Кома после инсульта, причины состояния и уход за больным

Что же представляет собой кома при инсульте? Это опасное состояние, при котором человек буквально находится на грани между жизнью и смертью. Характеризуется данное осложнение повреждением, а в следствии и нарушением работы головного мозга, что приводит к полному выключению физиологических систем.

Кома считается защитной реакцией нашего организма, чтобы сохранить остатки работающей системы, именно по этой причине выход из комы после инсульта возможен. Давайте более подробно рассмотрим это состояние.

Причины возникновения комы

Состояние комы вызывает апоплексический удар, вследствие которого развивается кровоизлияние в головной мозг, это и вызывает известное бессознательное состояние. Кома после инсульта является очень частым явлением.

К данному явлению могут привести следующие факторы:

• Сильное кровотечение в головной мозг, считается самым распространенным фактором развития комы.
• Ишемия. Данный фактор характеризуется недостаточным или вовсе отсутствующим током крови в головной мозг.
• Отёк головного мозга. Данный фактор может привести к выше перечисленным факторам.
• Атерома. Этот фактор характеризуется выраженной дегенерацией стенок сосуда.
• Интоксикация. Состояние комы может вызвать сильная интоксикация из-за химикатов или других веществ, смотря насколько много было потреблено веществ.
• Каллагеноз. Состояние характеризуется существенными изменениями соединительной ткани.
• Ангиопатия. Состояние, при котором в сосудах головного мозга начинает накапливаться специфичный белок.
• Крайне редкий фактор, это острая недостаточность витаминов.
• Инфекционные, аутоиммунные заболевания крови.

К тому же, ишемический инсульт также разделяется на виды, зависят они от причины возникновения непосредственно самой ишемии. Давайте рассмотрим и их:

• Инсульт, вызванный атеросклерозом в мозговых венах. В процессе разрастания бляшки, отрыва её или же при образовании тромба на самой бляшке. Это приводит к закрытию просвета артерии и, соответственно, к серьёзному нарушению кровообращения.
• Инсульт, вызванный кардиоэмболией. Развивается из-за попадания тромба образованного в сердце, в головной мозг. Тромбы вполне могут нарастать в камерах сердца или желудочках, а вот отрыв тромба возникает чаще всего из-за нарушений частоты и ритма сердца.
• Инсульт лакунарный. Возникает вследствие деформации маленьких сосудов головного мозга, чаще всего такое происходит как осложнение других заболеваний, таких как сахарный диабет (преимущественно второго типа) или гипертензия.
• Инсульт, вызванный нарушением гемодинамики. Его чаще всего вызывает какое-либо органическое поражение сосудов мозга в сочетании с лабильным АД (артериальное давление), всё это вызывает нарушения перфузии.

Ишемические инсульты не так часто вызывают состояние комы, но нередко бывает, что больные самостоятельно выходят из нее. А вот состояние комы при геморрагическом кровоизлиянии встречается чаще, также данный вид является очень опасным, так как вызывает сильный некроз тканей в головном мозгу. Поговорим об этом виде более подробно.

Кома: симптомы, виды, диагностика

Кома — полное подавление сознания с потерей болевой чувствительности и рефлексов, с общим мышечным расслаблением и расстройствами функций жизненно важных органов и систем организма.

Классификация степеней нарушения сознания (Боголепов, 1982).

• Ясное сознание
• Затемненное сознание
• Ступор
• Сопор
• Кома: умеренная, глубокая, запредельная

Симптомы нарушения сознания

Этиопатогенетическая классификация ком

1. Комы центрального генеза (эпилептические, травматические, апоплексические).

2. Комы при нарушении функций внутренних органов и эндокринных желез (диабетическая, гипогликемическая, тиреотоксическая, микседематозная, гипопитуитарная, гипокортикоидная, печеночная, уремическая, хлорпеническая, анемичная, алиментарно-дистрофическая).

3. Комы инфекционного генеза (при пневмониях, малярийные, нейроинфекционные и др.).

4. Комы при острых отравлениях (алкоголем и его суррогатами, медикаментами, угарным газом и др.).

5. Комы, возникающие под действием физических факторов (тепловая, холодовая, лучевая, действие электрического тока).

Диагностировать причину комы иногда бывает довольно трудно, поскольку у больного невозможно собрать анамнез. Поэтому очень важно расспросить родственников потерпевшего и свидетелей, как эта кома возникла.

Анамнез. Необходимо выяснить время потери сознания, внезапное или постепенное ухудшение состояния, расспросить, не падал больной да не ударялся головой; или не было высокой температуры, заболевания гриппом или желтуху. Нужно установить, не болел пострадавший сахарным диабетом, гипертонией, эпилепсией; не было ли у него в прошлом подобных случаев потери сознания, попыток самоубийства. Если кома развивалась постепенно, то на что больной жаловался, не было ли у него рвота, судом.

При осмотре вещей потерпевшего иногда можно обнаружить медицинские документы, упаковки из-под лекарств, остатки ядов. Эти находки могут помочь в установлении диагноза.

При отсутствии анамнестических данных важно выявить отдельные симптомы, на основе которых можно распознать заболевание.

Цвет кожи. Резкая бледность характерна для массивных кровопотерь, циркуляторного коллапса, уремической комы, заболеваний крови. Выраженная синюшность — признак гиперкапнической комы при недостаточности функции внешнего дыхания, асфиксии при повешении, утоплении; после перенесенного приступа судорог. Гиперемия лица позволяет заподозрить отравление атропином и его производными, угарным газом, гипергликемическую кому и инфекционное заболевание.

