Асистолия: развитие, клиника, диагностика, неотложная помощь и лечение, факторы риска

«Асистолия» дословно означает «отсутствие систолы» или остановку сердца. Проще говоря, это состояние клинической смерти. Возможны 2 варианта внезапных смертельных нарушений ритма — фибрилляция желудочков и асистолия. Отличить их по клинике невозможно, да и некогда, поскольку для выживания имеется несколько минут.

В это время жизнь человека находится в руках окружающих людей и полностью зависит от желания и способности к оказанию первой помощи. По исследованиям реаниматологов, 2/3 случаев внезапной смерти, произошедших в разных местах на улице, происходят от асистолии желудочков.

Почему останавливается сердце?

Наиболее частой причиной остановки сердца являются хронические или острые заболевания с тяжелой стадией декомпенсации и органическими изменениями в миокарде. По зависимости от сердечной патологии все причины делят на первичные и вторичные. К первичным относятся кардиологические заболевания:

• острый распространенный инфаркт миокарда и его осложнения (кардиогенный шок, тромбэмболия легочной артерии, разрыв аневризмы);
• внезапные нарушения ритма сокращения желудочков (пароксизм мерцания предсердий, желудочковая тахикардия, некоторые виды желудочковых экстрасистол);
• разрыв аневризмы аорты;
• пороки сердца в стадии декомпенсации;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность.

К факторам риска, способствующим асистолии, относятся:

• пожилой возраст;
• лишний вес;
• сопутствующий сахарный диабет;
• употребление алкоголя и курение;
• повышенный уровень холестерина в крови;
• при сравнении пола в наиболее неблагоприятных условиях оказываются мужчины.

Вторичные причины могут внезапно возникнуть у лиц молодого возраста, без повреждения миокарда. К ним приводят такие заболевания, как:

• внезапный инсульт с обширным поражением коры головного мозга;
• дыхательная недостаточность, вызванная длительным некупированным тяжелым астматическим состоянием;
• поражения внутренних органов в стадии комы при почечной и печеночной недостаточности, сахарном диабете, лейкозах, анемии;
• злокачественные опухоли в терминальной фазе.

Кроме болезней, вторичные причины могут быть вызваны несчастными случаями или травмами:

• удушьем из-за попадания инородного тела в гортань или бронхи;
• отравлением химическими веществами и ядами;
• утоплением;
• обширными травмами в аварийных ситуациях, при техногенных и других катастрофах, в быту, сопровождающихся травматическим шоком;
• массивными ожогами;
• большой кровопотерей;
• электротравмой током высокого напряжения.

Экстракардиальные причины

Представлены большой группой явлений, приводящих к вторичной асистолии:

