Диабетическая нефропатия. Симптоматика и процесс лечения

Диабетическая нефропатия — заболевание, при котором образуется уплотненная ткань в капиллярах почек и развивается почечная недостаточность. Одним из факторов, вызывающих данное заболевание, является увеличение давления в капиллярах почек.

Основной причиной возникновения заболевания (диабетическая нефропатия) является превышение глюкозы, так как она вызывает разрушение стенок сосудов и приводит к их проницаемости. Структурные изменения происходят во всех органах.

Как показывает практика, смертность с сахарным диабетом первого типа гораздо выше от почечных заболеваний, чем при втором типе диабета, при котором смерть наступает от болезней сердца и сосудов.

Диабетическая нефропатия. Симптоматика заболевания и его стадии

Содержание
скрыть

1 Диабетическая нефропатия. Симптоматика заболевания и его стадии

2 Возможные причины появления нефропатии и диагностика 2.1 Диабетическая нефропатия. Лечение

1 стадия – гиперфункция. Проявляется в самом начале развития заболевания. Растут клетки почечных капилляров, и увеличивается процесс фильтрации и выделения мочи. Белок в моче в пределах нормы и отсутствуют внешние признаки заболевания.

2 стадия – начало структурных изменений. Проявляется, как правило, в течение 1,5-2 года с момента установления диагноза диабета. Стенки почечных сосудов утолщаются, но белок в моче все еще в пределах нормы. Симптоматика отсутствует.

3 стадия – начало заболевания установления диагноза сахарный диабет. Норматив белка в несколько раз превышен, то есть повреждаются почечные капилляры. Меняется скорость и количество фильтруемой крови. Симптоматика все также отсутствует.

В течение этих трех стадий еще можно предотвратить развитие заболевания.

4 стадия – выраженная стадия. В основном, проявляется спустя десять – пятнадцать лет от начального заболевания диабетом. Концентрация белка в крови снижается, а в моче повышается, что приводит к появлению отечности. При этом диуретики не оказывают никакого воздействия, заболевший теряет вес, проявляется слабость, тошнота и постоянная жажда. Резко увеличивается давление.

5 стадия – уремическая. Финал заболевания. При этой стадии сосуды почек полностью уплотнены, отсутствует выделительная функция почек, клубочковая фильтрация замедляется до 10мл в минуту. При этом симптоматика предшествующей стадии сохраняется, что приводит к угрозе жизнедеятельности. На данном этапе единственным способом продлить жизнь больному является заместительная терапия.

Публикации в СМИ

Диабетическая нефропатия (ДН) — сборное понятие, включающее различные по патогенезу поражения почек: диабетический гломерулосклероз (болезнь Киммельштиля–Уилсона), инфекции почек (пиелонефрит, некротический папиллит), сосудистые поражения (артерио- и ангиосклероз), нейрогенные (невропатия с атонией мочевыводящих путей и постренальной ОПН), лекарственные поражения (ОПН, интерстициальный нефрит).

Терминология. Термином «ДН» часто обозначают специфическое поражение почек — диабетический гломерулосклероз (ДГ). Классификации ДГ (по стадиям) • Морфологическая классификация — 5 стадий (Mogensen С.Е., 1983) •• Гиперфункция почек развивается в дебюте СД. Характерны увеличение СКФ, гипертрофия почек и нормоальбуминурия (<30 мг/сут) •• Стадия начальных структурных изменений почек развивается через 2–5 лет от начала СД. Характерны утолщение базальных мембран капилляров клубочков, расширение мезангиума, нормоальбуминурия (<30 мг/сут), СКФ остаётся высокой •• Начальная стадия ДГ развивается через 5 лет и более от начала СД. Характерны микроальбуминурия (30–300 мг/сут), нестойкое повышение АД. СКФ высокая или нормальная •• Выраженная ДН развивается через 10–15 лет от начала СД. Характерны протеинурия, артериальная гипертензия. СКФ умеренно снижена •• Стадия уремии развивается через 15–20 лет от начала СД • Клиническая классификация — 4 стадии •• Доклиническая (гиперфильтрация клубочков) •• Протеинурическая •• Развёрнутая (нефротический синдром, часто с артериальной гипертензией) •• Стадия ХПН.

