Параллель – таблетки, помогающие взять верх над гипертонией

Побочное действие

Побочные реакции обычно преходящие и мало выражены, поэтому прерывание курса лечения не требуют. По системам органов и по частоте появления побочные реакции классифицируют как: очень часто (≥ 10%), распространенны (≥ 1% — < 10%), нечасто (≥ 0,1% — < 1%), редко (≥ 0,01 % — < 0,1%), очень редко (< 0,01%).
Со стороны кровеносной и лимфатической систем:

очень редко – угнетение костного мозга, агранулоцитоз, лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, анемия (в т.ч. гемолитическая), лимфаденопатия.

Со стороны ЦНС:

часто – головная боль, головокружение, сонливость; иногда – вертиго, парастезия, гипестезия, нарушение вкусовых ощущений, синкопе, тремор; очень редко – спутанность сознания, депрессия, обморок, периферическая нейропатия.

Со стороны психики:

редко – лабильность настроения, нарушение сна, бессонница, обморок; редко – психические расстройства, раздражительность.

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови:

часто – тахикардия, ортостатическая гипотензия, покраснение лица; редко – инфаркт миокарда, тахикардия, сердцебиение, инсульт, феномен Рейно, артериальная гипотензия; очень редко – аритмия (включая желудочковую тахикардию и мерцание предсердий), васкулит.

Со стороны органов дыхания:

часто – кашель, иногда – ринит, одышка; очень редко – бронхоспазм, аллергический альвеолит / эозинофильная пневмония, синусит.

Со стороны пищеварительного тракта и обмена веществ:

часто – тошнота, рвота, боль в животе, диарея; редко – расстройство желудка, диспепсия, нарушение функции кишечника, сухость во рту; очень редко – панкреатит, кишечный ангионевротический отек, гастрит, гиперплазия десен, гипер- и гипогликемия.

Со стороны пищеварительной системы:

очень редко – печеночная недостаточность, гепатит, желтуха (в т.ч. холестатическая), холестаз.

Со стороны кожи и иммунной системы:

редко – повышенная чувствительность, сыпь, зуд, ангионевротический отек (лица, конечностей, губ, языка или гортани), алопеция, геморрагическая сыпь, изменение цвета кожи, потливость; редко – псориаз, крапивница; очень редко – токсичский эпидермальный некролиз, синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, пузырчатка, лимфоцитома кожи, аутоиммунные расстройства.

Синдромы могут включать один или несколько симптомов: лихорадочное состояние, васкулит, миалгия, артралгия / артрит, положительные АНК (антитела к нуклеиновым кислотам), повышение СОЭ, эозинофилия или лейкоцитоз, сыпь, фоточувствительность или другие проявления.

Со стороны опорно-двигательного аппарата:

редко – артралгия, миалгия, судороги, боль в спине.

Со стороны почек и мочевыделительной системы:

часто – нарушение функции почек; иногда – дизурия, никтурия, повышение частоты мочеиспускания; редко – острая почечная недостаточность, уремия; очень редко – олигурия / анурия.

Общие нарушения:

часто – периферические отеки, усталость; редко – астения, боль в груди, ощущение дискомфорта, ухудшение самочувствия, лейкопения.

Прочие:

редко – нарушение зрения, шум в ушах, импотенция, гинекомастия.

Лабораторные показатели:

редко – повышение уровня мочевины, креатинина и печеночных ферментов, гиперкалиемия, изменение массы тела, редко – снижение уровня гемоглобина и гематокрита, повышение уровня билирубина в сыворотке крови, гипонатриемия.

Передозировка

Симптомы:

выраженное расширение периферических сосудов, которое сопровождается чрезмерным снижением артериального давления, сердечно-сосудистым шоком, дисбалансом электролитов, почечной недостаточностью, гипервентиляцией, тахикардией, брадикардией, головокружением, беспокойством и кашлем.

Лечение симптоматическое:

необходимо предоставить больному горизонтальное положение, осуществлять контроль работы сердца, артериального давления, показателей обмена электролитов и обмена воды, а также провести коррекцию этих показателей в случае необходимости. При тяжелой артериальной гипотензии следует придать больному горизонтальное положение, приподняв ему нижние конечности, и назначить внутривенное введение растворов для инфузий. При неэффективности данной терапии необходимо назначить сосудосуживающие средства (вазопрессоры) периферического действия, если не противопоказано их применение. Для прерывания блокирования кальциевых каналов можно вводить кальция глюконат.

Поскольку всасывание амлодипина является длительным, промывание желудка может быть эффективным.

Лизиноприл можно выводить из организма путем гемодиализа, но амлодипин, через большую способность соединяться с белком, не подвергается гемодиализу.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Взаимодействия, связанные с лизиноприлом:

вещества, которые повышают уровень калия: калийсберегающие диуретики, добавки калия или заменители, которые могут повысить уровень калия. Гепарин в сочетании с ингибиторами АПФ может привести к гиперкалиемии, особенно у больных с почечной недостаточностью;

диуретики: может отмечаться резкое снижение артериального давления;

другие антигипертензивные средства: аддитивное действие;

нестероидные противовоспалительные средства: возможно снижение антигипертензивного действия;

соль лития: может снижаться степень выделения лития, поэтому уровень лития в плазме крови необходимо регулярно контролировать;

наркотические средства, анестетики в сочетании с лизиноприлом усиливают гипотензивное действие.

Лизиноприл тормозит выделение калия при одновременном применении с диуретиками.

Лизиноприл усиливает проявления алкогольной интоксикации.

Взаимодействия, связанные с амлодипином:

ингибиторы CYP3A4: исследования с участием больных пожилого возраста показали, что дилтиазем ингибирует метаболизм амлодипина, вероятно через CYP3A4 (увеличивается концентрация в плазме крови на 50% и возрастает эффект амлодипина), что также возможно при применении других ингибиторов CYP3A4

Требуется осторожность при совместном применении с амлодипином; . индукторы CYP3A4: совместное применение с противосудорожными препаратами (например, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, фосфенитоин, примидон), рифампицином, лекарственными средствами, содержащими зверобой / Hypericum perforatum, может привести к уменьшению концентрации амлодипина в плазме крови;

индукторы CYP3A4: совместное применение с противосудорожными препаратами (например, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, фосфенитоин, примидон), рифампицином, лекарственными средствами, содержащими зверобой / Hypericum perforatum, может привести к уменьшению концентрации амлодипина в плазме крови;

амлодипин существенно не влияет на фармакокинетику циклоспорина, аторвастатина.

Силденафил не влиял на фармакокинетику амлодипина, но при комбинированном применении амлодипина и силденафила каждый из препаратов независимо друг от друга обнаружил гипотензивный эффект. Применение амлодипина в качестве монотерапии является безопасным совместно с тиазидными диуретиками, бета-блокаторами, ингибиторами АПФ, нитратами, сублингвальными препаратами нитроглицерина, дигоксином, варфарином, аторвастатином, силденафилом, антацидными средствами (алюминия, гидроксид магния, диметикон), циметидином, НПВП, антибиотиками и пероральными гипогликемическими средствами.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновойсистемы

На основе имеющихся данных, двойная блокада РААС с применением иАПФ, БРА II или Алискирена не может быть рекомендована любому пациенту, особенно пациентам с диабетической нефропатией.

