Профилактика тромбозов. Как минимизировать риски?

Кратко о методе лечения

Удаление тромбов (тромбэктомия) может быть отдельным видом лечения, но чаще его компонентом. Тромбоз сосуда может образоваться вследствие его сужения или расширения, фрагмент тромба может быть принесен из других артерий или сердца. Тромботические массы в просвете сосудов блокируют кровоток и вызывают недостаточность кровообращения, которая может привести к гангрене органа или конечности. Современная сосудистая хирургия имеет ряд технологий, позволяющих удалять тромботические массы из сосудов.

И что дальше?

При первом же подозрении на тромбоз нужно обратиться к врачу. В острых случаях больного сразу же отправляют на операционный стол — для перевязки вен, установки кава-фильтра или хирургического извлечения тромба. Но чаще тромбоз лечится амбулаторно. Доктор проведет первичную диагностику, подтвердит заключение на ультразвуковом исследовании (дуплексное сканирование вен) и назначит антикоагулянты — препараты для разжижения крови, задача которых — освободить просвет сосуда. Наберитесь терпения! Длительность приёма антикоагулянтов может колебаться от 3 месяцев до условно пожизненного использования. И все это время нужно будет наведываться к поликлинику, чтобы врач оценил эффективность (отсутствие рецидива), безопасность (отсутствие кровотечения) терапии и определил необходимую продолжительность лечения.

Преимущества лечения в ИСЦ

В нашей клинике для удаления тромбов применяются как традиционные технологии, так и малоинвазивные современные методы.

• Тромбэктомия с помощью катетера Фогарти — традиционный метод удаления тромбов из артерии с помощью баллонного зонда. Принцип заключается в проведении зонда в сложенном состоянии через тромб, с последующим его раздуванием баллона и вытягиванием вместе с тромботическими массами.
• Rotarex — технология удаления хронических тромбов из артерий. Принцип основан на ращеплении тромбов специальной вращающейся на высоких оборотах головкой зонда и одновременное отсасывание его специальным спиральным механизмом (представлено в фильме). Технология открывает неограниченные возможности по лечению тяжелой сосудистой патологии без разрезов.
• Aspirex — похожая технология для удаления свежих тромбов из артерий и вен. Подходит для самых тонких сосудов, не повреждает венозных клапанов. Специальный спиральный отсос атравматично удаляет все тромбы из сосуда, если срок тромбоза не превышает 2-х недель.

Можно ли растворить тромб таблетками?

8 июня 2022 года в режиме онлайн-трансляции прошёл симпозиум на тему: «Можно ли растворить тромб таблетками?».

Участники конференции «Можно ли растворить тромб таблетками?»

Ведущим мероприятия выступил флеболог, профессор, Константин Витальевич Мазайшвили (Сургут), модератором коллоквиума выступил, флеболог, кандидат медицинских наук, Сергей Михайлович Маркин (Санкт-Петербург). Сообщения представили: хирург, флеболог, профессор Аршак Варданович Варданян (Москва), хирург, Евгений Борисович Ельшин (Самара).

Аршак Варданович Варданян, хирург, флеболог, профессор кафедры хирургии РМАНПО, выступил с онлайн-сообщением: «Синдром Педжет-Шреттера: современный взгляд на старую проблему».

«Синдром Педжет-Шреттера: современный взгляд на старую проблему» — доклад профессора Варданяна А.В.

Аршак Варданович раскрыл аспекты подхода к достаточно редкому заболеванию, синдрому Педжета-Шреттера. Были изложены нюансы современной диагностики и лечения данного заболевания. Во второй части сообщения доктор Варданян обратился к перспективам отечественной и общемировой тактике лечения тромбозов. В данном контексте Аршак Варданович представил препарат Тромбовазим с действующим веществом субтилизин. Фермент, относящийся к классу сериновых протеаз, продуцируется B.Subtilis (сенная палочка). Данное лекарственное средство заявлено как перспективный способ лечения тромбоза глубоких вен. В контексте сообщения прозвучала ссылка на Нобелевских лауреатов в области химии от 2022 года: Фрэнсис Х. Арнольд, Джорджа П. Смита и Грегори П. Винтера. Данные исследователи из США получили премию от Королевской Шведской академии наук за работу о «Направленной эволюции ферментов» и «Фагового дисплея пептидов и антител».

Данные достижения американских учёных безусловно открывают новую веху в современной биоинженерии и фармакологии. А вот каким образом субтилизин, в составе препарата Тромбовазим, относится к этим исследованиям, из сообщения не совсем ясно. Рискну предположить, что к получению молекулы действующего вещества причастна технология направленной эволюции ферментов. Ещё один инновационный метод, который использовали в создании препарата Тромбовазим, это AXIS-технология. Данная технология основана на идее формирования связей протеаз с нейтральной молекулой полиэтиленоксида. Осуществляется это при помощи направленного потока ускоренных электронов. Таким образом достигается иммобилизация активных молекул для доставки через желудочно-кишечный тракт в кровеносное русло. Как результат, биодоступность лекарственного препарата (субтилизина) около 16-18 %, согласно официальной инструкции.

