Стентирование чревного ствола и брыжеечной артерии

Зачем делать стентирование чревного ствола и брыжеечной артерии

Внутри брюшной полости располагаются органы, которые отвечают за пищеварительные процессы. Они обильно снабжаются кровью крупными сосудами – чревным стволом, верхней и нижней брыжеечной и почечными артериями. Нарушение кровотока в этих артериях затрудняет работу внутренних органов и ухудшает их функциональность. Это нарушение может возникнуть резко, например при закупорке тромбом сосуда, или развиться в хронической форме, когда поступление крови к органу сохраняется, но заметно снижается.
Острое нарушение кровообращения требует немедленного оперативного вмешательства, так как чревато летальным исходом. Хронические формы ухудшают качество жизни человека, вызывают другие заболевания внутренних органов, и также требуют проведения операции.

Подготовка к стентированию чревного ствола и брыжеечной артерии

Врач может назначить пациенту комплекс исследований, в том числе:

• общий анализ и биохимические показатели мочи и крови, оценку показателей свертываемости;
• видеогастроскопию;
• рентген легких;
• электрокардиограмму;
• УЗИ сердца;
• УЗИ брюшной полости;
• мультиспиральную КТ аорты.

Непосредственно перед операцией нужно воздержаться от приема пищи (за 8 часов до вмешательства). За два часа до операции нельзя принимать даже жидкость.

Материал и методы

С 2013 по 2016 г. в нашей клинике находились на лечении 4 пациента в возрасте 14 (n

=2) и 17 (
n
=2) лет. Всем пациентам диагноз поставлен на основании данных анамнеза, жалоб и результатов УЗИ в режиме импульсно-волновой допплерографии, МСКТ с внутривенным усилением и ангиографии.

У 2 пациентов 17 и 14 лет КСЧС заподозрен на основании жалоб на боли в животе и данных УЗИ брюшной полости. При дальнейшем обследовании (выполнение МСКТ с внутривенным усилением и ангиографии) этот диагноз был подтвержден.

У больного 14 лет сужение ЧС выявлено случайно при обследовании по поводу желудочно-пищеводного рефлюкса, хронической дуоденальной непроходимости.

У подростка 17 лет диагноз КСЧС поставлен во время осложненного течения послеоперационного периода после торакопластики Насса по поводу воронкообразной деформации грудной клетки. На 2-е сутки после операции развилась клиническая картина перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, в связи с чем были выполнены лапаротомия, резекция желудка, ваготомия, сформирован гастроэнтероанастомоз на отключенной по Ру петле. При выполнении ангиографии и МСКТ выявлен стеноз ЧС, по поводу чего было предложено хирургическое вмешательство, от которого родители пациента воздержались.

При УЗИ в В-режиме из стандартного эпигастрального доступа изучали ультразвуковую анатомию ЧС и прилегающего к нему сегмента брюшной аорты. Определяли диаметр ЧС, правильность его хода, наличие участков сужения и постстенотического расширения. В режиме цветового допплеровского картирования оценивали признаки дезорганизации потока и их локализацию. При выполнении УЗИ в режиме импульсно-волновой допплерографии регистрировали количественные характеристики — пиковую систолическую скорость (VPS), конечную диастолическую скорость (VED), индекс резистентности (IR). В наших наблюдениях мы оценивали в основном пиковую систолическую скорость — VPS (табл. 1).

Во всех наблюдениях выполнена МСКТ брюшной полости с внутривенным усилением («Визипак»), при которой был подтвержден диагноз КСЧС (рис. 1). Наиболее показательна информация, полученная в сагиттальных срезах.

При анализе данных МСКТ изучали анатомию ЧС и его основных ветвей, особенности их строения, определяли зону локального сужения и постстенотического расширения. Полученные данные уточняли при 3D-реконструкции.

Ангиография является наиболее инвазивным и в то же время наиболее информативным в настоящее время методом, позволяющим подтвердить диагноз КСЧС, оценить степень и протяженность сужения ЧС и определить показания к хирургическому лечению. При ангиографии после пункции и катетеризации правой бедренной артерии всем больным выполняли целиакографию в прямой и боковой проекциях и аортографию. При этом изучали ангиоархитектонику ЧС и его ветвей, особенности строения и отхождения от аорты с измерением диаметра аорты, диаметра и протяженности стенозированного участка ЧС и диаметра постстенотического участка (рис. 2).

