Недостаточность трикуспидального клапана: причины, степени, симптомы, диагностика, лечение

Виды пороков трикуспидального клапана

Трикуспидальный (трехстворчатый) клапан сердца расположен между правым предсердием и желудочком. Задачей клапана является предотвращение возврата крови в предсердие во время систолической фазы (фазы сокращения). Вместе с тем, физиологическое строение клапана обеспечивает беспрепятственный кровоток во время наполнения желудочка. Пороки трехстворчатого клапана часто носят приобретенный характер, то есть развиваются в течение жизни. Реже встречается врожденная атрезия клапана, как правило являющаяся частью множественных сердечных мальформаций.

К приобретенным порокам трехстворчатого клапана относится:

• Трикуспидальная недостаточность — это состояние, при котором происходит неполное смыкание створок трехстворчатого клапана, в результате чего часть крови во время сокращения желудочка возвращается в правое предсердие. Следствием трикуспидальной недостаточности является снижение систолического объема в малом кругу кровообращения, перегрузка правых отделов сердца и развитие сердечной недостаточности по правостороннему, а затем и по смешанному типу;
• Трикуспидальный стеноз обусловлен сужением просвета клапана и затруднением поступления крови в желудочек во время сокращения правого предсердия. Поскольку мышечный слой правого предсердия не способен преодолевать длительную перегрузку и не обладает достаточными компенсаторными резервами, гемодинамические нарушения при трикуспидальном стенозе приводят к быстрому развитию тяжелых застойных явлений в большом круге кровообращения.

Уникальные операции у знаменитых кардиохирургов – только в Топ Ихилов

Среди основных патологий трехстворчатого клапана выделяют сужение его диаметра, или стеноз, недостаточность (створки неплотно смыкаются) и врожденные пороки (атрезию – желудочки развиты неодинаково, аномалию Эбштейна – смещение створок).

Лечение порока трикуспидального клапана сердца в Израиле предусматривает применение лекарственных средств и проведение хирургического вмешательства.

• Медикаментозная терапия. В медицинском центре Топ Ихилов применяются современные препараты, эффективные против патологии и безопасные для организма. При лечении пороков трехстворчатого клапана назначаются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, гликозиды и т. д. Цель применения лекарственных средств – снижение артериального давления, улучшение кровообращения, уменьшение частоты и силы сердечных сокращений, спазма коронарных артерий и пр. Индивидуальный подбор препаратов позволяет достичь максимального эффекта и снизить развитие побочных эффектов.
• Хирургическое вмешательство. Кардиохирурги Топ Ихилов в большинстве случаев отдают предпочтение малотравматичным операциям, проводимым на бьющемся сердце. Аннулопластика – это операция по укреплению основания клапана и фиксации створок в нужном положении методом наложения кольца или швов. Благодаря проведению аннулопластики достигается полное смыкание створок и нормализация кровообращения. При проведении коррекции створок кардиохирург разделяет сращенные створки, возобновляет их форму, сшивает разрывы. То есть выполняется исправление недостатков в их строении. Замена клапана искусственным протезом выполняется транскатетерным доступом. Применяются биологические или механические имплантаты (из композитных материалов), которые безопасны, гипоаллергенны, хорошо приживаются. Чрескожная баллонная вальвулопластика применяется для увеличения просвета при стенозе с помощью баллона, который подводят к участку стеноза и накачивают преимущественно жидкостью во избежание эмболии, увеличивая тем самым просвет клапана. После достижения нормальных показателей жидкость из баллона выпускают и баллон извлекают вместе с катетером.

Причины развития пороков трикуспидального клапана

Специалисты выделяют ряд основных причин возникновения приобретенных пороков трехстворчатого клапана, среди которых:

• Ревматический эндокардит (наиболее частая причина развития как недостаточности, так и стеноза);
• Инфекционный эндокардит неревматического происхождения;
• Кальцификация (отложение солей кальция) на створках клапана и в области клапанного кольца;
• Состояния, сопровождающиеся гипертрофией и/или дилатацией правых отделов сердца (легочная гипертензия вследствие поражения митрального клапана, кардиомиопатия). В этом случае речь идет о вторичной недостаточности, возникшей в результате расширения клапанного кольца и несостоятельности створок компенсировать увеличение образовавшегося просвета;
• Опухоли сердца, а также опухоли средостения, оказывающие механическое давление на его правые отделы из вне;
• Последствия проникающих повреждений и хирургических вмешательств.

Клиническая картина трикуспидальной недостаточности и стеноза

Поскольку основной причиной развития пороков трикуспидального клапана является ревматический эндокардит, развитию заболевания нередко предшествует повышение температуры и клиника стрептококковой ангины. Поражение клапана проявляется признаками сердечной недостаточности:

• Быстрая утомляемость и снижение толерантности к физическим нагрузкам;
• Затрудненное дыхание;
• Цианоз (синюшность) кожных покровов и слизистых оболочек;
• Увеличение печени;
• Периферические отеки, преимущественно на нижних конечностях, а также скопление жидкости в брюшной полости (асцит);
• Нарушения сердечного ритма.

