Дифференциальная диагностика опухоли головного мозга

Что такое отек головного мозга

Отек мозга – процесс не самостоятельный. Он происходит вследствие некоторых заболеваний, опухоли головного мозга, инсульта, токсического поражение мозга, инфекционных заболеваний.
При отеке головного мозга в межклеточном пространстве и клетках мозга скапливается большое количество жидкости. Как правило, человек в этом состоянии находится без сознания и на искусственной вентиляции легких.

Отек бывает нескольких видов:

• вазогенный – возникает, когда у пациента увеличивается проницаемость сосудов головного мозга;
• осмотический – происходит из-за повышения осмолярности мозговых тканей;
• цитотоксический – клетки головного мозга «набухают» из-за того, что внутри у них увеличивается количество жидкости;
• интерстициальный – возникает при повышенном давлении ликвора желудочках головного мозга.

Отек мозга

Отек мозга характеризуется накоплением воды в ткани мозга, увеличением его объема и массы, а также повышением внутричерепного давления. Причины набухания мозга разнообразны: травма мозга, нарушение мозгового кровообращения (в частности, гипертонический криз, острая гипертоническая энцефалопатия), геморрагический инсульт, инфаркт мозга, опухоль мозга, менингоэнцефалит, энцефалит, гипоксия мозга, интоксикации, облучение мозга, эпилептический статус. В зависимости от конкретных механизмов развития различают следующие варианты отека мозга.

1) Вазогенный отек. Возникает в результате значительного повышения давления в капиллярах мозга и расширения в них межклеточных щелей. Обычно развивается при остром нарушении мозгового кровообращения, энцефалите, опухоли из клеток нейроглии.

2) Цитотоксический отек. Возникает при экзогенной, а в случае опухоли мозга и эндогенной интоксикации промежуточными продуктами обмена при нарушении клеточного метаболизма. Определенную роль могут играть продукты распада злокачественных опухолей мозга. К цитотоксическому относят и отек, развивающийся вследствие ишемии мозга.

3) Осмотический отек. Развивается при нарушении существующего в норме небольшого осмотического градиента между осмолярностью ткани мозга (она выше) и осмолярностью плазмы. Этот градиент возрастает при нарушениях клеточного метаболизма и дисфункции клеточных мембран, ведущей к накоплению в клетках продуктов метаболизма. Отек возрастает, если искусственно снижается осмолярность плазмы, например путем в/в введения низкоосмолярных растворов.

4) Гидростатический отек. Развивается на фоне повышенного ликворного давления, когда затрудняется фильтрация жидкости из межклеточных пространств в ликвор.

Отек мозга может быть ограниченным, очаговым или диффузным, разлитым. Диагностика достаточно сложна, поскольку прямых методов его распознавания в настоящее время не существует. Ныне единственной возможностью идентифицировать отек мозга инструментальными методами исследования являются проводимые в динамике КТ и МРТ, показывающие возрастающее понижение плотности мозговой ткани.

Отек мозга приводит к морфологическим изменениям нервной ткани, таким как: 1) расширение межклеточных и околососудистых щелей; 2) изменения эндотелия капилляров; 3) увеличение объема нейронов и особенно глиальных клеток, астроцитов и олигодендроцитов, которые набухают, как и нейроны; 4) нарушение структуры миелиновой оболочки; 5) длительный отек влечет гибель нейронов, в меньшей степени – глиальных элементов. Разрушение нейронов во многом определяет прогноз даже при адекватном, но несвоевременном начале лечения.

Другая опасность диффузного набухания мозга состоит в высоком риске вклинения мозговых структур в щели твердой мозговой оболочки. Вклинения обычно сопровождаются смещением и сдавлением артерий и вен, черепных нервов, нарушением ликвородинамики, что, в свою очередь, приводит к дальнейшему нарастанию отека.

В лечении отека мозга главным является устранение его причины. Кроме того, назначаются осмотические диуретики (чаще используется в/в капельное введение маннитола, реже – менее эффективного глицерола), салуретики (чаще фуросемид или лазикс), диакарб (фонурит, ацетазоламид), кортикостероиды в достаточных дозировках (обычно дексаметазон, преднизолон), средства симптоматической терапии.

Вернуться к Содержанию

Причины отека головного мозга у взрослых

Врач-нейрохирург Павел Трушин приводит несколько причин отека мозга:

• объемное образование или опухоль, которые сдавливают мозг и возникает перифокальная реакция вокруг опухоли в виде появления отека;
• токсический отек головного мозга – в результате злоупотребления различными препаратами, алкоголем;
• эпилептический статус – состояние, когда припадки происходят один за другим, и пациент в промежутках между ними не приходит в сознание;
• ишемическое повреждение – отек мозга после инсультов.

