Прекардиальный удар: показания, порядок действий, как и когда наносить, результат

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Внезапная сердечная смерть в последние годы является не такой редкостью, как раньше, и чаще стала встречаться даже у пациентов молодого возраста. Такое состояние может произойти где угодно – на улице, в общественном транспорте, на спортивных мероприятиях и т. д. В связи с этим любой человек, и не только медицинский работник, должен знать, как правильно и своевременно оказать неотложную помощь пострадавшему. Особенно это касается такой методики, как прекардиальный удар. Разумеется, при проведении такого удара существуют свои правила, которые и будут рассмотрены ниже.

Итак, прекардиальный удар является методом физического воздействия на грудную клетку пациента, у которого произошла остановка сердца. Такое воздействие способно перевести физические колебания передней грудной стенки и стенки сердца в электрическое возбуждение волокон сердечной мышцы, так как ткань сердца обладает свойством электрической возбудимости, в результате чего механическое ее раздражение способно обеспечить электроимпульсный ответ. Другими словами, механическое воздействие на область сердца является своеобразным механическим водителем ритма, благодаря которому вновь может запуститься нормальный сердечный цикл. Однако, ряд авторов склоняется к тому, что такого воздействия недостаточно для возникновения полноценной электрической систолы, способной обеспечить адекватный выброс крови в аорту, и, следовательно, обеспечить приток крови к головному мозгу. По поводу подобного воздействия на сердце в медицинской литературе велось немало споров, и все-таки в настоящее время:

Прекардиальный удар считается эффективным реанимационным пособием, но только в том случае, если у пациента действительно произошла остановка сердечной деятельности, а удар был осуществлен в первые 30-40 секунд после этого.

Когда необходимо выполнять прекардиальный удар?

Показанием для проведения данного реанимационного пособия при оказании первой помощи является отсутствие у пациента самостоятельного сердцебиения, которое обусловлено фибрилляцией желудочков и/или асистолией (остановкой сердца) вследствие иных нарушений ритма. Клинически асистолия, послужившая причиной клинической смерти, сопровождается такими признаками, как:

• Утрата сознания,
• Отсутствие пульса на сонной и бедренной артериях,
• Расширенные зрачки с отсутствием реакции на свет,
• Отсутствие самостоятельных дыхательных движений,
• Наличие синего оттенка на коже лица, шеи, кистей рук.

Если у врача имеется возможность проведения ЭКГ или кардиоскопии с помощью монитора на дефибрилляторе, можно достоверно выявить фибрилляцию желудочков, электро-механическую диссоциацию сердца и асистолию.

Алгоритм диагностики остановки сердца следующий:

1. Если человек упал и потерял сознание, следует окликнуть его, потормошить за плечо. Недопустимо бить человека по щекам, можно сбрызнуть лицо водой.
2. При отсутствии реакции – прощупать пульсовые колебания сонной артерии (под углом нижней челюсти), оценить наличие самостоятельных дыхательных движений – посмотреть, есть ли экскурсия грудной клетки, послушать ухом звук выдыхаемого воздуха или почувствовать выдыхаемый воздух своей щекой (алгоритм “посмотри, послушай, почувствуй”).
3. При отсутствии пульса и дыхательных движений – немедленно начинать выполнение прекардиального удара с дальнейшим непрямым массажем сердца и искусственной вентиляцией воздуха с помощью искусственного дыхания.

Алгоритм нанесения прекардиального удара

Важно знать последовательность и технику выполнения удара, чтобы максимально быстро и эффективно среагировать и провести сердечно-легочной комплекс реанимационных действий. Алгоритм проведения данного метода:

• проверка пульсовой волны на кистях, сонной и бедренной артерии. При отсутствии пульса сразу вызвать скорую помощь (лучше попросить кого-то это сделать, чтобы не терять драгоценное время) и приступить к реанимационным действиям;
• оголить место удара, так как если человек находится в одежде возможно попадание мелких деталей (нательные украшения, мелочи в нагрудном кармане рубашки), что может повредить кожный покров человека;
• техника для правшей: указательный и средний палец левой руки прикладывают в зону солнечного сплетения в месте схождения ребер (мечевидный отросток грудины), таким образом, страхуют отросток от надлома и препятствуют надрыву плевры. Для левши накладывают правую руку;

• Реаниматор сидит сбоку от пострадавшего, рука полностью находиться над туловищем больного и параллельно положению тела, локоть ориентировочно направлен в область пупка. С такого положения с приложением максимальной силы удар наносят дважды с непрерывной последовательностью;

• сразу проверяют наличие пульсовой волны на крупных сосудах и даже при возобновлении ритма приступают к непрямому массажу сердца до прибытия скорой помощи.