• Пневмоторакс. Проникновение воздуха в грудную клетку. В норме она герметична, что обеспечивает существование органов в идеальных условиях. Атмосферные газы провоцируют компрессию сердца, легких. Снижают эффективность гемодинамики, а в перспективе и вовсе приводят к невозможности нормальной работы кардиальных структур. Это не аксиома, стопроцентной вероятности подобного исхода нет. Зависит от случая и объема проникшего воздуха.
• Гипоксия. Нарушение нормального газообмена в тканях. Приводит к сердечной асистолии относительно редко, только если процесс достигает некоей критической отметки. Для этого уже необходимо тяжелое заболевание дыхательной системы или сердца. Неотложная помощь требует восстановления нормальной деятельности органов. Но при условии тяжелого соматического заболевания перспективы пессимистичны.
• Электрическая травма. В норме кардиальные структуры работают автономно: сами вырабатывают импульс, проводят его, сокращаются. В результате воздействия значительного по силе тока, наблюдается нарушение нормального ритма. Это заканчивается тем, что синусовый узел сначала генерирует сигнал хаотично, затем и вовсе перестает его производить. Спонтанные сокращения желудочков продолжаются несколько секунд, затем наступает асистолия — остановка сердца.
• Повышение кислотного показателя крови. Биохимическое отклонение. Возникает как результат метаболических нарушений. Относительно редко приводит к столь грозному явлению.
• Отравление солями тяжелых металлов, препаратами антигипертензивного действия, снотворным, транквилизаторами, сердечными гликозидами, психотропными медикаментами, ядами насекомых и прочими. Интоксикация приводит к блокировке клеточного дыхания, возникает острая ишемия кардиальных структур и первичная асистолия. Орган не справляется с такими нагрузками, активность падает до нуля. Восстановление возможно, но вероятность минимальна.
• Снижение температуры тела до критических отметок. Показатели термометра менее 35 градусов Цельсия смертельно опасны. Срочные меры могут быть эффективны.
• Избыточное количество калия в крови. Не связано с алиментарным (пищевым) фактором. В норме избытки элемента эвакуируются из организма естественным путем. Здесь же имеет место серьезное метаболическое нарушение. Какое — вопрос к эндокринологу.
• Изменение уровня глюкозы. Опасно как снижение (гипогликемия), так и рост показателя на фоне диабета некомпенсированного типа. Остановка сердца относительно частое следствие. Падение сахара несет еще большую опасность, поскольку времени на реанимацию гораздо меньше.
• Запущенная печеночная недостаточность. Как итог цирроза или онкологического процесса. Заканчивается полиорганной дисфункцией.
• Отклонения в работе почек в терминальной фазе.
• Рак на последних стадиях со множеством метастазов. Причина — интоксикация и разрушение органов.

Что такое асистолия в медицине — речь об остановке сердца. Перспективы восстановления активности зависят от основного процесса. Органические имеют наихудший прогноз.

Асистолия в виде приступов

Особая патология сердца нарушает проведение импульса от синусового узла к желудочкам. Она называется предсердно-желудочковой или атриовентрикулярной блокадой. Подобные изменения формируются при дифтерии, ревмокардите и других воспалительных заболеваниях сердечной мышцы, постинфарктных рубцах. Кроме того, следует учитывать чрезмерное тормозящее влияние блуждающего нерва.

Полный разрыв сообщения между предсердиями и желудочками зависит от степени органических (рубцовых) изменений в тканях. Импульсы из желудочков не регулируются синусовым узлом, характеризуются редким ритмом (брадикардией до 25–30 ударов в минуту). На ЭКГ выявляются паузы в сокращении миокарда.

Стрелками показаны отсутствующие сокращения желудочков

Симптомы временной асистолии:

• при остановке сердца в 3 сек. человек чувствует головокружение;
• в 9 сек — появляется обморочное состояние;
• 15 сек. — эпилептиформный припадок, возможна клиническая смерть.

Кардиальные причины асистолии

Эта группа факторов вызывает первичную асистолию, то есть связанную с электрической нестабильности самого миокарда, чаще на фоне ишемии (кислородного голодания тканей).

Инфаркт

Общее острое нарушение питания мышечных структур. Возникает как итог длительно текущей коронарной недостаточности, атеросклероза, тромбоэмболии и прочих явлений подобного рода.

Развитие асистолии сердца — следствие обширного поражения, если площадь достигает более 25% или около подобного значения. Возможно отсроченное развитие. Так, некоторые больные страдают остановкой сердца в перспективе нескольких суток.

Наиболее опасный период — первые 72 часа. Далее риски уменьшаются, но сохраняются на протяжении всей жизни, поскольку инфаркт не проходит без следа.

Кардиосклероз, стойкая сердечная недостаточность, вот причины возможного становления асистолии. Показано пожизненное поддерживающее лечение и постоянный контроль за состоянием.

Снижение количества циркулирующей в организме крови

Имеет двойственную природу. С одной стороны возможен вариант с классическим кровотечением, когда жидкая соединительная ткань покидает замкнутую систему. Тогда имеет место физическая разновидность.

С другой же — все может быть сложнее. На фоне патологий митрального клапана, аорты, возможен неполный выброс и движение по большому кругу. Отсюда снижение количества циркулирующей крови на фоне сохранного номинального объема.