Положение головы. Запрокинутая назад голова свидетельствует о менингите, столбняке, истерии; склоненная на сторону — скорее всего, об инсульте. Хриплое дыхание и перекошенный рот характерны для инсульта. Патологические типы дыхания (Чейн-Стокса, Биота) наблюдаются при глубоком поражении ЦНС. Глубокое шумное дыхание (Куссмауля) свидетельствует о накоплении в организме кислот (метаболический ацидоз) экзогенного (при острых отравлениях) или эндогенного (диабетический кетоацидоз) происхождения. Гипертермия и частое глубокое дыхание — характерные признаки комы инфецийного генеза. При этой патологии повышение температуры тела на 1 0С сопровождается ростом частоты дыхания на 5-7 в минуту.

Для того, чтобы осмотреть больного в состоянии комы, медицинский работник должен приблизиться к нему со стороны затылка. Это положение диктуется следующими моментами: во-первых, возможностью немедленно оказать пострадавшему помощь при необходимости (вывести нижнюю челюсть, освободить язык от прикусывания, очистить ротовую полость от рвотных масс, провести искусственную вентиляцию легких), и, во-вторых, личной безопасностью реаниматора, поскольку пострадавший в бессознательном состоянии может его травмировать, толкнув рукой или ногой.

Симуляцию, а иногда и кому истерического происхождения можно обнаружить при попытке открыть больному глаза. Человек с полностью отсутствующим сознанием не напрягает век при их открывании пальцами. И наоборот, даже едва ощутимое сопротивление при попытке их поднять — признак сохраненной сознания.

При нажатии на глазные яблоки можно определить их тонус. «Мягкие» глазные яблоки свидетельствуют о гиповолемии (кровопотерю, гипогидратацию). Они бывают у больных с гипергликемической комой, при шоках.

Глубина комы диагностируется по степени угнетения рефлексов. Так, реакция на раздражение ресниц свидетельствует о поверхностной коме. Сохранена реакция на раздражение склер — кому средней тяжести. Отсутствие реакции зрачков на свет — признак глубокой комы.

Зрачки могут быть разной величины: сужены — при отравлениях снотворными, фосфорорганическими веществами; очень сужены (как маковое зернышко) — при отравлениях наркотиками; расширенные — при гипоксии, отравлениях нейролептиками и антигистаминные; очень расширены — при употреблении атропиносодержащих веществ.

Анизокория (зрачки разной величины) — характерный признак очагового поражения ЦНС. Чаще всего этот симптом возникает при травматическом повреждении мозга с наличием внутричерепной гематомы. У таких больных при детальном осмотре лица и волосистой области головы можно обнаружить ссадины, рану или подкожное кровоизлияние. Иногда в них наблюдается отклонение глазных яблок вправо или влево — в сторону поражения мозга.

Отсутствие коленных, ахилловых и рефлексов брюшной стенки свидетельствует о глубокое угнетение ЦНС. Патологический рефлекс Бабинского указывает на органическое поражение мозга. Асимметрия мышечного тонуса — признак объемного процесса в полости черепа (инсульт, опухоль, кровоизлияние).

В установлении диагноза помогает детальное обследование других органов и систем. Так, недостаточность ЦНС может быть обусловлена ​​перебоями в работе сердца при нарушении его проводимости (синдром Морганьи-Эдемса-Стокса). В свою очередь, очаговые поражения головного мозга вызывают нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы.

Гемодинамические нарушения в зависимости от локализации патологии в ЦНС

Выслушивание шума трения перикарда и плевры может свидетельствовать об уремическом характере комы. Увеличение или уменьшение печени характерно для печеночной комы. Увеличение селезенки — признак инфекционной патологии, заболеваний печени или крови.

В стационаре диагностировать причину комы можно лабораторными исследованиями крови и спинномозговой жидкости. При подозрении на церебральную кому больному проводят:

• рентгенографию черепа,
• ангиографию,
• эхоенцефалографию или компьютерную томографию

Для диагностики степени глубины комы применяют международную классификацию (шкалу) Глазго (1974):

Подсчет баллов позволяет определить степень угнетения сознания:

Геморрагический инсульт головного мозга

Данный вид инсульта характеризуется обширным кровоизлиянием в мозг. Кровотечение может начаться после повреждения сосуда (из-за внешней механической травмы), вследствие разрыва аневризмы, повреждения тромбом. Помимо этого, нередки случаи, когда имеется врождённая патология, при которой проницаемость сосуда повышена. Естественно, что при этом виде инсульта прогнозы сильно ухудшаются, так как последствия очень серьёзны, а срок реабилитации увеличивается. Также стоит отметить что при геморрагическом инсульте кома является очень тяжёлой.

При любом виде инсульта может развиться кома, но при геморрагическом инсульте появляется чаще всего, развивается он быстрее и имеет ряд осложнений и отягчающих факторов.

Лечение комы

Лечение коматозного состояния должно проходить в двух направлениях: с одной стороны, поддержание жизненно важных функций организма человека, чтобы предотвратить возможную гибель мозга; с другой стороны, лечение направлено на устранение основной причины, которая способствовала развитию коматозного состояния.

Первый путь, направленный на поддержание жизненно важных функций обычно начинается в карете скорой помощи. Первую помощь проводят всем без исключения пациентам, задолго до получения результатов анализов.

Это подразумевает выполнение процедур, направленных на поддержание нормальной проходимости дыхательных путей:

• исправление запавшего языка;
• очищение ротовой и носовой полости от присутствующих в них рвотных масс;
• применение кислородной маски (если потребуется);
• применение дыхательной трубки (в наиболее тяжелых случаях).

Кроме того, необходимо наладить нормальное кровообращение путем введения антиаритмических препаратов, которые помогут нормализовать давление. Пациенту также может быть сделан массаж сердца.

