Как поражения сосудов влияют на головной мозг
Для полноценной работы головного мозга принципиально поддержание мозгового кровотока на постоянном уровне. Именно поэтому этот орган имеет достаточно интенсивное кровоснабжение. К мозгу кровь поступает по четырем основным сосудам, проходящим в шее: двум сонным и двум позвоночным артериям. Они соединяются на основании мозга, образуя так называемый Виллизиев круг. От него множество более мелких сосудов расходятся к различным участкам мозга. Это защитный механизм на случай, если в одном из четырех основных сосудов произойдет катастрофа. Проблема заключается в том, что сосудистые заболевания поражают и более мелкие сосуды, которые кровоснабжают отдаленные участки мозга и не имеют коллатералей (боковых или обходных путей кровотока) и компенсаторных механизмов.
Что такое сердечно-сосудистые заболевания?
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности населения во многих экономически развитых странах, в том числе и в России, составляя 55 % от общей смертности. Согласно статистике последних лет в структуре смертности от ССЗ 85,5 % приходится на долю ИБС (46,8 %) и мозгового инсульта (38,7 %). В Российской Федерации в 2000 г. показатель смертности от болезней системы кровообращения составил 800,9 на 100 000 тыс. населения.
Основной причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний является атеросклероз. И хотя невозможно исключить многие факторы риска развития атеросклероза, мы можем изменить, например, наш образ жизни и питания.
Естественный возрастной «износ» кровеносных сосудов создает условия для отложения холестерина внутри стенок и на стенках артерий. Это приводит к постепенному сужению просвета сосудов и снижает способность сердца перекачивать кровь через них к телу. В момент, когда сосуд полностью блокирован, развивается сердечный приступ (инфаркт миокарда) или инсульт, если блокировка происходит в сосуде головного мозга. Важно отметить, что высокое содержание холестерина в крови не всегда прогностически неблагоприятно. Дело в том, что холестерол связан с белками — протеинами, вместе они составляют липопротеины. Так вот, холестерол может быть в липопротеинах высокой (HDL-CHOL.) и низкой (LDL-CHOL.) плотности. Холестерол в HDL-CHOL. препятствует прогрессированию атеросклероза — «полезные липопротеины», а холестерол в LDL-CHOL. способствует прогрессированию атеросклероза.
Заболевания, связанные с нарушением мозгового кровообращения
Острое или хроническое поражение сосудов головного мозга приводят к многочисленным цереброваскулярным заболеваниям.
К острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК) относят различные виды инсультов (ишемические либо геморрагические), транзиторные ишемические атаки и субарахноидальные кровоизлияния. При ишемических типах ОНМК (ишемический инсульт либо транзиторная ишемическая атака) резко возникает препятствие току крови по сосудам, например, тромбом или атеросклеротической бляшкой. В результате определенный участок головного мозга оказывается в условиях дефицита кислорода, и нейроны начинают погибать. Если при транзиторной ишемический атаке преграда кровотоку достаточно быстро регрессирует, то при ишемическом инсульте она остается, и формируется инфаркт головного мозга.
Геморрагические нарушения кровообращения возникают в результате нарушения целостности сосудов головного мозга, что проявляется кровоизлиянием в вещество мозга (геморрагический инсульт) либо в пространство между мозгом и его оболочками (субарахноидальное кровоизлияние).
Проблема ОНМК — колоссальная! Ежедневно во всем мире инсульт уносит жизни не менее 400 человек, то есть, каждые 3.7 минуты от инсульта кто-нибудь умирает.
Хроническое нарушение мозгового кровообращения — не менее опасное состояние. Считается, что на сегодняшний день в мире проживает более 35 млн человек с деменцией. Более 40% случаев этого заболевания обусловлены именно хроническими нарушениями мозгового кровообращения либо их комбинацией с болезнью Альцгеймера. Следует сказать, что ничего общего данное состояние не имеет с «остеохондрозом шейного отдела позвоночника» и «защемлением мышц в шее». В последнее время используется более точный термин — болезнь мелких сосудов мозга. Это состояние характеризуется изменением строения сосудов маленького диаметра на фоне, например, повышенного артериального давления и, следовательно, длительным неадекватным снабжением мозга кровью. Клинически такие состояния характеризуются, главным образом, когнитивными нарушениями — вплоть до развития сосудистой деменции, а также нарушением походки, речи, мочеиспускания.
Диагностика
Для выбора метода лечения, особенно хирургического, места и времени его проведения важную роль играет точная и объективная диагностическая информация. Лечебно-диагностические возможности современной нейрохирургии возрастают быстрыми темпами благодаря новой диагностической аппаратуре. Вместе с тем сохраняют свою актуальность и традиционные диагностические методы.
Диагностическая люмбальная пункция — информативный метод для определения субарахноидального кровоизлияния, которое нередко имеет место при разрыве внутричерепной аневризмы. С помощью эхоэнцефалографии (ЭхоЭГ) при разрыве аневризмы с образованием гематомы уточняют сторону ее размещения по выраженному (больше 4-6 мм) смещению М-эхо.
Ультразвуковая допплерография позволяет неинвазивно определить линейную скорость и направление тока крови, степень и уровень нарушения кровообращения в магистральных артериях. Дуплексное (двойное) ультразвуковое сканирование дает возможность синхронно определить изменение кровотока и получить изображение самого сосуда, выявить стеноз сонной артерии (меньше 50 %), а также местоположение и структуру атеросклеротической бляшки.
Об изменении мозгового кровотока и тонусе мозговых сосудов можно судить по данным реоэнцефалографии, импедансной реоплетизмографии и телетермографии.
