Наиболее эффективные методы протезирования аортального клапана

Операция по замене сердечного клапана – это очень сложный, требующий пристального внимания и высокой точности, процесс. К счастью, современная медицина позволяет не только проводить операции на таком важном органе, но и делать это с высокой эффективностью и минимальным риском для пациента. Замена сердечного клапана может потребоваться не только пожилым, но и молодым людям.

Анатомия сердца и причины замены его клапана

В нашем сердце четыре клапана – аортальный, митральный, трикуспидальный и клапан легочной артерии. Они обеспечивают правильное прохождение крови через четыре сердечные камеры в процессе сердцебиения.

Нарушения структуры и, как следствие, функционирования могут возникнуть при рождении, в качестве врожденных дефектов, которые будут сказываться на дальнейшей жизни. Также, разрушение ткани клапанов может стать результатом некоторых болезней, к примеру – ревматической лихорадки или инфекционного эндокардита.

К сожалению, как и весь организм, сердечные клапаны тоже подвержены старению. Вне зависимости от причины, клапан может как ослабнуть (начать пропускать кровь в обратную сторону), так и наоборот – зарубцеваться, стать более жестким. Это приведет к неполному открытию клапана. Неполное, неправильное открытие клапана называется «стеноз». Когда клапан ослаблен или растянут, такое нарушение называется недостаточностью или «регургитацией».

Проблемы митрального клапана

С митральным клапаном возникают те же проблемы, что и с другими клапанами сердца. Эти проблемы могут развиваться медленно и без симптомов на начальном этапе, но иногда недостаточность возникает редко.

• Митральная регургитация. Регургитация – это состояние, при котором клапан протекает, и кровь возвращается обратно из левого желудочка. Это происходит, когда клапан не может полностью закрыться (пролапс митрального клапана). Из-за протекания давление в пульмонарных венах повышается, что вызывает застой в легких. На начальных стадиях это может выражаться в учащенном сердцебиении, но серьезная регургитация может привести к сердечной недостаточности.
• Митральный стеноз – это утолщение стенок сосудов, из-за чего клапан с трудом открывается. Стеноз чаще всего вызван ревматическим полиартритом, и может развиваться без симптомов десятилетиями и не требовать лечения. На запущенных стадиях увеличивается давление в левом предсердии, из-за чего камера сердца увеличивается, жидкость скапливается в легких.

И митральный стеноз, и митральная регургитация на продвинутых стадиях могут требовать операцию по восстановлению или замене клапана.

Как проходит операция по замене клапана на открытом сердце

Если вам назначили операцию на одном из сердечных клапанов, то стоит лечь в стационар хотя бы за одни сутки до операции. За это время медицинский персонал проведет все нужные процедуры (КТ, ЭКГ), соберет необходимые анализы. Также, вы успеете познакомиться и побеседовать с вашим врачом. Он расскажет вам все детали предстоящей операции, а также ответит на имеющиеся вопросы.

Волноваться перед операцией на сердце – нормально, поэтому не бойтесь высказывать доктору все свои опасения. Не забудьте в точности описать, какие медикаменты вы принимаете на постоянной основе, это может быть важно.

Примерно за час до операции вам дадут первые обезболивающие. Сама операция проходит под общим наркозом, который гарантирует глубокий сон и отсутствие боли. Как правило, хирургическое вмешательство длится 3-3.5 часа.

Ваши родственники могут находиться в специальном помещении, ожидая вас. Когда операция будет завершена, врач расскажет им о результатах. У всех людей, в зависимости от возраста, массы тела и пола, наркоз проходит через разное время, которое, как правило, ограничивается несколькими часами.

«Научные медицинские школы ― великое достижение медицины»

Б.В. Петровский

Прогресс медицинской науки за последние десятилетия неразрывно связан с научно-техническими достижениями, которые оказывали огромное влияние на основные ее направления. Являясь частью клинической медицины, хирургия развивается как крупная комплексная наука, опираясь на результаты биологии, физиологии, биохимии, математики, физики и других фундаментальных отраслей [1]. Именно на стыке многих дисциплин в конце 50-х ― начале 60-х годов ХХ века возникло новое направление ― кардиохирургия. Развивая различные методы хирургической коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца, кардиохирургия предъявляла повышенные требования к обеспечению операций, что способствовало прогрессу таких дисциплин, как анестезиология, перфузиология, реанимация.

