Зачем делать коагулограмму во время беременности

Кровь – это связующая нить между всем организмом человека. Она – как реки, питающие, дающие жизнь человеку. Практически каждое событие, происходящее в нашем организме, затрагивает кровеносную систему. Беременность перестраивает весь организм женщины, в том числе и кровеносную систему. Меняется и состав крови. В результате у будущей мамы может развиться тромбофилия. А женщине, страдающей тромбофилией, следует при наступлении беременности сразу же обсудить с врачом медикаментозную поддержку и схему анализов, которые позволят следить за состоянием крови и вовремя предупредить осложнение.

Чем опасна тромбофилия при беременности и что это за болезнь?

Планирование беременности при тромбофилии

Тромбофилия – это заболевание, при котором существенно повышается свертываемость крови, что влечет за собой риск развития тромбоза.

Сами по себе тромбы при нормальном стечении обстоятельств защищают организм человека, а не калечат его: если сосуд повреждается, образуется тромб, который закупоривает поврежденный сосуд. Но при тромбозе тромбы могут образовываться и в совершенно здоровых сосудах, перекрывая приток крови и питательных веществ к тканям.

Женщина может болеть тромбофилией и планировать стать матерью. Это вполне естественно. Но не так уж и редко болезнь развивается во время беременности.

В обоих случаях тромбофилия может стать опасной как для плода, так и для беременной женщины, поэтому необходимо контролировать состояние крови, чтобы вовремя отследить развитие болезни и начать лечение как можно раньше.

Как работает система свертывания крови

О нарушении кровообращения из-за тромбов мы знаем применительно к инфаркту и инсульту. Почему образуются тромбы?

Никто не задумывается кроме, пожалуй, гемостазиологов (ученых, занимающихся изучением системы свертывания крови) и патологов, почему в условиях нормы у здорового человека кровь не сворачивается внутри сосудов, а остается жидкой и обеспечивает эффективное кровообращение. Но стоит капле крови этого же здорового человека «покинуть» просвет сосуда и попасть на стекло или другую поверхность, как образуется сгусток или, иначе говоря, тромб. И, с другой стороны, почему, поранившись, мы не истекаем кровью?

В организме человека как в живой саморегулирующейся системе поддерживается баланс между свертывающей и противосвертывающей активностью гемостаза (системы свертывания крови). Это означает, что в зависимости от потребностей организма либо обеспечивается равновесие между этими прямо противоположными по своим эффектам системами, либо начинают превалировать эффекты одной из них.

К слову, тромбообразование (образование сгустка крови внутри сосуда) может быть и физиологическим тоже (то есть, необходимым с точки зрения обеспечения безопасности организма). Например, при травмах, ранениях, при родах, когда повреждается целостность сосудов и существует опасность кровотечения, немедленно «включаются» и превалируют свертывающие механизмы системы гемостаза, направленные на остановку кровотечения через образование временной «заплатки» — тромба — в месте повреждения сосуда. Далее включатся механизмы противосвертывающей системы, которые не дают тромбу нарастать бесконечно. То есть «борьба и единство противоположностей» в данном случае являются основой сбалансированности системы гемостаза в норме.

Что касается патологического тромбообразования, то здесь мы имеем дело как раз-таки с нарушением естественного физиологического баланса между свертывающей и противосвертывающей системами гемостаза в пользу превалирования первой и/или недостаточности второй. Наиболее неблагоприятна ситуация, когда одновременно имеет место активация свертывающей системы и подавление противосвертывающей.

Наследственная тромбофилия и беременность

Заболевание, которое влияет на кровеносную систему, не может не влиять на организм в целом. Так, тромбофилия вносит свой вклад в способность женщины зачать ребенка. Из-за недостаточного кровоснабжения матки и органов малого таза эмбрион может не приживаться или вскоре отторгаться организмом.

Болезнь может быть наследственной. При беременности влиять на развитие генетической тромбофилии будут гены, отвечающие за свертываемость крови, и гены ферментов, которые контролируют обмен фолиевой кислоты.

В случае, если среди ближайших родственников есть страдающие этим заболеванием, при планировании беременности следует пройти молекулярно-генетическое исследование. И, если окажется, что болезнь передалась по наследству, желательно немедленно начать лечение, чтобы избежать проблем со здоровьем будущей матери и плода.

