Новые поколения лекарств от гипертонии – современные препараты от давления

РААС: основа основ

Прежде чем приступить к описанию препаратов, ненадолго погрузимся в тонкости фармакологии и еще раз вспомним, каков механизм действия ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, или РААС.

РААС — сложная гормонально-ферментативная система, в которую вовлечены практически все органы и ткани организма, но ключевые роли в ней принадлежат печени, почкам, надпочечникам и легким.

В печени постоянно синтезируется альфа-2‑глобулин ангиотензиноген. В то же время в почках вырабатывается фермент ренин в ответ на снижение внутрипочечного давления, снижение доставки натрия и хлора, а также на гипоксию. Он поступает, так же как и ангиотензиноген, в системный кровоток, где и связывается с ним с образованием ангиотензина I.

Ангиотензин I — вещество практически инертное. Он не действует на сосуды и является лишь предшественником активного компонента ангиотензина II. В образовании последнего наряду с ангиотензином I участвует ангиотензинпревращающий фермент (АПФ), который вырабатывается в легких.

Ангиотензин II — главное звено схемы РААС.

Он проявляет мощный сосудосуживающий эффект и воздействует на органы-мишени, в которых расположены рецепторы к нему. Прежде всего речь идёт об эндотелии, сердце и почках. Вот почему высокий уровень ангиотензина II связан не только с повышением давления, но и с поражением сосудистой стенки, миокарда, почек и с развитием хронической сердечной и почечной недостаточности.

Кроме того, ангиотензин II вызывает усиление синтеза гормона надпочечников альдостерона. Последний участвует в контроле артериального давления (АД), регулируя гомеостаз калия, натрия и объема внутриклеточной жидкости. Под его влиянием повышается давление, увеличивается чувствительность гладких мышц сосудов к сосудосуживающим веществам, в том числе ангиотензину II.

Таким образом, РААС напрямую вовлечена в драму под названием «артериальная гипертензия», играя в ней одну из главных ролей. К счастью, существует возможность заблокировать эту систему. Сделать это позволяют препараты двух фармакологических групп — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, они же сартаны).

Гипотензивная терапия при сахарном диабете

Сахарный диабет является хроническим заболеванием, развитие которого связано с абсолютным либо относительным дефицитом гормона – инсулина. Недостаток инсулина либо отсутствие чувствительности к нему приводит к повышению в крови уровня глюкозы. Данное состояние оказывает негативное влияние на все системы и органы человеческого организма, в том числе и на сердечно-сосудистую систему.

Практически все больные, страдающие сахарным диабетом, жалуются на повышенное артериальное давление, снизить которое без помощи врача удается с большим трудом.

Гипертония и сахарный диабет

Гипертония у больных сахарным диабетом является неотъемлемой и очень опасной составляющей, которая может в несколько раз увеличивать риск развития следующих заболеваний:

• в 3-5 раз — инфаркта;
• в 3-4 раза — инсульта:
• в 10-20 раз – слепоты;
• в 20-25 раз – почечной недостаточности;
• в 20 раз – гангрены, требующей ампутации конечности.

Если показатели артериального давления превышают значения 140/90, не нужно медлить с обращением к специалисту, так как гипертония, возникающая на фоне сахарного диабета может привести к развитию необратимых последствий, зачастую не совместимых с жизнью.

Гипертония при сахарном диабете 1 типа

Основная и самая опасная причина артериальной гипертензии при сахарном диабете 1 типа заключается в наличии диабетической нефропатии у больных с данным недугом. Развитие этого осложнения наблюдается почти у 40% лиц, страдающих диабетом 1 типа. Повышение артериального давления напрямую связано с количеством белка, выделяемого с мочой.

Гипертензия, обусловленная почечной недостаточностью, развивается также вследствие слабого выведения натрия с мочой. При увеличении натрия в крови происходит накопление жидкости, необходимой для его разбавления. Ввиду увеличения объема циркулирующей крови повышается АД. Данный процесс может быть связан также с повышением концентрации глюкозы, что происходит при сахарном диабете. В результате, для снижения густоты крови в организме вырабатывается еще большее количество жидкости и объем циркулирующей крови дополнительно увеличивается и по этой причине.

Гипертония при сахарном диабете 2 типа

Одним из факторов, провоцирующих развитие сахарного диабета 2 типа, является инсулинорезистентность, т.е. снижение чувствительности тканей к действию инсулина.