В 1958 г. С. Lillehei впервые в мире выполнил имплантацию клапанного протеза в устье аорты у больной с аортальным пороком сердца в условиях искусственного кровообращения [1―2].

Первая успешная операция замены митрального клапана (МК) шариковым протезом в Российском научном центре хирургии им. акад. Б.В. Петровского (РНЦХ) выполнена в ноябре 1963 г. проф. Г.М. Соловьевым, и уже в 1966 г. в издательстве «Медицина» вышла монография Б.В. Петровского, Г.М. Соловьева и В.И. Шумакова «Протезирование клапанов сердца», в которой авторы обобщили мировой и собственный опыт протезирования клапанов сердца [2]. С первых шагов кардиохирургии было предложено большое количество искусственных клапанов сердца (ИКС), особенно лепестковых (одно-, двух-, трех- и четырехлепестковых). Другую группу составили протезы вентильного типа, самым ярким представителем которого является шариковый протез. Именно шариковые протезы ― Starr―Edwards за рубежом, АКЧ и МКЧ в СССР ― на протяжении нескольких десятилетий оставались протезом выбора как в аортальной, так и в митральной позиции.

Становление хирургии сердца развивалось в нескольких направлениях. Во-первых, несовершенство ИКС стимулировало хирургов на поиски и развитие реконструктивных клапаносберегающих операций. Во-вторых, продолжались совершенствование и разработка новых моделей механических протезов, внедрение в клиническую практику протезов из биологических тканей. В-третьих, большую роль в улучшении результатов протезирования клапанов сердца стали играть методы имплантации протезов, не только направленные на нормализацию внутрисердечной гемодинамики, но и способствующие обратному ремоделированию желудочков, улучшению их насосной функции.

РНЦХ принял активное участие в создании ИКС: разработанные сотрудником Центра В.И. Шумаковым совместно с двумя группами инженеров, возглавляемыми Б.П. Зверевым и Е.А. Ивановым, шариковые (АКЧ и МКЧ) протезы применялись в нашей стране до 1992 г. Всего за 25 лет имплантированы около 55 000 шариковых клапанов АКЧ и МКЧ [2].

Лепестковые протезы ввиду их малой эффективности не нашли применения в клинической практике. Самым большим недостатком шариковых протезов, особенно для митральной позиции, являлись их размер и габариты. При небольших размерах полости левого желудочка (ЛЖ) нередко развивался синдром низкого сердечного выброса. Использование в качестве запирательного элемента двояковыпуклой (протез Hufnagel), выпукло-вогнутой линзы (протез Cruz―Kaster), полусферы (МКЧ-27) позволяло уменьшить массу и высоту протеза, но, как показало их клиническое использование, увеличивало тромбогенность.

На смену шариковым протезам пришли протезы с поворотным диском, которые были наиболее востребованы в 70―80-е годы ХХ столетия. Конструкция клапана, у которого запирающий элемент, выполненный в виде диска, поворачивался вокруг эксцентричной оси, открывая и закрывая проходное отверстие, решала многие проблемы, улучшились и гемодинамические характеристики, резко уменьшилась травма форменных элементов крови. Внедрению данного типа протезов способствовало создание изотропного пиролитического углерода, обладающего уникальной износостойкостью и биосовместимостью (J. Bokros, 1966). И наконец, после апробации многих вариантов конструкций клапанов при различных сочетаниях материалов, решение проблем надежности и долговечности протезов привело к появлению «золотого стандарта» ― клапанов Bjork―Shiley Monostrut и затем Medtronic―Hall. С 1981 г. отечественным кардиохирургам стал доступен моностворчатый низкопрофильный протез ЭМИКС как для митральной, так и аортальной позиции, а с 1985 г. ― клапаны ЛИКС-2.