Чем опасна тромбофилия при беременности

Почему именно для беременной женщины опасна тромбофилия? Потому что в ее организме зарождается новая жизнь с собственной кровеносной системой. У человека есть два круга кровообращения – большой и малый. У беременной женщины появляется еще один круг кровообращения, который называется плацентарным, по которому кровь вместе с питательными веществами поступает напрямую к плоду. Если кровь будет слишком вязкой, то скорость ее течения будет ниже, чем следует для нормального обеспечения будущего ребенка кислородом и всеми другими полезными веществами.

Кроме того, чтобы защитить женщину при родах от обширной кровопотери, организм повышает свертываемость крови. Но кровь при заболевании и так сворачивается очень быстро, поэтому риск образования тромбов повышается в несколько раз. Тромб может полностью перекрыть даже крупные сосуды, или же существенно уменьшить его просвет. Что тоже будет мешать крови свободно поступать к плоду.

В итоге при тромбофилии при беременности последствия для ребенка могут повлечь за собой угрозу замершей беременности, выкидыша или рождения ребенка с пороками развития. Кислородное голодание может стать причиной отставания в развитии новорожденного, слабого иммунитета. Но болезнь способна повредить и организму самой беременной женщины. Последствиями могут стать появление варикоза, очень сильный токсикоз, угрожающий жизни женщины, преждевременное отслоение плаценты с обильной кровопотерей. Если тромб закупорит сосуд мозга, то заболевание может привести к летальному исходу.

Что происходит с организмом во время 1 триместра беременности

1 триместр считается от момента зачатия до 12 недель беременности.

Непосредственно оплодотворение яйцеклетки происходит в брюшной полости. После оплодотворения яйцеклетка находится в брюшной полости и активно дробится на более мелкие клетки и становится похожа на ягоду малины или тутовника, такой зародыш называется морулой. Затем она захватывается ворсинками маточных труб и перемещается в полость матки. На 7 сутки зародыш прикрепляется к стенке матки. Начинает формироваться плодное яйцо состоящее из амниотической жидкости и желточного мешка, из которого будет формироваться эмбрион. На 7-8 неделе из плодного яйца образуется плодный пузырь и плацента. С 8 по 12 неделю окончательно формируется плацента (в дальнейшем она только развивается), её становиться видно на УЗИ. На 12 неделе зародыш выглядит как полноценный ребёнок размером около 9 см, у него сформированы конечности, голова и основные внутренние органы.

Изменения матери. В идеале женщина никак не ощущает беременность. Единственным признаком является увеличение молочных желёз, за счёт развития железистой ткани под действием гормонов. Живот практически не увеличивается.

Во время беременности многие женщины испытывают так называемый «токсикоз» — тошноту и/или рвоту. Это связано с увеличением уровня эстрогенов (в частности прогестерона) и ХГЧ (хронического гонадотропина). Причем эти симптомы могут осложнять жизнь беременной не только по утрам, но и в любое время суток. Иногда тошнота или рвота могут сохраняться на протяжении всей беременности.

Существует такое грозное осложнение как чрезмерная (неконтролируемая) рвота беременных, которая приводит к обезвоживанию матери, нарушению электролитного баланса организма, нарушению работы печени и почек и энцефалопатии, требует госпитализации и лечения в стационаре.

Лучше всего питаться по аппетиту. Пища не должна вызывать негативных реакций, ешьте небольшими порциями, обратите внимание, какая пища провоцирует тошноту и старайтесь ее не употреблять некоторое время, прислушивайтесь к своему организму, обычно женщина сама чувствует, чего бы ей хотелось съесть. Не забывайте, что пища должна быть не только желанной и вкусной, но и здоровой. Идеально было бы питаться по методу «Гарвардской тарелки здорового питания», когда ½ от объема тарелки занимают овощи, ¼ белки (в том числе растительного происхождения), ¼ сложные углеводы (зерновые, картофель, крупы и т. п).

Ваше тело тоже начнет изменяться. И первым, что Вы почувствуете, будет нагрубание и увеличение чувствительности молочных желез, соски немного припухают и увеличиваются в размере. Важно носить удобное, комфортное нижнее белье и одежду, чтобы минимизировать неприятные ощущения. Иногда в сосках возникает боль, Ваш гинеколог может порекомендовать мази на этот случай.