В реанимации пациента могут подключить к аппарату искусственного дыхания, что делается в крайне тяжелых коматозных состояниях. При наличии судорожных характеристик, обязательным будет введение глюкозы в кровь и нормализация температуры тела. Для этого пациента укрывают теплым одеялом или обкладывают вокруг грелками. В случае подозрения на отравление больного наркотическими или снотворными веществами, промывают желудок.

Второй этап лечения предусматривает выполнение тщательного обследования с применением высококвалифицированной тактики, которая будет зависеть от первопричины, вызвавшей коматозное состояние. Если такой причиной является опухоль мозга или возникшая гематома, тогда операция должна быть незамедлительной. Если же у пациента была диагностирована диабетическая кома, тогда назначается обязательный контроль сахара и инсулина в крови пациента. Гемодиализ будет назначен, если причиной комы стала почечная недостаточность.

Определение состояния комы

Одним из частых вопросов является продолжительность нахождения человека в коме после инсульта. Среднее время продолжительности комы от нескольких суток, до двух недель, при условии, что была оказана скорая медицинская помощь и ликвидирован отек головного мозга.

Если были какие-то дополнительные факторы, то состояние комы может продлиться до нескольких лет.

Кому можно предугадать, сейчас мы расскажем вам основные симптомы наступления комы:

• Очень тихая речь, чаще всего человек не может связать и пары слов.
• Специфический бред и спутанность сознания.
• Больной не реагирует на внешние раздражители, этот симптом развивается достаточно быстро.
• Тошнота или непосредственно сама рвота.
• Тяжело прощупать пульс.
• Уменьшается ЧДД (частота дыхательных движений) до критических отметок.
• Понижается температура тела, к этому приводит острые нарушения теплообмена.
• Редкие случаи, когда у больного возникает неконтролируемое мочеиспускание и дефекация.
• Заметное расширение зрачков, которые никак не реагируют на изменение света в окружающей среде.

Все симптомы, описанные выше, развиваются индивидуально, иногда с их появлением, человек продолжает выполнять что-то на уровне инстинктов или базовых рефлексов. Остаются такие рефлексы, как дыхание (чаще всего остаётся редкое, поверхностное дыхание, которого может не хватать и больного подключают к специализированной аппаратуре) и глотательные рефлексы (благодаря которым можно исключить питание с помощью зондов).

Не редки случаи, когда во время комы отмечаются судороги, вздрагивания, небольшие телодвижения.

Кома развивается моментально, предугадать её практически невозможно, кроме той комы, которая вызвана ишемическим инсультом. Такие серьезные последствия инсульта можно заметить при условии, что у больного имеются следующие симптомы:

• Сильное головокружение, которое долго не проходит.
• Резкое снижение остроты зрения, возможна полная потеря зрения.
• Выраженная и нездоровая сонливость, больной может засыпать чуть ли не на ходу.
• Сознание у таких больных крайне спутанное.
• Отмечается сильное онемение конечностей, небольшая потеря чувствительности кожи.
• Координация движений сильно нарушена, больной порой не может устоять на ногах.

Продолжаются такие симптомы достаточно долго, хотя люди бывает даже не обращают на них внимания.

Зная эти симптомы, вы можете вовремя обратиться к специалисту за помощью, тем самым улучшить прогноз или вовсе предотвратить развитие заболевания.

Симптомы комы

Основными симптомами, по наличию которых определяют коматозное состояние, являются:

• отсутствие какого-либо контакта с окружающей средой;
• отсутствие даже минимальной психической деятельности;
• подъем температуры тела;
• изменение частоты дыхания;
• скачки давления и изменение частоты сердечных сокращений;
• посинение или покраснение кожных покровов.

Рассмотрим более подробно каждый из симптомов.

• Изменение температуры тела может быть вызвано перегреванием организма. Температура тела может подниматься до 43 C⁰, сопровождаясь сухой кожей. Если пациент был отравлен алкоголем или снотворным, тогда его состояние сопровождается понижением температуры до 34 C⁰.
• Что касается частоты дыхания, то медленное дыхание характерно в случае комы, сопровождающейся гипотериозом, то есть низким уровнем выделения гормонов щитовидной железы. Также медленное дыхание может быть последствием отравления снотворным или наркотическим средством (к примеру, веществом из группы морфина). Если кома вызвана бактериальной интоксикацией или является последствием тяжелой пневмонии, опухоли мозга, ацидоза или сахарного диабета, тогда больному присуще глубокое дыхание.
• Изменение давления и частоты сердечных сокращений также является важным симптомом коматозного состояния. Если у пациента присутствует брадикардия (другими словами — снижение количества сердечных сокращений за единицу времени), тогда речь идет о коме, возникающей как результат острой сердечной патологии. Интересен тот факт, что при сочетании тахикардии (или возрастания числа сердечных сокращений) и высокого артериального давления, происходит повышение и внутричерепного давления.
• Артериальная гипертензия бывает симптомом комы, которая могла возникнуть на фоне инсульта. В случае комы на основе диабета, человека сопровождает низкое давление, которое является также симптомом сильного внутреннего кровотечения или даже инфаркта миокарда.
• Изменение цвета кожи с естественного до темно-красного может быть признаком отравления организма угарным газом. Синюшные пальцы или носогубный треугольник говорят о недостатке кислорода в крови (к примеру, в случае удушья). Кома, которая возникла по причине черепно-мозговой травмы, может выражать себя и подкожными кровоподтеками из носа или ушей. Кроме того, под глазами могут присутствовать синяки. Если же кожные покровы бледного цвета, тогда говорят о коме, вызванной сильной кровопотерей.
• Еще одним важным критерием коматозного состояния является отсутствие контакта с окружающей средой. В случае сопора или при легкой коме может наблюдаться вокализация, то есть издавание непроизвольно больным разных звуков. Этот признак считают благоприятным, он свидетельствует о благополучном исходе. Чем глубже коматозное состояние, тем меньше способность больного издавать различные звуки.
• Другими характерными признаками коматозного состояния, свидетельствующими о благополучном исходе, являются способность больного делать гримасы, одергивать верхние и нижние конечности, реагируя на боль. Всё это присуще для легкой формы комы.