Для компенсации инсулинорезистентности в крови циркулирует чрезмерное количество инсулина, что само по себе вызывает повышение артериального давления. Со временем происходит сужение просвета кровеносных сосудов, вызванное атеросклерозом, что также способствует возникновению гипертонической болезни. Параллельно у больных отмечается развитие абдоминального ожирения, а, как известно, именно из жировой ткани в кровь выделяются вещества, повышающие артериальное давление.

Гипертония при диабете: особенности

У больных сахарном диабетом наблюдается нарушение естественного суточного ритма колебаний АД. У здорового человека в утреннее и ночное время показатели артериального давления, как правило, ниже, чем в дневные часы на 10-20%. У больных сахарным диабетом снижения давления ночью не отмечается. Более того, ночные показатели давления у них могут быть даже выше, чем дневные. По мнению специалистов, данное явление обусловлено диабетической нейропатией. Повышенная концентрация сахара в крови приводит к поражению автономной нервной системы, которая отвечает за регуляцию жизнедеятельности организма. Происходит ухудшение способности сосудов к регуляции своего тонуса – сужению и расслаблению в зависимости от нагрузок.

Гипотензивные препараты при сахарном диабете

На сегодняшний день известны восемь групп гипотензивных препаратов, из них пять считаются основными, а три – дополнительными. Гипотензивная терапия при сахарном диабете представляет собой прием следующих средств:

• диуретических препаратов;
• блокаторов кальциевых каналов;
• бета-блокаторов;
• препаратов центрального действия;
• ингибиторов АПФ;
• блокаторов рецепторов ангиотензина II;
• альфа-адреноблокаторов;
• ингибитора ренина (расилеза).

Лекарственные средства, которые составляют дополнительные группы, назначаются, чаще всего, в качестве компонентов комбинированного лечения.

Первый класс препаратов — ингибиторы АПФ

Препараты этой группы стали одним из первых классов ЛС, которые эффективно снижают активность РААС, — их разработка началась еще в 60‑х годах прошлого века [2]. Сегодня они входят в категорию так называемых «лекарств, спасающих жизни» (life-saving drugs), в связи с доказанной способностью улучшать прогноз при ряде сердечно-сосудистых и почечных заболеваний [2].

Ингибиторы АПФ: механизм действия и эффект

Ингибиторы АПФ снижают уровень циркулирующего ангиотензина II за счет блокады ангиотензинпревращающего фермента, что обусловливает комплексный фармакологический эффект:

• антигипертензивный;
• кардиопротективный;
• ангиопротективный;
• антиатеросклеротический;
• противовоспалительный.

При приеме препаратов группы ингибиторы АПФ также улучшается углеводный обмен: повышается чувствительность тканей к инсулину и улучшается метаболизм глюкозы.

Показания и свойства

Спектр активности иАПФ позволяет использовать их при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности, нефропатиях и остром инфаркте миокарда [3].

Ингибиторы АПФ относятся к группе антигипертензивных препаратов, которые определенно снижают АД и замедляют прогрессирование сердечной недостаточности, что определяет их широкое применение в кардиологии. Данные обзора с участием 158 998 пациентов с АГ показали, что прием иАПФ позволяет снизить смертность от всех вышеперечисленных причин. Это — существенное преимущество препаратов иАПФ, в том числе и по сравнению с блокаторами ангиотензина II [4].

Однако иАПФ все‑таки не способны полностью предотвратить превращение ангиотензина I в ангиотензин II, поскольку существует ряд других ферментов, которые успешно «заменяют» АПФ. Именно так работают, к примеру, ферменты химаза, эластаза и катепсин G [5]. При применении иАПФ эти вещества компенсаторно активируются, и блокада РААС становится неполной. Это — существенный недостаток иАПФ.

О чем предупредить клиента?

Важно!

Во время консультации уместно подчеркнуть, что препараты, блокирующие активность РААС — иАПФ и БРА, — при постоянном применении наряду с антигипертензивным эффектом защищают сердце и сосуды, достоверно снижая частоту сердечно-сосудистых катастроф. Это маленькое замечание может послужить убедительным аргументом в пользу регулярного и дисциплинированного употребления таких ЛС, согласно инструкции и рекомендациям врача.

Ингибиторы АПФ: вспомним поименно

Рассмотрим особенности некоторых препаратов — представителей группы иАПФ.

