Каротидная эндартерэктомия (удаление бляшек из сонных артерий)

Каротидная эндартерэктомия — хирургическая операция по удалению бляшек в сонной артерии, используемая для уменьшения риска инсульта. Лечение атеросклеротической бляшки на стенках сосудов сонных артерий невозможно с помощью лекарственных препаратов, так как она представляет собой плотное каменистое образование и не способна раствориться.

При атеросклерозе бляшки в сонных артериях разрастаются на развилке (каротидной бифуркации), где общая сонная делится на внутреннюю и наружную сонную. Бляшка постепенно может сузить просвет сосуда, это состояние, которое называется стенозом.

Разрыв бляшки может привести к образованию тромба в сосуде. Часть образовавшегося тромба может отрываться и перемещаться по просвету в мозг, где блокирует кровообращение, и приводит к гибели мозговой ткани — ишемическому инсульту.

Иногда стеноз каротидной бифуркации вызывает временные симптомы нарушений мозгового кровообращения, которые называются транзиторной ишемической атакой. ТИА являются признаком высокого риска развития полноценного ишемического инсульта и требуют активного внимания сосудистого хирурга.

Даже если атеросклеротическая бляшка не вызывает симптомов, пациент со стенозом находится в зоне высокого риска развития ишемического инсульта. По результатам проведённых исследований решено, что сужение каротидной бифуркации на 70% и более, является состоянием угрожающим развитием инсульта и требует эндартерэктомии или стентирования.

Обезболивание при операции

В предоперационной, пациенту устанавливается мочевой катетер, внутривенный катетер, подключается монитор для контроля ЭКГ во время операции.

В нашей клинике для каротидной эндартерэктомии чаще всего применяется местная анестезия с помощью слабого раствора лидокаина, но при обязательном контроле анестезиолога. Местная анестезия имеет огромные преимущества перед наркозом в плане профилактики мозговых осложнений. Местная анестезия обеспечивает хорошее обезболивание на все время операции.

Пациент в сознании является лучшим неврологическим монитором. Для безопасности каротидной эндартерэктомии необходимо понять, как головной мозг реагирует на временное пережатие сонной артерии. Для этого мы и используем местную анестезию. После выделения каротидной бифуркации мы её временно пережимаем, но поддерживаем контакт с пациентом, даём ему ряд заданий. Если пациент хорошо понимает и выполняет задания, то мы выполняем операцию без использования временного шунта. Если мы замечаем, что пациент начинает «уплывать», то используем специальную трубочку, для выполнения операции под временным шунтом. По этой трубочке кровоток идёт во время пережатия.

Профилактика послеоперационных осложнений

Такие осложнения, как инсульт и повреждение нервных окончаний шеи, не зависят от больного, так как они возникают в процессе оперативного вмешательства. Тем не менее предотвращение других состояний возможно лишь благодаря сочетанной работе врача и пациента. Особенно это касается повторного появления атеросклеротических бляшек. После того как операция остается позади, больному необходимо постоянно наблюдаться у специалиста. Помимо проведения диагностических процедур, врач дает пациенту полезные рекомендации. В первую очередь это касается образа жизни: больному необходимо отказаться от курения и алкоголя, соблюдать диету (употреблять в пищу нежирные продукты). Также для профилактики рестеноза назначают медикаментозное лечение. Пациент должен каждый день принимать гиполипидемические средства (препарат «Аторвастатин»), антиагреганты (таблетки «Кардиомагнил», «Клопидогрель»).

Как проходит операция

После проведения анестезии проводится разрез длиной 5-10 см по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Внутренние, общие и наружные сонные артерии выделяются из окружающих тканей и поднимаются на держалки.

В ходе проведения операции мы проводим пробу с временным пережатием просвета в течение 3 минут. Пациента просят посчитать до 100, пожать руку, пошевелить ногой. Если признаков недостаточности кровообращения в головном мозге не наблюдается, то вскрываем сосуд и проводим эндартерэктомию. В обратном случае в просвет устанавливается специальный временный шунт.