Прогноз

Нельзя сказать с полной уверенностью, какой прогноз ожидает того или иного человека, всё зависит от дополнительных факторов, которые были до или после коматозного состояния. Рассмотрим факторы, которые могут привести к летальному исходу больного:

• Креатин. При повышенной концентрации креатина в крови (до 1.5 мг/дл), шансы на неблагоприятный исход увеличиваются.
• Выраженные судороги, которые могут сохранять интенсивность и силу до трёх и более дней.
• Полная утрата всех рефлексов, особенно дыхательного и глотательного.
• Возраст. Естественно, чем старше человек, тем сложнее ему выйти из коматозного состояния. У людей, чей возраст превышает отметку в 70 лет, шансов на реабилитацию практически нет.
• Отрицательные показания к исследованиям на магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Достаточно частое явление, при котором кома сменяется вегетативным существованием.

Положительные прогнозы зависят только от степени поражения головного мозга и центральной нервной системы (ЦНС), также от дополнительных факторов, рассмотрим и их:

• Информация о причине возникновения болезни положительно отразится на качестве лечения, а значит и на сроке реабилитации.
• Оказанте первой медицинской помощи.
• Компенсаторная способность ЦНС.

При постепенном выходе из комы, можно определить степень поражения головного мозга. Они могут проявляться в виде нарушения речи, выраженной потери чувствительности, потери зрения и других осложнений, вызванных состоянием комы.

Классификация комы

Обычно кому классифицируют по двум критериям: в зависимости от причины, вызвавшей ее, и уровня угнетения сознания.

Классификация комы в зависимости от вызвавшей ее причины:

• травматическая (наблюдается в случае черепно-мозговых травм);
• эпилептическая (представляет собой осложнение эпилептического характера);
• апоплексическая (последствие инсульта);
• менингиальная (в результате развития менингита);
• опухолевая (при объемных новообразованиях в головном мозге);
• эндокринная (проявляется в случае угнетенной функции щитовидной железы);
• токсическая (в случае почечной недостаточности, может быть также результатом печеночных болезней).

Следует сказать, что данная классификация применяется в неврологии редко, поскольку не всегда выражает настоящее состояние больного.

Чаще всего в неврологии используют классификацию коматозного состояния, исходя из тяжести нарушения сознания. Такую классификацию называют шкалой Глазко. Ее используют для определения тяжести заболевания, для назначения дальнейшего лечения и прогнозирования выздоровления. Основу шкалы Глазко составляет анализ трех показателей: речи, способности двигаться и открывать глаза. В зависимости от того, насколько сильные отклонения по каждому из показаний, специалист ставит оценку в виде баллов:

• 15 баллов соответствует ясному сознанию;
• 13-14 баллов — умеренная степень оглушения;
• 10-12 баллов свидетельствуют о глубоком оглушении;
• 8-9 баллов — это сопор;
• от 7 и ниже баллов начинается коматозное состояние.

Другая же классификация комы говорит о 5 ее степенях:

1. Прекома (состояние, предшествующее коме);
2. Кома I (или ступор);
3. Кома II (или сопор);
4. Кома III (атоническая степень);
5. Кома IV (крайняя, запредельная степень).

Лечение

Лечение начинается со стабилизации ЧДД (частота дыхательных движений), а также очень важно восстановление всех функций сердечно-сосудистой системы. Разрабатывание плана лечения должно начинаться только после проведения всех необходимых исследований. Очень важно быстро заменить все жизненно важные функции на искусственные. Например, подача кислорода в организм, стабилизированние температуры тела, немало важно обеспечить питание.

Геморрагический инсульт лечится только хирургическим вмешательством. При такой операции ликвидируется кровотечение, проходящее в головном мозгу, закупоривается аневризма, которая и была возбудителем кровотечения. После всех этих манипуляций, отёк начинает стремительно спадать. При такой операции необходим высококвалифицированный нейрохирург.

Лечение диабетических ком

Лечение комы осуществляется в отделении реанимации. Первоочередная задача врачей – стабилизация состояние пациента и поддержание его жизненных функций. Дальнейшее лечение будет зависеть от результатов проведенных анализов.

Особенности терапии при различных видах комы:

• антибиотикотерапия – при наличии воспаления;
• противосудорожные препараты – при эпилепсии;
• антикоагулянты – при острой ишемической болезни;
• дезинтоксикация организма – при любых отравлениях;
• инсулинотерапия при признаках кетоацидотической комы.

В период комы очень важно уделить особое внимание уходу за больным: профилактика пролежней, обработка кожи, кормление и правильное питание.

Уход за больным при состоянии комы

Больному, находящегося в коматозном состоянии после инсульта, нужен хороший уход. Необходимо ежедневное наблюдение, а также правильный, профессиональный уход. После того, как человек попадает в реанимацию, первым шагом будет подключение всей необходимой аппаратуры, которая будет поддерживать жизнь человека.

Питание должно состоять из питательных веществ, но чтобы избежать проблем с желудком, стоит иногда давать обычную еду, приготовленную дома, конечно же, в пределах здорового питания.