Также отек мозга у взрослых может быть вызван менингитом и энцефалитом.

Чем опасна аневризма головного мозга, узнаем у врачей-неврологов

Симптомы

Симптомы отека головного мозга у взрослых чрезвычайно вариабельны и обусловлены дисфункцией различных структур головного мозга, расстройством метаболических процессов/микроциркуляции и развивающимся увеличением объема ткани мозга, особенно сопровождаемое смещением/вклинением тех или иных мозговых структур, нарушением ликвородинамики/кровотока в сосудах мозга. Также существенную роль играет локализация отека в областях мозга, что определяет его влияние на конкретные структуры головного мозга и формирует кроме общемозговых симптомов очаговую неврологическую симптоматику в зависимости от пострадавших структур мозга. Клинические симптомы отека мозга существенно варьируют в зависимости от стадии его развития, в соответствии с которыми выделяют нижеперечисленные.

Общемозговой синдром

Клинические признаки на этой стадии обусловлены повышением ВЧД (внутричерепного давления), а их проявления/выраженность определяются скоростью его нарастания.

При медленном повышении ВЧД появляется преимущественно утренняя распирающая головная боль, на высоте которой может возникать рвота, чаще без предшествующей тошноты. Интенсивность боли после рвоты, как правило, снижается. Возможны преходящие головокружения. Частым признаком являются застойные диски зрительных нервов/появление преходящих эпизодов нарушения зрения. Помечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, повышение систолического АД, урежение дыхания (так называемая «триада Кушинга)». Характерны медленно нарастающие изменения со стороны психики по типу растормаживания: раздражительность, беспокойство, капризность. Объективными симптомами внутричерепной гипертензии при медленном нарастании ВЧД являются полнокровие вен/отек диска зрительного нерва, рентгенологически — истончение костей свода черепа, остеопороз турецкого седла.

При быстром увеличении ВЧД появляется сильная боль пароксизмального/приступообразного характера, часто распирающие боли, сопровождаемые рвотой, которая облегчения не приносит с последующим развитием комы. Появляются брадикардия, глазодвигательные расстройства, повышаются сухожильные рефлексы, развиваются менингеальные симптомы, замедление моторных реакций. На фоне прогрессирования ВЧД отмечаются торможения со стороны психики, что проявляется снижением памяти, выраженной сонливостью, неконтактностью пациента, замедлением речи/мышления.

Синдром рострокаудального диффузного нарастания неврологической симптоматики

Клинические признаки отека мозга на этой стадии определяются постепенным вовлечением тех или иных структур головного мозга в патологический процесс. Как правило, вначале в патологический процесс вовлекаются корковые, позже подкорковые и в конечном итоге — структуры ствола мозга. Для отека полушарий головного мозга характерным является нарушение сознания и появление клонических судорог генерализованного типа.

Распространение процесса на подкорковые/глубинные структуры головного мозга протекает с психомоторным возбуждением, развитием хватательных/защитных рефлексов, гиперкинезами, нарастанием эпилептических пароксизмов.

При переходе патологического процесса на гипоталамическую область/верхние отделы ствола мозга степень нарушения сознания резко нарастает, манифестируя комой/сопором с начальными проявлениями нарушения дыхания и функции сердечно-сосудистой системы. Формируется поза децеребрационной ригидности (установка конечностей в разгибательном положении). Судороги носят стволовой характер (опистотонус/горметония), отмечается мидриаз (расширение зрачков) с вялой реакцией на свет.

Отек покрышки моста головного мозга вызывает специфическое нарушения дыхания в виде периодического дыхания, максимальный двусторонний миоз (сужение зрачков), стволовой парез взора и приводит к исчезновению окуловестибулярного/окулоцефалического рефлексов. При переходе отека на продолговатый мозг (нижний отдел ствола) нарастают нарушения жизненно важных функций, что проявляется замедлением пульса/снижением АД и дыханием. При неврологическом обследовании — арефлексия глубоких рефлексов, диффузная мышечная гипотония, отсутствие реакции зрачков на свет, неподвижность глазных яблок.

Фаза дислокации структур головного мозга

В его основе лежит процесс дислокации и височно-теменное/затылочное вклинение мозговых структур, что проявляется характерной очаговой симптоматикой, основными из которых являются стволовые симптомы (брадикардия, децеребрационная ригидность, дисфагия и др.) с поражением глазодвигательных нервов (мидриаз, птоз, расходящиеся косоглазие). Часто появляется внезапная рвота, ригидность мышц затылка, судороги мышц разгибателей, отсутствие реакции зрачков на свет, снижение температуры тела, урежение сердечного ритма и развитие жизнеугрожающих состояний — резкое падение АД, угнетение сознания (кома), нарушения (остановка) дыхания.