После артериотомии проводится эндартерэктомия — удаление атеросклеротической бляшки. Метод удаления может быть различным. При продольном разрезе атеросклеротическая бляшка отслаивается от наружной стенки сосуда. При эверсионной технике внутренняя сонная артерия пересекается поперёк, после чего выворачивается, а твёрдая бляшка отходит от стенки и отрывается. После удаления атеросклеротической бляшки сосуды сшиваются. После продольного рассечения для расширения просвета сосуда необходимо вшить в разрез специальную заплату, а при эверсионной методике эндартерэктомии заплата не требуется.

После запуска реконструированной артерии обязательно проводится ультразвуковой контроль кровотока. После этого рана на шее закрывается швами после устранения всех возможных кровотечений. Кожа закрывается рассасывающимся швом, который не нужно будет снимать . Дополнительно, для контроля кровотечения, устанавливается дренажная трубочка с грушей, которая удаляется на следующий день.

«Классическая» каротидная эндартерэктомия

В помощь практическому врачу

А.В. Покровский

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, РАН, Москва, Россия

Операция каротидной эндартерэктомии должна обязательно выполняться с интраоперационным контролем толерантности больного к прекращению кровотока по сонной артерии. Для этого можно оперировать больного под местной анестезией или применять специальные методы контроля при операции под наркозом.

В нашем отделении стандартно используются два метода контроля за гемодинамикой, если операция выполняется под наркозом. Первый – метод прямого измерения ретроградного давления в общей сонной артерии. Перед измерением давления больному вводится внутривенно 5000 ЕД гепарина. Перед пережатием сонной артерии необходимо проконтролировать уровень системного артериального давления; нужно обратить внимание на некоторые детали. Прежде всего, следует ориентироваться не на АД, зафиксированное у больного в операционной, а на обычный для него уровень артериального давления. Если больной нормотоник, то целесообразно, чтобы АД в это время было на 20–30 мм.рт.ст. выше исходного. Если больной обычно имеет повышенное артериальное давление, особенно важно, чтобы в это время операции оно было на дооперационном уровне, а не нормальным.

Для повышения артериального давления можно использовать микродозы мезатона.

При пробе на толерантность пережимают наружную и общую сонные артерии. Пункцию общей сонной артерии производят на 2–4 см проксимальнее бифуркации сонной артерии, там, где пальпаторно нет «основной» бляшки, чтобы избежать эмболии при пункции артерии.

Больной считается толерантным к пережатию сонной артерии, если индекс ретроградного давления (отношение ретроградного давления к систолическому артериальному давлению) не меньше 0,4. При этом ретроградное давление должно быть выше 50 мм.рт.ст. и лучше, чтобы сохранились хотя бы небольшие пульсовые колебания кривой давления на экране монитора.

При проведении пробы необходимо проследить гемодинамику в течение 2–3 минут.

Вторым методом контроля является транскраниальная допплерография (ТКД) с определением скорости кровотока по средней мозговой артерии. Критическим уровнем считается показатель скорости кровотока в ней, равный 20 см/сек. Если скорость выше 20 см/сек, больной толерантен к пережатию сонной артерии. Желательно во время операции проводить постоянное мониторирование скорости кровотока по интракраниальным сосудам путем ТКД.

При индексе ретроградного давления в сонной артерии менее 0,4 и скорости кровотока по средней мозговой артерии ниже 20 см/сек операцию необходимо выполнять с использованием внутреннего шунта.

Мы стоим на позиции селективного применения внутреннего шунта только по показаниям, так как его использование может быть связано с опасностью эмболии из-за повреждения бляшки или возможностью расслоения и повреждения внутренней сонной артерии.

При необходимости применения внутреннего шунта после пережатия сонных артерий разрез на общей и внутренней сонной артериях необходимо делать длинным, приблизительно на 1,0–2,0 см проксимальнее и на 0,5–1,0 см дистальнее бляшки. Артерию следует промыть и только после этого ввести за бляшку в свободный просвет внутренней сонной артерии дистальный конец шунта. Из шунта должен появиться кровоток; только после этого проксимальный конец шунта можно вводить в общую сонную артерию. Такая последовательность постановки шунта исключает возможность попадания материальных или воздушных эмболов в мозг. Шунт фиксируется в артерии турникетами. Время как постановки, так и удаления шунта не должно превышать 3 мин.