Необходима профилактика пролежней, так как больной лежит сутками. Должна быть соблюдена гигиена пациента, а также нужно менять постельное бельё по мере загрязнения или раз в неделю.

Диагностика комы

Диагностика коматозного состояния подразумевает выполнение 2-х задач: определения причины, обусловившей данное состояние, и проведение непосредственно диагностики и дифференциальной диагностики с целью исключения других, похожих на кому состояний.

Определить причины комы поможет опрос, проведенный среди родственников больного или людей, ставших свидетелями этого случая. Проводя такой опрос, уточняют, присутствовали ли ранее у больного жалобы со стороны сердечно-сосудистой или эндокринной систем. Свидетелей опрашивают на тему, были ли рядом с больным блистеры или другие упаковки с лекарственными препаратами.

Большое значение в диагностике комы имеет возможность определить скорость развивающейся симптоматики и возраст самого пациента. Если диагноз комы ставится молодому человеку, то часто ее причиной является наркотическое отравление или передозировка снотворным. Для пожилых же людей кома характерна в случае присутствия сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркта или инсульта.

При осмотре пациента можно предположительно установить причину, способствующую началу коматозного состояния. Присутствие комы определяют еще по таким признакам:

• частота пульса;
• уровень артериального давления;
• наличие или отсутствие дыхательных движений;
• характерные кровоподтеки;
• неприятный запах изо рта;
• температура тела.

Профилактика

Самой главной профилактикой коматозного состояния является профилактика инсульта. Профилактика заключается в основных принципах, давайте рассмотрим их подробно:

Всегда беспокоится за состояния своего здоровья, необходимо регулярно проходить медицинские обследования, также придерживаться правильного образа жизни, дабы избежать каких-либо осложнений или патологий.

Необходимо буквально заучить основные симптомы инсульта, стоит упомянуть, что при малейшем подозрении необходимо незамедлительно идти к специалисту за консультацией.

Как итог, мы поняли что инсульт и кома очень связанны друг с другом. Кома же является всего лишь развитым вегетативным состоянием. Именно поэтому реабилитация зависит от всех посторонних факторов, которые буквально сваливаются на человека. Выйти из комы возможно, но для этого нужно приложить много усилий. Надеемся, мы смогли ответить на ваш вопрос, сколько дней продолжается кома и что при ней делать.

Характерные признаки комы

1. Врачам следует обратить внимание и на положение тела пациента. Обычно вид больного с запрокинутой назад головой и повышенным мышечным тонусом свидетельствует о начале раздраженного состояния оболочки головного мозга. Последнее характерно для менингита или кровоизлияния в головной мозг.
2. Судороги по телу или в отдельных мышцах говорят о том, что причиной комы вероятнее всего был эпилептический припадок или состояние эклампсии (проявляется у беременных женщин).
3. Слабо выраженный паралич верхних или нижних конечностей явно свидетельствует об инсульте. В случае полного отсутствия каких-либо рефлексов, говорят о сильном, глубинном повреждении большого типа поверхности коры или повреждения спинного мозга.
4. Самым важным при проведении дифференциальной диагностики комы является установление способности пациента открыть глаза или отреагировать на звуковое (болевое, световое) раздражение. В случае, если реакция на болевой или световой раздражитель проявляется как произвольное открытие глаз, то о состоянии комы у больного речь не идет. И, напротив, если пациент, несмотря на усилия и старания врачей, не реагирует и не открывает глаза, тогда говорят о присутствующем коматозном состоянии.
5. Изучение реакции зрачков в случае подозрения на кому будет обязательным. Особенности зрачков помогут определить предположительное месторасположение повреждения в головном мозге, а также определить причину, вызвавшую данное состояние. Именно «тестирование» зрачкового рефлекса является одним из самых достоверных диагностических исследований, который способен дать почти 100% прогноз. Если зрачки узкие и не реагируют на свет, то это свидетельствует о возможном отравлении пациента алкоголем или наркотиками. Если зрачки пациента разных диаметров, то это говорит о возрастающем черепном давлении. Широкие зрачки — признак пораженного состояния средней части мозга. Если диаметр двух зрачков расширяется одинаково, а реакция на свет отсутствует полностью, тогда говорят о запредельном виде комы, что считается очень плохим признаком, который чаще всего указывает на возможную скорую смерть головного мозга.

Современная медицина осуществила прорыв в инструментальной диагностике, позволив правильно устанавливать причины, которые способствовали коматозному состоянию. Также возможно правильное определение любого другого вида нарушения сознания. С помощью КТ или МРТ можно с наибольшей точностью установить структурные изменения, происшедшие в головном мозге, определить наличие или отсутствие новообразований объемного вида, а также установить характерные признаки повышенного внутричерепного давления. В зависимости от того, что покажут снимки, врачом принимается решение о дальнейшей терапии, которая может быть консервативной или оперативной.

Если же нет возможности и условий провести КТ- и МРТ-диагностику пациенту, тогда практикуют рентгенографию черепно-мозговой коробки (или проводят снимок позвоночного столба). Взятие биохимического анализа крови поможет охарактеризовать метаболический процесс комы. В отдельных случаях может быть проведен анализ на определение уровня глюкозы и мочевины, присутствующих в крови. Отдельно проводят анализ на присутствие аммиака в крови. Кроме того, важно будет определить процентное соотношение газов и электролитов в крови.

В случае, если КТ и МРТ не выявит явного нарушения со стороны ЦНС, тогда причины, которые могли ввести больного в кому, сами по себе отпадают. Далее врачи исследуют кровь на наличие таких гормонов, как инсулин, гормоны щитовидной железы и надпочечников. Кроме того, проводится отдельный анализ, способный определить наличие токсических веществ (снотворных, наркотиков и другого) в крови. Это бактериальный посев крови.