Все мы помним, что беременная женщина становится более ранимой, плаксивой и даже иногда капризной. Это также связано с ростом уровня эстрогенов и требует терпения и понимания со стороны родных и партнера. Важна спокойная обстановка дома и по возможности на работе.Можно подключать такие методы релаксации как прогулки, прослушивание любимой музыки, ароматерапию при отсутствии реакций на запахи. Подумайте, что могло бы вернуть именно вам равновесие и спокойствие?

Главный гормон беременности – прогестерон – вызывает задержку жидкости в организме. Параллельно с этим растущая матка сдавливает мочевой пузырь и появляются частые позывы к мочеиспусканию. Это нормально, важно планировать свой день так, чтобы всегда была возможность посетить туалет.

Также прогестерон снижает тонус кровеносных сосудов, что может приводить к головокружению. Минимизировать эти неприятные ощущения можно, меняя положение тела плавно, не вставайте и не садитесь резко. Еще одной причиной частых головокружений может быть снижение уровня магния в крови, в этом Вам поможет разобраться Ваш лечащий врач.

У беременных женщин часто повышена потребность в сне, что объясняется тем же действием гормонов, а также в необходимости для организма дополнительного отдыха, ведь предстоит большая работа по вынашиванию, рождению и затем вскармливанию младенца.

Под действием прогестерона расслабляется гладкая мускулатура всего организма (матка, кишечник, сосуды, желчевыводящие протоки и протоки поджелудочной железы и т.д.), работа внутренних органов замедляется, что в свою очередь приводит к запорам и изжоге. Помимо медикаментозной коррекции (назначается врачом) помогает дробное питание небольшими порциями, пища, богатая клетчаткой (наши любимые овощи), достаточное употребление жидкости, посильные физические нагрузки (ЛФК, пешие прогулки, плавание, йога, пилатес и т. п.)

К сожалению иногда беременность омрачается патологией, поговорим о самых частых проблемах первого триместра беременности.

Диагностика тромбофилии у беременных

Диагностировать тромбофилию при беременности сложно, поэтому при малейших симптомах заболевания следует обратиться к специалисту. Признаков не так много, не всегда их трактуют в пользу заболевания.

Показательными являются сильный токсикоз, нарушения свертываемости крови (сеточка лопнувших сосудов или синяки под ногтями), повышенное артериальное давление, судороги.

Тромбы могут образовываться в любых сосудах и вызывать боль в различных частях тела, даже предынфарктное состояние. Диагноз «тромбофилия» могут заподозрить и по реакции плода: если к нему не поступает достаточное количество питательных веществ, он может проявлять излишнюю активность или, напротив, замереть.

Анализ на тромбофилию при беременности и ее планировании

Для того чтобы обнаружить или исключить болезнь, сдают два анализа крови – общий и коагулограмму, комплексный анализ показателей свертываемости крови.

Кровь для коагулограммы берут из вены, натощак (желательно не есть за 12 часов до взятия анализа). Перед анализом на свертываемость крови нельзя:

• курить;
• принимать алкоголь и психотропные вещества;
• есть жирную и острую пищу;
• предупредить лаборанта о приеме лекарств, если отказаться от препаратов не представляется возможным.

Особенно важно пройти анализы на тромбофилию при планировании беременности, если в семье есть случаи заболевания, чтобы диагностика наследственного заболевания помогла вовремя начать лечение.

Лечение тромбофилии при планировании беременности

Лекарства, диета и строгий режим – это три основных направления при лечении заболевания.

Лекарства при тромбофилии – это антикоагулянты, препараты для уменьшения свертываемости крови, они назначаются индивидуально и исключительно специалистами.

Дополнительно для лечения тромбофилии при планировании беременности рекомендуют принимать Омега-3. Прием Омега-3 уменьшает вязкость крови, снижает производство тромбоксана, сужающего сосуды, улучшает текучесть мембран эритроцитов. Все это оказывает антитромботическое действие при приеме на регулярной основе. Поэтому врачи рекомендуют непрерывный курс Омега-3 для профилактики тромбозов, особенно для женщин с высокими показателями свертываемости крови.

В составе комплекса Прегнотон Мама, рекомендованном для беременных женщин и подготовки к беременности, входят Омега-3 в эффективной дозировке. Принимать препарат можно в течение всего периода беременности.