Контролировать хорошую функцию шунта позволяет мониторирование интракраниального кровотока с помощью ТДК.

Теперь перейдем непосредственно к операции.

Операцию целесообразно выполнять с использованием оптики, в частности, луп с увеличением в 3,5–4,5 раза.

Укладка больного при операциях на сонных артериях имеет определенные особенности. Операционный стол сгибается так, чтобы больной как бы полусидел (головной конец стола приподнят и чуть приподняты ноги). Под спину больного кладется валик, голова больного находится на подушке и повернута в сторону, противоположную операции. Операционное поле внизу ограничивается верхним краем ключицы, вверху границей служит нижняя челюсть, спереди – средняя линия шеи, а сзади – трапециевидная мышца.

Кожный разрез начинают позади мочки уха, от нижнего края сосцевидного отростка, и ведут по внутреннему краю кивательной мышцы до границы между средней и нижней третями шеи. Рассекают подкожно-жировую клетчатку и подкожную мышцу. В верхнем углу поперечно через рану может проходить чувствительный большой ушной нерв, иннервирующий часть ушной раковины и околоушную область сзади. При возможности этот нерв лучше сохранить, однако при необходимости его можно и пересечь. Вскрывают влагалище кивательной мышцы и отделяют последнюю острым путем. Мышцу отводят ранорасширителем и рассекают фасцию. В дальнейшем хорошим ориентиром для обнаружения внутренней сонной артерии служит лицевая вена, идущая поперек раны и впадающая во внутреннюю яремную вену. Эту вену выделяют, пережимают и пересекают, перевязывают и обязательно прошивают. После пересечения лицевой вены отводят ранорасширителем внутреннюю яремную вену кнаружи, обнажая тем самым переднюю поверхность общей сонной артерии. Следует иметь в виду, что в ране может проходить подъязычный нерв, который может пересекать начальные отделы внутренней и наружной сонных артерий. От подъязычного нерва вниз отходит его верхняя ветвь, образующая шейную петлю. Общую сонную артерию выделяют и берут на держалку. Предварительно в область гломуса для предотвращения брадикардии вводят 1,0 мл 0,5%-ного раствора лидокаина. Выделяют и диссектором обходят наружную сонную артерию, которую берут на держалку. Затем выделяют верхнюю щитовидную артерию, под которую подводят провизорную толстую лигатуру для временного ее пережатия. В последнюю очередь выделяют внутреннюю сонную артерию дистально, стараясь не трогать область бифуркации с бляшкой.

Для определения необходимости использования внутреннего шунта измеряют ретроградное артериальное давление в общей сонной артерии и осуществляют контроль линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии путем транскраниального допплеровского мониторирования, как описано выше.

Надо не забыть перед пережатием артерий ввести больному внутривенно 5000 ЕД гепарина.

Первой пережимают наружную сонную артерию, затем дистально внутреннюю и в последнюю очередь общую сонную артерию; при этом сосудистый зажим целесообразно накладывать не сверху, а по артерии снаружи внутрь. Это дает возможность при переводе зажима в вертикальное положение вывести латеральную стенку общей сонной артерии вверх, что удобно для последующего разреза артерии.

Пережав все артерии, можно, если это необходимо, продолжить мобилизацию бифуркации и внутренней сонной артерии, не опасаясь эмболии из самой бляшки.

Выделять внутреннюю сонную артерию лучше по ее ходу раскрытыми ножницами, практически не перерезая ткани, а просто рассекая их браншей ножниц.

Если бифуркация сонной артерии расположена высоко, то для дополнительного выделения дистальной части внутренней сонной артерии можно пересечь заднее брюшко двубрюшной мышцы и затылочную артерию, которая отходит от наружной сонной артерии, и перекидывается через внутреннюю сонную артерию и идет назад. Кроме того, иногда приходится перевязывать несколько тонких артерий и вен, идущих к кивательной мышце. Такой прием как осуществление одностороннего переднего подвывиха нижней челюсти практически не используется.