Это не менее опасно, скорее даже наоборот: переливание в такой ситуации бессмысленно, проблема имеет органическую природу.

Тампонада сердца

Скопление крови вокруг. Также возможно жидкости. Результат полученной травмы, длительно текущего отека, воспалительного процесса. Восстановление проводится хирургическими методами в срочном порядке.

Тромбоэмболия легочной артерии

Относится к кардиальным причинам условно. Суть явления заключается в закупорке крупного сосуда сгустком крови.

Может быть как результатом собственно травмы грудной клетки, так и следствием отдаленного повреждения анатомических структур (по большому кругу тромб двигается по организму и проникает в легочную артерию).

Также вероятен вариант со спонтанным разрывом мелких сосудов на фоне приема противовоспалительных препаратов, кортикостероидов, гематологических состояний, чрезмерного сгущения жидкой соединительной ткани.

Такие проблемы устраняются до возникновения неотложных процессов. Шансы на выживание при тромбоэмболии практически равны нулю.

Особенности асистолии у детей

Все перечисленные причины относятся и к детям, но важное отличие от взрослых — особый вид асистолии, входящий в общее понятие «синдрома внезапной детской смерти». При этом остановка сердца регистрируется у ребенка чаще в возрасте до 5 месяцев на фоне сна и отсутствия каких-либо заболеваний в данный период.

Считается, что асистолия желудочков у малыша вызывается недоразвитием клеток миокарда, путей передачи импульса. Возможно, оно связано с патологическим течением беременности и родовой деятельности у матери:

• гипоксией (недостатком кислорода) у плода при малокровии, заболеваниях материнского организма;
• асфиксией в процессе родов;
• вакуумэкстракцией плода;
• многоплодной беременностью;
• рождением недоношенного ребенка;
• курением и употреблением будущей матерью алкоголя.

Способствующими факторами являются:

• укладывание малыша на мягкий матрас;
• непроветриваемое жаркое помещение;
• множество одеял, укрывающих ребенка и приводящих к его перегреванию;
• тугое пеленание.

Многие причины летального исхода новорожденного из-за асистолии связаны с отсутствием надлежащего ухода за ребенком со стороны взрослых.

Патофизиология

Под воздействием причинных факторов развивается гипоксия тканей – возникает недостаток кислорода в общем кровотоке, повышается концентрация калия в крови, нарушается кислотно-щелочной баланс, снижается объем циркулирующей крови. Эти нарушения лежат в основе патологии, при которой утрачивается способность сердца к сокращению.

Патогенетические звенья процесса протекают в строгой последовательности и объединяются в три стадии:

• Нарушение коронарного кровообращения. Это первый этап, начинающийся остро и проявляющийся типичными симптомами. Больные испытывают тяжесть и боль в груди, задыхаются, паникуют. У них темнеет в глазах, кратковременно повышается двигательная активности. Затем больной резко слабеет, оседает, не подает признаки жизни. Ткани перестают насыщаться кислородом.
• На следующем этапе прекращается сердечная деятельность. Больной в течение 5-10 минут агонирует. Его рефлексы сохраняются. Первый и второй этап считаются обратимыми. Если в течение 2-4 минут оказать неотложную помощь, можно спасти жизнь человеку.
• Третий этап – биологическая смерть с угасанием всех рефлекторных актов и повреждением церебральных структур.

Асистолия бывает первичной и вторичной, мгновенной и наступающей:

1. Первичная – внезапная остановка сердца, обусловленная внутрикардиальными процессами, при которых невозможна деполяризация желудочков. Этот вид асистолии также называют мгновенным. Сократительная функция органа прекращается из-за отсутствия стимулирующих импульсов. При снижении коронарного кровотока, вызванного сужением сосудистого просвета, возникает ишемия миокарда, провоцирующая нарушение электровозбудимости сердца. Гипоксия, связанная с ослаблением напора крови, приводит к замедлению биоэлектрических процессов в сердечной мышце.
2. Вторичная или наступающая – связана с внесердечными причинами, которые вызывают тяжелую тканевую гипоксию и метаболический ацидоз. Асистолия в данном случае является следствием нескоординированных сокращений желудочков – фибрилляции. У здоровых людей миокард последовательно сокращается и расслабляется. Когда этот процесс теряет строгую периодичность, сердце начинает беспорядочно возбуждаться, коронарный кровоток блокируется, работа органа прекращается.

