1995; 170–1.

9. T.Yamakogo, S.Teramuro, T.Oonisti. et al. Regression of left ventricular hypertrophy with long-term treatment of nifedipine in systemic hypertension//Clin., Cardiol., 1994; 17: 615–8.

10. H.A.Struyker-Boudier, J.F.Smith, J.G.DeMey. Pharmacology of calcium antagonists: a review, 1990; 5 (4): 1–0.

11. R.D.Loutzenhiser, M.Epstein. The renal hemodynamiceffects of calcium antagonists. Calcium Antagonists and the Kidney// Hanley a. Belfas., Phyladelphia, 1990; 33–74.

12.H.L.Elliot. Calcium antagonism: aldosteron and vascular responses to catecholamines and angiotensin II in man// J.Hypertension. 1993; V.11. suppl.6: 13–6.

13. T.Satura. Efficacy of amlodipine in the treatment of hypertension with renal impairment//J.Cardiovasc, Pharmacol, 1994; 24 (B): 6–11.

14. P.A.Heidenreich, K.M.McDonald, T.Hastie. et al. Метаанализ испытаний по сравнению B-адреноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов при стабильной стенокардии //JAMA, Россия, 2000, (3): 14–23.