Выполнить данный метод сложно у детей до 8-10 лет (силу удара тяжело рассчитать для достижения эффекта и повышается риск перелома ребер, гемоторакса) и у женщин вследствие расположения молочных желез в области воздействия (риск травмы груди, гематомы).

Важно понимать, что один только удар не способен полностью восстановить сердечный ритм без применения непрямого массажа сердца, поддержки сердечного ритма медикаментозно и контроля со стороны неотложной помощи кардиологов, реаниматологов.

Когда нельзя наносить прекардиальный удар?

Данное реанимационное пособие категорически не наносится при наличии пульса на сонной артерии и при наличии самостоятельных дыхательных движений. Это чревато возникновением остановки сердца у человека, который просто потерял сознание или находится в коме, а также у пациента с судорожным синдромом. То есть отсутствие сознания у пациента с нормальным сердечным ритмом может быть по ошибке расценено как клиническая смерть, в результате чего нанесение прекардиального удара может нанести непоправимый вред пациенту.

Если у пострадавшего наблюдаются открытые повреждения грудной клетки (открытые зияющие раны с массивным кровотечением, выпадение в просвет раны органов грудной полости), а также визуально можно определить переломы ребер (деформация ребер, выпирающие части ребер), выполнение прекардиального удара бессмысленно. В таком случае следует дождаться приезда медиков или спасателей.

Таким образом, единственным противопоказанием для выполнения прекардиального удара при целостном грудном каркасе без видимых повреждений является наличие пульса на сонной или бедренной артериях, а также наличие самостоятельного сердечного ритма на кардиограмме или на кардиоскопе дефибриллятора.

Относительно пациентов детского возраста следует отметить, что проведение прекардиального удара категорически противопоказано детям до 7 лет в связи с большой вероятностью повреждения внутренних органов. Данной категории пострадавших сразу начинают выполнение непрямого массажа сердца.

Нужно ли применять прекардиальный удар?

Вопрос про прекардиальный удар возникает настолько часто, что обойти эту тему не получится. На уроках ОБЖ, на фотографиях с обучения первой помощи и инструктажах наши сограждане старательно лупят “максима” по грудной клетке. И он, о чудо, оживает.

К сожалению, гайды против.

Историческая справка из Википедии. В начале 1970-х прекардиальный удар официально появился в медицинской литературе благодаря ученым из Гарвардского университета – они опубликовали отчет о доработке техники удара, известной еще с 1920-х, в Медицинском журнале Новой Англии. Суть метода – нанесение сильного резкого удара по грудине. Удар наносится нижней поверхностью кулака по грудине выше мечевидного отростка на 2–3 см. В это же время в США был зарегистрирован любопытный случай: медики везли пациента с нестабильным сердечным ритмом в отделение коронарной терапии. Во время транспортировки машина на большой скорости случайно наехала на “лежачего полицейского”. После сильной встряски у пациента восстановился нормальный сердечный ритм. После еще нескольких успешных случаев применения прекардиального удара, техника распространилась в больницах и на скорых.

Обратите внимание, что прекардиальный удар не рассматривался как способ оказания помощи любому пациенту с сердечными проблемами. Тем не менее, таинственным образом этот метод перекочевал из реанимационной машины в алгоритмы первой помощи. Вы можете встретить его во многих методичках, плакатах и на обучениях.

Давайте обратимся к гайдам. Смотрим актуальные методические рекомендации Национального совета по реанимации: “Алгоритм действий в случае выявления ритма, подлежащего дефибрилляции. Если остановка кровообращения произошла в ситуации, когда пациент подключен к монитору, но рядом нет дефибриллятора, то реанимационные мероприятия можно начать с нанесения одного прекардиального удара. Других показаний к применению прекардиального удара не существует!”

Тут все понятно без дополнительных комментариев.

Посмотрим, что рекомендуют там у них “за океаном”. В актуальных гайдлайнах Американской ассоциации сердца написано, что хоть и зарегистрированы единичные случаи успешного применения метода, согласно двум крупным исследованиям 2007 и 2009 года, он показал свою неэффективность в 98,8% случаев (79 из 80 пациентов) и в 98,7% случаев (153 из 155 пациентов) соответственно.