В зависимости от расположения очага поражения асистолия бывает желудочковой и предсердной.

При предсердной форме – желудочки просто говоря еще “пытаются” “завести” сердце и подключить к работе остановившиеся предсердия. Происходит как раз фибрилляция-трепетание желудочков.

При желудочковой же не остается уже никаких признаков “жизнедеятельности” миокарда.

Когда полностью отсутствует электрическая активность миокарда, говорят о собственно асистолии. Если электрический импульс генерируется в желудочках, возникает идиовентрикулярный ритм, предшествующий асистолии. Существует еще одно медицинское понятие, имеющее непосредственное отношение к асистолии – электромеханическая диссоциация, при которой электрические импульсы производятся, а механическая активность сердца отсутствует. Все эти нарушения имеют неблагоприятный прогноз. Пациенты с асистолией нуждаются в срочной госпитализации.

Клинические проявления

Симптомы остановки сердца характеризуются клиникой внезапной смерти и сопровождаются остановкой дыхания. Рассмотрим возможные варианты условий обнаружения больного.

• Вариант 1 — внешне обычный человек на работе или на улице, в транспорте внезапно падает, из горла вырывается хриплое редкое дыхание, губы и лицо синеют, сознание отсутствует, попытки к контакту безуспешны.
• Вариант 2 — смертельная остановка сердца наступает во сне, и пациент лежит и выглядит как обычный спящий человек. Окружающие не сразу обращают внимание на отсутствие у него каких-либо реакций.

В обоих случаях больной не успевает позвать на помощь, пожаловаться на ухудшение самочувствия.

• Вариант 3 — пациент находится на лечении в специализированном отделении по поводу заболевания сердца в палате общего профиля, ему разрешено ходить либо он форсирует режим самостоятельно. Упасть он может в коридоре, в палате, на лестнице. Симптомы соответствуют клинической смерти.
• Вариант 4 — пациент в острой стадии инфаркта или при тяжелых соматических поражениях, травме находится в реанимационном отделении, состояние контролируется монитором, картина ЭКГ просматривается постоянно, любое отклонение в деятельности ритма отмечается звуковым сигналом.

Последний вариант наиболее благоприятен в плане оказания необходимой помощи.

Не каждый прохожий может найти пульс на сонной артерии (под углом нижней челюсти) или удостовериться в отсутствии сердцебиения. Обычно на первое место ставятся:

• потеря сознания;
• бледность и синюшность лица;
• отсутствие дыхательных движений.

Характерные симптомы

Субъективно явления дает знать о себе только в начальный период. Предвестники остановки работы органа:

• Резкая боль в груди. Бывает, что признак отсутствует, зависит от первопричины. Нарушения дыхания. Что называется, перехватывает дух. Пациент не может набрать воздуха.
• Возникает паника, чувство страха смерти. Моторная активность сохраняется на протяжении нескольких десятков секунд или пары минут.
• Тахикардия, прочие формы нарушения ритма.
• Слабость, сонливость.
• Головная боль, вертиго.
• Тошнота и рвота.
• Потеря сознания как результат.

Во многих случаях (примерно в 50%) предшествующих симптомов может и не отмечаться. Тогда все происходит быстро, больной не успевает даже среагировать.

Объективные признаки после обморока способны отследить только окружающие.

• Дыхание полностью исчезает.
• Сердечная деятельность может регистрироваться, но это ложная активность.
• Кровообращение уже прекратилось. Возможные формы — тахикардия, фибрилляция предсердий. Спустя несколько минут исчезают и они.
• Пульсация сосудов также отсутствует.

