Заболевания сопровождающиеся нарушением сердечного ритма и проводимости

Проводимость нервного возбуждения — одна из уникальных функций сердца. Она обеспечивает последовательную передачу импульса из главного узла на предсердия и желудочки. Для этого внутри межжелудочковой перегородки проходят специальные клетки, соединенные в ветви. По имени первооткрывателя они названы пучками или ножками Гиса.

Окончания в области нижней части обоих желудочков и верхушки сердца образуют тонкую сетку волокон Пуркинье.

Любое нарушение внутрижелудочковой проводимости влечет за собой более или менее выраженное прерывание способа передачи импульса. Такие изменения называются блокадой. Они носят функциональный или органический характер. Чаще всего непроходимость желудочковых путей отражает степень повреждения сердечной мышцы патологическим процессом.

Сами по себе внутрижелудочковые блокады не представляют вреда для работы сердца. Но они серьезно осложняют основное заболевание, оказывают влияние на другие функции миокарда и прогноз.

Нарушения внутрижелудочковой проводимости не имеют типичных клинических симптомов, выявляются при контрольном ЭКГ-исследовании.

Насколько распространены внутрижелудочковые блокады?

Нарушенную проводимость внутри желудочков можно обнаружить как у детей, так и у взрослых. Среди патологии, выявленной с помощью электрокардиографии, доля внутрижелудочковых блокад — до 2,4%. Отмечается рост частоты выявления у пожилых пациентов.

По распространенности среди населения:

• на первом месте блок в левой ножке (передневерхней ветви);
• на втором — правой ножки.

Нарушенная проводимость в задненижнем пучке встречается редко.

Симптомы

Нередко данное заболевание протекает бессимптомно. Если и возникают какие-либо признаки внутрижелудочковой блокады, то они обусловлены основной патологией, которая к этой блокаде привела. Например, при ишемии миокарда появляются головные боли, обычно в районе затылка, загрудинные боли. Миокардит проявляется одышкой и дискомфортом в грудной клетке.

Если у пациента проявляется внутрижелудочковая блокада на ЭКГ, которая сопровождается определенными подозрительными жалобами, то пациента следует срочно обследовать на предмет сердечных патологий.

Виды желудочковых блокад

По классификации В. Л. Дощицина, все внутрижелудочковые нарушения проводимости делятся на:

• моно-, би- и трифасцикулярные в зависимости от поражения одного или двух-трех пучков;
• очаговые: локальное повреждение подтверждается не во всех отведениях ЭКГ;
• арборизационную: локализуется в конечной части волокон Пуркинье;
• преходящие: изменения чередуются с правильной проводимостью;
• стойкие;
• полные и неполные;
• альтернирующие: выявляется то один, то другой тип блокады.

В зависимости от места прерывания импульса различают блокады:

• монофасцикулярную (однопучковую): изолированно выявляется блок левой передней или задней, только правой ножки Гиса;
• бифасцикулярную (двухпучковая): возможна в двух вариантах как односторонняя (левой ножки) или двухсторонняя (правой с левой передней ветвью, правой с левой задней).
• трифасцикулярные (трехпучковые).

Разновидность блокад отражается в расшифровке электрокардиограммы. Проведение импульса из наджелудочковых узлов сердца замедляется или совершенно прерывается. Это нарушает последовательность возбуждения желудочков, влияет на биохимические процессы в миокарде, полноценность сердечного выброса.

Причины разных видов блокад отличаются друг от друга, вызывают неодинаковые изменения. Рассмотрим, как образуется нарушение внутрижелудочковой проводимости при заболеваниях миокарда.

На какие симптомы нужно обратить внимание?

Обычно нарушение внутрижелудочковой проводимости никак себя не проявляет в том случае, если это блокада правой ножки или заблокирована одна из ветвей левой. В случаях двух- или трехпучкового блока симптомы возникают чаще, но обусловлены они основной кардиологической патологией. Это могут быть боли в области сердца, перебои в работе сердца, повышение цифр артериального давления и др.

