Кровотечение прекращается самостоятельно приблизительно в 80% случаев. Продолжающееся кровотечение требует его остановки эндоскопическом способом в максимально короткие сроки. Если это невозможно, то прибегают к активной хирургической тактике. В отдельных случаях проводится эндоваскулярное вмешательство или консервативное лечение.
Основные задачи, возлагаемые на анестезиолога-реаниматолога при лечении больных с ЖКК:
- Проведение профилактики рецидива кровотечения после его остановки;
- Восстановление системной гемодинамики и других показателей гомеостаза. Естественно, что объем оказываемой помощи может варьироваться в широких пределах: от реанимационных мероприятий и до простого динамического наблюдения за больным;
- Оказание помощи при проведении эндоскопического вмешательства или хирургического вмешательства (если в этом возникла необходимость);
- Своевременное выявление рецидива кровотечения;
- В относительно редких случаях – проведение консервативного лечения кровотечения.
Последовательность оказания помощи
Если больной получал до возникновения кровотечения антикоагулянты, их, в большинстве случаев, следует отменить. Оценить по клиническим признакам тяжесть состояния и предполагаемый объем кровопотери. Рвота кровью, жидкий стул с кровью, мелена, изменение показателей гемодинамики – эти признаки говорят о продолжающемся кровотечении. Артериальная гипотония в положении лежа свидетельствует о большой кровопотере (более 20% ОЦК). Ортостатическая гипотония (снижение систолического АД выше 10 мм рт. ст. и увеличение ЧСС более 20 уд. мин при переходе в вертикальное положение) свидетельствует об умеренной кровопотере (10-20% ОЦК);
В наиболее тяжелых случаях может потребоваться интубация трахеи и проведение ИВЛ перед проведением эндоскопического вмешательства. Осуществить венозный доступ периферическим катетером достаточного диаметра (G14-18), в тяжелых случаях – установить второй периферический катетер или провести катетеризацию центральной вены.
Провести забор достаточного объема крови (обычно не менее 20 мл) для определения группы и Rh-фактора, совмещения крови и проведения лабораторных анализов: общего анализа крови, протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени, биохимических показателей.
С чего начинается диагностика?
По одному выделению крови из желудочно-кишечного тракта поставить диагноз невозможно. Важно установить другие проявления патологий, более характерные для той или иной клинической картины. В половине случаев диагностика может ограничиться физикальным осмотром. Полученных сведений врачу хватит для оценки состояния пациента. Вначале определяется отдел желудочно-кишечного тракта, в котором предположительно произошло повреждение сосудов. После этого по сопутствующим признакам ищут, какой орган поражен, какое заболевание может иметь место. Важна профилактика развития геморрагического шока, на который указывают снижение давления, бледность и влажность кожи, учащенный пульс, потеря сознания.
Инфузионная терапия
Начать проведение инфузионной терапии с введения сбалансированных солевых растворов.
Важно! Если есть признаки продолжающегося кровотечения или достигнут нестойкий гемостаз – артериальное давление надо поддерживать на минимально приемлемом уровне (САД 80-100 мм рт. ст.), т.е. инфузионная терапия должна быть не слишком агрессивной. Гемотрансфузии проводятся, если проведением адекватной инфузионной те-рапии не удается стабилизировать гемодинамику у пациента (АД, ЧСС). Рассмотреть необходимость гемотрансфузии:
– при снижении уровня гемоглобина ниже 70 г/л. при остановившемся кровотечении;
– при продолжающемся кровотечении, когда гемоглобин ниже 90-110 г/л.
При массивной кровопотере (больше 50-100% ОЦК) трансфузионное лечение проводится в соответствии с принципами «Гемостатической реанимации» . Считается, что каждая доза эритроцитарной массы (250-300 мл) повышает уровень гемоглобина на 10 г/л. Свежезамороженную плазму назначают при клинически значимой коагулопатии, в том числе, и медикаментозно индуцированной (например, пациент получает варфарин). И в случае массивной кровопотери (>50% ОЦК). Если надежный гемостаз достигнут, нет необходимости во введении СЗП даже при значительной кровопотере (более 30% ОЦК). Декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) могут усилить кровоточивость, и их применение не рекомендуется.