Ссылки на исследования: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17338709 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18952350

Цитата из гайдлайна Американской ассоциации сердца: “The precordial thump should not be used for unwitnessed out-of-hospital cardiac arrest (Class III, LOE C). The precordial thump may be considered for patients with witnessed, monitored, unstable ventricular tachycardia including pulse-less VT if a defibrillator is not immediately ready for use (Class IIb, LOE C), but it should not delay CPR and shock delivery.”

То есть за океаном тоже предлагают использовать прекардиальный удар только для пациентов под монитором в случаях, когда нужен дефибриллятор, но его нет.

Подведем итоги. Прекардиального удара нет и не может быть в рамках оказания первой помощи. Его использование оправдано только в следующих условиях: – пациент подключен к монитору, – у пациента выявлен ритм, подлежащий дефибрилляции, – отсутствует дефибриллятор.

Прекардиальный удар – исключительно врачебная процедура. Ее нужно применять не от хорошей жизни, а как последнюю надежду помочь при отсутствии современного оборудования.

Техника выполнения прекардиального удара

Итак, правильно прекардиальный удар наносят определенным образом. После того, как человек упал и потерял сознание, оказывающий помощь (далее, реаниматор), в течение 30-60 секунд должен выполнить ряд последовательных действий:

1. Перевернуть пациента на спину, уложив его на твердую ровную поверхность (пол, земля). Ни в коем случае нельзя оказывать реанимационные мероприятия на мягкой кровати, так как грудная клетка будет “вдавливаться” в мягкую поверхность, при этом желаемого эффекта от механического сотрясения грудной стенки достигнуто не будет.
2. Проверить пульс на сонной артерии (под углом нижней челюсти) или на бедренной артерии (в паху).
3. При отсутствии пульса следует отдать голосовую команду находящимся рядом людям с целью экстренного вызова скорой помощи или спасателей. Недопустимо тратить драгоценное время на поиск телефона самому, так как счет идет на секунды. При отсутствии рядом других людей следует громко позвать на помощь прохожих.
4. Одновременно с призывом о помощи необходимо обнажить пострадавшему грудную клетку. Недопустимо проводить прекардиальный удар человеку в рубашке, так как реаниматор может не заметить мелких металлических предметов в области грудины (нательный крест, металлические украшения, монеты и др). В последнем случае травматическое повреждение грудной клетки более вероятно.
5. После обнажения грудной клетки реаниматор накладывает указательный и средний пальцы нерабочей руки (левой для правшей, правой для левшей) на самую нижнюю часть грудины непосредственно над эпигастральной областью, то есть там, где ребра сходятся к грудине. Именно здесь находится самая уязвимая для травматического повреждения часть грудины – мечевидный отросток. Таким образом, реаниматор двумя пальцами прикрывает его в момент удара.
6. Теперь необходимо занести рабочую руку, сжатую в кулак, на высоту 20-30 см над грудиной пострадавшего. Правильное положение реаниматора при этом – реаниматор стоит сбоку от пострадавшего, лицом к нему. Рабочая рука, занесенная над грудной клеткой пациента, предплечьем направлена параллельно грудине пострадавшего (локоть реаниматора направлен к животу пострадавшего). При поперечном расположении предплечья (локоть направлен к реаниматору) повреждение грудины неизбежно. Со значительной силой следует дважды совершить один-два коротких удара в область неприкрытой части грудины.
8. Прекардиальный удар более не выполняется, а проводится массаж сердца до приезда спасателей или не менее, чем в течение 30 минут от начала реанимации.

Рисунок: выполнение прекардиального удара

Если остановка сердца наступила в лечебном учреждении, нет смысла тратить время на поиски дефибриллятора, так как необходимо незамедлительно приступить к нанесению прекардиального удара. Если же дефибриллятор находится под рукой, например, когда остановка сердца произошла в палате интенсивной терапии, врачу-реаниматологу следует сразу же определить тип асистолии по кардиоскопу и начать проведение дефибрилляции с помощью электроимпульсной терапии.