В настоящее время лечение беременных препаратами, влияющими на систему гемостаза, широко распространено. С трудом найдется пациентка, которой бы за 40 нед беременности не назначали дипиридамол. Распространяется практика «коррекции» некоторых показателей гемостазиограммы антикоагулянтами. По-разному, зачастую совершенно произвольно, определяются продолжительность лечения, сочетание используемых препаратов, отсутствуют лабораторные методы контроля за лечением, доказывающие эффективность и безопасность дозировок антикоагулянтов. Не последнее место занимает и стоимость лечения. Физиологической реакцией организма на беременность является гиперкоагуляция в прокоагулянтном звене системы гемостаза, вероятно, с адекватным ответом антикоагулянтного звена, который трудно оценить ввиду ограниченных возможностей современной клинической биологии. Важно, что уровни маркеров гиперкоагуляции не коррелируют с уровнем клинического риска тромбоза у беременных группы высокого риска развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) [7].

Рациональная антикоагулянтная терапия беременных представляется нам системой лечения по определенным показаниям с соответствующим лабораторным контролем для коррекции показателей гомеостаза у беременной и предупреждения акушерских осложнений, тромбозов и кровотечений. Предполагается использование дозировок препаратов, фармакологическое действие которых хорошо известно, на срок, необходимый для реализации терапевтического эффекта.

За последние 3 десятилетия существует стойкая тенденция к росту материнской смертности от ВТЭ. Кроме того, в большинстве промышленно развитых стран увеличивается возраст рожающих женщин, растет доля беременных, страдающих тяжелой экстрагенитальной патологией. Успехи современной медицины приводят к увеличению продолжительности жизни пациенток и способствуют наступлению беременности у женщин с системными заболеваниями соединительной ткани, онкологическими заболеваниями, патологией сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, эндокринной патологией, болезнями системы крови, антифосфолипидным синдромом и т.д. Правильная диагностика и лечение позволяют улучшить перинатальные исходы при таких тяжелых осложнениях беременности, как привычное невынашивание, синдром задержки внутриутробного роста плода, гестоз. Все перечисленные ситуации связаны с интенсификацией внутрисосудистого тромбообразования как в сосудистом русле беременной, так и в системе маточно-плацентарно-плодового кровотока, поэтому использование коагулогически активных веществ является патогенетически обоснованным. При назначении антикоагулянтов следует помнить, что механизмы тромбообразования различны в артериальном и венозном отделах сосудистого русла, в макрососудах и системе микроциркуляции (дистальнее уровня прекапиллярного сфинктера).

К контингенту беременных, которым показана антикоагулянтная терапия, относятся пациентки с:

1) тромбозом глубоких вен и тромбоэмболией легочной артерии во время настоящей беременности,

2) механическими клапанами сердца,

3) антифосфолипидным синдромом (при корректно поставленном диагнозе),

4) при тромбофилии: дефекте антитромбина-III, сочетании наследственных тромбофилий, таких как дефицит белков S и C, резистентность к активированному белку С в связи с лейденской мутацией FV, гиперпротромбинемия в связи с мутацией протромбина G20210A, гипергомоцистеинемия, мутация в ингибиторе активатора плазминогена I типа,

5) проявлением артериального тромбоза,

6) неразвивающейся беременностью и снижением числа тромбоцитов и/или фибриногена при их подготовке к опорожнению полости матки,

7) фетоплацентарной недостаточностью, подтвержденной результатами фетометрии, допплеровского исследования и/или гормональных исследований и/или с помощью кардиотокографии.

Целью антикоагулянтного лечения являются предупреждение тромбоэмболических осложнений, кровотечений, улучшение циркуляции крови в системе мать-плацента-плод, обеспечение неосложненного течения и пролонгирования беременности.

По нашему мнению, необходимым и достаточным приемом для профилактики тромбоэмболической болезни (ТЭБ) является использование балльной шкалы оценки риска и назначение антикоагулянтной профилактики, как это практикуется в общехирургической практике [9].

Оценка 1 балл дается при возрасте старше 40 лет, массе тела более 80 кг, наличии полостной хирургической операции в анамнезе, после которой прошло менее 6 мес, значительном варикозном расширении вен нижних конечностей, недавней иммобилизации. В 2 балла оцениваются соблюдение постельного режима более 3 сут, хроническая обструктивная болезнь легких в тяжелой стадии, воспаление кишечного тракта, тяжелая инфекция (пневмония), состояние после родоразрешения (в пределах 1 мес), применение оральных контрацептивов или гормональной заместительной терапии. В 3 балла оцениваются наличие онкологического заболевания, сердечной недостаточности, перенесенного менее 3 мес назад инфаркта миокарда, наличие в анамнезе эпизода ТЭБ. При сумме 5 баллов и более назначают профилактически эноксапарин в дозе 40 мг однократно подкожно до полной мобилизации пациентки, продолжительность лечения до 2 нед.