Касательно практического применения, доктор Варданян представил данные о применении российскими специалистами препарата Тромбовазим. Помимо тромбоза глубоких вен, неожиданно, лекарственное средство показало хорошие результаты в борьбе с симптомами хронической венозной недостаточности, в том числе трофическими язвами. То есть, действующее вещество, заявленное как тромболитик, эффективно при ХВН? К данному моменту можно вернуться позже.

Следующее сообщение было представлено Евгением Борисовичем Ельшиным, хирургом, (г. Самара) на тему: «Пути реканализации острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей».

«Пути реканализации острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей» — доклад Ельшина Е.Б.

Евгений Борисович представил результаты собственного клинического исследования лечения острого венозного тромбоза у 122 пациентов (на период наблюдения в 6 месяцев). У 76 из них использовалась стандартная терапия венозного тромбоза Ривароксабаном, 46 больных помимо стандартной терапии получали Тромбовазим в дозе 800 единиц 2 раза в сутки на протяжении 3 недель. В основной группе были получены достоверно лучшие показатели реканализации тромбированных вен. Остались вопросы к методологии определения «слабой», «средней» и «хорошей» реканализации, но в общем, результаты исследования доктора Ельшина были понятны.

В общем, не без большой, очень большой, доли скепсиса лично меня препарат Тромбовазим заинтересовал.

Что же в итоге? Если Тромбовазим действительно является эффективным пероральным препаратом для тромболизиса, то это безусловный прорыв фармакоиндустрии. Да что там, прорыв отечественной, Российской фармакоиндустрии. В современных реалиях звучит забавно, но всё же. Ведь куда проще заниматься рекламой и доказательством очевидных вещей, или неочевидных, что куда хуже. А в это самое время, далеко, за океаном, кто-то творит историю уже сегодня. Современная Российская фармакоиндустрия… Как-то непроизвольно лицо начинает расплываться в грустной улыбке, в уме возникает ассоциативный ряд дженериков, «импортозамещение» и, как ни странно, «Comedy Club». Может, всё же стоит копировать не только идеи и технологии, но средства и методы генерации этих самых технологий, да и идей бы не помешало…

Идея перорального тромболизиса, бесспорно, гениальна. Но вот доказательная база, основанная по сути на отдельных клинических наблюдениях, не выдерживает никакой критики.

И главное, почему производитель лекарственного препарата, вкладывая немалые финансовые средства в рекламу продукции, не заботится о проведении хороших клинических испытаний? Да и производство линейки биологических добавок не добавляет доверия ни препарату, ни центру фармакологии.

Именно ввиду скромной доказательной базы показания к применению данного препарата (Тромбовазим) в официальной инструкции сформулированы так: может использоваться в качестве вспомогательного средства в комплексной терапии хронической венозной недостаточности. Вероятно, отсюда терапия Тромбовазимом ХВН, трофических язв. Занавес.

Обсудить препарат, безусловно, необходимо, но вот на вооружение брать, очевидно, рано. Подождём качественного рандомизированного исследования, если оно вообще состоится.

Показания и противопоказания к методу лечения

• Острые артериальные эмболии — закупорка артерии тромбом, принесенным из других мест. Чаще всего проводится открытая операция эмболэктомии зондом Фогарти через доступ ниже или выше закупорки.
• Артериальный тромбоз на фоне атеросклеротических бляшек (атеротромбоз). Зонд Фогарти использовать в этом случае опасно, так как может разрушиться стенка артерии. Rotarex позволяет удалять тромботические массы из артерии пораженной атеросклерозом без повреждения сосудистой стенки. Кроме того срезаются мягкие атеросклеротические бляшки. После удаления тромба необходима ангиопластика и стентирование пораженных артерий.
• Удаление тромбов из сосудистых протезов. Может проводиться из открытых доступов с использованием различных модификаций катетеров Фогарти. Чаще всего тромбы удаляются из больших сосудистых протезов (аорто-бедренного) в рамках повторных операций.
• Удаление тромбов из ранее установленных стентов. Тромбоз стентов часто требует повторных вмешательств. Для удаления тромбов из стентированных участков артерий невозможно использовать баллон Фогарти, так как он будет рваться о стент или повредит артериальную стенку. Для таких тромбозов намного эффективнее и безопаснее применять технологию Rotarex.

Подготовка к лечению

В случае острых тромбозов операция по удалению тромбов должна проводиться по срочным показаниям с целью спасения конечности. Срочность операции зависит от степени недостаточности кровообращения и срока заболевания. Подготовка к такому вмешательству минимальная.