1

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ГЛАВНОГО ВНЕШТАТНОГО СПЕЦИАЛИСТА ПО АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАЦИИ И.В. МОЛЧАНОВА ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРЕКАРДИАЛЬНОГО УДАРА В КОМПЛЕКСЕ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ

Разъяснение главного внештатного специалиста по анестезиологии и реанимации И. Молчанова позволит спасти тысячи жизней руками законопослушных граждан, которые не могли нарушать Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04.05.2012 N 477Н. Однако уверждение, что прекардиальный удар эффективен только в течение первых 10 секунд от момента остановки сердца (наступления клинической смерти) вызывает очень большое сомнение. Официальный представитель МИНЗДРАВА, в силу своей должности, обязан выполнять рекомендации Европейского Совета Реанимации, ВОЗ и МИНЗДРАВА:

1. Окликнуть пострадавшего (2 — 3 секунды);

2. Потрясти за плечо (4 — 5 секунд);

3. Определить признаки дыхания (1,5 — 2 минуты);

4. Позвать на помощь или позвонить по телефону (5 — 20 минут). При отсутствии средств связи на месте происшествия, следует оставить умирающего и найти возможность вызвать спасательные службы.

Каким образом, используя такой своебразный алгоритм,можно сделать вывод о «недостаточной эффективности» ПРЕКАРДИАЛЬНОГО УДАРА«?

А теперь три главных вопроса к главному внештатному специалисту по анастезиологии и реанимации Минздрава РФ:

1. Как в условиях воздушно-капельных пандемий определять признаки дыхания, если крайне опасно приближаться к лицу умирающего ближе, чем на расстояние вытянутой руки (40-50 см)?

2. Как без определения пульса на сонной артерии можно отличить состояние комы от клинической смерти?

3. Почему по рекомендациям ЕСР, в случаях отсутствия признаков сознания и дыхания, надо немедленно приступать к непрямому массажу сердца без контроля пульса на сонной артерии?

Клиническая смерть на глазах очевидца встречается в десятки тысяч раз реже, чем коматозные состояния: черепно-мозговые травмы (включая нокаут в спорте), инсульты, диабетические, алкогольные и прочие комы. Проведение непрямого массажа сердца человеку, лежащему без сознания на спине, но с наличием пульса на сонной артерии, в любую секунду может спровоцировать нелепую смерть от аспирации рвотных масс.

Если не подозревать умышленное уничтожение населения РФ, включая молодых женщин и мужчин, в случаях бытовой и спортивной травмы, то наиболее логичной была бы рекомендация: не умеешь определять пульс на сонной артерии, — поверни пострадавшего на живот.

2

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ эффективности прекардиального удара в 50-70% от случаев его использования

3

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ безопасности использования прекардиального удара без предварительного ЭКГ-обследования в случаях асистолии

В.Г. Кудряшов, ВНЕЗАПНАЯ ОСТАНОВКА СЕРДЦА (реанимационные мероприятия), под редакцией проф.В.И Страшнова и проф. В. А. Крячкина, «МЕДИНФОРМ», Москва, 2008

4

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 1 Прекардиальный удар (механическая дефибриляция) — самый доступный способ быстрого оживления, но даже в случае его неэффективности, волонтер, согласно законодательству Российской Федерации и международных правовых норм, не может быть привлечен к уголовной или административной ответственности.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 2 Право каждого человека принять решение наносить или не носить прекардиальный удар, но следует учитывать, что в случае отказа от его использования могут возникнуть угрызения совести и сожаление об опущенном шансе на спасение.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 3 Рекомендации Европейского Совета Реанимации и, подобные им рекомендации ВОЗ и МИНЗДРАВА, неприемлемы в условиях воздушно-капельных пандемий и представляют реальную угрозу для каждого из нас.

Доктор медицинских наук, член-корр. Академии военных наук, академик МАНЭБ в ассоциации ООН, директор АНО ДПО «Национальный центр обучения навыкам первой помощи» В.Г. Бубнов

МАНИПУЛЯЦИЯ № 129 «МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ «ПРЕКАРДИАЛЬНОГО УДАРА»

Цель:восстановление сердечной деятельности.

Показания:отсутствие сердечной деятельности, фибрилляция.

Противопоказания:Биологическая смерть и конечная стадия неизлечимо­го заболевания.

Последовательность действий:

1. Положить пострадавшего на твердую поверхность.

2. При наличии нескольких спасателей: поднять нижние конечности больного вертикально и удержать их в таком положении 5-15 сек (увеличивается приток крови к сердцу).

3. Произвести резкий удар сжатым кулаком в нижнюю треть грудины, что может восстановить сердечный ритм.

4. Определить наличие пульса на сонной артерии.

5. При отсутствии реакции на «прекардиальный удар» следует начать непрямой массаж сердца.

Осложнения: перелом грудины и ребер.