Факторы риска ВТЭ у беременных объединяют 2 группы [14]. В 1-ю группу входят факторы, касающиеся самой пациентки: возраст старше 35 лет, ожирение (индекс массы тела более 29 кг/м2) в ранние сроки беременности, тромбофилия, венозные тромбоэмболии в анамнезе, выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей, серьезные экстрагенитальные заболевания, например нефротический синдром, наличие инфекции либо воспалительного процесса, иммобилизация, параплегия, гиподинамия при длительных путешествиях, дегидратация, внутривенное введение наркотиков, синдром гиперстимуляции яичников. Во 2-ю группу включены факторы, составляющие осложнения беременности: кесарево сечение, особенно экстренное у роженицы, оперативные роды через естественные родовые пути, массивное акушерское кровотечение, рвота беременных, гестоз.

Более 12 лет назад появилась работа [23] о достоверно бóльших перинатальных потерях у пациенток с такими видами тромбофилии, как дефицит антитромбина-III, белка S, белка С, лейденской мутации FV.

M. de Swiet [29] обращает внимание на возраст беременных и увеличение частоты ТЭБ у беременных старше 40 лет (в 100 раз по сравнению с группой в возрасте 20-25 лет). Дополнительными факторами риска являются избыточная масса тела и наличие в анамнезе более 3 беременностей, оперативные роды (кесарево сечение), подавление лактации эстрогенами. Антенатальные факторы риска ТЭБ включают экстракорпоральное оплодотворение, гестационный диабет, многоплодную беременность и возраст матери старше 35 лет, а постнатальные — гестоз, эклампсию, предлежание плаценты, отслойку плаценты и кесарево сечение [17] .

Методом подтверждения диагноза тромбоза глубоких вен нижней конечности у беременных является компрессионная ультрасонография, а эмболии легочной артерии — вентиляционно-перфузионное сканирование легких [13]. Низкая специфичность D-димера не позволяет использовать этот лабораторный показатель у беременных в качестве лабораторного теста подтверждения ТЭБ [11, 13, 22].

При определении режима лечения обязательно должны соблюдаться следующие условия: во-первых, безопасность препарата для плода и матери; во-вторых, эффективность применяемого режима лечения и/или профилактики, в-третьих, дозировки для начального курса лечения и поддерживающей терапии во время беременности, родов и послеродового периода [13].

Рассмотрим наиболее часто применяемые препараты антикоагулянтного действия, используемые в акушерской практике.

Нефракционированный гепарин (НФГ).

НФГ получают из слизистой оболочки кишечника свиней либо из легких крупного рогатого скота. Препараты различных фирм имеют свои особенности фармакодинамики, что, впрочем, нивелируется тем, что дозировки препарата подбираются в зависимости от реакции системы гемокоагуляции пациентки.

А. Постоянное внутривенное введение.

Успех лечения НФГ зависит от достаточной начальной дозы, которая должна составлять по меньшей мере 30 000-35 000 ЕД/сут [13]. Этот режим лечения используется в острых случаях с обязательным контролем за эффективностью и безопасностью лечения с помощью лабораторного теста — показателя активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) [29].

Б. Подкожное прерывистое введение

[13]:

а) мини-дозы НФГ: по 5000 ЕД каждые 12 ч без лабораторного контроля;

б) умеренные дозы НФГ: подкожно каждые 12 ч с контролем изменения содержания антифактора Ха до 0,1-0,3 ЕД/мл через 6 ч после инъекции;

в) адаптированные дозы НФГ: подкожно каждые 12 ч, контролируя изменения показателя АЧТВ до величин, превышающих в 1,5-2 раза нормальные, через 6 ч после инъекции.

В. Ингаляции

[1].

Показания к назначению ингаляций гепарина:

1) профилактика присоединения акушерских осложнений: гестоза, фетоплацентарной недостаточности;

2) наличие гестоза легкой или средней степени тяжести;

3) декомпенсация сахарного диабета;

4) лечение фетоплацентарной недостаточности.