У пациентов с сахарным диабетом или умеренной / тяжелой почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) одновременное применение Алискирена с иАПФ или БРА II противопоказано.

В отдельных случаях, когда совместное применением иАПФ и БРА II абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса, артериального давления.

Инструкция по применению Паралель (таблетки): описание, состав, ФТГ, МНН

Связанные с
лизиноприлом:
Может наблюдаться значительная симптоматическая гипотензия у пациентов с гипонатриемией и/или гиповолемией. До начала курса терапии необходимо скорректировать гипонатриемию или гиповолемию и при применении первых доз лекарственного средства необходимо следить за его влиянием на артериальное давление.

Артериальная гипотензия при остром инфаркте миокарда. Лечение лизиноприлом не следует начинать у пациентов с острым инфарктом миокарда, подверженных риску дальнейшего серьезного ухудшения гемодинамики после лечения вазодилататорами. Это пациенты с систолическим артериальным давлением (САД) 100 мм рт. ст. или ниже, а также с кардиогенным шоком. В течение первых 3 дней после инфаркта миокарда дозу лизиноприла следует уменьшить, если САД составляет 120 мм рт. ст. или ниже. Поддерживающие дозы следует уменьшить до 5 мг или временно до 2,5 мг, если САД составляет 100 мм рт. ст. или ниже. В случае сохранения артериальной гипотензии (САД менее 90 мм рт. ст. сохраняется более 1 часа) лизиноприл следует отменить.

Стеноз аортального и митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия. Как и в случае других ингибиторов АПФ, лизиноприл следует назначать с осторожностью пациентам со стенозом митрального клапана и обструкцией выводного тракта левого желудочка (аортальный стеноз или гипертрофическая кардиомиопатия).

При стенозе почечной артерии (особенно если он двусторонний или есть только одна почка и отмечается сужение устья почечной артерии), при наличии гипонатриемии и/или гиповолемии, а также в случае недостаточности кровоснабжения лизиноприл может привести к снижению функции почек, острой почечной недостаточности, которая после прерывания терапии является обратимой.

Почечная недостаточность. В случае почечной недостаточности (КК <� 80 мл/мин) начальную дозу лизиноприла следует подбирать в зависимости от КК у пациента, а затем в зависимости от реакции пациента на лечение. При проведении терапии следует проводить контроль содержания калия и концентрации креатинина в сыворотке крови. У пациентов с сердечной недостаточностью артериальная гипотензия после начала лечения ингибиторами АПФ может приводить к дальнейшему ухудшению функции почек. В таких случаях сообщалось об острой почечной недостаточности, но, как правило, обратимой. У некоторых пациентов с двусторонним стенозом почечных артерий или со стенозом артерии единственной почки, которые получали ингибиторы АПФ, наблюдалось увеличение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, как правило, обратимое при прекращении лечения. Это особенно вероятно у пациентов с почечной недостаточностью. В случае сопутствующей вазоренальной артериальной гипертензии существует повышенный риск развития тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности. У таких пациентов лечение следует начинать под строгим медицинским наблюдением с низких доз и осторожно титровать дозу. Поскольку лечение диуретиками может способствовать развитию указанных выше состояний, их применение следует прекратить, при этом функцию почек следует контролировать в течение первых недель терапии лизиноприлом. У некоторых пациентов с артериальной гипертензией без выраженной предшествующей вазоренальной гипертензии отмечалось увеличение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови, обычно незначительное и транзиторное, особенно в тех случаях, когда лизиноприл применялся одновременно с диуретиком. Это особенно вероятно у пациентов с предшествующей почечной недостаточностью. Может потребоваться снижение дозы и/или отмена диуретика и/или лизиноприла. При остром инфаркте миокарда лечение лизиноприлом не следует начинать у пациентов с признаками почечной недостаточности, которая определялась как концентрация креатинина в сыворотке крови, превышающая 177 мкмоль/л, и/или протеинурия, превышающая 500 мг/24 часа. В случае нарушения функции почек во время лечения лизиноприлом (концентрация креатинина в сыворотке крови превышающая 265 мкмоль/л в 2 раза выше соответствующего значения до начала лечения) врач должен рассмотреть целесообразность отмены лизиноприла.

При печеночной недостаточности выделение амлодипина из организма может задерживаться. Точно указанной дозы нет, но таким пациентам лекарственное средство следует принимать с осторожностью.

Ангионевротический отек. При приеме ингибиторов АПФ, в частности лизиноприла, может возникать ангионевротический отек с отеком лица, конечностей, губ, надгортанника и гортани. В таком случае необходимо немедленно отменить лекарственное средство, пациент должен находиться под контролем врача до полного исчезновения признаков. Если отек развивается на лице, губах и конечностях, он, как правило, спонтанно проходит, но на снижение интенсивности его признаков хорошо влияет применение антигистаминных лекарственных средств. Ангионевротический отек с отеком гортани может привести к летальному исходу. Отек языка, надгортанника и гортани может привести к закупорке дыхательных путей, поэтому нужно немедленное принятие таких терапевтических мероприятий: ввести подкожно 0,1% раствор адреналина в дозе 0,3-0,5 мл (0,3-0,5 мг) или 0,1 мл (0,1 мг) медленно внутривенно, после чего следует ввести глюкокортикоид и антигистаминное лекарственное средство под контролем жизненно важных функций пациента.

Возможны анафилактические реакции при проведении гемодиализа с использованием мембраны с полиакрилнитрилом (AN 69), во время проведения афереза липопротеинов низкой плотности и при десенсибилизации к перепончатокрылым насекомым (яд пчелы, осы).

Воздействие на печень. В редких случаях прием ингибиторов АПФ сопровождался синдромом, который начинался с холестатической желтухи или гепатита и перерастал в фульминантный некроз печени и в некоторых случаях приводил к летальному исходу. Механизм этого синдрома неясен. Пациентам, получающим Паралель, у которых наблюдается желтуха или повышение активности «печеночных» ферментов, следует отменить лекарственное средство и проводить тщательный контроль за их состоянием.

Нейтропения/агранулоцитоз. У пациентов, получавших ингибиторы АПФ, зарегистрированы редкие случаи развития нейтропении, агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек и при отсутствии других отягощающих факторов нейтропения встречается редко. Нейтропения и агранулоцитоз являются обратимыми и исчезают после отмены ингибитора АПФ. Паралель следует применять с особой осторожностью у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, при проведении иммуносупрессивной терапии, во время лечения аллопуринолом или прокаинамидом или при сочетании этих отягощающих факторов, особенно при наличии предшествующего нарушения функции почек. У некоторых из этих пациентов развились серьезные инфекционные заболевания, при которых в некоторых случаях не был получен ответ на лечение антибиотиками. У таких пациентов во время лечения | лекарственным средством Паралель необходимо периодически проводить контроль числа лейкоцитов (анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы). Пациентов следует предупредить о необходимости информировать врача о появлении первых признаков инфекционного заболевания.

