Техника чрескожной пункции и катетеризации подключичной вены по методу Сельдингера из подключичного доступа

Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений (пневмоторакс, тромбозы, кровотечение) по сравнению с катетеризацией подключичной вены. В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии, двигательном возбуждении, низком артериальном давлении у больного и т.д.

Катетеризация бедренной вены ассоциируется с повышенным риском инфекционных и тромботических осложнений. И используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа. Облегчить поиск вены, уменьшить риск осложнений позволяет проведение ультразвукового исследования, позволяющее уточнить индивидуальные особенности расположения венозных стволов пациента.

Внимание! Если попытка катетеризации вены закончилась неудачей, не упорствуйте и сразу позовите коллегу на помощь – часто помогает если не решить проблему, то, по крайней мере, избежать неприятностей в дальнейшем.

Пункция правой внутренней яремной вены центральным доступом

Пациента уложите на спину, руки – вдоль туловища, голову поверните влево. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воздушной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать – горизонтальное.

Определите положение правой сонной артерии. Внутренняя яремная вена располагается поверхностнее, латеральнее и параллельно сонной артерии. Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку над передним краем грудино-ключичнососцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща 5 мл 1% раствором лидокаина. Поисковая пункция выполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском получить значительное кровотечение при непреднамеренной пункции артерии.

Также «поисковой иглой» стоит воспользоваться, если есть коагулопатия, или игла для пункции из набора неудобна для вас, или необходимо ввести катетер большого диаметра. При наличии хороших мануальных навыков, вы, естественно, от использования «поисковой пункции» может отказаться. Левой рукой определите ход сонной артерии. Иглу введите чуть латеральнее (приблизительно 1 см) артерии под углом 45° к коже по направлению к правому соску у мужчины или правой верхней передней подвздошной ости у женщин. Продвигайте иглу медленно, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена расположена поверхностно, поэтому не следует вводить иглу глубже 3-4 сантиметров.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце (т. к. игла могла случайно проколоть обе стенки вены). Если получить кровь не удалось, повторите попытку, взяв на этот раз направление немного медиальнее. Убедившись, что вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, удалив ее после попадания иглы из набора в вену. Пункция вены иглой из набора выполняется в направлении, определенном при поисковой пункции.

Принцип устройства катетеров

Знать о том, как можно сделать внутривенное вливание медикаментов, должен в первую очередь медперсонал. Но если пациентам будет известна информация о процедуре, то, возможно, они будут меньше бояться.

Катетер для внутривенного введения лекарственных средств – это полая тонкая трубочка. Он вставляется в кровеносное русло.

Это может быть сделано в области рук, шеи или головы. А вот вводить катетеры в сосуды ног не рекомендуется.

Устанавливают эти приспособления для того, чтобы не было необходимости постоянно прокалывать вены. Ведь от этого они могут травмироваться, воспалиться. Постоянное повреждение их стенок приводит к тромбообразованию.

Пункция правой подключичной вены

Больного уложите на спину, руки – вдоль туловища, голову поверните влево. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками положите валик. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воздушной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать – горизонтальное.

Нащупайте яремную вырезку грудины, грудино-ключичное и акромиально-ключичное сочленения. Далее обработайте кожу раствором антисептика и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Точка пункции находится на 2-3см ниже ключицы, на границе средней и медиальной трети ее. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку вокруг места пункции 5-10 мл 1% раствором лидокаина.

Введите иглу через указанную точку до соприкосновения с ключицей. Постепенно продвиньте конец иглы вниз так, чтобы она оказалась сразу под ключицей. Затем поверните и направьте иглу на яремную вырезку. Медленно продвигайте иглу вперед, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Срез конца иглы должен быть повернут в сторону сердца – это увеличивает вероятность правильной установки катетера. Старайтесь держать иглу параллельно плоскости кровати (во избежание пункции подключичной артерии или плевры);

Если вы не попали в вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, взяв направление вкола немного краниальнее.

Пункция правой бедренной вены

Положение пациента на спине, с подложенным под ягодицы валиком. Ногу следует несколько отвести и развернуть кнаружи. Определите пульсацию бедренной артерии ниже паховой связки: бедренная вена располагается медиальнее. Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Далее инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку 5 мл 1 % раствором лидокаина. Надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием.

На 2 см ниже паховой связки определите ход бедренной артерии двумя пальцами левой руки. Иглу вводят на 1 см медиальнее бедренной артерии под углом 30° к коже и направляют ее по ходу вены, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена обычно расположена на глубине 2-4 см от поверхности кожи. В качестве иглы удобно использовать периферический венозный катетер G14-16, предварительно убедившись, что он пропускает проводник.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, направляя иглу немного правее или левее от первоначального места пункции.