Симптомы непосредственно блокад возникают в случае редкого сердцебиения (менее 50 в минуту) и выражаются в виде головокружения, мелькания мушек перед глазами, резкой обще слабости, предобморочного состояния или потери сознания. Вот такие симптомы расцениваются, как эквиваленты или приступы МЭС (Морганьи-Эдемса-Стокса). Они возникают из-за резкого снижения притока крови к головному мозгу. Такие симптомы требуют немедленного обращения за медицинской помощью. Помните! Редкий пульс в сочетании с потерей сознания требуют лечения в кардиологическом или в терапевтическом стационаре!

Что происходит при блокаде в правой ножке пучка Гиса

Механизм нарушения проводимости: в случае полного блока правой ветви пучка правый желудочек и прилегающая половина межжелудочковой перегородки получают возбуждение другим путем. Волна клеточной деполяризации сюда переходит с левой части межжелудочковой перегородки, из другого желудочка. Они возбуждаются первыми, и по волокнам медленно передают импульсы правому желудочку.

Неполная блокада отличается правильным путем передачи, но замедленной скоростью проведения импульса.

Причины полного блока — в основном, заболевания, сопровождающиеся перегрузкой правого желудочка:

• хронические болезни легких с формированием «легочного сердца»;
• врожденные пороки развития, несостоятельность клапанов у детей;
• из приобретенных пороков важен митральный стеноз, создающий повышенное давление в малом кругу кровообращения;
• хроническая ишемическая болезнь, сочетающаяся с артериальной гипертонией;
• инфаркт миокарда заднедиафрагмальной и верхушечной области, обнаружение патологии расценивается как показатель большой распространенности зоны некроза и ишемии.

При здоровом сердце этот тип блокады встречается редко.

К причинам неполной блокады следует добавить:

• миокардиты (ревмокардит, последствия инфекционных вирусных болезней у ребенка);
• диффузный и очаговый кардиосклероз;
• утолщение левого желудочка при гипертонии;
• интоксикацию лекарственными препаратами (производными наперстянки, хинидина, β-адреноблокаторов).
• неспецифические электролитные нарушения.

В этих случаях замедленная проводимость указывает на гипертрофию желудочка. Возможна как вариант нормы у спортсменов.

Дополнительные обследования

При диагностировании блокады пациенту, как правило, требуются дополнительные обследования. Для точной и правильной диагностики кардиологам рекомендуется использовать еще один или все три этих метода.

УЗИ сердца или эхокардиоскопия. Эту процедуру назначают, если появляется подозрение на миокардит, порок сердца, инфаркт миокарда. Если пациент отрицает факт стационарного лечения, проведения Эхо-КС считается обязательным, так как в противном случае больной может перенести инфаркт на ногах, что фатальным образом отразится на его здоровье.

Еще один способ — коронароангиогроафия. Ее делают, чтобы детально оценить проходимость коронарных артерий, а также определить есть ли необходимость проводить шунтирование или стентирование.

Наконец, часто назначают суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Особенно полезным оно бывает при непостоянной блокаде. Это может быть обусловлено тахизависимой блокадой, то есть тахикардией, которая проявляется и обостряется при физических нагрузках.

Нарушения при блокаде левой передней ветви

Механизм нарушения проводимости: обязательно имеются препятствия для проведения возбуждения по передней и боковой стенкам левого желудочка. Сначала импульс проходит левую заднюю ветвь, активирует межжелудочковую перегородку и низ задней стенки. Затем по волокнам Пуркинье волна возбуждения, направленная снизу вверх, переходит к переднебоковой части левого желудочка.

Причины — патология левых камер сердца:

• инфаркт миокарда передней или боковой стенки;
• очаговый кардиосклероз;
• гипертония;
• незаращение межпредсердной перегородки;
• аортальные пороки;
• недостаточность створок митрального клапана;
• миокардиты;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• миокардиодистрофии с метаболическими изменениями.

Как образуется блокада в левой задней ветви

Механизм нарушения проводимости: доставка импульса тормозится в задненижней части левого желудочка. Возбуждение идет по левому переднему пучку к миокарду переднебоковой области, по волокнам Пуркинье распространяется в задние и нижние отделы. Миокард активируется по передней стенке сверху вниз.

Этот вид блока редко бывает изолированным, чаще встречается совместно с блокадой правой ножки пучка Гиса.