Очень редко (чаще при патологической извитости) приходится использовать «высокий» доступ к внутренней сонной артерии. Основная опасность при этом доступе – повреждение глоточного сплетения, имеющего вид тонкой, нежной паутины. При этом доступе пересекают заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, лежащую непосредственно над ней.

Чтобы избежать повреждения нервов, мы выделяем единым блоком подъязычный и расположенный выше языкоглоточный нервы и глоточное сплетение, поднимаем их вместе кверху и в туннеле выделяем дальше внутреннюю сонную артерию.

Если этого недостаточно, можно тупым способом выделить основание шиловидного отростка и перекусить его. После его отведения внутренняя сонная артерия становится доступной от устья до входа в череп.

К счастью, у подавляющего большинства больных нет необходимости в использовании высокого доступа.

Для выполнения эндартерэктомии разрез артерии производят по ее наружной поверхности, начиная с общей сонной артерии и переходя на внутреннюю сонную артерию. Разрез начинают на 1,5–2,0 см проксимальнее и оканчивают его за видимым концом бляшки.

Начинать эндартерэктомию следует с общей сонной артерии. Принципиально важно отделить не только бляшку с интимой, но и медию, проводя расслоение стенки субадвентициально на границе с наружной эластической мембраной. Не нужно бояться, что останется только тонкая адвентиция. Производя многие сотни операций, мы ни разу не видели образования истинных аневризм на месте эндартерэктомии.

Для выполнения эндартерэктомии мы используем взятую у стоматологов тонкую плоскую лопаточку – шпатель. В трудных случаях, когда слои артерии разделяются плохо, я использую обычную мышечную иглу, кончиком которой легко начать расслоение стенки. Эндартерэктомию производят в обе стороны по окружности общей сонной артерии. Иногда для удобства стенку артерии можно разделить сзади тонким маленьким диссектором. После отделения интимы и медии по всей окружности артерии ее пересекают циркулярно в проксимальном углу раны артерии. Вслед за этим продолжают эндартерэктомию в дистальном направлении до устья наружной сонной артерии. Для выполнения эндартерэктомии из последней с нее снимают зажим, ослабляют держалку на верхней щитовидной артерии и ассистент пинцетом подает артерию ближе к общей сонной артерии. Этот маневр позволяет хирургу под контролем зрения выполнять эндартерэктомию из наружной сонной артерии на большом протяжении в варианте эверсионной эндартерэктомии. После ее окончания обязательно проверяют проходимость артерии бужом и наличие ретроградного кровотока из нее; удаляются обрывки интимы, если таковые есть.

Только после выполнения эндартерэктомии из наружной сонной артерии переходят на внутреннюю сонную артерию.

Выполняя эндартерэктомию из внутренней сонной артерии, очень важно видеть окончание бляшки. Если окончания бляшки не видно, то артерию обязательно дополнительно рассекают в дистальном направлении, при этом предварительно, если нужно, проводят ее мобилизацию.

Ключевым моментом операции является окончание эндартерэктомии из внутренней сонной артерии. Здесь есть очень важные детали моей техники. Если при выполнении эндартерэктомии из общей и наружной сонных артерий расслоение стенки лопаточкой идет по ходу кровотока в дистальном направлении, то при окончании эндартерэктомии из внутренней сонной артерии лопаточку продвигают в обратном, проксимальном, каудальном направлении. При этом бляшка аккуратно отделяется от неизмененной интимы.

После выполнения эндартерэктомии есть два очень важных элемента операции.

Первый – хирург визуально должен убедиться в прочной фиксации интимы в остающемся участке внутренней сонной артерии и в отсутствии ее флотации. Для контроля за этим мы используем простой прием. Шприцом с физиологическим раствором и толстой иглой мы сильной струей ударяем в стенку артерии. Если есть движущийся участок интимы, его сразу видно, и тогда необходимо дополнительно убрать полоску флотирующей интимы циркулярно или ее участок. Если этот участок артерии виден плохо, то нужно сделать дополнительный разрез артерии. У подавляющего большинства больных удается добиться окончания эндартерэктомии из внутренней сонной артерии, оставив в дистальном направлении плотно фиксированную, не флотирующую интиму.