В 1991 г. появилась разработка протеза МИКС. Его отличительной особенностью является высокий показатель долговечности при хорошей гемодинамической эффективности. Высокая надежность и долговечность клапана достигнуты за счет использования специального титана для корпуса и основной особенности конструкции ― вращения запирающего элемента выпукло-вогнутого диска в корпусе клапана во время работы, что существенно снижает риск износа материалов благодаря распределенному контакту элементов [3].

Стремление добиться центрального потока крови в протезе привело к изобретению двустворчатых протезов. Первым и самым ярким представителем этой группы протезов является St. Jude Medical, первая клиническая имплантация которого выполнена в 1977 г. Две полукруглые створки у него открываются на 85°. Из когорты двустворчатых протезов, нашедших широкое применение в клинической практике, следует отметить зарубежные протезы Carbomedics, ATS, On-X, а из отечественных ― Карбоникс, Роскардикс, Мединж. Всего со времени основания РНЦХ имплантированы 5362 единицы протезов, в том числе в митральную позицию ― 4012, в аортальную ― 2265, в трикуспидальную ― 85.

Надежные механические свойства, низкопрофильность, более благоприятные гидродинамические свойства двустворчатых протезов способствовали вытеснению поворотно-дисковых конструкций. Практически центральный кровоток наблюдается у трехстворчатых протезов и у так называемых двустворчатых «полнопроточных» протезов, однако их производство не поставлено на поток.

К положительным факторам следует отнести и разнообразие типов манжет, позволяющее имплантировать клапаны в различные позиции относительно фиброзного кольца. Например, редуцированные манжеты позволяют имплантировать протезы большего диаметра, что особенно важно в хирургии аортального клапана.

В декабре 1964 г. академиком Б.В. Петровским впервые выполнена успешная операция протезирования МК искусственным протезом с приспособлением для бесшовной фиксации. Идея бесшовной фиксации воплощена в современных самофиксирующихся протезах.

В своей монографии Б.В. Петровский и соавт. [2] описали классический вариант протезирования митрального клапана (ПМК): после вскрытия левого предсердия (ЛП) приступают к удалению МК, стремясь удалить весь МК ― створки, хорды и папиллярные мышцы ― единым блоком. При этом важно оставить достаточный и равномерный поясок тканей створок у фиброзного кольца шириной 3―4 мм. Он необходим для наложения швов или крепления игл приспособления для бесшовной механической фиксации и создания уплотнения вокруг протеза, способствующего более надежной герметизации линии крепления ИКС. Такая методика использовалась всеми кардиохирургами мира, что правомерно до настоящего времени. Отличия касались только используемого шовного материала и метода фиксации протеза: отдельными 8-образными швами, П-образными швами с прокладками или без, расположением прокладок на желудочковой или предсердной стороне, непрерывным обвивным швом. Указанные швы имеют свои преимущества и недостатки, и хирург в каждом конкретном случае выбирает предпочтительный вариант.

Еще в 60-х годах прошлого века С. Lillehei выполнил операции протезирования МК без его иссечения с хорошим клиническим результатом. В то время эта идея не нашла широкой поддержки в первую очередь из-за отсутствия низкопрофильных протезов. Следует указать и тот факт, что после реконструктивных клапаносберегающих операций ближайшие и отдаленные клинические результаты были значительно лучше, чем после протезирования. Связывали это прежде всего с сохранением фиброзно-папиллярного контакта.

Проведенные анатомические исследования в отделении приобретенных пороков сердца показали, что трабекулярный аппарат вместе с папиллярными мышцами образует внутренний каркас сердца, изменяющийся при различного рода заболеваниях. Папиллярные мышцы являются продолжением мышечных волокон ЛЖ, и при отсечении от хорд теряется точка опоры, а весь мышечный пучок выпадает из процесса сокращения (см. рис. 1).

Общеизвестно, что при эллипсоидной форме полости ЛЖ в отличие от шаровой насосная функция сердца более эффективна. Учитывая это, были предложены операции, направленные на изменение формы и размера сердца при воздействии на него извне (формирование складки ЛЖ сердца, миосплинт, различного вида сетки). Однако практика показала несостоятельность этих оперативных вмешательств.