Статистические данные. 40–50% больных с СД 1 типа и 15–30% больных с СД 2 типа; возникает чаще у женщин. Генетические особенности ДГ связывают с генетическим дефектом трансмембранного транспорта катионов, полиморфизмом генов, регулирующих синтез АПФ.

Факторы риска • Обструкция мочевыводящих путей • Инфекции • Применение нефротоксичных ЛС и рентгеноконтрастных препаратов. Патогенез • Гликозилирование белков и липидов (повышенное содержание в крови больных СД гликозилированного гемоглобина HbA1c) • Активация полиолового пути обмена глюкозы с накоплением сорбитола в клетках органов-мишеней и их отёком • Прямая глюкозотоксичность • Гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия.

Патоморфология • Два варианта повреждения •• Диффузный гломерулосклероз — утолщение мезангия и базальной мембраны клубочка •• Узелковый гломерулосклероз (у 25–35% больных ДН).

Клинические проявления • Доклиническая стадия •• Повышение АД •• Увеличение размеров почек на 15–25%. • Стадия протеинурии — стабильное повышение АД с ежегодным приростом на 7%. • Развёрнутая стадия •• Нефротический синдром (редко — в 6–30% случаев), резистентный к диуретикам •• Артериальная гипертензия (80–90%) •• Снижение СКФ прогрессирует со скоростью 1 мл/мин/мес, т.е. приблизительно 12 мл/мин/год • Стадия ХПН •• Артериальная гипертензия (90–100%) •• Сохранение отёчного синдрома •• Азотемия •• Ренальная анемия (80%) •• Ренальная остеодистрофия. • На всех клинических стадиях ДГ выявляют осложнения СД — ретинопатию («почечно-ретинальный» синдром: в развёрнутую стадию и стадию ХПН — до 100%, у 30% — слепота), невропатия, ангиопатия, ИБС, гипертрофия левого желудочка. Лабораторные данные • В крови — гипергликемия, гиперлипидемия, анемия (начиная с развёрнутой стадии), гипопротеинемия • В моче — микроальбуминурия (в начальную стадию), изолированная протеинурия (у 1/3 больных), микрогематурия и лейкоцитурия (у 2/3 больных) • Азотемия (на стадии ХПН).

Инструментальные данные • ЭКГ — гипертрофия левого желудочка • Биопсия почек — для определения характера нефропатии и её стадии • Офтальмоскопия позволяет уточнить характер и стадию ретинопатии • Допплерография периферических сосудов и почек позволяет выявить артериосклероз.

ЛЕЧЕНИЕ Стадия микроальбуминурии (экскреция альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут) • Компенсация углеводного обмена (уменьшает выраженность ДГ; на стадии микроальбуминурии возможно обратное развитие ДГ) • Ингибиторы АПФ (нефропротективный эффект) — каптоприл, эналаприл, рамиприл, периндоприл, фозиноприл • Коррекция гиперлипидемии: статины — симвастатин, ловастатин, флувастатин, аторвастатин, правастатин.

Стадия протеинурии и клинических проявлений • Диета с низким содержанием белка (0,7–0,8 г/кг — также нефропротективный эффект) • Компенсация гликемии — до 5,1–6,5 ммоль/л натощак и 7,6–9,0 ммоль/л через 2 ч после еды • Антигипертензивная терапия (целевое АД — 130/85 мм рт.ст.): ингибиторы АПФ более предпочтительны, однако возможно применение антагонистов кальция (недигидропиридинового ряда), препаратов центрального действия • Лечение нефротического синдрома (петлевые диуретики, индапамид) • Коррекция гиперлипидемии •• Коррекция анемии (препараты эритропоэтина 100–150 ЕД/кг/нед, препараты железа) • Коррекция электролитных нарушений • Новые методы: сулодексид 600 ЕД/сут 5 дней в неделю 3 нед, затем 2 капсулы по 250 ЕД 2 р/сут в течение 2 мес.