После комплексного обследования в 3 наблюдениях (1 больной не был оперирован) была выполнена операция декомпрессии ЧС лапароскопическим способом. При этом использовали 5 троакаров. Первый троакар диаметром 10 мм устанавливали для оптики, остальные троакары диаметром 5 мм — для манипуляторов и коагулятора (рис. 3).

После создания карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. осуществляли доступ к чревному стволу и его ветвям через печеночно-желудочную связку. Операция заключалась в полном освобождении ЧС, а также его ветвей от сдавления путем рассечения, а иногда путем иссечения сдавливающих его тканей: срединной дугообразной связки диафрагмы, внутренних ее ножек и нейрофиброзной ткани чревного сплетения (рис. 4).

По данным интраоперационной ревизии было установлено, что срединная дугообразная связка диафрагмы в сочетании с нейрофиброзной тканью чревного сплетения являлась основной причиной компрессионного стеноза ЧС во всех наблюдениях.

Как проводится стентирование чревного ствола и брыжеечной артерии

Перед операцией внутривенно или внутримышечно может быть введен успокоительный препарат, после чего пациент сопровождается в операционную, где готовят к хирургическому доступу его бедро или локтевой сгиб: обрабатывают кожу септиком, закрывают стерильными простынями операционное поле.

Хирург обезболивает место прокола, пунктирует артерию и устанавливает специальную трубку. Через трубку (интродюссер) врач вводит в аорту проводник, а по нему – катетер для контрастного исследования артерий. Заполняя кровеносное русло, рентгеноконтрастное вещество обозначает места сужения. Прямо во время исследования врач может завести проводник ниже места сужения, доставить туда баллон со стентом и раскрыть его, чтобы увеличить просвет сосуда. Стент поддерживает сосудистую стенку, а артерия начинает пропускать кровоток в нужной мере.

После вмешательства обязательно проведение контрольной ангиографии для исключения осложнений. Из сосуда извлекают катетер, интродюссер, место доступа подвергается компрессии для остановки кровотечения. Для ликвидации разреза используют также специальные сшивающие устройства.

Поражение чревного ствола

Анатомия.

Чревный ствол (лат. truncus coeliacus) является важнейшей артерией, которая питает все органы брюшной полости, точнее ее верхнего этажа. Он отходит от аорты на уровне двенадцатого грудного позвонка в районе аортального отверстия диафрагмы. Это достаточно короткая, около 2 см, но при этом довольно толстая артерия. После своего отхождения ствол делится на три ветви на верхнем крае поджелудочной железы. Первая ветвь – левая желудочная артерия (лат. a. gastrica sinistra). Данный сосуд направляется к желудку, его малой кривизне, питая ее, а также отдает веточки к брюшной части пищевода. Далее чревный ствол становится источником еще одной – общей печеночной артерии (лат. a. hepatica communis). Она идет к двенадцатиперстной кишке, где после отдачи желудочно-двенадцатиперстной артерии (лат. a. gastroduodenalis) продолжает свой ход в виде собственной печеночной (лат. a. hepatica propria) и достигает ворот печени. Данная артерия лежит в печеночно-двенадцатиперстной связке, где ее соседями являются воротная вена и, конечно, общий желчный проток. В воротах печени сосуд разделяется на две ветви, соответственно долям печени: правую и левую. От правой ветви берет начало пузырная артерия (лат. a. cystica), которая идет к желчному пузырю. Кроме того, от общей или собственной артерии печени начинается правая желудочная (лат. a. gastrica dextra), которая держит путь к желудку, точнее его малой кривизне, соединяясь там с одноименным сосудом левой стороны. Упомянутая ранее желудочно-двенадцатиперстная артерия дает начало двум ветвям: верхней поджелудочно-двенадцатиперстной (лат. a. pancreatoduodenalis superior) и правой желудочно-сальниковой артерии (лат. a. gastroepiploica dextra). Первая из них направляется к желудку, его большой кривизне, и дает ветви ей и сальнику. Вторая чаще представляет собой группу стволиков, которые разветвляются в поджелудочной железе и, кроме того, в двенадцатиперстной кишке. И, наконец, третья ветвь – селезеночная артерия (лат. a. lienalis). Она идет к селезенке, отдавая по пути мелкие веточки к поджелудочной железе. Подойдя к воротам селезенки, она делится на 5-8 небольших артерий, которые разветвляются в органе. Перед разделением от нее отделяется левая желудочно-сальниковая артерия (лат. a. gastroepiploica sinistra), которая на большой кривизне анастомозирует с одноименным сосудом правой стороны. Кроме этого, к желудку от селезеночной артерии идут короткие желудочные артерии (лат. aa. gastricae breves).