Выбор протеза в митральную позицию проводится по данным измерения фиброзного кольца. Соответствие размера фиброзного кольца посадочному диаметру протеза обеспечивает наиболее благоприятные условия для его фиксации. Традиционно считалось, что чем больше размер протеза и, соответственно, больше эффективное отверстие, тем лучше гемодинамические показатели (систолический и средний градиенты между ЛП и ЛЖ). Ставя задачу изменить форму ЛЖ сердца, имплантируют протезы размером, соответствующим физиологической норме пациента. Это, как правило, протезы 27―29-го размера. Если при этом посадочный диаметр протеза значительно меньше фиброзного кольца, используют следующие приемы: по всему периметру фиброзного кольца накладывают П-образные швы с прокладками, располагая последние со стороны предсердия. Шаг между швами составляет от 2 до 5 мм (чем больше несоответствие размеров манжеты и фиброзного кольца, тем больше расстояние между швами), при этом равномерно распределяют швы на манжете протеза и фиксируют протез, учитывая, что шаг шва на фиброзном кольце и манжете в значительной степени различается. Для того чтобы избежать формирования параклапанных фистул, выполняют дополнительную фиксацию протеза обвивным швом. На первых этапах сохраняли только заднюю створку и использовали операцию сближения папиллярных мышц. Это так называемый Sling, предложенный в 1998 г. R. Nair и соавт. [5]. Суть метода сводится к тому, что сохраненный подклапанный аппарат задней створки становится опорой для фиксации папиллярных мышц передней створки. После иссечения передней створки с хордальным аппаратом под основания папиллярных мышц подводится сосудистый протез диаметром 4 мм. Сблизив основания папиллярных мышц, протез фиксируют швом. Сближение основания папиллярных мышц можно выполнить и П-образным швом на больших прокладках (см. рис. 2).

Сохранение фиброзно-папиллярного контакта обеих створок является более эффективной операцией. Кроме того, при перемещении передней створки к фиброзному кольцу задней происходит сближение папиллярных мышц, и отпадает необходимость их фиксации (см. рис. 3).

Сравнивая две группы больных с митральной недостаточностью, которым выполняли соответственно классическое протезирование и с сохранением фиброзно-папиллярного контакта, более значимые положительные эхокардиографические показатели достигнуты у пациентов с сохраненным фиброзно-папиллярным контактом (см. таблицу)

В тех случаях, когда имеется кальциноз клапана, выполняют иссечение пораженных участков и формируют фиброзно-папиллярный контакт из оставшихся участков. При значительном дефиците собственных тканей можно использовать нити PTF.

Таким образом, развитие оперативных вмешательств на МК позволило в значительной степени расширить показания к хирургии, включая пациентов со сниженной сократительной функцией сердца и в значительной степени улучшить функциональные результаты.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail

e-mail: moon.

Первые часы после операции на сердце

Обычно, после операции на сердце, человек проводит в стационаре около недели. Все это время вы будете находиться в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Родственников пустят к вам в палату примерно через 60 минут после операции. Последующие визиты можно будет устраивать в соответствии с правилами лечебного учреждения.

Когда вы очнетесь, к вам будет подключено множество трубок, катетеров и электродов. В частности, у вас во рту будет дыхательная трубка, которая будет мешать вам разговаривать. Не беспокойтесь, рядом будет находиться медсестра, которая поймет, что вам нужно.

Дыхательную трубку уберут через пару часов после операции. Также, к рукам или шее будут подведены тоненькие трубочки, по ним в ваш организм будут вводиться лекарства и питательные вещества. Эти трубки нужны для взятия проб крови и контроля за вашим артериальным давлением. Из груди могут торчать тонкие проводки. Они присоединены к сердцу и, при необходимости, позволяют быстро подключить временный кардиостимулятор. Еще, из вашей груди будут выходить несколько трубок, которые откачивают из окружающих сердце тканей жидкость. Трубка в мочевом пузыре необходима для выведения мочи, а различные электроды, приклеенные к груди – для мониторинга ритма сердца.