Исследование регионарного мозгового тока крови по клиренсу радиоактивного изотопа (шХе) позволяет определить степень снижения мозгового кровообращения. Компьютерная томография (КТ) позволяет дифференцировать очаговую ишемию мозга от геморрагии. Четко определяются размер и расположение внутричерепной гематомы и очага инфаркта мозга, состояние окружающего мозгового пространства. Магнитно-резонансная томография (МРТ) дает возможность даже без применения контрастного вещества оценить не только анатомические структуры, но и уровень энергетического, ферментативного и метаболического процессов в мозге. Еще большие диагностические возможности имеет неинвазивная ядерно-магнитно-резонансная ангиография, которая позволяет получить ангиограммы в любой проекции и выявить не только аневризмы, но и атеросклеротические бляшки в артериях.
В последнее время применяется ядерно-магнитно-резонансная спектроскопия, которая дает возможность делать заключение о динамике очаговых поражений мозга как в участках необратимых изменений, так и в зоне «ишемической полутени».
Лечение в каждом случае подбирается индивидуально, в зависимости от причины и месторасположения повреждения.
Особенности лечения сосудистых заболеваний головного мозга
Сегодня практически не существует лечения уже случившихся нарушений кровообращения, за исключением тромблизиса и тромбоэкстракции при остром ишемическом инсульте. Широко применяемые популярные «нейрометаболические» и «сосудистые» препараты не показали своей эффективности ни в одном из исследований, ни при одном типе нарушения мозгового кровообращения.
Основным подходом является определение индивидуальных факторов риска пациента и борьба с ними.
Единственный способ предотвратить последующие нарушения кровообращения — точное определение причины уже произошедшего и ее коррекция. Единственный эффективный метод борьбы с последствиями уже случившихся нарушений мозгового кровообращения — своевременная (ранняя) и полноценная реабилитация пациентов.
Психические расстройства при сосудистых заболеваниях головного мозга — группа патологических состояний, развивающихся вследствие нарушений мозгового кровообращения разной этиологии и патогенеза.
Атеросклероз, гипертоническая болезнь, внутричерепные аневризмы, васкулиты и амилоидоз мозговых сосудов могут вызывать как острые (инсульты, преходящие нарушения, кризы), так и хронические расстройства мозгового кровообращения, что находит отражение в различных по глубине и характеру психических отклонений. Сосудистое поражение головного мозга и обусловленные им психические расстройства могут развиваться в любом возрасте, однако они значительно учащаются во второй половине жизни, достигая пика своего распространения в старости. Психические нарушения церебрально-сосудистого генеза составляют 28,1 % всех случаев психической патологии у лиц старше 60 лет, обращающихся в общую поликлинику, и около 40 % среди лиц старше 74 лет [Михайлова Н. М., 1996].
В последние годы резко улучшились возможности диагностики сосудистых заболеваний головного мозга. Это произошло благодаря внедрению в клиническую практику прижизненной визуализации (КТ, МРТ, однофотонно-эмиссионной томографии, позитронно-эмиссионной томографии и др.) мозговых структур, позволяющих наблюдать и количественно оценивать структурные, гемодинамические и метаболические изменения в мозге. Все это привело, с одной стороны, к выработке более строгих и четких критериев диагностики сосудистого мозгового процесса, а с другой — к значительному пересмотру подходов, принципов типологии и классификации психических нарушений при сосудистой патологии головного мозга, особенно стойких когнитивных расстройств (деменции).
Современные оценка и подходы к дифференциации психических расстройств, наблюдающихся при сосудистых заболеваниях головного мозга, во многом определяются и новыми подходами к классификации психических заболеваний (МКБ-10) с их преимущественно синдромологическим принципом, а также использованием количественной оценки психопатологических состояний. В силу этого различные психопатологические явления (бредовые, депрессивные, мнестико-интеллектуальные), возникающие при од-ном и том же сосудистом заболевании головного мозга, нередко оказываются в различных диагностических рубриках. Наиболее определенное положение в МКБ-10 занимает сосудистая деменция. Она отнесена к разделу «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» (F. O), составляя общую рубрику F01 (от F01.0 до F01.9).
Причинно-следственные соотношения между сосудистыми заболеваниями головного мозга и наблюдающимися при них психическими расстройствами весьма сложны Во-первых, при наличии несомненных признаков сосудистого поражения головного мозга далеко не всегда возникают нарушения психики. Во-вторых, даже в тех случаях, где эти нарушения развиваются, их связь с сосудистой патологией может иметь довольно различную степень очевидности — от бесспорной до весьма сомнительной. Это в значительной мере обусловлено как характером сосудистого поражения мозга (его выраженностью, остротой, локализацией), так и возможностью одновременного наличия у больных (особенно пожилого и старческого возраста) другой соматоневрологической патологии (мультиморбидность) и прежде всего такой, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, являющихся «факторами сосудистого риска», а также дегенеративных заболеваний головного мозга (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и др.). Кроме того, имеют значение и конституционально-генетические особенности больного.
При сосудистом заболевании мозга, как и при любой иной органической его патологии, можно наблюдать, с одной стороны, психические расстройства экзогенно-органического ряда (понятие «экзогенного» в данном случае имеет отношение не столько к генезу, сколько к особенностям симптоматики болезни; именно в этом смысле оно используется нами в тексте этой главы), которые более непосредственно с ней связаны — «основные» (по Ю. Е. Рахальскому, 1964) или «облигатные» сосудистые психические нарушения (по J. Quind, 1975), а с другой — так называемые эндоформные (эндогеномофные) психические нарушения — «условные» (по Э. Я. Штернбергу, 1969), «акцидентальные» (по F. Stern, 1930), связь которых с сосудисто-мозговой патологией более опосредована и проблематична.