Стадия ХПН • Сохраняются те же принципы • Особенности: снижение дозы инсулина или его кратковременная отмена (снижение потребности в инсулине), перевод больных СД 2 типа на инсулин • При концентрации креатинина 300 мкмоль/л — ограничение белка до 0,6 г/кг/сут с присоединением кетостерила (необходимые аминокислоты) • Ингибиторы АПФ назначают с осторожностью при уровне креатинина >300 мкмоль/л, т.к. они уменьшают СКФ, повышают концентрацию в крови калия • При нефротическом синдроме — фуросемид в дозе до 600–1000 мг/сут.

Гемодиализ (перитонеальный диализ) • Показан на более ранних сроках, чем при первичном гломерулонефрите: СКФ <15 мл/мин, креатинин >600 мкмоль/л.

Трансплантация. Показания: креатинин >500–600 мкмоль/л, СКФ <10 мл/мин (обязательные условия: возраст до 60 лет и отсутствие ИБС, нагноительных процессов, атеросклероза магистральных сосудов). Профилактика. См. Стадия микроальбуминурии. Течение и прогноз • При суточной альбуминурии <30 мг/сут ХПН не развивается • Прогноз хуже у больных СД 1 типа: от ХПН умирают 45%, тогда как при 2 типе — 5–10% • 1–3 стадии (по Mogensen С.Е., 1983) обратимы, 4–5 стадии — необратимы, СКФ снижается на 1 мл/мин/мес • Темпы прогрессирования в ХПН: медленные — терминальная ХПН наступает в среднем через 22 года после первых признаков ювенильного СД, и быстрые — через 5 лет • Факторы ускоренного прогрессирования •• Дебют СД в пубертатном возрасте •• Наследственная отягощённость по СД •• Недостаточная коррекция гипергликемии •• Артериальная гипертензия •• Гипер- и дислипидемия •• Вторичный пиелонефрит • 5-летняя выживаемость больного с трансплантированной от живого родственника почкой выше, чем на хроническом гемодиализе.

Сокращения • ДН — диабетическая нефропатия • ДГ — диабетический гломерулосклероз.

МКБ-10 • N08.3* Гломерулярные поражения при сахарном диабете (E10-14+ с общим четвертым знаком .2)

Возможные причины появления нефропатии и диагностика

При повышении уровня глюкозы она начинает отравлять органы человека. Фильтрация в почках осуществляется хуже. Как следствие, приток крови ослабевает, в ней скапливаются ионы натрия, провоцирующие сужение сосудов, приводящее к увеличению давления и разрушению почек. Существует три теории развития болезни:

• Генетическая – наследственная предрасположенность.
• Гемодинамическая – нарушается почечное кровообращение.
• Обменная – все проблемы от повышенного уровня глюкозы, который приводит к нарушению кровотока и обменных процессов.

Обычные тесты не могут диагностировать с первой по третью стадии заболевания. Необходимо производить регулярные замеры альбумина мочи и скорости фильтрации. В четвертой и пятой стадии клиника картина меняется и в моче увеличивается белок, проявляется артериальная гипертония, происходит нарушение зрения вследствие заболеваний сосудов глаз, снижается скорость фильтрации. Диагностика проводится на основании основным показателей: тип и «возраст» диабета и лабораторные показатели исследований.

Механизм развития

Патогенез диабетической нефропатии связан с рядом метаболических и гемодинамических факторов. К первой группе относят гипергликемию (высокий уровень сахара в крови) и гиперлипидемию (высокие показатели липидов и/или липопротеинов в кровеносном русле). Гемодинамические факторы представлены артериальной гипертензией и повышенным давлением внутри почечных клубочков.