После операции вы можете ощущать дискомфорт и болезненность мышц грудной клетки в том месте, где сделан разрез. Не беспокойтесь, рана зашита надежно, никакой опасности нет. В течение первых дней вам будут давать обезболивающие. По мере выздоровления, необходимость в них пропадет.

Методики выполнения и техники операции

Перед оперативным вмешательством проводят лабораторные и инструментальные исследования для определения противопоказаний и степени риска возникновения нежелательных последствий.

Назначают такие анализы:

• общий и биохимический крови;
• коагулограмму;
• печеночные пробы (АСТ, АЛТ, билирубин);
• крови на вирусные гепатиты и ВИЧ;
• сахар крови (для исключения сахарного диабета);
• рентгенографию органов грудной полости;
• УЗИ сердца.

Для протезирования используют два вида клапанов:

1. Механические, изготовленные из специальных сплавов с добавлением графита или синтетического силикона. Механизм таких имплантатов: шариковый, лепестковый с двумя или тремя створками, вентельный по типу наклонного диска. Они износостойкие, однако, требуют приема определенных лекарств после операции.
2. Биологические, изготовленные из аллотрансплантата пациента, свиного или лошадиного ксенотрансплантата. Наиболее часто используют ткани животного происхождения. Показаны при тяжелой сердечной патологии с непереносимостью антикоагулянтов, пожилым людям.

Операция на сердце по замене клапана бывает открытой с наложением скоб и швов или малоинвазивной. Во втором случае не проводят обширное вмешательство: доступ получают катетерами и стентом через пунктированную вену и небольшой разрез на бедре.

1. При открытой операции протезируют все клапаны. Делают стернотомию – рассечение кожи и грудной кости до сердца. Через разрез предсердия или желудочка получают доступ к пораженному клапану. Имплантат устанавливают на место разрушенного, фиксируют швами. Рассеченный участок ушивают, накладывают скобы и проволочные швы сращения и заживления.
2. К малоинвазивным методам относится трансапикальное протезирование. Выполняют небольшой разрез в межреберном промежутке справа и малый на сердце, через который вводят проводник с камерой, катетер и имплантат. Используют для замены митрального и трикуспидального клапана.
3. Протезирование через бедренную вену наиболее щадящее, используют для аортального клапана. Не нужен аппарат искусственного кровообращения. После седации катетер со сложенным клапаном через небольшой разрез на бедре вводят в сосуд и продвигают до полостей сердца под контролем рентгена. Достигнув клапана, хирурги раздувают сосуд баллоном, и имплантированный элемент самостоятельно заполняет просвет.

Послеоперационный период

Через 1-2 дня, в зависимости от того, как проходит восстановление, вы сможете садиться на кровати. Потом вставать и передвигаться на небольшие расстояния с чужой помощью. Через несколько дней можно будет помыться, но под контролем медсестры. Как только уберут воздушную трубку, можно будет пить. Возможно, у вас не будет аппетита, но полноценное питание необходимо для скорейшего выздоровления. Врач скажет, когда вы сможете переходить от жидкой пищи к твердой.

С каждым днем вам будет становиться все лучше и лучше, однако, возможна усталость и эмоциональные спады. Это нормальные последствия операции. Когда врач будет полностью уверен, что вы достаточно восстановились, вас выпишут из стационара домой. Желательно, чтобы кто-то из родных вас встретил и отвез. В крайнем случае – такси. Мотаться на общественном транспорте или садиться за руль через неделю после операции на открытом сердце – не лучшая идея. Учтите, что первые дни вам стоит находиться под присмотром близких или сиделки.

Восстановление после операции на сердце

Когда вы окажетесь дома, постарайтесь скорее вернуться к привычному режиму сна и бодрствования. Желательно находить время на короткий сон после обеда. В течение нескольких недель вам следует регулярно взвешиваться и записывать свою массу. Скорее всего, вы похудели за время пребывания в больнице. Вы будете набирать вес, но обязательно сообщайте своему врачу, если быстро поправляетесь. Ускоренный набор массы может говорить о том, что в организме скапливается жидкость, а это опасно!