• Каптоприл — первый непептидный иАПФ, синтезированный в 1975 году [2]. Единственный таблетированный иАПФ, который используется для купирования гипертонического криза. Дозу назначает врач (12,5–50 мг).
• Лизиноприл — единственный гидрофильный иАПФ, который не накапливается в жировой ткани. Поэтому его рекомендуют при АГ на фоне избыточной массы тела и метаболического синдрома [2].
• Рамиприл — иАПФ, который в рандомизированном исследовании продемонстрировал значительное снижение общей смертности от ССЗ у пациентов группы высокого риска на 16 %, смертности от инфаркта миокарда — на 20 %, от инсульта — на 32 %, а от хронической сердечной недостаточности на — 23 % [6]. Кроме того, частота развития новых случаев диабета на фоне приема рамиприла была на 33 % ниже, чем в группе плацебо [7].
• Фозиноприл — иАПФ, который подходит для больных АГ на фоне тяжелой почечной недостаточности, поскольку выводится двумя взаимозаменяемыми путями: через печень и почки.
• Эналаприл — единственный иАПФ, имеющий парентеральную форму (активный метаболит эналаприла — эналаприлат). Эналаприлат, так же как и каптоприл, применяется для купирования гипертонического криза.
• Зофеноприл — один из самых липофильных иАПФ. За счет высокой липофильности легко проникает в органы и ткани, проявляя особое сродство к сердцу и сосудам. Оказывает длительное антиишемическое и кардиопротективное действие, проявляет антиоксидантный эффект [8].
• Спираприл — имеет длительный период полувыведения, что обеспечивает длительное и равномерное антигипертензивное действие. Не требует титрования дозы [9].
• Хинаприл обладает высокой тканевой специфичностью — подавляет АПФ в плазме, легких, почках, сердце, стенке сосудов. Улучшает функцию эндотелия сосудов, оказывая антиатеросклеротическое действие [10].

Особенности организма пожилых людей

Лечение гипертонии у людей среднего и пожилого возраста имеет свои особенности. Это связано с появлением возрастных изменений, количество которых увеличивается с каждым прожитым годом человека.

Чаще всего на фоне гипертонии у пожилых людей диагностируется множество других заболеваний. Поэтому целью лечения является не только снижение артериальных показателей, но и сохранение общего состояния здоровья, без вреда для внутренних органов и систем. Чаще всего урон наносится головному мозгу, почкам, печени, органам зрения, кровеносным сосудам и сердечно-сосудистой системе. К сожалению, медикаменты практически всегда обладают побочными действиями. Однако врачи стараются подобрать пожилым людям гипотензивные препараты с наименьшими побочными эффектами.

Организм пожилых людей имеет свои особенности:

• сосуды у людей пожилого возраста более хрупкие и ломкие. Ввиду того, что сосуды сложнее адаптируются к перепадам давления, значительно повышается риск кровоизлияния;
• нередко наблюдается наличие атеросклеротических изменений эндотелия, вследствие чего увеличивается сосудистый тонус.

Скачки артериального давления у пожилых людей не всегда связаны с гипертонической болезнью. Таким образом может проявляться нарушение функции почек и надпочечников.

Переносимость иАПФ

Предмет особого внимания первостольников, как специалистов, отпускающих препарат, — побочные эффекты иАПФ. Несмотря на в целом благоприятный профиль безопасности, неблагоприятные реакции — слабое звено препаратов этой группы.

О чем предупредить клиента?

• На фоне приема иАПФ в 1–10 % случаев развивается сухой кашель [6]. По способности его вызывать разные представители группы практически не различаются между собой, и замена одного иАПФ на другой не позволяет улучшить переносимость в этом отношении [11].
• При приеме монопрепаратов иАПФ крайне редко может возникать отек Квинке (но чаще, чем при приеме других антигипертензивных) [2]. Считается, что ЛС этой группы не вызывают это осложнение, а облегчают его возникновение у предрасположенных пациентов. Отпуская иАПФ, уместно подчеркнуть, что при появлении сложностей с дыханием и одышки необходимо немедленно связаться с лечащим врачом [11].

Причина кашля на фоне приема иАПФ окончательно не определена. Предполагается, что ведущую роль играет накопление в слизистой оболочке бронхов брадикинина, который активируется при блокаде ангиотензина II [11].