Если подобное произошло в стационаре, проводится оценка ЧСС. При асистолии на ЭКГ есть минимальная физическая активность (в первые минуты), затем график вырождается в прямую линию.

Симптомы специфичны, однако без подготовки человек мало на что способен. Времени среагировать слишком мало.

Желательный алгоритм действия случайного прохожего

Поскольку жизнь человека зависит от быстроты оказания первой помощи, любой прохожий должен уметь ориентироваться в показаниях и тяжести состояния пострадавшего.

Рекомендуется:

1. Растормошить пострадавшего, потрясти, пошлепать по щекам, громко говорить. Если человек приходит в сознание, это говорит о кратковременном нарушении мозгового кровообращения. Соответственно нужно постараться обеспечить свободное дыхание, положение с низким головным концом.
2. Если реакции на вмешательство нет, то следует попытаться прощупать пульсацию сонной артерии, при невозможности послушать удары сердца, приложив ухо к грудной клетке.
3. Необходимо позвать на помощь. Кто-то обязательно должен вызвать «Скорую помощь» и помочь в проведении неотложных мер.

Лечебный процесс

Лицам с асистолией требуется экстренная медицинская помощь. Целью лечебных мероприятий является не просто восстановление дыхания и кровообращения, но и возвращение больного к полноценной жизни. Специалисты назначают пациентам определенные лекарственные средства, проводят массажные и инструментальные процедуры.

Обычные прохожие и близкие, оказавшиеся рядом, могут спасти жизнь больному. Им следует вызвать скорую, а до приезда врачей совершить все необходимые действия по восстановлению сердечного ритма. Доврачебная помощь заключается в проведении непрямого массажа сердца и искусственного дыхания. Чтобы предупредить асфиксию рвотными массами, необходимо повернуть голову человека набок. Реанимационные мероприятия при асистолии проводятся врачами скорой помощи. В автомобиле продолжают массаж и вентиляцию легких, внутрисердечно вводят “Адреналин”, дают разряд дефибриллятора.

В стационаре больного подключают к аппарату ИВЛ. Ему назначают лекарства, улучшающие сократительную способность миокарда, восстанавливающие передачу нервных импульсов, благоприятно воздействующие на автоматизм. Одним из них является “Вазопрессин”. Под воздействием данного препарата улучшаются гемодинамические процессы и восстанавливается коронарное кровообращение. К лекарственным средствам, применяемым при асистолии, также относятся: «Допамин”, “Оксибутират натрия”, “Реополиглюкин”, “Глюкоза”, “Панангин”, “Инсулин”. Эффективность медикаментозного воздействия оценивается по кардиомониторам. Чтобы максимально быстро добиться положительных результатов лечения, лекарства вводят внутривенно или интратрахеально. При отсутствии свободного доступа к трахее и венам выполняют внутрисердечные уколы.

Прогноз патологии очень серьезный. Он зависит от причины остановки сердца и своевременности медицинской помощи. Немедленное устранение причинного фактора и активные реанимационные мероприятия спасают жизнь больных. Если асистолия является следствием органических патологий, ТЭЛА, кардиогенного шока, отравления ядами, смертельный исход отмечается в 100% случаев. Все остальных причины менее опасны — 30-50% больных выживает. Неблагоприятными последствиями асистолии при этом являются неврологические расстройства, клинически напоминающие симптомы тяжелого инсульта.

Какая неотложная помощь нужна для восстановления ритма?

Неотложная помощь должна:

• обеспечить сердечные сокращения;
• поддержать дыхание;
• предупредить гипоксию мозга и других органов.

Для клеток мозга решающим сроком являются первые 8 минут, после чего восстановление функций сомнительно.

Человека следует уложить на жесткую поверхность (на пол, щит из досок, землю) поскольку последующее сжимание грудной клетки на мягкой поверхности неэффективно.

Запрокинуть голову пострадавшего и проверить пальцем проходимость дыхательных путей, необходимо освободить ротовую полость от остатков пищи, зубных протезов, других инородных тел.