В остальном – обычная реабилитация. Если врач позволит – совершайте короткие пешие прогулки, желательно в сопровождении близких или сиделки. Также можете неинтенсивно заниматься на велотренажере. Старайтесь каждый день делать чуть больше, чем вчера. Однако, не переусердствуйте. Если устали – отдохните, если отдохнули – позанимайтесь.

В течение полугода вы будете ощущать улучшение самочувствия почти каждый день. Касательно повседневных дел, вам нельзя поднимать и передвигать предметы, весом более 2.5 кг. Можно заниматься несложной работой по дому, ходить в кино, кафе, посещать общественные мероприятия. Если вы водите машину – можете передвигаться на ней. Будет полезно подниматься по лестнице, однако начинать нужно с малого, желательно – под присмотром близких.

Тревожные признаки после операции

Операция по замене клапана дает неплохие результаты, и проблемы возникают достаточно редко. Но все же они встречаются. Есть ряд тревожных симптомов, при появлении которых нужно моментально обратиться к врачу:

• воспаление шва, отек, повышение температуры;
• появление одышки в спокойном состоянии;
• слабость в течение нескольких дней;
• быстрый набор веса, отечность, задержка жидкости;
• потеря сознания;
• внезапно возникающий приступ паники;
• изменение сердечного ритма.

Чтобы быстрее восстановиться после операции, важно вести здоровый образ жизни, регулярно проходить профилактические осмотры, правильно питаться, много гулять, избегать стрессов и радоваться жизни.

Питание и лекарства в период реабилитации после операции на сердце

Во время пребывания в лечебном учреждении, вам предоставят подробную информацию о том, какую диету вам предстоит соблюдать. Если кратко, то питание должно быть здоровым. Скорее всего, вам следует ограничить соль, сахар, стараться уменьшать количество трансжиров и насыщенных жирных кислот.

Кроме того, вам придется изменить медикаментозную терапию. Вы должны принимать только те препараты, которые пропишет ваш врач. Без консультации со специалистом не принимайте медикаменты, которые были до операции. Если вам назначили антикоагулянты, то подходите к этому очень ответственно. Не пропускайте приём, а, если все же не смогли выпить вовремя – проконсультируйтесь с вашим врачом. Не нужно в следующий раз принимать двойную дозу!

Лекарства и питание

После проведения операции на сердце пациентам нужно придерживаться здорового питания. Прежде всего, речь идет об ограничении соли и сахара, а также исключении трансжиров. Кроме того, необходимо уменьшить количество животных жиров и легких углеводов, заменив эти ингредиенты на овощи, фрукты, рыбу, нежирное мясо и растительное масло.

После замены клапанов сердца обязателен отказ от кофе, сигарет и алкоголя, а также от жареной, жирной и чрезмерно соленой пищи, сладкого и мучного. Только соблюдение диеты поможет продлить жизнь за счет снижения риска тромбообразования.

После операции на сердце кардиолог назначает ряд лекарственных препаратов, которые в большинстве ситуаций применяются пожизненно. Среди них:

• средства, подавляющие иммунитет. Это не дает организму отторгать чужеродную ткань;
• антибиотики для тех, у кого к операции на сердце привел ревматический порок сердца;
• антикоагулянты, препятствующие повышенной свертываемости крови, которая может стать причиной образования тромбов. Прием антикоагулянтов должен постоянно контролироваться врачом. Дело в том, что кровь, теряя способность свертываться, может стать причиной неконтролируемых кровотечений, которые невозможно остановить. В этом случае даже простая царапина может иметь серьезные последствия для организма. Существуют и более опасные риски: развитие геморрагического инсульта, а также тяжелых внутренних кровотечений;
• антиагреганты. Это средства на основе аспирина, которые прописываются только определенным группам пациентов.

Очень важно сделать прием лекарственных препаратов ежедневным ритуалом, не забывать о приеме лекарств, а в случае, если терапия перестала приносить плоды, обратиться к врачу для ее корректировки.