Как определить желудочное кровотечение
Боль не всегда сопровождает желудочное кровотечение (ЖК). Чаще она появляется из-за основного заболевания, вызвавшего истечение крови. Основные симптомы:
- тошнота, рвота с кровяными сгустками цвета кофейной гущи;
- снижение артериального давления;
- бледность кожи конечностей, губ;
- кал с примесями крови дегтеобразной консистенции и черного цвета;
- общая слабость от легкого недомогания до головокружения, обморока и даже комы;
- резкие скачки пульса;
- холодный пот;
- шум в ушах;
- потемнение в глазах.
Антисекреторная терапия
Оптимальные условия для реализации сосудисто-тромбоцитарного и гемокоагуляционного компонентов гемостаза создаются при рН > 4,0. В качестве антисекреторных препаратов используются ингибиторы протонной помпы и блока-торы H2-гистаминовых рецепторов.
Внимание! Одновременно назначать блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы не целесообразно.
Лекарства обеих групп подавляют выработку соляной кислоты в желудке и тем самым создают условия для стойкого гемостаза кровоточащего сосуда. Но ингибиторы протонной помпы демонстрируют более стабильные результаты по снижению кислотности желудочного сока и значительно эффективнее снижают риск рецидива кровотечения. Антисекреторный эффект ингибиторов протонной помпы носит дозозависимый характер. Поэтому в настоящее время рекомендуют применение высоких доз препаратов, так что указанные ниже схемы назначения – это не описка автора.
Больным назначается в/в инфузия одного из перечисленных ниже ингибиторов протонной помпы:
- Омепразол (Лосек) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
- Пантопразол (Контролок) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
- Эзомепразол (Нексиум) в/в 80 мг в качестве нагрузочной дозы, с последующим введением 8 мг/час.
Нагрузочная доза препарата вводится приблизительно за полчаса. Внутривенное введение препарата продолжают в течение 48-72 часов, используя, в зависимости от возможностей, болюсный или непрерывный способ введения. В последующие дни переходят на пероральный прием препарата в суточной дозе 40 мг (для всех из перечисленных в этом абзаце ингибиторов протонной помпы). Ориентировочная длительность курса – 4 недели.
Внимание. Введение ингибиторов протонной помпы должно быть начато до проведения эндоскопического вмешательства, так как это уменьшает вероятность возникновения рецидива кровотечения.
При отсутствии ингибиторов протонной помпы, или их непереносимости больными, назначают в/в блокаторы H2-гистаминовых рецепторов:
- Ранитидин в/в по 50 мг через 6 часов или 50 мг в/в, затем 6,25 мг/час в/в. Через трое суток внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки;
- Фамотидин в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь с целью лечения применяют по 10-20 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут.
Диагностика
Полноценная диагностика проводится после госпитализации. Стандартный набор исследований включает: • общий и биохимический анализы крови; • коагулограмму; • УЗИ органов желудочно-кишечного тракта; • установку назогастрального зонда для определения стадии кровотечения (активное или остановившееся); • рентгенографию; • ангиографию; • эндоскопию.
Вид эндоскопического обследования выбирают в зависимости от предполагаемой локализации источника кровотечения. Для пищевода и желудка проводят эзофагогастродуоденоскопию. Если причина в кишечнике, то требуется сигмоскопия (осмотр сигмовидной кишки до левого изгиба толстой кишки) или колоноскопия (визуализация внутренней поверхности толстой кишки).
Подготовка к проведению гастроскопии
После относительной стабилизации состояния пациента (САД более 80-90 мм рт. ст.) требуется провести эндоскопический осмотр, и если возможно, определить источник и осуществить остановку кровотечения.