Легкие формы трикуспидальной недостаточности могут длительное время протекать без существенных клинических проявлений, вызывая жалобы лишь в стадии декомпенсации. Симптомы сердечной недостаточности в следствие трикуспидального стеноза, как правило, выражены значительно сильнее и диагностируются в начале заболевания.

Лечение

Медикаментозное лечение трикуспидального стеноза

Врач может рекомендовать регулярное наблюдение за течением болезни трикуспидального клапана с преобладанием стеноза или без него. Посещения клиники, во время которых проводится медицинское обследование, могут проводиться раз в год или чаще, в зависимости от назначения врача. Диагностические исследования повторяются через определенные промежутки времени.

Лекарственные препараты также могут быть назначены врачом для избавления от симптомов болезни. Лекарства включают препараты для устранения симптомов сердечной недостаточности или контроля нерегулярных сердечных ритмов.

Диагностика пороков трехстворчатого клапана

В отделении кардиологии пациенты проходят тщательное современное обследование у ведущих специалистов Израиля. Помимо данных анамнеза, характерных жалоб и клинических признаков, пороки трикуспидального клапана вызывают патологические шумы, определяемые врачом при аускультации сердца. При подозрении на поражение клапана пациенты проходят ряд дополнительных исследований, основными из которых являются:

• Электрокардиография (запись электрических потенциалов проводящей системы сердца). Метод позволяет диагностировать гипертрофию миокарда и нарушения сердечного ритма. У пациентов с трикуспидальными пороками нередко наблюдается мерцательная аритмия и нарушения внутрижелудочкового проведения;
• Рентгенологическое исследование – обзорный снимок грудной клетки и компьютерная томография сердца;
• Магнитно-резонансная томография, имеющая важное диагностическое значение для точной оценки размеров правого желудочка
• Ультразвуковая диагностика сердца – эхокардиография;
• Инвазивные методы, такие как катетеризация сердца, нередко применяются при подготовке к операции, а также с целью исключения ишемии (недостаточности коронарного кровообращения).

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 56 пациентов с ревматическим пороком митрального клапана, оперированных в кардиохирургическом отделении № 1 ГБУЗ СО СОКБ № 1 в период с 2005 по 2010 г. Пациенты с сопутствующими вмешательствами, такими как операции на аортальном клапане и восходящей аорте, реваскуляризация миокарда, вмешательства по восстановлению ритма, в исследование не включали.

Среди пациентов преобладали женщины (n

=47; 84%), средний возраст 55,9±8,2 года. Средний функциональный класс по NYHA составил 3,4±0,5. У 25 (45%) больных выявили длительные нарушения ритма в виде фибрилляции или трепетания предсердий. У 21 (38%) пациента в анамнезе ранее была выполнена закрытая митральная комиссуротомия. Фракция выброса левого желудочка составила в среднем 58,5±9,7%. В таблице представлены основные клинические характеристики больных до операции.

=0,029). Средний индекс диаметра фиброзного кольца у пациентов — 18,6±2,4 мм/м2 (у пациентов с аннулопластикой — 18,8±2,4 мм/м2, без аннулопластики — 18,2±2,4 мм/м2;
р
=0,38); систолическое давление в легочной артерии — 42,7±12,3 мм рт.ст. Решение о выполнении пластики трикуспидального клапана и ее варианте принимал оперирующий хирург.

В период с ноября 2013 г. и января 2014 г. всем пациентам выполнили обследование, включающее осмотр кардиолога, электрокардиографию, анкетирование, эхокардиографию. Медиана срока наблюдения составила 58,5 мес (36—105 мес). Для оценки дисфункции правого желудочка в протокол эхокардиографии дополнительно было включено измерение амплитуды движения фиброзного кольца трикуспидального клапана (TAPSE) и его пиковой систолической скорости движения (TAPSV) [8, 9].

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS Statistics 17.0. Для сравнения качественных признаков использовали критерий Фишера или χ2. При сравнении количественных признаков применяли дисперсионный анализ или критерий Стьюдента. Если данные не соответствовали нормальному распределению, для сравнения применяли анализ по Манну—Уитни. Для определения связи между признаками — метод ранговой корреляции Спирмена. Различия считали статистически значимыми при р

<0,05.

Комплексный подход к лечению пороков трехстворчатого клапана

Консервативное лечение трикуспидальных пороков, вызванных ревматическим эндокардитом, включает в себя курс антибактериальной и противовоспалительной терапии. Широко применяются современные противоаритмические средства и препараты, улучшающие состояние пациентов, страдающих сердечной недостаточностью. Антикоагулянты и антиагреганты показаны при высоком риске тромботических осложнений у пациентов с мерцательной аритмией, а также после операций по замене клапана на механический имплантат.