Второй класс препаратов — блокаторы рецепторов ангиотензина II

Исследования, которые были сконцентрированы на изучении возможностей блокады РААС, привели к открытию группы препаратов, лишенных классического недостатка иАПФ — побочного эффекта в виде кашля. БРА, или сартаны, более полно блокируют РААС, за счет чего обеспечивают лучшую переносимость, чем их предшественники. Несмотря на относительно недавнее введение в клиническую практику — сартаны начали использоваться для длительного лечения АГ только в 1999 году, — представители этой группы сегодня стали одними из наиболее популярных антигипертензивных ЛС [12].

Сартаны: механизм действия и эффект

Фармакологический эффект сартанов идентичен эффекту иАПФ. За счет конкурентной блокады рецепторов ангиотензина II они подавляют вазоконстрикцию, секрецию альдостерона, уменьшают гипертрофию миокарда, а также улучшают функцию эндотелия.

Механизм действия БРА заключается не в блокаде ангиотензинпревращающего фермента, как в случае с иАПФ, а в блокаде рецепторов ангиотензина АТ1, через которые и реализуется подавляющее большинство физиологических эффектов ангиотензина II (вазоконстрикция и так далее). АТ1‑рецепторы расположены преимущественно в гладкой мускулатуре сосудов, сердце, печени, коре надпочечников, почках, легких и мозге.

За последние 10 лет появились препараты, которые некоторые специалисты предлагают выделить в отдельное, второе поколение БРА. Они не только блокируют АТ1‑рецепторы, но и способствуют нормализации обмена углеводов и липидов.

Показания и свойства

Сартаны, так же как и иАПФ, назначают при целом ряде заболеваний, в том числе при артериальной гипертензии, хронической сердечной недостаточности, перенесенном инфаркте миокарда, диабетической нефропатии, фибрилляции предсердий и метаболическом синдроме. Кроме того, БРА становятся препаратами выбора в ситуациях, когда на фоне приема иАПФ развивается кашель [13].

Доказана эффективность сартанов выраженно снижать артериальное давление и оказывать кардиопротективное действие [13, 14], а также:

• снижать частоту инфаркта миокарда, инсульта;
• уменьшать частоту госпитализаций по причине хронической сердечной недостаточности;
• уменьшать выраженность симптомов ХСН;

Кроме того, некоторые БРА, так же как и иАПФ, снижают вероятность развития диабета и проявляют нефропротективный эффект.

Новые лекарства

Современные лекарства от гипертонии состоят из веществ с доказанной эффективностью. Ранее пациенты были вынуждены пить по 10 и более таблеток за день. Сегодня антигипертензивные медикаменты позволяют сократить употребление препаратов. Основные методики лечения тоже претерпели изменения, поскольку болезнь стала более изученной, а механизмы ее развития теперь достаточно понятны.

Преимущества новых лекарств от давления:

• однократным приемом можно контролировать давление в течение 1-3 суток;
• хорошая доказательная база (эффект запатентован международными клиническими испытаниями);
• комбинация действующих веществ позволяет усилить эффект, что разрешает уменьшать дозу;
• даже при длительном приеме препаратов смены лекарств не нужно;
• мало побочных эффектов и хорошая переносимость.

Разновидности гипотензивных препаратов

Все современные средства от гипертонии оказывают определенное воздействие на организм, а в комплексе они — мощное оружие против высокого давления.

Мочегонные средства

Разновидности, применяемые для лечения высокого давления:

1. Тиазидные и тиазидоподобные («Гидрохлортиазид», «Индапамид», «Ксипамид»).
2. Петлевые («Фуросемид, «Торасемид»).

Адреноблокаторы

Бета-блокаторы перестали быть препаратами первой линии от гипертонии. Но существуют ситуации, в которых стоит прибегнуть к их использованию, — нарушения ритма, сердечная недостаточность, ишемическая болезнь.

Действие медикаментов основано на блокировании рецепторов, к которым присоединяются катехоламины (адреналин и норадреналин).

Работа всех органов и систем тела зависит от концентрации биологически активных веществ. Сужение и расширение сосудов, сила сердечных сокращений и многие другие процессы происходят под влиянием вырабатываемых гормонов.

Норадреналин и адреналин синтезирует мозговой слой надпочечников. Под влиянием этих веществ происходит сужение сосудов, повышение кровяного давления, увеличение содержания глюкозы в крови и многое другое. При различных болезнях может потребоваться блокировка адренергических импульсов, для чего применяют блокаторы. Лекарства нового поколения («Небивалол», «Бисопролол», «Карведилол») прерывают передачу, не затрагивая процесс синтеза гормонов. Медикаменты этой группы помогают расширить просвет артерий и уменьшить частоту сердцебиения. За счет такого воздействия понижается давление и улучшается общее самочувствие.