Чревный ствол, благодаря многочисленным анастомозам своих ветвей, обеспечивает адекватное и полноценное кровоснабжение органов верхнего этажа. К сожалению, этот важный сосуд не застрахован от проблем. Одной из них является стеноз. Чревный ствол, несмотря на свою толщину, под воздействием некоторых факторов может суживать просвет, что является причиной проблем со здоровьем.

Этиология.

Сужение может произойти в результате интравазальных причин (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, фиброзно-мышечная дисплазия, гипоплазия и аневризмы висцеральных ветвей брюшной аорты и др.) и вследствие экстравазальных причин (сдавление чревного ствола серповидной связкой, медиальной ножкой диафрагмы, ганглиями и нервными волокнами солнечного сплетения, опухолью поджелудочной железы, периартериальным фиброзным процессом).

Клиника.

Стеноз чревного ствола приводит к тому, что нарушается естественное кровоснабжение органов пищеварительного тракта. При возникновении данного заболевания чаще всего происходит сбой работы жизненно важных органов, таких как печень, желудок. Симптомы бывают разнообразные. Чаще всего характерны боли в животе, которые появляются после еды или при физической нагрузке. Боль чаще всего возникает и усиливается через пятнадцать-двадцать минут после приема пищи и стихает только по истечении одного-двух часов. Больные из-за страха перед болью нередко мало едят, что приводит к снижению веса. Иногда приступы боли пациенты связывают с приемом сладкой, острой или холодной пищи. Физические нагрузки являются вторым фактором, который провоцирует болевой приступ. Это может быть бег длительная ходьба, мытье полов, стирка белья, переноска и поднятие тяжестей и прочее. Нередко боль появляется под совместным воздействием приема пищи и физической нагрузки. Болевой приступ также может вызвать психоэмоциональный стресс. Иногда боли возникают при ношении тугих поясов, при задержке стула, и длительном нахождении в сидячем или стоячем положении. Почти у всех больных отмечается быстрая утомляемость, слабость и снижение работоспособности. Часто симптомы стеноза чревного ствола почти ничем не отличаются от проявлений остальных болезней желудочно-кишечного тракта, например, хронического панкреатита, гастродуоденита и т п. Поэтому для постановки правильного диагноза требуются дополнительные обследования.

Функциональные классы (ФК) хронической абдоминальной ишемии:

Диагностика.

В обычной жизни установить данное заболевание практически не возможно, симптомы очень похожи на те, что возникают при нарушениях желудочно-кишечного тракта. Поэтому самый верный и правильный способ обнаружить у себя заболевание – это пройти компьютерную томографию с контрастированием сосудов. Компьютерная томография предоставляет трехмерную картину, дающую возможность определить степень сдавливания чревного ствола и точное определение локализации процесса. Комплекс исследований включает в себя и дуплексное ультразвуковое сканирование сосудов, находящихся в брюшной полости. В процессе сканирования проводится важная проба на вдохе, что подтверждает участие ножки диафрагмы в стенозе и оценивается скорость кровотока. При необходимости, обследование дополняется прямой артериографией. Тонкий катетер заводится в бедренную артерию, затем подводится к сосуду. Изображение сосуда получают после введения контрастного вещества. При постановке диагноза обязательно проведение эндоскопических исследований желудка и толстой кишки, рентгеноскопия желудка, пищевода и 12-перстной кишки, ультразвуковые исследования органов малого таза и брюшной полости. Эти исследования необходимы для исключения других причин заболевания. Для полноты диагностической картины следует проконсультироваться у гастроэнтеролога, а женщинам нужно также посетить гинеколога.

При определении показания к хирургическому вмешательству в случаях доказанного гемодинамически значимого стеноза (более 50% диаметра или 75% площади висцерального сосуда) мы применяли ФК. Первый ФК свидетельствовал о компенсации патологического процесса, II и III ФК — о субкомпенсации, а IV ФК соответствовал декомпенсации ХАИ. Кроме того, осложнения ХАИ во многом предопределяют дальнейшую тактику лечения в пользу хирургического, поэтому в случае осложнений больные ХАИ расценивались нами как пациенты IV ФК.