Катетеризация периферической вены

Из периферических вен наиболее предпочтительны в плане пункции латеральная и медиальная вена предплечья, промежуточная локтевая вена, а также вена на тыле кисти.

Алгоритм введения катетера в вену на руке сводится к следующему:

• После обработки рук антисептическими растворами выбирается необходимый по размеру катетер. Обычно катетеры маркируются в зависимости от размеров и имеют разную расцветку – фиолетовый цвет у самых коротких катетеров, имеющих малый диаметр, и оранжевый цвет у самых длинных с большим диаметром.
• Пациенту накладывается жгут на плечо выше места катетеризации.
• Пациента просят “поработать” кулаком, сжимая и разжимая пальцы.
• После пальпаторного определения вены осуществляется обработка кожи антисептиком.
• Проводится пункция кожи и вены иглой-стилетом.
• Игла-стилет вытаскивается из вены с одновременным введением канюли катетера в вену.
• Далее к катетеру подсоединяется система для внутривенных инфузий и осуществляется вливание лечебных растворов.

Видео: пункция и катетеризация локтевой вены

Введение катетера по Сельдингеру

Сразу после пункции вены убедитесь, что кровь легко поступает в шприц. Отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на тело больного, чтобы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены. Закройте павильон иглы пальцем во избежание попадания воздуха;

Введите в иглу гибкий конец проводника. Если возникает какое-либо сопротивление продвижению проводника, осторожно поверните его, и попробуйте продвинуть. Если это не помогло – металлический проводник удалите. Снова оцените аспирацию крови из вены. Измените угол наклона иглы или поверните ее, проверьте поступление крови в шприц. Повторите попытку. Если не удалось провести проводник из пластика, во избежание срезания, он должен удаляться обязательно вместе с иглой.

После заведения проводника в вену на половину его длины удалите иглу. Перед введением дилататора надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием; Введите по проводнику дилататор. Старайтесь брать дилататор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимости вводить дилататор на всю длину, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены. Извлеките дилататор и введите катетер. Удалите проводник. Проведите аспирационную пробу. Свободный ток крови свидетельствует о том, что катетер находится в просвете вены.

Преимущества и недостатки методики

Несомненным преимуществом катетеризации является осуществление быстрого доступа к кровеносному руслу пациента. Кроме этого, при постановке катетера исключается необходимость ежедневной пункции вены с целью проведения капельных внутривенных вливаний. То есть пациенту достаточно однократно установить катетер вместо того, чтобы каждое утро вновь “колоть” вену.

Также к преимуществам можно отнести достаточную активность и подвижность больного с катетером, так как пациент может двигаться после проведения инфузии, а ограничений к движениям рукой с установленным катетером нет.

Из недостатков можно отметить невозможность длительного присутствия катетера в периферической вене (не более трех суток), а также риск возникновения осложнений (хоть и крайне низкий).

Установка катетера под ЭКГ контролем

Установка катетера под ЭКГ контролем позволяет оптимизировать его положение и уменьшить вероятность осложнений.

1.Катетер промывают физиологическим раствором. В катетер вводят металлический проводник, так, чтобы он не выходил за пределы катетера (на некоторых проводниках есть специальная метка). Или через заглушку катетера вводится металлическая в/м игла и катетер заполняют 7,5% раствором натрия хлорида. На иглу надевают заглушку;

2.Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к игле или проводнику с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Или к дистальному электроду подсоединить провод правой руки и включить второе (II) отведение на кардиоскопе или кардиографе;

3. Если конец катетера находится в правом желудочке, на экране монитора видим высокоамплитудный (в 5-10 раз больше обычного) комплекс QRS. Медленно подтягивая катетер, видим снижение амплитуды комплекса QRS, но при этом зубец P остается очень высоким, что указывает на нахождение катетера в предсердии.

Как проходит катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов

Катетеризация полостей сердца и магистральных сосудов – процедура безболезненная. Пациент в течение всего времени находится в сознании, может общаться с врачом и выполнять его команды. Он может испытывать чувство жара, ощущение жжения в месте введения трубки или повышенное сердцебиение во время вмешательства. Это не должно пугать.

Показания к катетеризации определяет врач.

Как проходит катетеризация полостей сердца и сосудов?