При обширных хирургических вмешательствах или при применении средства для наркоза, вызывающих гипотензию, лизиноприл тормозит компенсаторное высвобождение ангиотензина II. Артериальную гипотензию, которая отмечается в этом случае, можно устранить путем введения физиологического раствора натрия хлорида.

При применении стандартной дозы у лиц пожилого возраста отмечался более высокий уровень действующих веществ в плазме крови, поэтому дозу этим пациентам нужно устанавливать с осторожностью, хотя в эффективности значительной разницы не наблюдалось у молодых и пожилых пациентов.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-алъдостероновой системы. Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы ассоциируется с повышенным риском развития гипотонии, гиперкалиемии и нарушениями функции почек (включая острую почечную недостаточность) в сравнении с монотерапией. Двойная блокада РААС с применением иАПФ, БРА II или Алискирена не может быть рекомендована любому пациенту, особенно пациентам с диабетической нефропатией.

В отдельных случаях, когда совместное применением иАПФ и БРА II абсолютно показано, необходимо тщательное наблюдение специалиста и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса, артериального давления. Это относится к назначению кандесартана или валсартана в качестве дополнительной терапии к ингибиторам АПФ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Проведение двойной блокады РААС под тщательным наблюдением специалиста и обязательным мониторингом функции почек, водно-электролитного баланса и артериального давления, возможно у пациентов с хронической сердечной недостаточностью при непереносимости антагонистов альдостерона (спиронолактона), у которых наблюдается персистирование симптомов хронической сердечной недостаточности, несмотря на проведение иной адекватной терапии.

Кашель. Во время применения ингибиторов АПФ часто наблюдался кашель. Как правило, кашель непродуктивный, постоянный и прекращался после отмены лекарственного средства. При дифференциальной диагностике кашля необходимо учитывать кашель, связанный с применением ингибиторов АПФ.

Расовая принадлежность. У представителей негроидной расы, применявших ингибиторы АПФ, чаще возникал ангионевротический отек по сравнению с пациентами других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, лизиноприл менее эффективен в качестве гипотензивного средства у пациентов негроидной расы по сравнению с пациентами других рас. Данный эффект возможно связан с выраженным преобладанием низкоренинового статуса у пациентов негроидной расы с артериальной гипертензией.

Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, получавших ингибиторы АПФ, наблюдали повышение содержания калия в сыворотке крови. Группу риска по развитию гиперкалиемии составляют пациенты с почечной недостаточностью, сахарным диабетом 2 типа, острой сердечной недостаточностью, дегидратацией, метаболическим ацидозом или при одновременном применении калийсберегающих диуретиков, калийсодержащих пищевых добавок, калийсодержащих заменителей соли или любых других лекарственных средств, приводящих к повышению содержания калия в сыворотке крови (например, гепарина). При необходимости одновременного применения с вышеперечисленными лекарственными средствами рекомендуется проводить контроль содержания калия в сыворотке крови.

Пациенты с сахарным диабетом. У пациентов с сахарным диабетом, принимающих гипогликемические лекарственные средства внутрь или получающих инсулин, в течение первого месяца лечения ингибитором АПФ необходимо контролировать уровень сахара в крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

Связанные с
амлодипином:
Безопасность и эффективность применения амлодипина при гипертоническом кризе не установлена.

Пациенты с сердечной недостаточностью. Блокаторы кальциевых каналов, в том числе амлодипин, следует с осторожностью назначать пациентам с застойной сердечной недостаточностью, поскольку они могут повышать риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

Применение у пациентов с печеночной недостаточностью. У пациентов с печеночной недостаточностью отмечаются удлинение периода полувыведения амлодипина и повышение значения AUC, однако соответствующие рекомендации в отношении дозирования не разработаны. Поэтому применение амлодипина следует начинать с минимальной дозы в диапазоне дозирования; начинать лечение и повышать дозу следует с осторожностью. У пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью может потребоваться медленная титрация дозы и тщательное медицинское наблюдение.

Пациенты пожилого возраста. Пациентам пожилого возраста с нарушением функции почек следует провести коррекцию дозы, применяя отдельно лизиноприл и амлодипин. Во время лечения необходим контроль массы тела и наблюдение у стоматолога (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии десен).

Дети. В связи с отсутствием данных об эффективности и безопасности применение лекарственного средства Паралель у детей до 18 лет противопоказано.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания, влияние на фертильность (способность к оплодотворению)

Беременность.
Не рекомендуется принимать лекарственное средствоПаралельв первом триместре беременности, прием противопоказан во втором и третьем триместре беременности.
Отсутствует опыт применения лизиноприла и амлодипина у беременных женщин в контролируемых клинических исследованиях. В случае наступления беременности прием лекарственного средства нужно немедленно прекратить, и, при необходимости, врач назначит альтернативное лечение с использованием гипотензивных средств с известным профилем безопасности применения во время беременности.

Эпидемиологические данные о риске тератогенности, связанной с приемом лизиноприла и других ингибиторов АПФ во время I триместра беременности, не убедительны, но небольшое увеличение риска не может быть исключено. Известно, что применение ингибиторов АПФ в течение II и III триместра беременности индуцирует фетотоксичность (снижение функции почек, маловодие, замедление окостенения костей черепа) и неонатальную токсичность (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Если ингибитор АПФ применялся в течение второго или третьего триместра беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование функции почек и черепа плода. За младенцами и новорожденными, чьи матери принимали ингибиторы АПФ, рекомендуется вести наблюдение на случай своевременного выявления артериальной гипотензии.

Безопасность применения амлодипина во время беременности не была установлена, в исследованиях на животных отмечалась репродуктивная токсичность при использовании в высоких дозах. Поэтому применение во время беременности допускается только в тех случаях, когда нет более безопасной альтернативы, а риск, связанный с самим заболеванием, превышает возможный вред матери и плоду.

Грудное вскармливание. Не рекомендуется использовать лизиноприл и амлодипин во время кормления грудью. При необходимости лечения рекомендуется применять альтернативные гипотензивные лекарственные средства с установленным профилем безопасности (особенно в период кормления грудью новорожденных и недоношенных детей).

Фертильность (способность к оплодотворению). Контролируемые клинические исследования влияния лизиноприла и амлодипина на фертильность не проводились. У некоторых пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов (амлодипин), наблюдались обратимые биохимические изменения в головках сперматозоидов.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и другими потенциально опасными механизмами

Лекарственное средство может оказывать влияние на данные виды деятельности, так как возможно возникновение головокружения, усталости, тошноты, снижения скорости психомоторных реакций. Поэтому индивидуально нужно определить, при какой дозе нельзя управлять транспортом или работать с механизмами, требующими повышенной концентрации внимания. Рекомендуется соблюдать осторожность, особенно в начале лечения.