Причины — очаговые изменения в левом желудочке со стороны задней стенки при:

• заднедиафрагмальном инфаркте миокарда;
• кардиосклерозе;
• миокардите;
• кардиомиопатиях;
• идиопатическом кальцинозе проводящей системы.

Двухпучковый блок левой ножки

Механизм нарушения проводимости: блок общего ствола левой ножки должен располагаться до разветвления на переднюю и заднюю ветви или одновременно перекрыть поток импульсов по обеим веткам. Правый желудочек возбуждается обычным путем, после него по сократительным клеткам волна передается на левый желудочек справа налево. В случае неполного блока часть импульсов, хотя и медленно, «пробиваются» по левой ножке.

Причины для возникновения данного вида нарушения проводимости необходимо искать в весьма обширном повреждении левого желудочка при:

• остром трансмуральном инфаркте миокарда;
• диффузном кардиосклерозе;
• аортальных пороках и коарктации;
• злокачественном течении артериальной гипертензии.

Особенности заболевания

Чтобы разобраться, как и по каким причинам развивается внутрижелудочковая блокада, важно понимать, что в системе миокарда, которая обеспечивает последовательное, непрерывное и ритмичное электрическое возбуждение всех сердечных структур, имеются обособленные мышечные клетки, которые называются волокнами Пуркинье и пучками Гиса.

Первое образование представлено кардиомиоцитами, которые отличаются повышенной электровозбудимостью, располагаясь при этом в желудочках. Левая и правая ветви называются ножками, последняя из них имеет задние и передние ответвления. Уменьшаясь в диаметре, они как бы распадаются на огромное количество небольших веточек, которые и являются волокнами Пуркинье.

Из-за всевозможных органических или функциональных изменений в сердце на пути следования электрических сигналов появляются препятствия. В этом случае импульс не проходит дальше по желудочкам сердца (в конкретной ситуации). Участки, расположенные ниже, из-за этого не могут сокращаться и возбуждаться. Это становится видно на кардиограмме.

Особенности двухпучковой блокады правой ножки с левой передней ветвью

Механизм нарушения проводимости: препятствие расположено одновременно в правой ножке и левом переднем пучке (ветви). Первыми через неповрежденную левую заднюю ветвь возбуждаются задняя стенка и нижняя часть левого желудочка, по путям-анастомозам — передние и боковые. С большим опозданием, окольным путем импульсы доходят до правого желудочка. Это наиболее распространенный вариант внутрижелудочковых нарушений распространения возбуждения.

Причины:

• хроническая ишемическая болезнь;
• острый распространенный инфаркт миокарда с захватом межжелудочковой перегородки;
• сердечные пороки;
• диффузные склеротические, воспалительные и дегенеративные поражения желудочков при болезни Ленегра (дегенерация, кальциноз и склероз проводящей системы внутри желудочков), болезни Леви (фиброзные разрастания в межжелудочковой перегородке).

Особенности блокады правой ножки с левой задней ветвью

Механизм нарушения проводимости: через левую неповрежденную переднюю ветку возбуждение поступает на переднюю и боковую стенки левого желудочка, далее по анастомозам охватывает его задние и нижние отделы. В последнюю очередь импульсы доходят до правого желудочка.

Причины не отличаются от описанных выше распространенных и глубоких поражений стенки левого желудочка. ЭКГ-признаки сочетают изменения грудных отведений при блокаде правой ножки с правосторонним отклонением электрической оси.

Нарушения ритма и проводимости сердца у детей

Сердечная деятельность (сокращение сердечной мышцы) составляет от 70 до 150 ударов в минуту. Сердце имеет собственную электрическую систему возбуждения-проводимости, которая генерирует импульсы и регулирует частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Проводником сердечного ритма является синусовый узел, расположенный в правом предсердии. Генерируемые им импульсы распространяются в обоих предсердиях и заставляют их сокращаться. Затем электрический импульс достигает атриовентрикулярного узла (АВ-узла), расположенного между предсердиями и желудочками. В нем возбуждение замедляется, и это позволяет заполнить камеры. От АВ-узла сигнал возбуждения достигает двух камер и вызывает их сокращение. После паузы, которая позволяет обеспечить наполнение предсердий, цикл начинается снова.