Казуистически редко, обычно у больных тяжелым диабетом, мне не удавалось закончить эндартерэктомию подобным образом, и тогда для фиксации интимы в дистальном отрезке артерии используется фиксирующий шов обычно нитью 7–0 с завязыванием нити с наружной стороны артерии.

Второй важный элемент операции – удаление всех обрывков интимы и медии на протяжении всей эндартерэктомированной поверхности артерии. Дополнительно мы используем для этого маленький тупфер, удаляя остатки интимы. Иногда пинцетом или москитом удаляем оставшиеся «ленточки» интимы, удаляя их циркулярно по всей окружности артерии. Для контроля за флотирующими, иногда даже нитевидными остатками интимы используем тот же прием – сильную струю жидкости из шприца через толстую иглу.

Этот момент операции, как и вся она, требует тщательности и неторопливости. Только убедившись в прочной фиксации интимы в дистальном отрезке внутренней сонной артерии и в отсутствии флотирующих остатков интимы в зоне эндартерэктомии, можно переходить к последнему этапу операции – закрытию разреза артерии.

Весь мировой и наш многолетний опыт свидетельствует о том, что разрез артерии должен быть закрыт с помощью заплаты, а не прямого шва, ибо лучшие отдаленные результаты имеются при использовании заплаты.

Для заплаты могут быть использованы аутовена или синтетический материал. В настоящее время есть специально сделанные фабрично заплаты для каротидной эндартерэктомии. При использовании заплаты следует обратить внимание на ее ширину. Ее максимальная ширина после наложения швов не должна превышать 5 мм, чтобы в дальнейшем не образовывалось аневризматическое расширение с турбулентным потоком крови.

При вшивании заплаты я использую такой прием: на дистальный угол заплаты накладываю «П»-образный шов нитью пролен 6–0 или 5–0, делая вкол снаружи заплаты и изнутри артерии. При завязывании шва кончик заплаты ложится поверх артерии. Такой шов позволяет приподнять верхнюю стенку артерии и более свободно накладывать последующие стежки обвивного шва.

Обязательным моментом операции является пробное кровопускание из всех артерий – наружной, внутренней и общей сонных – перед окончанием шва. После пробного кровопускания необходимо промыть артерию физиологическим раствором. Только после этого заканчивают и завязывают шов.

Принципиально важен порядок снятия зажимов с артерии. Первым на короткое время снимают зажим с внутренней сонной артерии. После заполнения артерии ретроградным кровотоком внутреннюю сонную артерию вместе с заплатой пережимают повторно у самого ее начала (лучше бульдожкой) с целью предупреждения эмболии. Только после этого снимают зажим с наружней сонной, а затем и с общей сонной артерий. Восстановленный кровоток смывает в наружную сонную артерию возможные сгустки с места эндартерэктомии. Нужно, чтобы прошло несколько пульсовых волн. Только после этого снимают зажим и восстанавливается кровоток по внутренней сонной артерии.

Для контроля за гемостазом важен уровень артериального давления. Целесообразно тупфером удалить сгустки по линии шва заплаты и промыть рану. Мы считаем обязательным использование активного дренажа, который мы вводим через контрапертуру и удаляем на следующий день после операции.

Отдельными швами зашивают подкожную мышцу и затем накладывают швы на кожу.

Каротидная эндартерэктомия должна выполняться опытным сосудистым хирургом тщательно и не спеша, тогда количество осложнений будет минимальным.

Это одна из самых ответственных сосудистых операций, при которой допущенную ошибку трудно исправить.