Ингаляции проводят с помощью ультразвукового ингалятора, разводя гепарин дистиллированной водой 1:4, ингаляции проводят 2 раза в сутки с интервалом 12 ч. При профилактике гестоза суточная доза составляет 300 ЕД/кг, длительность курса — 7 дней, требуется 2-3 курса, интервал между курсами 2 дня, необходимо прекратить лечение за 10 дней до родоразрешения; при других показаниях суточная доза составляет 500 ЕД/кг, продолжительность курса — 21 день, количество курсов — 1-2, интервал между курсами — 2 нед, необходимо прекратить лечение за 14 дней до родоразрешения.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ).

НМГ (табл. 1)

Как и НФГ, НМГ не проникают сквозь плацентарный барьер в молоко, являются безопасными для плода и считаются средством выбора для лечения ВТЭ у беременных [10, 13].

Профилактическая доза НМГ тинзапарина, по мнению K. Khasia и соавт. [18], должна составлять 4500 ЕД/сут при массе тела пациентки менее 100 кг и 5000 ЕД/кг при массе более 100 кг. Авторы полагают, что окончательная доза НМГ должна быть установлена с учетом активности антифактора Ха.

В 2001-2005 гг. основным НМГ в Дании, применяемым во время беременности, являлся тинзапарин — 95,2% наблюдений, а на долю далтепарина натрия пришлось 4,8% [4]. По данным A. Andersen и соавт. [4], показаниями к лечению беременных низкомолекулярными гепаринами в Дании являлись эпизод тромбоэмболии с/или без тромбофилии — 37,3%, перинатальные потери и врожденная тромбофилия — 35%, привычный выкидыш и врожденная тромбофилия — 7,2%, другие причины — 20,5%.

Принимая во внимание плохие перинатальные исходы для матери и плода у пациенток с дефицитом антитромбина III, S. Schulman [27] с целью профилактики тромботических осложнений рекомендует назначение НФГ в дозировке, способной увеличить АЧТВ до 1,3-1,5 референсных значений через 5-6 ч после инъекции при трехкратных подкожных инъекциях либо использование НМГ с показателем активности антифактора Ха, равным 0,1-0,2 ЕД/мл.

Антивитамины К (варфарин).

Применение антивитаминов К у беременных ограничивается страхом врачей перед возможным тератогенным действием препаратов и риском кровотечения как у матери, так и у плода. Недостатками препаратов следует также считать замедленное начало действия и последействие препарата, непредсказуемый клинический эффект в зависимости от дозы, что требует лабораторного контроля, узкий «терапевтический коридор», множественные взаимодействия с лекарственными средствами и пищевыми продуктами, изменяющие действие препарата [5]. Антивитамины К применяются у беременных с искусственными клапанами сердца, при аллергических реакциях на гепарин, при наличии высокого титра антифосфолипидных антител [29]. Антивитамины К не секретируются в материнское молоко и могут использоваться у кормящих женщин [16].

При сравнении режимов антикоагулянтной терапии у беременных с искусственным клапаном сердца наименьшее число тромбоэмболических и геморрагических осложнений отмечено при тактике использования гепарина в ранние сроки беременности и в период органогенеза до 12 нед, затем при переводе беременных на прием непрямых антикоагулянтов с возвращением к гепаринотерапии перед родами [24].

Многие лекарственные средства влияют на эффективность антивитаминов К; усиливают эффект такие препараты, как эритромицин, ко-тримоксазол, флуконазол, изониазид, метронидазол, амиодарон, клофибрат, пропафенон, пропранолол, сульфинперазон, фенилбутазон, пироксикам, этиловый спирт, циметидин, омепразол. Ослабляют действие антивитаминов К гризеофульвин, нафциллин, рифампин, холестирамин, барбитураты, карбамазепин, хлордиазепоксид, сукральфат [15].

Аспирин.

Действие аспирина заключается в необратимом ингибировании циклооксигеназы, что повреждает синтез тромбоксана А2 и метаболизм простагландинов. При этом агрегация тромбоцитов, индуцированная коллагеном, аденозиндифосфатом, тромбином и тромбоксаном А2, снижается [6].

Лечение аспирином обычно проводится вместе с терапией гепарином. Доказана эффективность применения 75 мг аспирина с подкожным введением 5000 ЕД гепарина с интервалом 12 ч либо в сочетании с применением НМГ парнапарина в дозе 0,3 мл подкожно у пациенток с наличием антифосфолипидных антител и привычным выкидышем для улучшения перинатальных показателей [25].