Фармакокинетика

Скорость и степень всасывания (биодоступность) амлодипина и лизиноприла при приеме препарата Паралель не отличалась от таковой при одновременном приеме таблеток амлодипина и лизиноприла.

Амлодипин.

При пероральном приеме абсорбция медленная, не зависит от приема пищи, составляет около 90 %, биодоступность — 60-65 %. Максимальная концентрация в плазме при приеме внутрь достигается в течение 6-12 ч. При постоянном приеме равновесная концентрация Css создается через 7-8 дней. Объем распределения — 21 л/кг. Связь с белками плазмы — 90-97 %. Проходит через гематоэнцефалический барьер, секретируется в грудное молоко. Интенсивно (90 %) метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов, имеет эффект «первого прохождения» через печень, в среднем — 35 ч. Общий клиренс — 500 мл/мин. T1/2 у больных с артериальной гипертензией — 48 ч, у пожилых пациентов увеличивается до 65 ч, при печеночной недостаточности — до 60 ч, сходные параметры увеличения T1/2 наблюдаются и при тяжелой ХСН, при нарушении функции почек — не изменяется. При гемодиализе не удаляется. Выводится почками – 60 % в виде метаболитов, 10 % в неизмененном виде; с желчью и через кишечник — 20-25 % в виде метаболитов, а также с грудным молоком.

Лизиноприл

. Абсорбция — 30% (6-60%); биодоступность — 25%. Слабо связывается с белками плазмы. Проницаемость через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры — низкая. Cмакс — около 90 нг/мл, время достижения Cмакс — 7 ч. Метаболизму практически не подвергается и выводится почками в неизмененном виде. Период полувыведения (T1/2) составляет 12 ч.

Беременность и период лактации

Препарат противопоказан при беременности

, как и другие ингибиторы АПФ. Во II-III триместрах беременности (9-12 неделя) возможно поражение или смерть плода. Это связано с артериальной гипотонией, почечной недостаточностью и гиперкалиемией, что влияет на функцию почек плода. Снижение количества околоплодных вод может привести к поражению плода с деформацией черепа и лица, а также с нарушением развития конечностей, недоразвитием легких и гибелью плода.

Во время кормления грудью

препарат не применяют, поскольку лизиноприл выделяется в грудное молоко. О возможности выделения амлодипина в грудное молоко неизвестно.

Совместимость

Способ применения и дозы

Препарат назначают в том случае, когда не удается достичь желаемого уровня артериального давления при монотерапии одним из компонентов препарата.

Доза для взрослых (при монотерапии) – 1 таблетка в сутки независимо от приема пищи. В зависимости от индивидуальной чувствительности дозу можно повысить до 2 таблеток в сутки.

Больным, которые ранее принимали диуретики, рекомендуется за два — три дня до начала терапии отменить диуретик. Если это невозможно, начальная доза составляет ½ таблетки в сутки. В этом случае после приема первой дозы препарата следует контролировать состояние больного, поскольку может возникнуть симптоматическая гипотензия.

При почечной недостаточности

начальную дозу следует снизить (лизиноприл выводится почками) и определить индивидуально, в зависимости от реакции на препарат и при достаточно частом проведении контроля функциональных показателей почек и уровня калия и натрия в сыворотке крови.

При печеночной недостаточности препарат принимают с осторожностью (выведение амлодипина может задерживаться). Точно указанной дозировки нет. . Для пациентов пожилого возраста (>65 лет) титрования дозы индивидуально и зависит от реакции на препарат

Оптимальная поддерживающая доза – 1 таблетка в сутки (10 мг лизиноприла / 5 мг амлодипина).

Для пациентов пожилого возраста (>65 лет)

титрования дозы индивидуально и зависит от реакции на препарат. Оптимальная поддерживающая доза – 1 таблетка в сутки (10 мг лизиноприла / 5 мг амлодипина).

Показания к применению

Это лекарство нельзя принимать без рекомендаций врача, так как оно имеет противопоказания и вызывает побочные эффекты.

Противопоказания

Абсолютные:

• кардиогенный шок;
• тяжелая артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.);
• нестабильная стенокардия (кроме стенокардии Принцметала);
• острый инфаркт миокарда (на протяжении первых 28 дней);
• гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия или гемодинамически значимый стеноз аорты/митрального клапана;
• указания в анамнезе на ангионевротический отек, в т. ч. связанный с терапией другими ингибиторами АПФ;
• идиопатический и/или наследственный ангионевротический отек;
• возраст до 18 лет;
• беременность и период кормления грудью;
• глюкозо-галактозная мальабсорбция, дефицит лактазы и непереносимость лактозы;
• гиперчувствительность к любому составляющему препарата или к другим производным дигидропиридина или другим ингибиторам АПФ.

Относительные (следует принимать таблетки Эквакард с особой осторожностью):

• коронарная недостаточность, ишемическая болезнь сердца (ИБС);
• артериальная гипотензия;
• сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
• ХСН неишемической этиологии III и IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA);
• синдром слабости синусового узла (выраженная тахикардия, брадикардия);
• острый инфаркт миокарда (период после первых 28 дней);
• аортальный/митральный стеноз;
• цереброваскулярные поражения (в т. ч. недостаточность мозгового кровообращения);
• угнетение костномозгового кроветворения;
• системные заболевания соединительной ткани (включая склеродермию, системную красную волчанку);
• почечная и/или печеночная недостаточность;
• двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки с усугубляющейся азотемией;
• состояние после трансплантации почки;
• гемодиализ с применением высокопроточных диализных мембран (AN69) (при сопутствующем лечении ингибиторами АПФ фиксировались анафилактоидные реакции; в подобных случаях следует применять мембраны для диализа другого типа либо другое гипотензивное средство);
• азотемии;
• гиперкалиемия;
• первичный гиперальдостеронизм;
• состояния, которые приводят к снижению объема циркулирующей крови (ОЦК) (включая диарею, рвоту);
• пожилой возраст;
• соблюдение диеты со сниженным потреблением поваренной соли.

Кому нельзя использовать?

Фармакологическое действие

Гипотензивное комбинированное средство. Оказывает гипотензивное и антиангинальное действие, обусловленное свойствами входящих в состав препарата компонентов.