Вдувание воздуха в рот или нос пациента проводится при зажиме одного из отверстий. При эффективном пассивном вдохе виден подъем грудной клетки.

Одновременно на каждый «вдох» делается 4–5 интенсивных толчков двумя ладонями на грудную клетку.

Непрямой массаж проводится до приезда «Скорой» или пока не появится пульс.

Как проявляется асистолия сердца на ЭКГ

Асистолия сердца на ЭКГ обнаруживается в виде практически прямой линии, отображающей его электрическую активность.

К характерным признакам этого состояния можно отнести также неправильный ритм предсердий, невозможность сосчитать частоту их сокращений, в то время когда желудочковые сокращения отсутствуют. В некоторых случаях, когда предсердия еще какое-то время продолжают сокращаться после остановки желудочков, на кардиограмме можно выявить предсердные зубцы Р.

Вспомогательным элементом для диагностики асистолии может выступить и предшествующая данному состоянию аритмия. Так, если она проявляется в виде ранних политопных желудочковых экстрасистол и желудочковой тахикардии, то за ними последует мерцание и трепетание желудочков, а нарастающая блокада обычно указывает на приближение асистолии.

Врачебная помощь

Лечение асистолии медицинскими методами начинается в машине «Скорой помощи» и продолжается в отделении реанимации. В зависимости от оснащения врач «Скорой» продолжает непрямой массаж с одновременной вентиляцией легких мешком Амбу, вводит адреналин внутрисердечно и пытается подействовать разрядом дефибриллятора.

Интенсивные мероприятия должны проводиться в течение 30 минут. В специализированном отделении пациента переводят на аппаратное дыхание. В подключичную вену вводятся другие лекарственные препараты для поддержки функций мозга (щелочной раствор, Допамин, Реополиглюкин, Оксибутират натрия).

Кардиомонитор, подключенный к пациенту, позволяет следить за результатами действий персонала. При неэффективности констатируется биологическая смерть.

Реанимационные мероприятия не проводятся пациентам при асистолии, вызванной тяжелыми хроническими болезнями сердца, злокачественными опухолями.

Меры профилактики

Предотвратить неотложное состояние со стопроцентной гарантией нельзя. Даже здоровые люди рискуют, хотя и в меньшей степени.

Возможные действия:

• Отказ от курения, алкоголя, тем более наркотических средств. Героин и кокаин, этиловый спирт, никотин, смолы, все эти вещества оказывают угнетающее влияние на миокард. Результат может быть отсроченным, на фоне мнимого благополучия.
• Адекватная физическая активность. Пешие прогулки, велоспорт на любительском уровне, плавание, ЛФК. Перетруждаться нельзя. Отсутствие тренированности само по себе оказывается фактором повышенного риска.
• Полноценное питание. Витаминизация рациона. С точки зрения диеты, злоупотребление жирной, жареной, одним словом, «вредном» едой не столь опасно, как недостаток в меню овощей, фруктов, белка. Рацион имеет смысл обсудить с лечащим врачом, в зависимости от основного заболевания. Профильный специалист — диетолог.
• Сон 8 часов за ночь. Отсутствие нормального отдыха приводит к перенапряжению всех сил организма. Особенно в долгосрочной перспективе. Тело может работать так год, два, но в определенный момент даст сбой.

Важно проводить систематическое лечение основной патологии, которая может стать причиной асистолии желудочков, либо предсердий. Регулярное (1-2 раза в год) посещение кардиолога — также важная мера.

Возможные осложнения

Даже если остановка сердца произошла на короткое время, это все равно может сказаться на организме серьезными осложнениями. Кислородное голодание оказывает негативное влияние на головной мозг и другие внутренние органы.

У людей, которые перенесли такое состояние, могут появиться неврологические проблемы. Их появление будет зависеть от поврежденных областей головного мозга и состояния его тканей, которое было до этого. В некоторых случаях пациент впадает в длительную кому.

Самый хороший результат лечения будет у молодых людей, которые не страдают заболеваниями миокарда, а также не имеют в личном анамнезе других сердечно-сосудистых заболеваний.