Японские исследователи в 20 подтвержденных наблюдениях ВТЭ у беременных (срок до 30 нед) использовали НФГ с контролем АЧТВ для подбора адекватной дозы с последующим переходом на низкие дозы аспирина после исчезновения тромба; при этом ни у одной пациентки не применяли установку фильтра в нижней полой вене. Необходимость продолжения антикоагулянтного лечения после исчезновения тромбоза отсутствует в японской популяции ввиду того, что отсутствует резистентность к активированному белку С [21].

Существенным вопросом клинической практики является тактика использования антикоагулянтов в родах и после них. Большинство исследователей рекомендуют отмену гепарина за 24 ч до родовозбуждения при программированных родах, а в группе очень высокого риска развития тромбоэмболических осложнений внутривенное введение НФГ отменяют за 4-6 ч до родовозбуждения; при избыточной дозировке гепарина возможно использование раствора протамина сульфата, возобновление антикоагулянтной терапии возможно через 12 ч после родов [13]. В группах высокого риска (например, первый эпизод ТЭБ при беременности, механический клапан сердца с явлениями тромбоза, множественная врожденная тромбофилия с явлениями венозного тромбоза) допустима гепаринотерапия в родах, например, подкожно по 7500 ЕД 2 раза в день [29]. При затяжных родах более 18 ч и если в ближайшие 3 ч роды не произойдут, возможно использование профилактической дозы НМГ [16]. Разработана оригинальная система [19], которая обеспечивает антикоагуляцию в родах у пациенток группы высокого риска, получающих НМГ в лечебной дозе, без опасности геморрагических осложнений.

Накануне программированных родов или планового кесарева сечения начинается инфузия инфузоматом раствора НФГ 15 000 ЕД/24 ч — 625 ЕД/ч, а вечером подкожную инъекцию препарата отменяют.

За 4 ч до родоразрешения (с началом активной фазы родов) или проведения эпидуральной аналгезии при абдоминальном родоразрешении инфузию прекращают и возобновляют через 2-4 ч после родоразрешения.

Лабораторный контроль за лечением антикоагулянтами.

Использование АЧТВ.

При режиме контроля непрерывного внутривенного введения гепарина АЧТВ должно быть увеличено в 1,5-2 раза от нормального через 6 ч от начала терапии.

Определение показателя активности антифактора Ха.

Сложность использования НМГ в клинической практике обусловлена тем, что эти препараты могут обладать значительной антитромботической активностью in vivo без проявления антикоагулянтного эффекта при лабораторном исследовании в пробирке [26].

Контроль за лечением НМГ осуществляется ежемесячно, при этом уровень антифактора Xа должен составлять 0,5-1,2 ЕД/мл (максимальное значение — спустя 3-4 ч после инъекции) при двукратном назначении препарата и 1,0-2,0 ЕД/мл, если препарат назначается один раз в сутки [13, 16]. При уровне активности антифактора Xа менее 0,4 ЕД/мл у пациентки не будет кровотечения, обусловленного приемом гепарина [29].

При наличии искусственных механических клапанов сердца у беременных при двукратном подкожном введении НМГ пиковые концентрации антифактора Ха должны составлять 0,7-0,8 ЕД/мл и параллельно должна выполняться эхокардиография [2].

Профилактическая доза тинзапарина должна составлять 0,5-0,8 ЕД/мл в течение 2 ч после инъекции, причем при маленькой дозе переходят на подбор дозы по вышеупомянутому показателю [18].

Существует мнение [28] о низкой прогностической ценности определения активности антифактора Хa в отношении прогрессирования тромбоза и риска развития кровотечения.

Контроль за лечением непрямыми антикоагулянтами-антивитаминами К.

Для контроля за лечением варфарином в настоящее время применяется международное нормализованное отношение (МНО — INR,
international normalized ratio
). МНО — это отношение протромбинового времени пациента к контрольному протромбиновому времени, возведенное в степень международного индекса чувствительности используемого тромбопластина. Эти сложности нужны для стандартизации лабораторного реагента тромбопластина, что позволяет сравнивать величины МНО, полученные в любом месте земного шара. Для предотвращения тромбозов МНО должно составлять 2-3, исключение составляют пациентки с механическими клапанами сердца и с антифосфолипидным синдромом, у которых этот показатель должен соответствовать 3-4 [20].

Осложнения антикоагулянтной терапии.