МАНИПУЛЯЦИЯ № 130 «НЕПРЯМОЙ МАССАЖ СЕРДЦА»

Цель: восстановление сердечной деятельности.

Показания: отсутствие сердечной деятельности, фибрилляция.

Противопоказания:биологическая смерть и конечная стадия неизлечимого заболевания.

Последовательность действий:

1. Положить пострадавшего на спину на твердую поверхность.

2. Встать с левом стороны от пострадавшего.

3. Ладонную поверхность кисти наложить на нижнюю треть грудины, сверху наложить вторую ладонь, руки держать под углом 90е к груди пострадавшего.

4. Толчкообразно производить давление на грудину по направлению к позвоночнику на глубину 5-6 см. (руки в локтях не сгибать).

5. Ослабить давление, не отнимая рук от грудины.

6. Аналогичные движения производить ритмично не менее 60 в минуту.

Осложнения: перелом рёбер, разрыв легкого, пневмоторакс, разрыв печени, нижней полой вены.

МАНИПУЛЯЦИЯ № 131

«ПРОВЕДЕНИЕ КОМПЛЕКСА СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ

РЕАНИМАЦИИ (СЛР)»

Цель:восстановление сердечной деятельности.

Показания: отсутствие сердечной деятельности, фибрилляция, отсутствие дыхания.

Противопоказания: биологическая смерть и конечная стадия неизлечимого заболевания.

Оснащение: марлевые салфетки (носовой платок или любая другая ткань), перчатки.

Последовательность действий:

1. Надеть перчатки.

2. Подготовить пациента к СЛР.

3. Наложить салфетку на рот пациента.

4. Сделать 2 пробных вдувания воздуха и рот больного ИЛИ нос.

5. Правильно расположить свои руки для непрямого массажа сердца.

6. Сделать 15 компрессий на грудную клетку за 10 сек (с частотой 80 компрессий в минуту, на глубину 5-7 см).

7. Повторить 2 вдувания воздуха в дыхательные пути больного.

8. Снова выполнить 15 компрессий на грудину.

9. Сделать 3 больших цикла, каждый из которых состоит из 15 компрессий и 2-х вдуваний.

10. Найти пульс на сонной артерии и пальпировать его в течение 5 секунд. При отсутствии пульса — продолжить реанимацию в таком же порядке в течение 30 минут.

Последовательность действий при СЛР с двумя реаниматорами:

1. Одному спасателю выполнить 5 компрессий на грудину, после каждого пятого надавливания дать четкую команду «вдох».

2. Помощнику при этой команде сделать одно вдувание.

3. Снова произвести 5 компрессий и одно вдувание и т.д. (соотношение 1:5).

4. Во время компрессионной паузы первому реаниматору контролировать эффективность сделанного вдоха по расширению грудной клетки.

5. В свою очередь помощнику, проводящему ИВЛ, в паузах между вдохами контролировать эффективность непрямого массажа, т.е. следить за реакцией зрачков и пульсацией на сонных артериях.

6. Через каждые 2 минуты СЛР следует прекращать, чтобы проверить, появление самостоятельного пульса на сонной артерии.

Осложнения: попадание воздуха в желудок, перелом грудины, ребер, пневмоторакс, разрыв печени.

МАНИПУЛЯЦИЯ № 132

«СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ В ВОЗРАСТЕ ДО 1 ГОДА»

Цель: восстановление сердечной деятельности.

Показания: отсутствие дыхания и сердечной деятельности.

Противопоказания: биологическая смерть.

Последовательность действий:

1. Положить ребенка на спину на жесткую поверхность.

2. Освободить дыхательные пути.

3. Проверить наличие дыхания.

4. Ртом рот и нос малыша и сделать 2 медленных неглубоких вдувания.

5. 11роверить наличие пульса на плечевой артерии в течение 5-10 сек.

6. При отсутствии пульса наложить II и III пальцы правой кисти на грудину, на расстоянии одного пальца ниже линии сосков и начать непрямой массаж сердца с частотой не менее 100 в i мин. И глубиной компрессии 2-3 см.

7. После проведения непрямого массажа сердца перейти к ИВЛ: сделать полные 4 цикла.

8. При появлении пульса и отсутствии дыхания ИВЛ проводить с частотой 20 вдуваний в минуту.

Осложнения: перелом рёбер, попадание воздуха в желудок.

МАНИПУЛЯЦИЯ №133 «ПОДГОТОВКА ТЕЛА УМЕРШЕГО К ПЕРЕВОДУ В