Обычно сердце бьется ритмично. Возбуждающе-проводящая система находится под влиянием вегетативной нервной системы и реагирует на различные раздражители, отклонения и заболевания. ЧСС увеличивается с физической нагрузкой и стрессом и замедляется в покое и во время сна. Характерно, что ЧСС у ребенка выше, чем у взрослого. На протяжении детства наблюдается тенденция к снижению ЧСС (в среднем от 150 в минуту в неонатальном периоде до 100 в минуту в дошкольном и 70-80 в минуту в подростковом возрасте).

Термин «аритмия» включает в себя аритмии и частоту или последовательность сердечных сокращений. В некоторых случаях аритмия может быть физиологической, то есть численное выражение не связано с заболеванием, в других случаях оно патологическое — это выражение первичного поражения системы возбуждения-проводимости, врожденного или приобретенного порока сердца или после операции на сердце.

Методы обследования, которые в повседневной практике помогают установить сердечный ритм и его нарушения, включают ЭКГ и 24-часовую запись ЭКГ (Холтер). Если ребенок жалуется на «сердцебиение», важно измерить и записать ЧСС и сделать ЭКГ. Консультация с детским кардиологом и дополнительные анализы определят, является ли это нормальным или патологическим обнаружением, есть ли основания для беспокойства, необходимо ли лечение. Вы очень поможете врачу, сообщив ему, есть ли у ребенка жалобы, как он выглядит во время аритмии (бледный, красный, потный, беспокойный и т. д.). Часто требуются дополнительные анализы (образцы крови, 24-часовая запись ЭКГ, эхокардиография, образец рабочей ЭКГ), которые чаще всего проводятся амбулаторно.

Для некоторых исследований — например, электрофизиологический тест (ЭФТ) необходим, чтобы можно было ребенка направить в больницу. Основные нарушения ритма и проводимости можно разделить на 3 группы — экстрасистолы (нерегулярный ритм), брадиаритмия (замедление сердечного ритма) и тахиаритмия (учащенное сердцебиение).

Экстрасистолы являются наиболее распространенными нарушениями сердечного ритма. Во всех случаях следует проконсультироваться с детским кардиологом. Они делятся на «доброкачественные» и «злокачественные», то есть опасные для жизни. Они считаются доброкачественными и не требуют лечения, когда в недолгих случаях (менее 8 / мин) ребенок их не чувствует, у них отсутствует порок сердца, функция сердца нормальна и уменьшается или исчезает при физической нагрузке.

При брадиаритмиях сердечная деятельность замедлена ниже возрастного предела. Это может быть нормальной реакцией у хорошо подготовленных спортсменов или выражением патологического процесса. Когда ЧСС очень низкая и нормальные потребности организма, в основном мозга, не могут быть удовлетворены, появляются жалобы на усталость, головокружение, апатию, потемнение глаз и потерю сознания. Причиной медленного сердечного ритма может быть нарушение функции нормального сердечного проводника (синусового узла) или чаще нарушение проводимости импульсов от предсердий к желудочкам через атриовентрикулярный узел (АВ блок). Чтобы принять решение о необходимости и типе лечения брадиаритмии, важно, в какой степени нарушается работа сердца и мозга. Очень помогают для этого собранные родителями данные о жалобах и поведении ребенка, а также данные проведенных тестов. Тревожными симптомами у маленького ребенка являются отказ от игры, засыпание в необычные моменты времени, усталость — выражение нарушения мозгового кровообращения. ЭКГ, 24-часовая запись ЭКГ и рабочий образец ЭКГ могут помочь принять решение о лечении. При критически низкой ЧСС и описанных симптомах нормализация ЧСС достигается путем установки (имплантации) постоянного кардиостимулятора, который выполняет роль монитора сердечного ритма.

Тахиаритмия — это состояние, при котором ЧСС поднимается выше верхнего предела нормы для возраста. Это может происходить как нормальная реакция организма на повышенные потребности (физусилие, нагрузка) или быть выражением патологического процесса из-за общего заболевания (лихорадка, анемия, повреждение щитовидной железы) или болезни сердца. Измерение пульса, температуры и запись ЭКГ являются важными шагами в оценке типа тахикардии. Часто необходимо сдавать кровь для лабораторных анализов.