Хирургическое лечение рекомендуется при значительных гемодинамических нарушениях. Оно включает в себя следующие процедуры:

• Чрезкожная баллонная комиссуротомия применяется в некоторых случаях трикуспидального стеноза. Эта малоинвазивная процедура позволяет расширить умеренно деформированное фиброзное кольцо клапана без необходимости открытого вмешательства;
• Аннулопластика трехстворчатого клапана. Операция, восстанавливающая анатомическую целостность и подвижность створок клапана. Данное вмешательство является предпочтительным при большинстве трикуспидальных пороков. Успешная реставрация естественного клапана предотвращает необходимость в его замене’
• Операция по замене трехстворчатого клапана в настоящее время применяется при тяжелых формах порока, не подлежащих органосохраняющей процедуре. Высококачественные механические и биологические протезы берут на себя функцию пораженного клапана и восстанавливают нормальное кровообращение.

Кардиохирурги останавливают свой выбор на типе операции в зависимости от вида трикуспидального порока, степени поражения клапана и тяжести гемодинамических нарушений. Высокий профессионализм и богатый опыт специалистов способствуют оптимальному выбору метода лечения.

Одним из преимуществ лечения в «Герцлия Медикал Центр» является возможность прохождения полного комплекса необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных процедур в рамках одной больницы. Индивидуальный подход специалистов клиники к проблемам каждого пациента позволяет достичь желаемого результата в предельно короткие сроки.

Недостаточность трехстворчатого клапана-

Если взглянуть на пораженный трехстворчатый клапан, он поражается в двух видах:

1. Поражается сам клапан, характеризующийся сморщиванием утолщением створок самого клапана. (А, Б)
2. Функциональная характеризуются поражением сухожильных нитей и папиллярных мышц ( В, Г)

Симптомы

1. Симптомы которые чувствует пациент: н

е переносимость физической нагрузки, слабость, тяжесть и распирание в правом подреберье.

2. Визуальные проявления:

• пульсация значительно расширенных вен шей, симптом Плеша;
• у пациентов с выраженной недостаточностью появляется пульсация сосудов головы и шеи;
• реже, пульсация глазных яблок, печени;
• на поздних стадиях порока — генерализованый отек подкожной клетчатки, асцит и желтовато-синюшная окраска покровов;
• шумы сердца, усиливающийся при глубоком вдохе, а также шум наполнения сердца (при выраженной недостаточности).

Диагностика

1. ЭКГ: P pulmonale,

признаки увеличение камеры правого желудочка и часто неполная блокада правой ножки пучка Гиса; обычно фибрилляция предсердий.

2. Рентгенография органов грудной полости:

Расширение границ сердца вправо.

3. Эхокардиография:

При цветном доплеровском эффекте указывает на обратный ток крови.

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозная терапия

Диуретическая терапия может быть полезна при лечении пациентов с сочетанным поражением митрального и трехстворчатого клапанов при выраженной недостаточности трехстворчатого клапана и правожелудочковой недостаточности.

Хирургическое лечение

Вмешательство на митральном клапане и протезирование трехстворчатого клапана.

1. Недостаточность трехстворчатого клапана:

• Комиссуротомия
  – используется при сужении просвета клапанов, когда его стулки утолщены и соединены друг с другом. Хирург открывает клапан, рассекая места соединения клапанных стулок.
• Вальвулопластика
  – применяется для укрепления стулок и обеспечения плотности закрытия клапана с помощью специального кольцеобразного устройства, которое размещается в его основании. Возможно проведение баллонной вальвулопластики, когда это устройство размещается малоинвазивным путем, без проведения открытой операции на сердце и вальвулотомии.
• Реконструкция
  сердечного клапана – кардиохирург проводит пластику стулок, после которой клапан может нормально функционировать.
• Декальцификация
  клапана – хирурги удаляют накопления кальция со стулок, что позволяет им хорошо смыкаться.
• Восстановление
  поддерживающего клапанного аппарата – хирург восстанавливает или укорачивает хорды или папиллярные мышцы, которые поддерживают стулки клапана.

Эндоваскулярное протезирование клапана

Через маленький прокол на бедре или руке через сосуд вводят проводник и доводят до пораженного клапана. И вместе поражения раздувают баллон и фиксируют клапан.

Тяжелые поражения клапанного аппарата нуждаются в замене клапанов. Существует два вида протезов, которые применяются для таких операций:

1. Механические
   – сделаны из пластика, углерода или металла. Они прочные и могут функционировать достаточно долго. Поскольку кровь при контакте с механическими клапанами склонна к образованию тромбов, пациенты с такими протезами должны принимать кроворазжижающие препараты (антикоагулянты) до конца своей жизни.
2. Биологические
   – сделаны из тканей животных (так называемые ксенотрансплантаты) или из сердца человеческого донора (так называемые аллотрансплантаты). Пациентам с биологическими клапанами, как правило, не нужно принимать кроворазжижающие препараты. Эти протезы не такие прочные, как механические, поэтому их нужно заменять примерно каждые 10 лет.