Блокаторы кальциевых каналов

Антагонисты кальция используют в лечении гипертонии давно, потому эти препараты нельзя назвать лекарствами от давления нового поколения. Между тем, последние представители группы выделяются отсутствием ряда побочных действий предшественников.

Действие таблеток основано на блокировании медленных кальциевых каналов. Использование антагонистов Са2+ в терапии гипертонии позволяет не только существенно снизить давление, но и способствует обратному процессу формирования гипертрофии левого желудочка сердца — ремоделированию. Благодаря такому влиянию, медики выделяют эту группу препаратов как одну из самых эффективных в борьбе с гипертонией. Лучшие из представителей: «Леркамен», «Занидип», «Фелодип».

Препараты центрального действия

Одни из представителей таких средств — «Клофелин» и «Метилдопа». Терапевтический эффект достигается путем угнетения активности центральной нервной системы.

Средства для понижения давления подобного действия не всегда входят в курс лечения гипертонии, они, скорее, быстрая помощь при очень высоком давлении.

Сартаны

Эти средства для понижения давления считаются новейшими. Действие таких медикаментов направлено на блокировку рецепторов ангиотензина II. Если происходит связь этих рецепторов с веществом (ангиотензином II), у пациента наблюдаются повышение артериального давления и вазоконстрикция.

Помимо антигипертензивных свойств, подобные препараты способны оказать полезное воздействие:

• защита костной ткани от остеопороза;

• предупреждение злокачественных опухолевых процессов;
• профилактика инсульта и других поражений головного мозга;
• предупреждение проблем с простатой;
• помощь в лечении сахарного диабета;
• защита печени и почек.

Важная черта сартанов — их отдаленный эффект, ведь препараты начинают показывать результат через 10-14 дней применения. Об этом стоит помнить в начале их употребления и перекрывать первое время блокаторами центральной нервной системы.

Ингибиторы АПФ

Медикаменты этой группы оказывают воздействие на химическое преобразование ангиотензина — вещества, сужающего просвет сосудов, в ангиотензин 2 — его активную форму.

Снижение уровня кровяного давления происходит медленно, что позволяет человеку не испытывать неприятных симптомов, которые появляются при приеме средств, напрямую воздействующих на стенки артерий, расширяя их просвет. Эти эффективные препараты способствуют улучшению работы сердца, снижают прогрессирование почечной недостаточности и гипертрофии левого желудочка и включены в список обязательных медикаментов для лечения гипертонии.

Таблетки от повышенного и пониженного давления обновляют каждый год, потому важно быть в курсе современных тенденций. Надеемся, наша статья в этом поможет.

Отдельные представители сартанов

Большинство сартанов имеет схожие свойства и мало чем отличается друг от друга как по фармакокинетическим показателям, так и по гипотензивной и кардиопротективной активности. Но всё же некоторые БРА имеют особенности:

• Лозартан — первый синтезированный сартан, оказывает урикозурическое действие, то есть повышает выведение мочевой кислоты. Поэтому его целесообразно применять при сопутствующей подагре [4].
• Валсартан блокирует, наряду с рецепторами АТ1, и рецепторы АТ2, расположенные в сосудах. За счет блокады последних препарат оказывает сосудорасширяющее действие [13].
• Телмисартан повышает чувствительность тканей к инсулину и усиливает утилизацию глюкозы в мышцах и тканях. При дозировках, используемых для лечения АГ, препарат действует подобно сахароснижающим ЛС — производным тиазолидиндиона (пиоглитазон, росиглитазон). Именно этот препарат некоторые специалисты считают представителем сартанов второго поколения [13].
• Азилсартана медоксомил — новый сартан, более прочно связывается с рецепторами АТ1 по сравнению с другими БРА, за счет чего оказывает мощный и продолжительный антигипертензивный эффект, превосходящий эффект других сартанов. Препарат повышает чувствительность тканей к инсулину и влияет на массу жировой ткани, снижая ее. Перспективен ЛС для больных АГ, имеющих метаболические нарушения [14].
• Фимасартан — еще один новый ингибитор БРА, разработанный корейской компанией. Применяется только в качестве антигипертензивного средства [15].