Возможные осложнения

Эверсионная каротидная эндартерэктомия в нашей клинике является безопасным вмешательством. Серьёзные осложнения в послеоперационном периоде мы отмечали только у 0,5% пациентов. После операции иногда случаются следующие осложнения:

• Инсульт во время или после операции — развивается по различным причинам. Чаще всего это может быть тромбоз реконструированной артерии или эмболия (перенос кусочка бляшки) в мозговые сосуды. Пациент должен внимательно наблюдаться в раннем послеоперационном периоде, чтобы заметить неврологические проблемы как можно раньше и принять меры. Частота этих осложнений в нашей клинике составила 0,5%.
• Кровотечения из зоны операции — потенциально опасны для жизни, так как гематома может сдавить трахею и вызвать удушье. Установка дренажа позволяет вовремя заподозрить это осложнение и принять меры.
• Повреждение подъязычного или возвратного нерва — следствие неаккуратной техники в ходе операции. Это осложнение проявляется потерей голоса или отклонением языка и затруднением в приёме пищи и разговоре. В нашей практике не встречалось.

Результаты и обсуждение

Общая сводная характеристика больных представлена в табл. 1.

Исходя из результатов табл. 1, в основной группе достоверно больше оперировано женщин. Пациенты СВГ достоверно чаще имеют тяжелую сопутствующую кардиологическую патологию такую, как ОИМ в анамнезе; более высокий ФК ХСН по NYHA; артериальную гипертонию III стадии, 3-й степени, риск IV, что требует большего внимания к данной группе пациентов со стороны лечащего врача, оперирующего хирурга и анестезиолога. Обязательна консультация кардиолога перед предстоящим оперативным лечением для коррекции ХСН и гипотензивной терапии, потому что высокие цифры артериального давления очень опасны развитием осложнений во всем периоперационном периоде. В группе наблюдения у одной пациентки после экстубации произошел гипертонический криз, приведший к геморрагическому инсульту и летальному исходу.

В табл. 2 представлены данные о состоянии контралатеральной ВСА в обеих группах.

Достоверно чаще в основной группе встречается окклюзия контралатеральной ВСА, поэтому во время операции очень важен мониторинг церебрального кровотока с целью определения необходимости установки ВВШ. Диагноз патологической извитости (ПИ) выставлялся на основании данных МСКТ-ангиографии и/или УЗДГ: повышение ЛСК в зоне деформации 150 см/с и/или перепад ЛСК более чем в 2 раза по сравнению с проксимальной частью, наличие турбулентного кровотока, наличие септальных стенозов на МСКТ-ангиографии. В подавляющем большинстве случаев ПИ дополняла гемодинамически значимые стенозы ВСА, поэтому вторым этапом при необходимости одномоментно вместе с эверсионной КЭАЭ выполнялась резекция ВСА. Изолированно резекция ВСА выполнена 2 пациентам из основной группы и 5 из группы контроля. Показаниями к операции послужили, помимо вышеперечисленных, наличие СМН III, а в 2 случаях — аневризма в зоне деформации.

В группе наблюдения 61 пациент относился к группе симптомных. В острый период ОНМК (21 день включительно) оперированы 47 (51,1%) пациентов из СВГ, в группе контроля в острый период ОНМК оперированы 177 (41,6%) пациентов (p

=0,105).

В табл. 3 представлены сводные данные об ОНМК ассоциированных артериях.

Из данных табл. 3 видно, что статистически достоверной разницы в бассейнах поражения между группами сравнения нет, а наиболее часто у всех пациентов поражаются правая и левая СМА.