Перед катетеризацией (за час) вводится седативное средство, а непосредственно перед процедурой делается местное обезболивание в область введения катетера. Пациент может испытывать чувство жара, ощущение жжения в месте введения трубки или повышенное сердцебиение. Это не должно пугать. В течение катетеризации пациент бодрствует и дискомфорта от процедуры не испытывает. Неприятные тактильные ощущения могут возникнуть только в месте введения катетера, но они очень незначительные. Иногда возможна аллергическая реакция на контрастное вещество, поэтому в случае появления таких симптомов, как сдавливание в груди, появление выраженной одышки, приступа удушья, надо сразу сообщить врачу.

• Пациент размещается на специальном столе в удобном положении.
• Места введения катетера тщательно обеззараживаются антисептическими растворами.
• Врач-специалист вводит тонкую пластиковую трубку (катетер) через кровеносные сосуды, располагающиеся в паховой области, в локтевом сгибе или на запястье.
• Затем врач продвигает катетер вперед под рентгеноскопическим контролем до коронарных сосудов или желудочков сердца.
• Как только катетер достиг своей цели (например, левого или правого желудочка сердца), он присоединяется к внешнему манометру. Теперь врач измеряет давление в соответствующем желудочке сердца. Тем самым он может, среди прочего, оценить, является ли насосная функция желудочков нормальной или патологически измененной, могут быть взята ткань мышцы сердца на биопсию и сделана аортограмма.
• Затем специалист вводит в катетер рентгеноконтрастное вещество. Таким образом, он делает видимыми желудочки, а также коронарные сосуды на экране рентгеновского аппарата, и может тщательно их проверить. Как только контрастное вещество попадает в желудочки сердца, в течение нескольких секунд во всем теле может появиться ощущение тепла. Если исследуются только коронарные сосуды, пациент ничего не чувствует, поскольку для этого вводятся меньшие количества контрастного вещества.
• Как только исследование завершено, катетер обычно удаляется из кровеносного сосуда.
• Для того, чтобы в месте укола не возникло последующего кровотечения, врач накладывает давящую повязку. На место надреза могут быть наложены швы.

Длительность катетеризации полостей сердца.

Подготовка к катетеризации занимает 1-2 часа, а сама процедура, как правило, длится 30-60 минут. Если во время процедуры ставят стент или выполняют другие лечебные мероприятия, то катетеризация может длиться значительно дольше.

Осложнения и побочные эффекты при катетеризации полостей сердца.

Какие существуют риски катетеризации и часто ли возникают осложнения после этой процедуры?

Катетеризация сердца считается безопасным методом диагностики. Осложнения встречаются очень редко.

• эксперты говорят, что менее чем в одном проценте случаев могут быть серьезные инциденты — такие, как инфаркт миокарда или инсульт;
• в месте, где вводился катетер, сравнительно часто возникают мелкие последующие кровотечения или гематомы («синяк»);
• если имеется аллергия на йод, у пациента может развиться аллергическая реакция на контрастное вещество. Тем не менее, соответствующее предварительное лечение может почти всегда предотвратить аллергические реакции. Кратковременное ощущение тепла, которое вызывается контрастным веществом, не представляет собой аллергической реакции.
• катетеризация может вызвать нарушения ритма сердца, это встречается, прежде всего, когда исследуются желудочки сердца. Такие аритмии в большинстве случаев неопасны и не требуют лечения.
• отек легких может возникнуть при катетеризации правых отделов сердца, при катетеризации левых отделов сердца может скапливаться воздух и кровь в плевральной полости и поражаться перикард,
• очень редко присоединяется инфекция

Прежде чем будет проведено вмешательство, пациент должен быть подробно проинформирован врачом о ходе катетеризации сердца, а также о возможных рисках.

Как себя вести после катетеризации полостей сердца и магистральных сосудов?

• После катетеризации, особенно если катетер вводился через пах, надо несколько часов полежать на спине (для профилактики кровотечения из паховой артерии).
• Если катетеризация проходила через сосуд руки, то пациенту после удаления катетера не рекомендуют сгибать руку в течение нескольких часов.
• После процедуры нельзя сразу садиться за руль. Желательно, чтобы Вас сопровождали близкие люди.
• Желательно в течении суток после катетеризации выпить не менее 2 литров воды для очищения организма от контрастного вещества.
• Необходимо вовремя менять повязку на месте введения катетера.
• Выяснить у врача, когда можно принимать ванну и душ.
• Ограничить физическую нагрузку в течение недели.
• Если Вы принимали какие-либо лекарства, надо поинтересоваться у врача, когда можно продолжить курс лечения.
• После катетеризации надо постараться изменить образ жизни – пересмотреть рацион питания, больше гулять, ходить пешком, избавиться от вредных привычек.