Лизиноприл

— ингибитор АПФ, снижает образование ангиотензина II, альдостерона, одновременно повышает образование брадикинина (сосудорасширяющий медиатор). Воздействует на тканевые РААС. Снижает общее периферическое сопротивление сосудов, АД, преднагрузку и постнагрузку, давление в легочных капиллярах, не влияет на частоту сердечных сокращений, при этом возможно увеличение минутного объема крови и усиление кровотока в почках. Артерии расширяет в большей степени, чем вены. Улучшает кровоснабжение ишемизированного миокарда. При длительном применении уменьшает гипертрофию миокарда и стенок артерий резистентного типа. Замедляет прогрессирование дисфункции левого желудочка после инфаркта миокарда, не осложненного сердечной недостаточностью. Эффективен при артериальной гипертензии с низкой активностью ренина, снижает альбуминурию (за счет снижения АД, изменения гемодинамики гломерулярного аппарата). Не влияет на концентрацию глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом. Гипотензивное действие развивается через 1 ч после приема, максимальный эффект — через 6 ч, продолжительность действия – 24 ч. При прекращении лечения не возникает синдрома «отмены» (резкое повышение АД).

Состав и действие

Препарат «Паралель» состоит из 2-х действующих компонентов: лизиноприла (10 мг) и амлодипина (5 мг). Компоненты применяются в лечении гипертонической болезни как в комплексе, так и в качестве монотерапии. Лекарство способствует снижению сосудистого тонуса, способствует улучшению кровообращения, препятствуя развитию гипоксического состояния в тканях головного мозга и сердца. Производитель — фармацевтическая . Вспомогательные составляющие:

Укажите своё давление

Двигайте ползунки

120

на

80

• натрия крахмалгликолят;
• целлюлоза;
• магния стеарат.

Особенности воздействия

Лекарственное взаимодействие

Реакции взаимодействия, возможные при сочетанном использовании лизиноприла с другими лекарственными веществами/средствами:

• калийсберегающие диуретики (триамтерен, спиронолактон, эплеренон, амилорид), циклоспорин, препараты калия, заменители соли, включающие в состав калий: усугубляется риск появления гиперкалиемии, особенно при нарушениях работы почек; эти комбинации возможны только по назначению врача и при регулярном мониторинге функции почек и концентрации калия в сыворотке;
• диуретики и другие гипотензивные средства: потенцируется антигипертензивный эффект;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), включая селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2); симпатомиметики, эстрогены: ослабляется гипотензивное действие;
• НПВП (включая ЦОГ-2), ингибиторы АПФ: увеличивается уровень калия в сыворотке крови, возможно ухудшение функции почек (нарушения носят, как правило, обратимый характер);
• препараты лития: замедляется элиминация лития, что приводит к возрастанию его плазменной концентрации (обратимой) и усугубляет угрозу появления нежелательных явлений; требуется регулярно контролировать уровень лития в сыворотке;
• антациды, колестирамин: снижается абсорбция лизиноприла из ЖК’Г;
• барбитураты, вазодилататоры, трициклические антидепрессанты, антипсихотические средства (нейролептики), бета-адреноблокаторы, БМКК: усиливается антигипертензивный эффект;
• этанол: потенцируется действие лизиноприла;
• инсулин и противодиабетические пероральные средства: усугубляется риск возникновения гипогликемии;
• прокаинамид, аллопуринол, цитостатики: возможно возникновение лейкопении;
• препараты золота при в/в введении (натрия ауротиомалат): возможно развитие симптомокомплекса, включающего гиперемию лица, рвоту, тошноту и снижение АД, при комбинации с ингибиторами АПФ.

Реакции взаимодействия, которые могут наблюдаться при сочетанном использовании амлодипина с другими лекарственными веществами/средствами:

• бета-адреноблокаторы: возможно обострение течения ХСН;
• ингибиторы АПФ, альфа-адреноблокаторы, тиазидные диуретики: не отмечается негативных эффектов;
• НПВП (включая индометацин): не наблюдается клинически значимого взаимодействия;
• ингибиторы АПФ, нитраты, тиазидные и петлевые диуретики: усиливаются антиангинальный и гипотензивный эффекты;
• альфа1-адреноблокаторы, нейролептики, изофлуран: возрастает антигипертензивное действие;
• антиретровирусные средства (ритонавир): возрастает концентрация в плазме амлодипина;
• силденафил (однократный прием 100 мг), алюминий- или магнийсодержащие антациды, циметидин, грейпфрутовый сок: не отмечается существенного воздействия на параметры фармакокинетики амлодипина у пациентов с артериальной гипертензией;
• эритромицин: увеличивается Cmax амлодипина на 22% у молодых пациентов и на 50% у пожилых;
• антиаритмические средства, вызывающие удлинение интервала QT (амиодарон, хинидин): может повышаться выраженность отрицательного инотропного действия этих средств при сочетании с некоторыми БМКК;
• этанолсодержащие напитки: не фиксируется влияние на фармакокинетику этанола при однократном/повторном использовании амлодипина в дозе 10 мг;
• аторвастатин (в дозе 80 мг): не наблюдается значительных изменений показателей фармакокинетики данного вещества при комбинации с амлодипином в дозе 10 мг;
• циклоспорин: не изменяется его фармакокинетика;
• препараты кальция: возможно снижение эффекта БМКК;
• изофлуран, нейролептики: усиливается гипотензивное действие производных дигидропиридина;
• препараты лития: может отмечаться усугубление проявлений нейротоксичности (диарея, рвота, тошнота, атаксия, шум в ушах, тремор);
• дигоксин: влияние на сывороточную концентрацию этого вещества и его почечный клиренс не наблюдается;
• варфарин: не отмечается значительного влияния на эффект этого вещества (протромбиновое время);
• варфарин, фенитоин, дигоксин, индометацин: in vitro под влиянием амлодипина не изменяется связывание с белками плазмы этих веществ.

Введение

Приблизительно 1—2% взрослой популяции развитых стран имеют сердечную недостаточность (СН), у пациентов в возрасте старше 70 лет риск развития СН составляет более 10% [1—4]. Среди людей старше 65 лет с впервые выявленной одышкой при физической нагрузке 1 человек из 6 будет иметь нераспознанную СН, в основном СН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) [3, 4]. Риск возникновения СН в возрасте 55 лет составляет 33% для мужчин и 28% для женщин [5].

Последние 25 лет, с тех пор, как было доказано уменьшение смертности у пациентов с СН со сниженной ФВ на фоне приема эналаприла, ингибиторы ренин-ангиoтензин-альдостероновой системы (РААС) являются основой терапии С.Н. Последующие исследования выявили, что тройная нейрогормональная блокада: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), бета-адреноблокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов снижают риск смерти с 30—35 до 22—30%.

В 2016 г. в арсенале кардиологов появился новый препарат — сакубитрил/валсартан (Юперио), представляющий собой комплекс ингибитора неприлизина и блокатора рецепторов к ангиотензину-2. Неприлизин — это мембранный фермент, участвующий в деградации, главным образом, натрийуретических пептидов [1—3]. Ингибирование неприлизина вызывает в свою очередь увеличение уровня данных пептидов, что противодействует дезадаптивной нейрогормональной активации, которая способствует задержке натрия и воды в организме, поддержанию вазоконстрикции и тканевого ремоделирования [6, 7]. Одновременное ингибирование РААС и неприлизина позволяет достигнуть оптимального уровня нейрогормонального баланса, стабилизировать и улучшить клиническое состояние пациентов с СН с систолической дисфункцией, что было продемонстрировано в проспективном рандомизированном клиническом исследовании PARADIGM-HF.