Лечение.

Лечение стеноза чревного ствола необходимо начинать сразу же, как только вам будет поставлен диагноз. Вовремя начатое лечение – это путь к полному и быстрому выздоровлению. Зачастую такое заболевание не лечится с помощью одних медикаментов, единственный выход в борьбе с болезнь – это хирургическое вмешательство. Данные операции делают с помощью лапароскопического метода. Лечение стеноза чревного ствола с помощью данной методика способствует тому, что пациенту делают небольшие прорезы, которые при правильном исходе операции очень быстро и безболезненно заживают. Как правило, лапароскопический метод намного эффективнее, ведь после проделанной операции у пациента не образуются грыжи на месте прорезов, и нет спаечной болезни.

Выделяют три типа операций:

1. условно-реконструктивные (декомпрессивные);

2. прямая реконструкция;

3. непрямая реконструкция (создание обходных шунтирующих путей кровотока).

Условно-реконструктивные (декомпрессивные) операции производят при экстравазальной компрессии чревного ствола. В комплекс декомпрессивных вмешательств входят: рассечение серповидной связки диафрагмы, пересечение медиальной ножки диафрагмы (круротомия), удаление ганглиев и пересечение комиссуральных ветвей чревного сплетения, освобождение артерии от фиброзного футляра и ликвидация приобретенных компрессионных факторов (опухоли, спаек, фиброзных тяжей, аневризмы). Для доступа к чревному стволу используют преимущественно верхнесрединную лапаротомию. Некоторые хирурги предпочитают торако-френо-лапоротомический доступ.

Если причиной хронической ишемии кишечника является поражение собственно артериальной стенки (атеросклероз, неспецифический аортоартериит, фиброзно-мышечная дисплазия), производятся реконструктивные операции.

Все реконструктивные операции можно разделить на:

· эндартерэктомия;

Эндартерэктомия может быть трансаортальной и трансартериальной. Последний вид выполняется редко. При трансаортальной эндартерэктомии аорту и пораженную артерию выделяют торако-френо-лапоротомическим доступом, производят пристеночное отжатие аорты, просвет ее вскрывают дугообразным разрезом, окаймляющим устье артерии. Осторожно надсекают интиму и отслаивают ее по всей окружности. Затем под визуальным контролем выполняют эндартерэктомию из пораженной артерии и ушивают аорту.

· реимплантация;

Резекция пораженного участка артерии с реимплантацией артерии в старое или новое устье.

· протезирование;

· шунтирование.

Метод шунтирования висцеральных артерий предполагает выполнение дистального анастомоза с артерией по типу «конец в бок». Различают антеградное и ретроградное шунтирование: при антеградном шунтировании проксимальный анастомоз с аортой накладывают выше пораженной артерии, при ретроградном — ниже.

Большие возможности в лечении хронической абдоминальной ишемии открывает эндоваскулярная хирургия — чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование артерий. Сущность метода ангиопластики состоит в следующем: путем пункции бедренной или левой подмышечной артерии в сосудистое русло вводится баллонный катетер, баллон устанавливается в месте стеноза и раздувается несколько раз под давлением в 8–12 атмосфер. За счет компрессии бляшки и диссекции интимы происходит дилатация артерии в месте стеноза. Однако ангиопластика при этой патологии оказалась мало эффективной, в ближайшие 1–3 месяца наступал рецидив заболевания. Значительно лучшие результаты получены при использовании металлических стентов, которые устанавливаются в месте стеноза после дилатации. Преимущество этих методов в малой травматичности, меньшей кровопотере, сокращении срока пребывания в стационаре. Поэтому они идеальны для пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями и высокой степенью риска открытых операций.

Источники:

· https://www.luxmama.ru/prochie-temy/item/1591-stenoz-chrevnogo-stvola-prichinyi-simptomyi-i-lechenie.html

· https://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/1809873

· https://www.mediasphera.ru/uppic/Cardiology

· https://www.mif-ua.com/archive/article/16581

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М. Сеченова Кафедра госпитальной хирургии

стеноз чревного ствола

Выполнила: студентка 5 курса

лечебного факультета,

группы.№12

Киселкина М.Н.

2015г.