Одним из осложнений КЭАЭ является внутричерепное кровоизлияние, которое наблюдают у 0,4—1,8% пациентов в течение 1-го месяца после операции. В большинстве случаев причиной развития внутричерепных кровоизлияний после КЭАЭ является синдром церебральной гиперперфузии, развивающийся вследствие восстановления кровотока по стенозированной ВСА на фоне нарушенной ауторегуляции церебральных сосудов [6]. В ряде случаев источником внутричерепного кровоизлияния после проведения КЭАЭ может быть разрыв интракраниальной аневризмы головного мозга, не диагностированной в процессе подготовки больного к операции [3]. Ряд авторов [3] в патогенезе развития сочетанного поражения экстра- и интракраниальных артерий выделяют: пожилой возраст больных, принадлежность к женскому полу, системное влияние биохимических факторов, способствующих развитию локальных патологических изменений сосудистой стенки, а также создание специфических условий для появления гемодинамических факторов, приводящих к изменению регионарного кровотока и его воздействию на стенку артерий. L. Héman и соавт. [5] полагают, что в большинстве случаев следует отдавать предпочтение КЭАЭ как первому этапу лечения, поскольку у 93,2% пациентов с стенозами ВСА диагностируют аневризмы размером менее 10 мм, вероятность разрыва которых очень низкая. В основной группе выявлена одна интракраниальная аневризма ипсилатеральной СМА размером 4 мм. В контрольной группе выявлено 11 интракраниальных аневризм в различных ветвях ипсилатеральной ВСА (2 ВСА, 4 СМА, 3 передних соединительных артерии, 1 ПМА, 1 задняя соединительная артерия) и 4 интракраниальных аневризмы в бассейне контралатеральной ВСА (1 ВСА, 3 СМА). Все аневризмы были размером от 3 до 6 мм. Согласно отработанной в нашей клинике тактике лечения, всем пациентам с сочетанием стеноза ВСА и интракраниальной аневризмы размером менее 10 мм первым этапом выполнялась коррекция стеноза ВСА. Осложнений, связанных с разрывом интракраниальных аневризм, не отмечено.

Сводные операционные критерии представлены в табл. 4.

Соотношение классических КЭАЭ и эверсионных КЭАЭ в обеих группах составляет примерно1:1,6. Однако в группе контроля достоверно чаще КЭАЭ дополнялась резекцией ВСА. В связи с наиболее частой окклюзией контралатеральной ВСА в основной группе достоверно чаще использовался ВВШ.

При контрольной УЗДГ через месяц у 440 выписанных пациентов (79 — группа наблюдения + 361 — группа контроля) гемодинамически значимых рестенозов выявлено не было. В период через 6—8 мес 3 пациента из группы контроля были стентированы в связи с развитием гемодинамически значимого рестеноза. Общий процент рестеноза за период наблюдения составил 0,5%.

Показатель конечной точки «инсульт + летальность» в основной группе составил 2,65%, что не превышает данные литературы 3,51% [4]. Всего зафиксирован один летальный исход из-за геморрагического инсульта на фоне гипертонического криза; одно ОНМК и одна ТИА в ипсилатеральной ВСА в раннем послеоперационном периоде с положительной динамикой на фоне консервативной терапии. В группе контроля показатель конечной точки «инсульт + летальность» составил 1,56%. Четыре летальных исхода на фоне двух тромбозов ВСА и двух реперфузионных синдромов в раннем послеоперационном периоде. Одно ОНМК и одна ТИА в ипсилатеральной ВСА, одно ОНМК в контралатеральной ВСА, один гипоперфузионный синдром на фоне низкого АД, все с положительной динамикой и регрессом неврологической симптоматики на фоне консервативной терапии.

Прогноз в послеоперационном периоде

После успешного оперативного вмешательства риск инсульта снижается в 5-7 раз. Проходимость сонной артерии остаётся удовлетворительной у большинства пациентов на протяжении многих лет. Для профилактики тромботических осложнений назначают препараты разжижающие кровь (плавикс, аспирин), препараты для снижения уровня холестерина в крови, изменение характера питания и образа жизни. Однако у некоторых пациентов может развиться повторное сужение в зоне эндартерэктомии — рестеноз. Для своевременной диагностики рестеноза мы обследуем наших пациентов на УЗИ каждый год, а при выявлении рестеноза назначаем МСКТ сосудов шеи и головы. Выявление рестеноза внутренней сонной артерии заставляет хирурга предложить повторное вмешательство. Чаще всего для коррекции подобной патологии мы используем эндоваскулярное вмешательство без разрезов — баллонную ангиопластику и стентирование. Эффект от такого лечения сохраняется надолго.

2.Что ждать после каротидной эндартерэктомии и зачем ее проводят?

Эндартерэктомия сонных артерий длится около часа. Вас могут попросить остаться в больнице на срок от одного дня до трёх. Через неделю после каротидной эндартерэктомии вы можете вернуться к своему привычному образу жизни.