Одним из важных диагностических исследований, способных дифференцировать кому от других видов нарушения сознания, считается ЭЭГ. Для ее проведения делают регистрацию потенциала мозга электрического вида, что помогает определить кому, отличив ее от опухоли мозга, наркотического отравления или кровоизлияния.

Характеристика различных коматозных поражений

Травматическая кома

Болезнь часто является последствием тяжелой черепно-мозговой травмы, например, сдавливания мозга или контузии. Определить такое происхождение патологии можно, обратив внимание на наружные повреждения, подкожные гематомы, ссадины. Клинические проявления характеризуются сочетанием очаговых и общемозговых синдромов, причем последние, чаще всего, преобладают. Может развиваться также менингеальный синдром. В этом случае первичная утрата сознания свидетельствует о контузии мозга, а его постепенное “выключение” говорит об оболочечной гематоме и сдавлении ствола мозга.

Апоплексическая кома

В основном, формируется поэтапно, через оглушение и сопор (кроме случаев обширного субарахноидального кровоизлияния, а также кровоизлияния в ствол и мозжечок). Клиническая картина характеризуется выраженной очаговой симптоматикой, особенно явно проявляющейся если процесс локализуется в одном из полушарий.

Если у больного отмечается стволово-мозжечковая геморрагия, у него развивается нарушение дыхания стволового типа.

Эндогенные комы

Патология является результатом усугубления эндокринных заболеваний, а также болезней внутренних органов: это комы при сахарном диабете, печеночная или уремическая кома.

Коматозные состояния, или коматозные состояния при сахарном диабете, могут быть:

• кетоацидотическими;
• гиперосмолярными;
• гипергликемическими;
• гипогликемическими.

Кетоацидотическая кома

Гиперосмолярная кома

Формируется медленно, в течение 5-10 дней, обычно у пациентов старше 50 лет с диагностированным инсулинозависимым диабетом. Кома может развиваться после интенсивной рвоты и диареи, приема значительного количества диуретиков и глюкокортикоидов. У человека отмечаются проявления обезвоживания, поверхностное дыхание, повышение температуры тела и мышечного тонуса, а также судорожные припадки.

Гипергликемическое поражение

При гипергликемической коме у человека происходит интенсивное повышение уровня сахара в крови. У пострадавшего начинаются судороги, тошнота и рвота, расширяются зрачки, и все это на фоне потери сознания. Причинами формирования такой патологии может быть несвоевременное обнаружение диабета, пропуск инъекции инсулина или его несвоевременное введение, смена препарата инсулина, нарушение диабетической диеты, хирургическое вмешательство, а также стрессовые ситуации.

Гипогликемический тип

Болезнь характеризуется острым развитием, после введения слишком большой дозы инсулина больному с сахарным диабетом. Спровоцировать такое состояние может изнурительная физическая работа, психологические травмы, болезни пищеварительного тракта. Больной перед наступлением комы ощущает выраженную слабость, повышенное потоотделение, тошноту и возбуждение. Кома сопровождается сильным тремором, присутствием тонико-клонических судорог, побледнением кожных покровов, тахикардией. При этом артериальное давление у больного в норме.

Эклампсическая эндогенная кома

Уремическое коматозное состояние

Медленно нарастает на фоне хронической почечной недостаточности. У больного чувствуется запах мочевины в выдыхаемом воздухе, глубокое, шумное дыхание по типу гипервентиляции, отмечается сухость кожи со следами расчесов. Кома может наступить после очередного судорожного припадка.

Хлоргидропеническое поражение

Формируется у людей, которые в течение долгого времени страдают от рвоты из-за различных причин. В результате у больного появляется дегидратация, тахикардия, судороги.

Печеночная кома

Результат поражения печени при гепатитах, циррозе, отравлении ядами. Такое состояние развивается постепенно, сначала пациент страдает от бессонницы, перевозбуждения и повышенного мышечного тонуса. В коме у больного сухие слизистые и влажные кожные покровы, присутствует судорожный синдром и дыхание Чейна-Стокса.

Гипоксический тип

Такое коматозное состояние развивается, если у больного замедляется кровообращение, а также на фоне инфекционного поражения ботулизмом, столбняком, дифтерией, при энцефалитах, пневмонии и отеке легких. Клинические проявления выглядят таким образом – у больного формируется цианоз кожи и гипергидроз, у него отмечается сужение зрачков, а на фоне диспноэ и гипервентиляции в дыхательную деятельность включаются вспомогательные мышцы.

Экзогенные комы

Экзогенные токсические комы

Могут появляться на фоне отравления этиловым спиртом, нейролептиками, атропинсодержащими препаратами, наркотическими анальгетиками, фосфорорганическими соединениями.

Отравление этиловым спиртом

Кома развивается с последующим чередованием периодов сонливости и возбуждения, нарастая постепенно. У больного отмечается багровый цвет кожи лица и шеи, сужение зрачков, гипергидроз, поверхностное дыхание, рвота, судорожные припадки.

Отравление нейролептиками

Такое поражение формируется резко, сопровождается сужением зрачков, повышенным потоотделением, судорогами и спазмами локального или генерализованного характера.

Отравление веществами атропинового ряда

Перед впаданием в кому, у больного формируется сильное психомоторное возбуждение. Во время коматозного состояния у пораженного отмечается сухость кожи, расширение зрачков, фибрилляция мышц и снижение мышечного тонуса, повышенная температура тела.

Отравление наркотическими анальгетиками

Отравление фосфорорганическими соединениями

Патологическое состояние развивается постепенно. У больного появляется тошнота и рвота, боли в области живота, миофибрилляция шеи и лица. В коматозном состоянии отмечается выраженный цианоз слизистых покровов и кожи, сужение зрачков, поверхностное аритмичное дыхание, судороги.