Согласно современным рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению СН, сакубитрил/валсартан рекомендуется больным с хронической СН (ХСН) II—III функционального класса с систолической дисфункцией, не требующих назначения внутривенных или удвоения дозы пероральных диуретиков, и с систолическим артериальным давлением (АД) более 100 мм рт.ст., при переносимости иАПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности В) [8].

Побочные реакции

«Паралель» переносится достаточно хорошо. Побочные эффекты часто слабо проявляются и быстро устраняются. По этой причине терапевтический курс, как правило, не прерывают. Реакции организма и частота их выраженности с позиции разных органов приведены в таблице. Побочные эффекты от приема таблеток классифицируются по следующей схеме:

• более 10% — очень часто;
• 1—10% — распространены;
• 0,1—1% — нечасто;
• 0,01—0,1% — редко;
• менее 0,01% — очень редко.

Вернуться к оглавлению

Реакции со стороны систем органов

Побочные действия

Эквакард имеет также и побочные действие, которые вызывают его компоненты.

При беременности

Эквакард не рекомендован к использованию в период беременности, терапия должна быть прекращена сразу же после диагностирования этого состояния.

Применение ингибиторов АПФ в0 2 и 3 триместрах может оказать неблагоприятное воздействие на будущего ребенка (гипоплазия костей черепа, гиперкалиемия, почечная недостаточность, снижение АД, внутриутробная смерть).

Информация об отрицательном воздействии на плод при лечении на 1 триместре отсутствует.

Грудные и новорожденные дети, подвергавшиеся в период развития воздействию ингибиторов АПФ, нуждаются в тщательном наблюдении, что позволит своевременно выявить гиперкалимию, олигурию, снижение артериального давления.

В период грудного вскармливания от терапии эквакардом следует отказаться, если лечение избежать невозможно, кормление следует прекратить.

Магний В6 — инструкция по применению, виды выпуска

Магний – микроэлемент, который необходим каждому из нас. Он поддерживает нормальное функционирование нервной системы, положительно влияет на работу миокарда. При повышенной умственной и физической активности, после перенесенного стресса, а также при беременности нужно своевременно пополнять запасы магния. Его недостаток может привести к появлению проблем при засыпании, нарушению сердечного ритма, гипертонии.

Чтобы организм находился в работоспособном состоянии, рекомендуется принимать витаминно-минеральный комплекс «Магний B6»: состав его включает два важных элемента – это аспарагинат магния, а также пиридоксин (витамин B6), который способствует усвоению минерала. Аспарагинат поддерживает процессы метаболизма.

Действие препарата

Для чего нужен «Магний B6»? Сочетание пиридоксина и аспарагината магния поддерживает работу нервной системы, кишечника, снижает неблагоприятные последствия хронической усталости, помогает облегчить ПМС, стабилизирует сердечный ритм, нормализует давление и показатели холестерина в крови, снижает метеочувствительность.

Комбинированные препараты очень полезны. Магний является самым важным минералом для функционирования сердца. Он участвует в обменных процессах, необходим для поддержания иммунитета, синтеза белков.

Его дефицит может быть вызван не только регулярными стрессами или неправильным питанием, но и приемом некоторых лекарств, он также может быть обусловлен генетическими особенностями.

В препарате «Магний B6» этот микроэлемент предлагается «в сцепке» с витамином B6, который способствует усвоению минерала, фиксируя его в клетках, так как магний имеет способность быстро выводиться из организма. Также витамин благотворно влияет на сердце и ЦНС.

В ситуации цейтнота, при вечной спешке или на работе, требующей больших психоэмоциональных затрат, нам редко удается регулярно и полноценно питаться и восполнять нехватку витаминов. От этого страдают наша нервная система, мышцы и кости. Кстати, около половины магния в нашем организме содержится в костной ткани.

При его дефиците (который испытывает, согласно исследованиям, минимум 2/3 населения) возникает бессонница, головные боли, раздражительность, беспокойное состояние, постоянная усталость, беспокойство, проблемы с памятью, нарушение либидо, судороги (в основном в икроножных мышцах) и даже кариес. Диетические привычки современного человека не улучшают положения.

Магний содержится в жареных орехах (таких, как миндаль, арахис и кешью), в зерновых, винограде, свежей зелени и некоторых овощах. Однако для получения необходимой дозы этого минерала нужно было бы съесть достаточно большое количество содержащей его пищи, поэтому имеет смысл получать этот микроэлемент, употребляя биологически активные добавки.

Препарат показан для лечения и устранения следующих заболеваний и проблем:

• Гипертония;
• Депрессия;
• Сахарный диабет;
• Преэклампсия;
• Остеопороз;
• Астма;
• Запоры;
• Предменструальный синдром.

«Магний B6» при беременности также незаменим: организм матери и будущий ребенок испытывают повышенную потребность в получении магния, и обычный ежедневный рацион не может полностью ее восполнить, а дефицит данного микроэлемента может привести, в том числе, к появлению растяжек в области живота и груди.

При приеме препарата снижается возможность появления патологии, эклампсии, прерывания беременности из-за гипертонуса матки, «Магний B6» поддерживает уровень артериального давления в пределах нормы, предотвращает появление гипоксии плода, отслойки плаценты. Но прием следует производить только после консультации с акушером-гинекологом.

Не стоит также забывать о противопоказаниях. Препарат не следует принимать при наличии:

1. Индивидуальной непереносимости;
2. Почечной недостаточности в тяжелой форме;
3. Гипотонии;
4. Фенилкетонурии;
5. Недостаточности лактазы, фруктозной непереносимости;
6. Возраста до 1 года;
7. Необходимости одновременно принимать леводопу.

Виды выпуска, доступность

Препарат выпускается в таблетках, а также в ампулах (для маленьких детей в возрасте до шести лет).

Практически в каждой аптеке можно приобрести «Магний B6», цена вполне доступна – от 100 до 600 рублей в среднем – и зависит от количества таблеток (ампул) в упаковке.

Есть также такая форма выпуска, как «Магний B6 форте», где содержится вдвое больше действующего вещества (что помогает уменьшить суточную дозу, принимая в расчет количество таблеток). В состав «Магний B6 форте» также может быть добавлен витамин B2.

Раньше аптечная сеть в основном предлагала к продаже витаминно-минеральный комплекс «Магне B6», который выпускался европейскими компаниями, но стоил он довольно дорого. В настоящее время вы можете найти для препарата «Магний B6» аналоги дешевле, которые действуют не хуже, – например, это «Магнелис B6» и «Магнистад».

Производя выбор, стоит обратить внимание не только на цену препарата, но и на количество таблеток в упаковке, а также на рекомендуемую дозу приема. Согласитесь, если вы по «выгодной» цене приобретете лекарство, а потом окажется, что каждый день нужно принимать около десятка таблеток (вместо одной-двух в варианте «форте»), вся выгода сойдет на нет.