Зачем делается каротидная эндартерэктомия?

Ваш доктор может посоветовать прибегнуть к каротидной эндартерэктомии, если:

• Вы перенесли одну или несколько транзиторных ишемических атак или инсульт средней тяжести, и у вас сужение 70% сонной артерии или более. Кроме того, у вас низкий риск осложнений после каротидной эндартерэктомии;
• У вас сужение 50%-69% сонной артерии, и при этом вы перенесли больше одной ТИА или инсульт в последние 6 месяцев, или серию маленьких инсультов, каждый из которых негативно повлиял на вашу жизнедеятельность.

Посетите нашу страницу Кардиология

Причины избегать

Следует избегать процедуры, когда:

• Полная окклюзия внутренней сонной артерии.
• У человека в прошлом был полный инсульт полушария ипсилатеральный и полная цереброваскулярная территория со стороны тяжелого неврологического дефицита (NIHSS> 15), потому что нет ткани мозга, подверженной риску дальнейшего повреждения инсульта.
• Люди, признанные хирургом или анестезиологом непригодными для операции по причине: сопутствующие заболевания.

Критерии высокого риска CEA включают следующее:

• Возраст ≥80 лет.
• Застойная сердечная недостаточность III / IV степени.
• Стенокардия III / IV степени.
• Заболевание левой основной или многососудистой коронарной артерии.
• Необходимость операции на открытом сердце в течение 30 дней.
• Фракция выброса левого желудочка ≤30%.
• Недавний (≤30-дневный) сердечный приступ.
• Тяжелое заболевание легких или ХОБЛ.
• Почечная недостаточность тяжелой степени.
• Высокое шейное (C2) или внутригрудное поражение.
• Предварительная радикальная операция на шее или лучевая терапия.
• Окклюзия контралатеральной сонной артерии.
• Предшествующий ипсилатеральный CEA.
• Повреждение контралатерального гортанного нерва.
• Трахеостома.

Стентирование сонной артерии является альтернативой каротидной эндартерэктомии в тех случаях, когда эндартерэктомия считается слишком рискованной.

Эндоваскулярные вмешательства на сонных артериях

К таким манипуляциям относят баллонную ангиоплатику и стентирование. При баллонной ангиопластике просвет сосуда расширяют изнутри с помощью специального катетера, вводимого через подключичную артерию. При стентировании в просвет сосуда в зоне стеноза ставят специальный металлический стент, который расширяет просвет сосуда и не дает ему сужаться.

Данные вмешательства применяют у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, которым невозможно провести стандартную каротидную эндартерэктомию. Это связано с тем, что при баллонной ангиопластике высок риск разрыва сосуда, а при стентировании срок службы стента обычно составляет не более 5 лет, после чего требуется более сложная операция.

Мониторинг при стенозе сонных артерий

Если у вас выявили наличие бляшек в каротидных артериях — вы должны регулярно подвергаться ультразвуковому исследованию сонных артерий.

Большинство пациентов даже со значительными стенозами сонных артерий не имеют симптомов. Первые проявления стеноза сонных артерий могут быть симптомы связанные с инсультом, микроинсультом, ТИА (транзиторная ишемическая атака) такие как: слабость, онемение в одной конечности, половине тела, невнятная речь, опущение угла рта. Стеноз сонных артерий может быть выявлен случайно при обычном УЗИ исследовании, на приеме у офтальмолога или после перенесенного инсульта. Иногда симптомами заболевания сонных артерий могут быть: шум звона в ушах, эпизоды потери сознания. Боль в шее это как правило не симптом заболевания сонных артерий.

Рекомендованные исследования

1. Общепринятым неинвазивным методом исследования является дуплексное ангиосканирование сонных артерий. Этот метод может определить место сужения артерий, если оно имеется, дать характеристику атеросклеротической бляшке, и степень сужения артерий;
2. Альтернативным методом является радиологический (компьютерная томография,
   магнитно-резонансная ангиография, рентгеноконтрастная ангиография), используемый для определения наличия, протяженности и степени стеноза.