Этиология

Кома не является самостоятельным заболеванием; она возникает либо как осложнение ряда заболеваний, сопровождающихся значительными изменениями условий функционирования ЦНС, либо как проявление первичного повреждения структур головного мозга (например, при тяжёлой черепно-мозговой травме). В то же время при разных формах патологии коматозные состояния различаются по отдельным элементам патогенеза и проявлениям, что обусловливает и дифференцированную терапевтическую тактику при комах разного происхождения.

Как развивается коматозное состояние

Основой клинических синдромов комы является угнетение сознания, возникающее в результате рассогласованности межнейронных взаимодействий и прогрессирующего глубокого торможения. Медиаторный биохимический механизм – фактор, определяющий скорость нарастания коматозного поражения. Его своевременная коррекция определяет последующую возможность восстановления сознания. Морфологическое повреждение клеток мозга указывает на необратимость процесса угнетения сознания.

Этиология коматозных поражений является очень обширной, однако патогенетический алгоритм развития заболевания универсален, и заключается в расстройствах обменных процессов, от которых напрямую зависит удовлетворение энергетической потребности мозга. Нормальный кровоток в мозгу является основой адекватного обеспечения метаболизма. При отсутствии достаточного поступления кислорода в клетки мозга, в них развивается гипоксия, которая далее вызывает цепь патологических процессов, основывающихся на нарушении метаболизма нервных клеток. В результате у больного отмечается уменьшение выработки аденозинтрифосфата – вещества, участвующего в обменных процессах. У пациента развивается внутриклеточный ацидоз, повышается проницаемость стенок сосудов, формируется отек мозга. Эти факторы негативно влияют на состояние кровотока в мозгу, усиливают состояние гипоксии.

За счет гипогликемии, внутри клеток накапливается лактат, ионы кальция, свободные жирные кислоты, в результате чего клетки отмирают.

Нарушения кислотно-основного состояния характеризуются метаболическим ацидозом, в то время как расстройства электролитного баланса могут основываться на патологическом изменении концентрации ионов натрия, калия, кальция, аммония.

Гипоксия и изменение кислотно-основного баланса – факторы, провоцирующие набухание и отек мозга, появление внутричерепной гипертензии.

Степени тяжести патологии

Классификации степеней комы, принятые в отечественной неврологии, во многом сходны. Согласно динамическому подходу, разработанному Боголеповым, степени комы представляют собой стадии, сменяющие друг друга при углублении состояния. В основе стадийности лежит поэтапное выключение функций головного мозга в процессе углубления комы. В первую очередь страдают филогенетически молодые образования, что сопровождается «высвобождением» функций нижележащих структур.

• умеренную кому первой степени;
• выраженную второй степени;
• глубокую (третья степень).

Умеренная кома отмечается отсутствием явных признаков нарушения витальных функций, при этом у больного сохраняются реакции зрачка на свет, корнеальные рефлексы. Может присутствовать некоторое повышение мышечного тонуса с течением времени. Пострадавший в состоянии комы лежит с закрытыми глазами, и, в отличие от сопора, у него отсутствует непроизвольная двигательная активность.

Коматозное состояние второй степени имеет несколько другую клиническую картину:

• нарушение дыхательной деятельности, в том числе формирование дыхательной недостаточности;
• одышка, тахикардия, нарушение сердечного ритма;
• нестабильная гемодинамика;
• вялые зрачковые реакции на свет;
• дисфагия;
• снижение мышечного тонуса;
• вялые сухожильные рефлексы;
• непостоянство двустороннего рефлекса Бабинского.

Глубокая кома еще называется атонической. В этом случае у больного нарастает дыхательная недостаточность, отмечается нестабильность гемодинамики и отсутствие реакции зрачков не свет. Глубокий тип патологии опасен тем, что может перейти в запредельную кому, при которой у человека нарушается функция спонтанного дыхания и прекращается биоэлектрическая активность мозга.

На практике клиническое деление коматозных состояний по степеням является условным, так как они обладают определенным уровнем динамичности, ведь при адекватном лечении у больного может наблюдаться регресс патологии, а в ином случае коматозное состояние может прогрессировать.

Кома четвертой степени (запредельная) эквивалентна смерти мозга, при которой начинается обширная гибель клеток его ткани. Спонтанное дыхание прерывается, однако сохраняется сердечная деятельность.

• первичные;
• вторичные.

В свою очередь, первичные комы представлены церебральными и структурными патологиями, а вторичные – метаболическими и дисметаболическими.

Дисметаболическая кома может быть:

• эндогенной;
• экзогенной;
• инфекционно-токсической;
• токсической.

Классификация

В классификациях комы, построенных по этиологическому принципу, описано свыше 30 её видов, из которых часть относится не к отдельным заболеваниям, а к группам болезней или синдромам.

Первичная церебральная кома

В основе этого вида ком лежит угнетение функций ЦНС в связи с первичным поражением головного мозга.

• Кома травматическая (лат. coma traumaticum) — кома, обусловленная поражением ЦНС при черепно-мозговой травме.
• Кома эпилептическая (лат. coma epilepticum) — кома, развивающаяся при эпилептическом припадке.
• Кома апоплектическая (лат. coma apoplecticum) — кома, развивающаяся при острых нарушениях мозгового кровообращения.
• Кома менингеальная (лат. coma meningeale) — кома, развивающаяся вследствие интоксикации при инфекционных менингитах.
• Кома апоплектиформная (лат. coma apoplectiforme) — кома, обусловленная вторичными нарушениями мозгового кровообращения, напр. при инфаркте миокарда.
• Кома опухолевая — кома, развивающаяся при опухолях мозга и его оболочек.