Применение

При расчете индивидуальной дозы приема необходимо учесть, что требуется минимум 4 мг (именно магния, а не препарата в целом) на килограмм веса. Такая доза рассчитывается для приема в профилактических целях. Если уже имеется какое-то заболевание, связанное с дефицитом этого минерала, количество следует увеличить в полтора раза.

Как принимать «Магний B6» в таблетках? Все зависит от инструкции производителя, выпустившего препарат. Как правило, достаточно принять 6-8 таблеток в сутки, с пищей. Запивать препарат рекомендуется водой или соком (но не чаем – из-за содержащегося в нем танина), кроме грейпфрутового, причем в количестве не менее одного стакана.

Магний нельзя принимать с антибиотиками тетрациклинового ряда, препаратами кальция (они снижают всасывание магния) или запивать молоком, поэтому беременным женщинам, которым дополнительно прописывают кальций, следует производить прием этих микроэлементов в разное время.

У препарата «Магний B6 форте» инструкция по применению так же проста: его следует принимать три раза в день по 1-2 таблетки (во время еды). Указанные дозировки относятся к взрослым, для детей они ниже. Цена «Магний B6 форте» невысока, в среднем составляет 100-300 рублей за упаковку.

Препарат «Магний B6» выпускается различными фармацевтическими компаниями – например, «Фарм. технологии», «Квадрат-С», но признанным лидером производства биологически активных веществ является «Эвалар». Эта в упаковках таблеток двух различных видов (в блистерах, по 36 и 60 таблеток в коробке), а также в растворе.

При отсутствии хронических заболеваний рекомендуется принимать препарат не менее месяца. Если вам больше 40 лет, желательно продлить курс хотя бы до полугода, а в некоторых случаях – и до года (то же относится к больным, страдающим остеопорозом или неврологическими расстройствами).

Не забывайте о том, что прием даже таких, казалось бы, безобидных лекарственных средств, как витамины, требует проведения консультации с врачом, поскольку в результате неконтролируемого применения (например, при наличии невыявленных заболеваний) у вас могут возникнуть такие побочные эффекты, как диарея, тошнота и рвота.

«Магний B6» для детей и взрослых

Очень полезен «Магний B6» для детей – отзывы показывают, что эффект наступает быстро: «Моей доченьке врач прописал «Магний B6», поскольку она плохо спала и была очень возбудимой, вздрагивала от каждого звука. Нам ставили диагноз гиперактивность. Купили «Магний B6» в ампулах (продается без рецепта, почти в каждой аптеке) и давали, как написано в инструкции. Дочка стала гораздо спокойнее, истерик больше нет. Теперь она не просыпается ночью с криком, ходит в садик с удовольствием».

У детей, как и у взрослых, тоже бывают стрессовые ситуации – например, смена обстановки (переезд, адаптация к новым условиям в детском саду, в группе художественного развития), проблемы в семье, когда случается разлад между родителями. Во время активного роста детям и подросткам совершенно необходимо своевременно восполнять дефицит магния. Этот микроэлемент способствует повышению концентрации внимания (что особенно важно в процессе обучения), понижает уровень тревожности.

Органические соли магния усваиваются гораздо лучше, чем неорганические. Дополнительно препарат обогащен витамином B6, который помогает данному минералу проникать в клетки организма.

Как давать ребенку «Магний B6»? Инструкция по применению для детей: до года давать препарат ребенку (не набравшему 10 кг веса) не рекомендуется, его можно принимать в особых случаях, по показаниям врача. «Магний B6» для детей предлагается в виде раствора (по 1-3 ампулы в день, их разводят их в Ѕ стакана воды), в более старшем возрасте (если вес достиг 20 кг и более) препарат дают в таблетках (по 4-6 ежедневно) на протяжении месяца. Суточную дозу дробят на 2-3 приема, причем последний производится не позднее 16.00.

Как видите, прием препарата очень эффективен и отлично действует в любом возрасте.

Принимайте витамины «Магний B6» и будьте здоровы!

Особые указания

К терапии Эквакардом можно приступать только после осуществления коррекции гипонатриемии и восстановления ОЦК.

Ввиду возможного значительного снижения АД и развития симптоматической артериальной гипотензии после первого приема препарата требуется проводить тщательный контроль АД.

В случае возникновения артериальной гипотензии пациенту следует придать горизонтальное положение и при необходимости назначить в/в инфузионное введение раствора натрия хлорида, восполняющее объем циркулирующей жидкости. При использовании препарата у больных с цереброваскулярной недостаточностью, ИБС, у которых при резком снижении АД усугубляется угроза развития инфаркта миокарда или инсульта, следует также придерживаться подобных правил.

На фоне лечения нужно контролировать вес тела и потребление поваренной соли, соблюдая соответствующую диету. Также необходим периодический контроль периферической крови из-за риска возникновения агранулоцитоза.

Требуется поддерживать гигиену полости рта и наблюдаться у стоматолога в целях предотвращения появления кровоточивости, болезненности и гиперплазии десен.

Во время приема Эквакарда может возникнуть отек языка, гортани или надгортанника, приводящий к обструкции дыхательных путей, вследствие этого при развитии данного явления необходимо срочно ввести подкожно раствор эпинефрина/адреналина (1:1000 в дозе 0,3–0,5 мл) и/или провести мероприятия, обеспечивающие проходимость дыхательных путей. При локализации отека только на лице и губах может быть назначен прием антигистаминных препаратов.

До осуществления оперативного вмешательства (включая стоматологические операции) требуется проинформировать хирурга/анестезиолога об использовании ингибиторов АПФ. В ходе проведения обширных хирургических операций или при назначении средств для общей анестезии, обладающих антигипертензивным эффектом, лизиноприл может тормозить образование ангиотензина II, связанное с компенсаторным выделением ренина. При артериальной гипотензии в этом случае АД нормализуют посредством увеличения ОЦК.

Влияние на способность к управлению автотранспортом и сложными механизмами

Пациентам, управляющим транспортными средствами и другими сложными механизмами, во время использования препарата требуется соблюдать осторожность вследствие риска развития сонливости, головокружения и гипотензии. .

Клинический случай

Больная Б.

, 62 лет, находилась на стационарном лечении с 29.08.18 по 09.09.18. Поступила по линии скорой медицинской помощи с декомпенсацией ХСН. При поступлении предъявляла жалобы на одышку в покое, чувство нехватки воздуха, выраженные отеки нижних конечностей, общую слабость, боли в нижних конечностях.