К осложнениям при лечении гепарином относятся кровотечения, гепарининдуцированная тромбоцитопения, остеопороз [13]. M. Damodaran и соавт. [10] сообщают о большей кровопотере в родах и о достоверно большем числе врожденных аномалий развития у плодов беременных, получавших НМГ, поэтому, по мнению авторов, лечение НМГ должно основываться на четких клинических показаниях.

В 166 наблюдениях длительного использования НМГ не было случаев развития тромбоэмболических эпизодов либо значительных гематом, как и переломов вследствие остеопороза при хороших перинатальных показателях, хотя в 9,6% наблюдений имелась повышенная кровопотеря после родов [4].

До настоящего времени остается открытым вопрос о профилактическом лечении антикоагулянтами. Их все шире применяют для улучшения перинатальных исходов беременности при сосудистых плацентарных осложнениях [8]. Для решения вопроса о профилактическом применении антикоагулянтов у беременных их делят на группы высокого и низкого риска. В отсутствие других факторов риска повторный эпизод тромбоза или тромбоэмболии у беременных имеет вероятность возникновения, равную 12%, поэтому либо ограничиваются наблюдением, либо назначают аспирин в низких (до 100 мг/сут) дозах. У пациенток группы высокого риска отмечаются более одного эпизода ВТЭ за беременность, тромбофилия, семейный анамнез ТЭБ. Таким пациенткам с момента подтверждения беременности проводятся подкожные инъекции НФГ либо НМГ [29]. Профилактическое назначение НМГ и его эффективность оценены M. Aldea и соавт. [3] у 14 624 беременных. Факторами риска являлись ожирение, наличие варикозно-расширенных вен, миомы матки, артериальной гипертензии, кардиопатии, эпизодов венозного тромбоза в анамнезе. 22% пациенток получали профилактическое лечение НМГ, лечение антикоагулянтами отменяли за 12 ч и возобновляли через 12 ч после родов. Неэффективность гепаринопрофилактики (4 случая венозного тромбоза на фоне применения препаратов) авторы связывают с применением малой дозы препарата (один раз в сутки) и обращают внимание на применение НМГ по показаниям — при имеющихся факторах риска, чтобы чрезмерно не увеличивать стоимость лечения. Вопрос о дозировке гепарина при его профилактическом применении у пациенток с врожденным дефицитом антитромбина поднимается в публикации I. Dubedal и соавт. [12]: суммарно дозы НМГ составили 2500-17 500 ЕД/сут; при суточной дозе менее 7500 ЕД/сут более чем у 50% беременных развились тромбоэмболические осложнения, при более высокой дозе — у 15% (разница достоверна).

Противопоказания к гепаринотерапии:

1) тромбоцитопения — содержание тромбоцитов менее 100 · 109/л;

2) артериальная гипертензия — АД систолическое выше 160 мм рт. ст.;

3) сосудистое или паренхиматозное кровотечение;

4) ацидоз — снижение ожидаемого антикоагулянтного эффекта;

5) печеночная и почечная недостаточность.

Таким образом, назначение антикоагулянтных препаратов беременным должно проводиться по клиническим показаниям группам пациенток с высоким риском развития ВТЭ либо для улучшения перинатальных исходов при настоящей беременности. Контроль за лечением антикоагулянтами не проводится в случае ингаляционной терапии гепарином, применения мини-доз НФГ при подкожном введении до 15 000 ЕД/сут, внутривенном введении до 20 000 ЕД/сут, профилактическом лечении НМГ одной дозой в сутки. Контроль проводится с помощью определенного лабораторного теста в определенное время при подкожном введении НФГ — контроль за изменением АЧТВ до уровня, превышающего норму в 1,5-2 раза через 4-6 ч от момента инъекции препарата, при подкожном введении НМГ контролируют активность антифактора Ха через 4-6 ч после инъекции до уровня 0,3-0,6 или 0,6-1,2 ЕД/мл в зависимости от режима терапии, лечение варфарином проводится под контролем МНО до уровней 1,5-2,5 в зависимости от групп пациенток. Перспективным, надежным и удобным методом лечения беременных является использование варфарина за исключением сроков от 5 до 15 нед беременности (период органогенеза) и срока перед родами, учитывая длительный период полувыведения препарата. Лечение аспирином или курантилом при угрозе развития ВТЭ патогенетически не обосновано и не должно использоваться. Антикоагулянтная терапия должна применяться по показаниям и в течение продолжительного времени, иногда на протяжении всей беременности. Проблемой будущего является разработка методики гепаринотерапии при эмболии околоплодными водами.