Важно! Существует еще фактор генетической предрасположенности, который нельзя сбрасывать со счетов.

Метаболические изменения

Гипергликемия – основное звено в цепочке развития патологии почек на фоне диабета. На фоне высокого уровня глюкозы происходит ее присоединение к белкам и жирам почечных мембран, что изменяет их анатомо-физиологические особенности. Также большое количество моносахаридов токсическим образом действуют на ткань органа, что стимулирует выработку протеинкиназы С и способствует повышению проницаемости сосудистых стенок.

Активация реакций окисления становится причиной высвобождения свободных радикалов, способных оказывать негативное и даже токсическое влияние на клетки органа.

Высокие показатели липидов и липопротеинов в крови – следующий фактор развития нефропатии. Откладываясь на внутреннем слое артерий и артериол, глюкоза способствует его повреждению и повышению проницаемости. Липопротеины низкой плотности, которые подверглись окислению, способны проникать через поврежденный внутренний слой сосудов. Происходит их захват специальными клетками, вокруг которых начинают образовываться соединительно-тканные элементы.

Факторы гемодинамики

Высокий уровень давления в клубочках почек – фактор, который способствует прогрессированию патологии. Причиной такой гипертензии является активация ренин-ангиотензиновой системы (гормонально активного вещества ангиотензин-II).

Повышение уровня артериального давления в организме человека, возникающее в ответ на все вышеперечисленные факторы, становится механизмом, который превышает по своей патологической силе метаболические изменения в дальнейшем развитии почечной патологии.

Лечение додиализной стадии

{banner_banstat9}
Терапия заключается в соблюдении диеты, коррекции углеводного метаболизма, снижении артериального давления, восстановлении обмена жиров. Важным моментом является достижение компенсации сахарного диабета посредством инсулинотерапии или применения сахароснижающих препаратов.

Немедикаментозная терапия основывается на следующих моментах:

• увеличение физической активности, но в разумных пределах;
• отказ от табакокурения и употребления спиртных напитков;
• ограничение влияния стрессовых ситуаций;
• улучшение психоэмоционального фона.

Диетотерапия

{banner_banstat10}
Коррекция питания заключается не только в отказе от быстроусваиваемых углеводов, что характерно для сахарного диабета, но и в соблюдении принципов стола №7. Рекомендуется сбалансированная низкоуглеводная диета, которая может насытить организм больного необходимыми питательными веществами, витаминами, микроэлементами.

Количество поступаемого белка в организм не должно превышать 1 г на килограмм массы тела в сутки, необходимо снизить и уровень липидов, чтобы улучшить состояние сосудов, выводя «плохой» холестерин. Нужно ограничить следующие продукты:

• хлеб и макаронные изделия;
• консервы;
• маринады;
• копчености;
• соль;
• жидкость (до 1 л в сутки);
• соусы;
• мясо, яйца, сало.

Коррекция уровня сахара в крови

Поскольку именно высокая гликемия считается пусковым механизмом в развитии диабетической нефропатии, необходимо приложить максимум усилий, чтобы показатели сахара находились в позволенных пределах.

Клинические исследования показали, что длительное удержание показателей гликированного гемоглобина менее 6,9% способно предотвратить развитие патологии почек.

Показатель выше 7% допускается для тех пациентов, у которых наблюдается высокий риск развития гипогликемических состояний, а также для тех больных, которые имеют патологию сердца и продолжительность их жизни ожидаемо ограничена.

При инсулинотерапии коррекцию состояния проводят пересмотром используемых препаратов, схемы их введения и дозировки. Лучшей схемой считается инъекция пролонгированного инсулина 1-2 раза в день и «короткого» препарата перед каждым поступлением пищи в организм.

Сахароснижающие препараты для лечения диабетической нефропатии также имеют особенности использования. При подборе необходимо учитывать пути выведения активных веществ из организма больного и фармакодинамику лекарственных средств.