Тахиаритмия может возникать из области (очага), расположенной в предсердиях (наджелудочковая тахикардия) или в желудочках (желудочковая тахикардия).

Суправентрикулярная тахикардия. ЧСС может быть пароксизмальной (пароксизмальная тахикардия) или постоянной (хроническая тахикардия). Жалобы зависят от возраста ребенка, ЧСС, типа и продолжительности тахикардии. Старшие дети учатся самостоятельно останавливать приступы (задерживая дыхание, провоцируя рвоту и т.д.). Во всех случаях родителям следует проконсультироваться с детским кардиологом. Решение о том, проводить ли лечение, определяется многими факторами — возрастом, ЧСС, наличием порока сердца, продолжительностью и частотой приступов. Если приступы редки (менее 2 раз в год), непродолжительны (минуты), проходят самопроизвольно и ребенок их не чувствует, лечение не проводится. Лечение осуществляется двумя способами — с помощью лекарств или с помощью интервенционной процедуры радиочастотной абляции. Решение о методе лечения принимается на общем обсуждении. Эффективность лечения контролируют с помощью периодических осмотров, ЭКГ, холтеровского метода. Некоторые из наиболее часто используемых лекарств имеют побочные эффекты, поэтому необходимы анализы крови и консультации с другими специалистами. В последние годы у детей старшего возраста предпочтительным методом лечения является дифракция рентгеновских лучей.

Желудочковая тахикардия (ЖТ) встречается гораздо реже, но это тяжелая, иногда опасная для жизни аритмия. При ЖТ существует серьезное заболевание сердца, требующее лечения. Сердечная деятельность часто неэффективна и нарушается мозговое кровообращение. Жалобы варьируются от сердцебиения в сочетании с помутнением сознания, головокружением, бледностью до судорог и риском внезапной смерти. ЖТ наиболее распространена при редких генетических заболеваниях, заболеваниях сердечной мышцы (миокардит, миокардиопатия) или после операций на сердце. Это чрезвычайные ситуации, которые требуют госпитализации ребенка для обследования и лечения. Часто оперированным детям требуется катетеризация и повторная операция для устранения нарушения кровообращения, которое привело к аритмии. Лечение проводится с помощью лекарств, а эффективность контролируется с помощью периодических 24-часовых записей ЭКГ. В случае неудачи лечения, имплантируется специальное устройство (дефибриллятор) для распознавания и прерывания ЖТ. Это тип кардиостимулятора с электродом, помещенным в вену. Способ имплантации, наблюдения и возможные осложнения существенно не отличаются от таковых у кардиостимулятора.

Чтобы исследование было максимально комфортным в нашей клинике предусмотрена выездная диагностика на дом к пациенту. Это особенно удобно для родителей с маленькими детьми.⁣⁣

Статья имеет ознакомительный характер, самолечение не приемлемо. Обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

Трехпучковые блокады

Механизм нарушения проводимости: при неполном виде электрический импульс следует из предсердий в желудочки по одной из ветвей (менее пораженной). При этом обнаруживаются признаки атриовентрикулярной блокады. Полная блокада характеризуется третьей степенью атриовентрикулярной непроходимости и измененным источником желудочкового ритма.

Причины — тяжёлые органические поражения миокарда, уже перечисленные выше.

В чем опасность заболевания?

Однозначно сказать, насколько опасно такое заболевание, не получится. Многое зависит от индивидуальных особенностей организма пациента. У части детей на фоне заторможенного прохождения нервных импульсов не возникает более серьезных нарушений, а сама проблема с возрастом практически бесследно исчезает.

Но, встречаются в медицинской практике и другие случаи, когда заболевание обретает хроническую форму, ввиду чего сердце просто не в состоянии нормально работать. Это может иметь место и при частичной и при полной блокаде. Последствия таких случаев бывают следующими:

• Развитие сердечной недостаточности;
• Приступы Адамса-Стокса-Морганьи;
• Ухудшение памяти и интеллектуальных способностей (обычно при этом врачи назначают «Амизол»);
• Потеря сознания;
• Ишемия миокарда;

• Кислородное голодание органов и тканей, в том числе и мозга;
• Появление мерцательной аритмии;
• Внезапная смерть из-за остановки сердца на фоне кардиогенного шока либо фибрилляции желудочков.