Облегчить проведение гастроскопии на фоне продолжающегося кровотечения, позволяет следующий прием. За 20 минут до проведения вмешательства, больному внутривенно путем быстрой инфузии вводят эритромицин (250-300 мг эритромицина растворяют в 50 мл 0,9% р-ра хлорида натрия и вводят за 5 минут). Эритромицин способствует быстрой эвакуации крови в кишечник, и тем самым облегчает нахождение источника кровотечения. При относительно стабильной гемодинамике с этими же целями используют в/в введение 10 мг метоклопрамида.
У пациентов с клапанной патологией сердца, перед выполнением гастроскопии рекомендуется проведение антибиотикопрофилактики. Иногда для удаления из желудка сгустков крови (для облегчения проведения эндоскопического обследования), требуется введение желудочного зонда большого диаметра (24 Fr или более). Промывание желудка рекомендуется осуществлять водой комнатной температуры. После окончания процедуры зонд извлекается.
Использовать желудочный зонд с целью диагностики и контроля за кровотечением (при наличии возможности проведения эндоскопического обследования), в большинстве случаев, считается нецелесообразным.
Почему возникают кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта?
Данный симптом обычно указывает на болезни желудка или пищевода. Чаще это эрозивный гастрит, эрозивный дуоденит или язва двенадцатиперстной кишки. При таких диагнозах кровотечения наблюдаются в каждом третьем случае. Реже причинами выступают: • эрозивный эзофагит (воспаление пищевода); • синдром Мэллори-Вейса (разрывы пищевода); • язва желудка; • варикозное расширение вен желудка; • врожденные аномалии сосудов желудочно-кишечного тракта.
В редких случаях подобные состояния обусловливаются онкологическими процессами. Обычно это стромальные опухоли, формирующиеся на соединительной ткани в зоне прохождения сосудов. Возможны также ангиомы — доброкачественные новообразования из сосудистых клеток.
Лечение
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта могут угрожать жизни пациента. Поэтому лечение всегда осуществляется в стационарных условиях. Проводится оно по нескольким направлениям: • Гемостатическое, направленное на предотвращение дальнейшей кровопотери. • Ресусцитационное, компенсирующее последствия шока. • Трансфузионное, восполняющее потерю эритроцитов. • Сосудовосстанавливающее, нацеленное на заживление сосудов, которые не заживают спонтанно или под действием препаратов. Хирургическое лечение требуется в случае, когда консервативные методы оказались неэффективными. Если кровь шла из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, параллельно проводится профилактика осложнений со стороны дыхательной системы.
Когда требуется хирургическое лечение?
Изначально тревожным признаком является высокая потребность в переливании эритроцитарных масс (более шести единиц). В этом случае лучше не упускать время на эндоскопическое лечение, а сразу переходить к хирургическому. Чаще операция назначается, когда консервативные методы исчерпали возможности по остановке кровопотери. Основными показаниями выступают: • рецидивирующие кровотечения после эндоскопии (более двух эпизодов); • гемодинамическая нестабильность (неодинаковое давление на разных участках кровеносной системы); • риск ишемии при применении эндоскопических методов. Хирургическое лечение необходимо и при наличии новообразований на любом участке желудочно-кишечного тракта. Только полипы толстой кишки иногда можно удалить с колоноскопического доступа методом коагуляции. В остальных случаях требуется резекция.
Как проводится хирургическое лечение?
Выбор хирургических методов зависит от причины кровотечения. Если повреждены сосуды в органах нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, иссекаются пораженные участки толстого кишечника. Геморроидальный узел также подлежит резекции. При язвенных заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки кровоточащий участок обычно ушивают. Если такая мера неэффективна, удаляется часть поврежденного органа. Иногда наложение портосистемного шунта для перераспределения давления в расширенных венах желудочно-кишечного тракта проводится через полостную операцию. Это необходимо, если кровотечения локализуются в труднодоступном месте, и подвести туда эндоскоп затруднительно.