Из анамнеза известно, что пациентка длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД 200/110 мм рт.ст., привычные цифры АД 120—130/90 мм рт.ст. Амбулаторно ежедневно принимала: бисопролол 5 мг, лозартан 50 мг, фуросемид 20 мг, клопидогрель 75 мг, аспирин 100 мг. В анамнезе у пациентки был инфаркт миокарда (неизвестной давности), длительное время постоянная форма фибрилляции предсердий. Есть сахарный диабет 2-го типа, инсулинозависимый. Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе отрицает. Около 2 лет назад выявлены атеросклероз периферических артерий, окклюзия артерий нижних конечностей. Была неоднократно госпитализирована по поводу декомпенсации С.Н. Ухудшение состояния происходило в течение недели, когда стали нарастать вышеперечисленные жалобы.

Состояние при поступлении средней степени тяжести. Больная в сознании, положение вынужденное — ортопноэ. Телосложение нормостеническое, масса тела 60 кг, рост 155 см, ИМТ 25 кг/м2. Кожа и слизистые бледной окраски, чистые. Симметричные выраженные плотные отеки голеней и стоп. Справа нижняя конечность холодная на ощупь. Трофические язвы правой голени. В легких дыхание жесткое, мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон, дыхание не прослушивается в нижних отделах. Сердечные тоны приглушены, неритмичные, шумов нет. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 117 уд/мин, АД 120/78 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.

Данные клинических анализов при поступлении: гемоглобин 100 г/л, лейкоциты 11,5·109/л; СОЭ 40 мм/ч, нейтрофилы 9,4%. Общий анализ мочи — без значимой патологии, биохимический анализ крови: креатинин 203,66 ммоль/л, мочевина 17,8, глюкоза 11,5 ммоль/л, АСТ 33 ЕД/л, АЛТ 60 ЕД/л, калий 5,6 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л, натрийуретический пептид BNP 3568 пг/мл, холестерин 3,5 ммоль/л. ЛПНП 2,1 ммоль/л, ЛПВП 0,56 ммоль/л.

Данные инструментальных исследований: электрокардиография (ЭКГ) от 29.08.18 — ритм фибрилляции предсердий, ЧСС 117 уд/мин. Электрическая ось сердца отклонена влево.

На рентгенограмме органов грудной клетки от 30.08.18: двусторонний гидроторакс.

Эхокардиографическое исследование сердца (ЭхоКГ) от 30.08.18

— аорта: синус Вальсальвы 3,5 см. Левое предсердие 4,5×5,0×5,5 см (4,0×4,0×6,0 см), межжелудочковая перегородка 1,0 см (0,7—1,1 см); задняя стенка левого желудочка 0,9 см (0,7—1,1 см), конечный систолический размер 4,4 см (2,5—4,1 см), конечный диастолический размер 5,5 см (3,5—5,6 см). Сократимость миокарда левого желудочка (ЛЖ) диффузно снижена. Гипокинезия выраженная перегородки, передней стенки, акинезия верхушки. ФВ ЛЖ 40%, правое предсердие 5,0×5,0 см (4,4×6,0 см), правый желудочек 2,5×4,0 см (3,0×4,3 см), дополнительные образования: пристеночный тромб 3,0×1,5 см в верхушке Л.Ж. Сократимость правого желудочка не нарушена. Аортальный клапан трехстворчатый, створки утолщены, раскрытие створок полное, максимальный градиент давления 3 мм рт.ст., регургитация I степени. Митральный клапан — движение разнонаправленное, регургитация II степени. Трикуспидальный клапан не изменен, регургитация II—III степени. Среднее давление в легочной артерии 50 мм рт.ст. В полости перикарда жидкость 1,0 см. Двусторонний гидроторакс.

Выставлен клинический диагноз:

Основной:

ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Хроническая артериальная недостаточность 4-й степени по Фонтейну—Покровскому. Окклюзия берцовых артерий справа. Трофические язвы правой голени, I, II пальцев правой стопы. Формирующаяся гангрена правой голени и стопы.

Фоновое заболевание:

гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3-й степени, риск сердечно-сосудистых осложнений очень высокий.

Осложнение:

НК 2Б, 3-й функциональный класс по NYHA. Хроническая болезнь почек — С4 (скорость клубочковой фильтрации — СКФ — по CKD-EPI 22 мл/мин). Двусторонний гидроторакс. Гидроперикард. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHADS2VASC 6 баллов. Риск кровотечений по шкале HASBLED 3 балла.

Сопутствующий:

сахарный диабет 2-го типа, инсулинопотребный. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, вне обострения. Хронический смешанный гастрит.

Проведенное лечение в стационаре: в связи с наличием тахиформы фибрилляции предсердий была увеличена доза бисопролола до 7,5 мг/сут; первые несколько суток назначен внутривенно фуросемид в дозе 40 мг/сут, с последующим переходом на пероральный прием торасемида 10 мг/сут. Не отмечено значительного снижения уровня креатинина после назначения внутривенного фуросемида, клиренс креатинина по CKD-EPI составил 24 мл/мин (креатинин от 01.08.19 — 190 млмоль/л). После перевода пациентки на пероральный диуретик стало возможно назначение препарата сакубитрил/валсартан (Юперио) 100 мг/сут. Антитромбоцитарную терапию проводили препаратами ривароксабан 15 мг/сут и клопидогрель 75 мг/сут. Также пациентка получала омепразол 40 мг/сут с целью гастропротекции и амоксиклав 3 г/сут, в связи с наличием трофических язв.

Через 7 дней терапии

Сохраняются жалобы на общую слабость, одышка в покое не беспокоит, боли в ногах, преимущественно в ночное время.

Объективный статус:

состояние относительно удовлетворительное. Больная в сознании, передвигается в пределах палаты. Кожа и слизистые оболочки бледной окраски, чистые. Отеки нижних конечностей регрессировали, сохраняется некоторая пастозность. В легких дыхание жесткое, несколько ослаблено в нижних отделах. Сердечные тоны приглушены, неритмичные, шумов нет. ЧСС 80 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный. Стул и диурез не нарушены.

В лабораторных анализах отмечается снижение уровня креатинина до 120 ммоль/л, мочевина 15,0, натрийуретический пептид BNP 2000,2 пг/мл, глюкоза 10 ммоль/л, калий 4,9 ммоль/л, АЛТ 9 ммоль/л, АСТ 25 ммоль/л.

Инструментальные исследования: ЭКГ от 05.09.18 — фибрилляция предсердий, ЧСС 80 уд/мин. На повторной рентгенограмме органов грудной клетки от 07.09.18: положительная динамика застойных изменений. Положительная динамика на ЭхоКГ: улучшение сократимости миокарда ЛЖ, увеличение ФВ до 50%, уменьшение давления в легочной артерии, разрешение гидроперикарда и гидроторакса слева.

В связи со стабилизацией состояния, снижения уровня креатинина на фоне лечения больной стало возможно провести ангиографию сосудов нижних конечностей. Пациентка переведена в отделение хирургии, где выполнены реканализация, баллонная ангиопластика и стентирование правой поверхностной бедренной артерии, имплантированы стенты Abbott SUPERA 5,0×200 мм дистально, проксимально Abbott SUPERA 6,0×150 мм. После операции пациентка отметила уменьшение болевого синдрома.