Родители должны осознавать всю тяжесть последствий, когда ребенок не получает полноценное лечение при таком диагнозе. Подобрать терапию может только опытный доктор.

Как отличается проводимость на ЭКГ?

Признаки нарушенной проводимости зависят от вида блокад. Они отличаются по:

• направлению электрической оси сердца;
• форме желудочковых комплексов;
• месту в грудных и стандартных отведениях;
• ширине зубцов и интервалов.

Иногда изменения желудочковых комплексов не считаются специфичными, поскольку они также присутствуют в случаях острого легочного сердца и гиперфункции правого желудочка. Преходящая блокада симулирует желудочковую экстрасистолию.

Двухпучковый вид блокады расценивается как предвестник развития трехпучкового поражения. При трехпучковом варианте форма желудочковых комплексов зависит от расположения очага повреждения, при частичном сохранении проводимости в одной из ветвей напоминает варианты двухпучковых блокад. ЭКГ-картина накладывается на атриовентрикулярные нарушения разной степени тяжести.

При оценке особенностей блокад для врача важно посмотреть предыдущие ЭКГ, чтобы быть уверенным в давности изменений.

Профилактика

В этом случае активно практикуется метод профилактики внезапной гибели от сердечного заболевания из-за нарушения ритмов.

По сути, данный тип профилактики заключается в регулярных визитах к кардиологу, проведении электрокардиограммы, а также своевременном и оперативном решении вопроса об имплантации электрокардиостимулятора в случае необходимости.

В качестве профилактики от этого заболевания, а также, чтобы в целом снизить вероятность сердечно-сосудистых патологий, рекомендуется избегать неприятных стрессовых ситуаций в жизни, наотрез отказать от употребления алкогольных напитков и курения, стремится вести здоровый образ жизни, умеренно заниматься физкультурой и спортом.

Обязательно следует принимать лекарственные препараты, но ни в коем случае не заниматься самолечением, во всем следуя рекомендациям своего лечащего доктора.

Лечение

Стабильная длительная внутрижелудочковая блокада не требует специфического лечения. Первичное выявление внутрижелудочковых изменений, особенно у пожилого пациента, требует госпитализации и полного обследования для выяснения причин.

Ишемия предполагает использование коронаролитиков и осторожного применения слабых β-адреноблокаторов.

При обнаружении воспалительной природы изменений проводится курс антибактериальной терапии, гормональных средств.

В случае сочетания с хронической сердечной недостаточностью применяют малые дозы дигиталиса, мочегонных.

Важно своевременно решить вопрос о целесообразности установки электрокардиостимулятора. Это особенно касается случаев двух- и трехпучковых блокад.

Как определить прогноз для нарушенной проводимости?

Поскольку патология проводимости не изолирована, а является следствием других заболеваний, прогнозирование позволительно только с учетом клинического течения, результативности лечения основной болезни.

Блокада левой ножки пучка Гиса увеличивает риск смертельного исхода в 5 раз. Блок правой ножки не рассматривается в качестве фактора риска в течении болезней сердца.

Двухпучковые нарушения предшествуют переходу в полную предсердножелудочковую блокаду ежегодно у 5% пациентов. Опасаться утяжеления проводимости следует при перемежающем типе изменений.

Если блокады возникли в острую стадию инфаркта миокарда, то летальность увеличивается до 50%. Это указывает на распространенный очаг некроза.

Внутрижелудочковую проводимость нельзя рассматривать изолированно от всей сердечной патологии. Вид блокады важен в диагностике, назначении и выборе способа лечения.

Место проявления

Внутрижелудочковая блокада может появиться на любом участке желудочков. Поэтому возникающие нарушения делятся на неспецифические и блокаду пучка Гиса. У каждого из этих подтипов существуют собственные критерии на ЭКГ.

Примечательно, что внутрижелудочковая блокада может развиваться даже у абсолютно здорового человека, никак не отражаясь на его самочувствии. Но это все же считается нарушениями проводимости по правой ветви. При регистрации левого гемиблока, а также при двух- или трехпучковой блокаде конечных разветвлений принято считать, что присутствует какая-либо сердечная патология.