Эндокринная кома

Кома, обусловленная нарушением метаболизма вследствие недостаточного синтеза гормонов, избыточной их продукции или передозировки гормональных препаратов.

Кома, вызванная недостатком гормонов

• Кома диабетическая (лат. coma diabeticum) — кома, обусловленная резкой недостаточностью инсулина присахарном диабете, приводящей к значительной гипергликемии с гиперосмосом плазмы и к кетоацидозу, так же называется гипергликемической, и кетоацедотической.
• Кома гипокортикоидная (лат. coma hypocorticoideum) — кома, обусловленная острой недостаточностью коры надпочечников. Синоним: кома надпочечниковая (лат. coma suprarenale).
• Кома гипопитуитарная (лат. coma hypopituitarium) — кома, обусловленная резким снижением секрециигормонов гипофиза. Синоним: кома гипофизарная (лат. coma hypophysiale).
• Кома гипотиреоидная (лат. coma hypothyreoideum) — кома, обусловленная резким уменьшением секреции или утилизации тиреоидных гормонов. Синоним: микседематозная кома (лат. coma myxoedematosum).

Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся коматозных состояний

Кома, вызванная передозировкой гормональных препаратов

Дополнительные сведения: Диффузный токсический зоб, Тиреотоксикоз, и Гипогликемическая кома

• Кома тиреотоксическая (лат. coma thyreotoxicum) — кома, обусловленная резким увеличением содержания тиреоидных гормонов в крови.
• Кома гипогликемическая (лат. coma hypoglycaemicum) — частичная или полная потеря сознания, обусловленная резким снижением содержания глюкозы в крови; наблюдается при неадекватнойинсулинотерапии и при гормонально-активных инсулиномах. Предвестниками гипогликемии являются чувство голода, потливость, снижение артериального давления, тахикардия, раздражительность, озлобленность, суетливость, дрожь в руках или по всему телу. Однако, в случаях применения препаратов или аналогов инсулина человека предвестники могут отсутствовать — кома начинается судорогами, генерализованной профузной потливостью, сознание угасает быстро.

Токсическая кома

К токсическим комам (coma toxicum) относятся комы, обусловленные либо воздействием экзогенного яда, либо эндогенной интоксикацией при печеночной недостаточности или почечной недостаточности, токсикоинфекциях, панкреатите, различных инфекционных болезнях.

• Кома алкогольная (лат. coma alcoholicum) — кома, обусловленная отравлением алкоголем.
• Кома барбитуровая (лат. coma barbituricum) — кома, обусловленная отравлением производными барбитуровой кислоты (фенобарбитал, люминал).
• Кома угарная — кома, обусловленная отравлением окисью углерода.
• Кома холерная (лат. coma choleraicum) — кома при холере, обусловленная отравлением бактериальными токсинами в сочетании с нарушениями водно-электролитного баланса.
• Кома экламптическая (лат. coma eclampticum) — кома, развивающаяся при экламптическом припадке.
• Кома гиперосмолярная (лат. coma hyperosmolaricum) — кома, обусловленная резким повышением осмотического давления плазмы крови. Возникает на фоне высокой гипергликемии, как правило без высокой кетонемии (чаще при сахарном диабете второго типа).
• Кома гиперкетонемическая (лат. coma hyperketonaemicum) — диабетическая кома, обусловленная накоплением в организме кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот). Даже при высоком кетацидозе нарушения сознания не происходит, поэтому кетоацидоз при сахарном диабете называют диабетический кетоацидоз, который в свою очередь может приводит к нарушению сознания, что и называется комой. Синонимы: кома кетоацидотическая (лат. coma ketoacidoticum), кома ацетонемическая (лат. coma acetonaemicum).
• Кома гиперлактацидемическая (лат. coma hyperlactacidaemicum) — кома, обусловленная резким увеличением содержания в крови молочной кислоты, как правило при сахарном диабете. Синоним: кома лактацидотическая (лат. coma lactatacidoticum).
• Кома печеночная (лат. coma hepaticum) — кома, обусловленная крайней степенью печеночной недостаточности.
• Кома уремическая (лат. coma uraemicum) — кома, обусловленная почечной недостаточностью.

Гипоксическая кома

Кома гипоксическая (лат. coma hypoxicum) — кома, обусловленная угнетением клеточного дыхания вследствие недостаточного поступления кислорода в ткани или блокирования дыхательных ферментов. Синоним: кома аноксическая (coma anoxicum). Различают:

• Гипоксемическая кома — кома, связанная с недостаточным поступлением кислорода извне (гипобарическая гипоксемия, удушение) или с нарушением транспорта кислорода кровью при анемиях, тяжелых острых расстройствах кровообращения Кома анемическая (лат. coma anaemicum) — гипоксическая кома, обусловленная тяжёлой анемией.
• Кома астматическая (лат. coma asthmaticum) — кома, развивающаяся во время приступа бронхиальной астмы или как следствие астматического состояния.

Кома, связанная с потерей электролитов, воды и энергетических веществ

• Кома голодная (лат. coma famelicum) — кома, развивающаяся при резко выраженной алиментарной дистрофии. Синоним: кома алиментарно-дистрофическая (лат. coma alimentodystrophicum).
• Кома гемолитическая (лат. coma haemolyticum) — кома, обусловленная острым массивным гемолизом. Кома малярийная (лат. coma malariale) — гемолитическая кома при малярии, развивающаяся во время малярийного пароксизма.

Термическая кома

• Кома гипертермическая (лат. coma hyperthermicum) — кома, обусловленная перегреванием организма. Синонимом является тепловой удар.