Особая опасность смещений/вклинений супратенториальных структур определяется высоким риском развития сосудистых нарушений, окклюзии путей ликворооттока, что резко усиливает первичные патологические процессы, которые превращаются из нарушений потенциально обратимых в необратимые.

Лечение отека головного мозга у взрослых

Отек может иметь преходящий характер, а может привести к грозным последствиям в виде летального исхода.

Павел ТрушинВрач-нейрохирург

– Отек снимается введением гормонов – дексаметазона, который мы активно применяем в нейрохирургии. Также человека выводят из этого состояния с помощью искусственной вентиляции легких, применением специальных препаратов для защиты мозга, – рассказывает врач-нейрохирург Павел Трушин.

Чтобы вывести лишнюю жидкость, медики могут назначить большую дозировку диуретических препаратов. Если имеются судороги – противосудоржные.

Отметим, что благоприятный исход отека мозга присутствует только при своевременном оказании медицинской помощи. Нужно знать, что из-за отека мозга могут развиваться тяжелые осложнения. Отек может привести и к летальному исходу.

Диагностика

Врач-невролог может заподозрить отек мозга в том случае, когда состояние пациента ухудшается. Чтобы подтвердить диагноз отек мозга вероятно потребуется проведение КТ или МРТ.

Также установить точный диагноз можно, оценив неврологический статус, по общим и биохимическим анализам крови. Отек мозга – неотложное состояние, поэтому диагностика должна проводиться немедленно и только в условиях стационара.

Современные методы лечения

При лечении врачам нужно восстановить кислородный обмен в мозгу человека, поэтому комбинируется и хирургические, и медикаментозные методы. Все зависит от случая и состояния пациента.

Если отек головного мозга у пациента нельзя устранить лекарственными препаратами, то нейрохирурги проведут операцию.

Павел ТрушинВрач-нейрохирург

Отек мозга в основном происходит из-за какого-то основного заболевания, поэтому врачи используют оперативное вмешательство и в этом случае. Например, отек вызвали опухоль мозга или черепно-мозговая травма.

Существует и симптоматическая терапия. С помощью нее устраняются судороги, боль, рвота.

После того, как состояние пациента стало стабильным, происходит этиотропная терапия.

Диагностика

Заподозрить отек мозга следует, если нарастает нарушение сознания, наблюдаются менингеальные симптомы, состояние пациента ухудшается.

Инструментальные методы, которые применяются для подтверждения диагноза отека мозга:

• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ). Это важный метод диагностики – можно выявить отек спинного мозга на МРТ, а не только головного.

Из лабораторных методов исследования важными являются общий и биохимический анализ крови.

Люмбальную пункцию с целью диагностики проводить опасно – может возникнуть смещение мозговых структур и заклинивание ствола головного мозга в затылочном отверстии черепа.

Популярные вопросы и ответы

На популярные вопросы об отеке головного мозга нам ответил врач-нейрохирург высшей категории, к.м.н. Павел Трушин.

Какие могут быть последствия при отеке головного мозга?

Самое опасное – летальный исход. Происходит вклинение ствола головного мозга, соответственно, наступает сначала коматозное состояние, потом смерть.

Когда вызывать врача на дом при отеке головного мозга?

Это очень серьезное состояние, которое сопровождается нарушением сознания, человек сам не может дышать, переводится на искусственную вентиляцию легких, поэтому при первых признаках на отек нужно немедленно вызывать скорую, чтобы человека отвезли в реанимацию, под наблюдение докторов.

Можно ли лечить отек головного мозга народными средствами?

Народными средствами отек мозга никто не лечит, также, как и дома. Это критическое состояние, из которого можно выйти только с помощью медицинской помощи.

Прогноз

В начальной стадии отек мозга представляет собой обратимый процесс, по мере прогрессирования он приводит к необратимым изменениям мозговых структур — гибели нейронов и деструкции миелиновых волокон. Быстрое развитие указанных нарушений обуславливает то, что полностью ликвидировать отек с 100% восстановлением мозговых функций удается лишь при его токсическом генезе у молодых и здоровых пациентов, вовремя доставленных в специализированное отделение. Самостоятельная регрессия симптомов наблюдается лишь при горном отеке мозга, если удалась своевременная транспортировка больного с высоты, на которой он развился.

Однако в подавляющем большинстве случаев у выживших пациентов наблюдаются остаточные явления перенесенного отека головного мозга. Они могут значительно варьировать от малозаметных окружающим симптомов (головной боли, повышенного внутричерепного давления, рассеянности, забывчивости, нарушений сна, депрессии) до выраженных инвалидизирующих расстройств когнитивных и двигательных функций, психической сферы.