• Общий анализ крови и мочи
• Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты)
• ЭКГ
• Эхокардиография — для выявления причин тромбоза
• УЗИ артерий пораженной конечности и возможных аневризм.
• Установка мочевого катетера
• Устанока внутривенного магистрального катетера
• Очистительная клизма
• Бритье мест хирургического доступа

Как проходит метод лечения

Удаление тромбов зондом Фогарти

Открытая тромбэктомия с помощью зонда Фогарти проводится через разрез. Разрез обычно проводится ниже места тромботической закупорки артерии, так как удаление тромбов облегчается по току крови. Если у пациента тромбоз аорты или подвздошных артерий в животе, то разрез выполняется в паховой области, если тромбоз в подколенной артерии, то доступ проводится на голени или на стопе. После выделения и оценки состояния артерии на ней проводится надрез 3-5 мм в который проводится баллонный зонд Фогарти в сжатом состоянии. Для лучшей упругости в зонд устанавливаетмя металлический проводник, который после прохождения зонда выше тромба извлекается. К зонду присоединяется шприц, через который проводится раздувание баллона. После этого хирург извлекает раздутый баллон, который подталкивает тромботические массы к разрезу артерии. Давление крови выше тромба помогает процессу удаления тромба. После извлечения тромба процедура повторяется, для того, чтобы быть уверенным в полном удалении. На артерии устанавливаются сосудистые зажимы и отверстие в ней ушивается сосудистым швом. После этого рана послойно ушивается

Такая несложная операция хорошо помогает при острой закупорки неизмененных артерий тромбоэмболом (тромбом принесенным из сердца или из более крупных артерий), однако если наступает тромбоз артерий, пораженных атеросклерозом, то тромбэктомия зондом Фогарти становится невозможной или даже опасной, так как зонд легко разрывается об острые края атеросклеротических бляшек или может зацепиться за бляшку и надорвать ее. Поэтому для таких случаев мы используем другие методы удаления тромбов.

Удаление тромбов зондом Rotarex Straube

Зонд Rotarex Straube позволяет очистить артерию от тромбов не прибегая к хирургическому разрезу, через прокол артерии. При этом данный зонд не повреждает стенки артерии, бережно удаляя тромботические массы и освобождая просвет сосуда. Принцип действия заключается в размельчении тромба вращающейся головкой зонда и всасыванием его частиц в просвет зонда с выведением из просвета сосуда в специальный пакет. Применение Rotarex Straube возможно даже при хронических тромбозах на фоне атеросклеротических и диабетических поражений артерий. Зонд Rotarex Straube очищает от тромбов сосуд, но не удаляет атеросклеротических бляшек, поэтому для восстановления просвета сосудов при необходимости выполняется ангиопластика и стентирование суженных артерий ноги. Процедура эндоваскулярной тромбэктомии Rotarex Straube проводится без разрезов, только через прокол стенки артерии, поэтому основной метод обезболивания — местная анестезия. Незаменима зондовая тромбэктомия при удалении тромбов из артерий кишечника при мезентериальном тромбозе. Учитывая тяжелейшее общее состояние больных с данной патологией и трудности с доступом к брыжеечным артериям тромбэктомия зондом из начальных отделов верхней брыжеечной артерии является предпочтительным методом восстановления кровообращения в кишечнике.

Как сделать кровь более текучей и снизить риск образования тромбов — Om Activ

• Основной причиной практически 90% инфарктов и инсультов являются тромбы, образовавшиеся в сосудах из-за повышенной вязкости крови.

Скажем сразу: если у вас есть сердечно-сосудистые заболевания или предрасположенность к сгущению крови, обязательно обратитесь к врачу. И если вы заболели тем, о чём мы не говорим, тоже обратитесь к врачу. В обоих случаях корректировки рациона будет недостаточно (но сделать это всё равно нужно для облегчения состояния).
Состояния, при которых необходимо откорректировать рацион:

• все формы ишемической болезни сердца;
• тромбоз, сопровождающийся воспалением венозной стенки и формированием кровяного сгустка;
• посттромбофлебическая болезнь;
• флеботромбоз (формирование тромбов в венах ног);
• варикозное расширение вен;
• острая и хроническая венозная недостаточность;
• ТЭЛА (закупорка тромбами лёгочной артерии или её ветвей);
• атеросклероз (формирование атеросклеротических отложений в просвете сосуда, приводит к развитию ишемической болезни сердца);
• перенесённый инсульт и микроинсульт;
• транзиторная ишемическая атака;
• нарушение кровообращения;
• лишний вес, в особенности на фоне сахарного диабета;
• приём гормональных контрацептивов длительное время;
• наличие эритроцитоза и тромбоцитоза.

• Если вы хотите узнать состояние вязкости крови и выявить склонность к образованию тромбов, сдайте анализ Д-димер.

Но осенью и зимой откорректировать рацион необходимо каждому.

Как это сделать.

• 1 Убедитесь, что вы пьёте достаточно воды.

Часто кровь становится вязкой из-за недостаточного употребления воды. ВОЗ рекомендует выпивать в сутки не менее 1,5–2 литров. При высокой свёртываемости крови рекомендуется повысить норму до 2,5 литров.

• Формула расчёта суточной нормы потребления воды
• 2 Ограничьте потребление продуктов, делающих кровь более вязкой.

Более вязкой кровь делают откровенно вредные продукты, которые многие уже исключили: алкоголь, маргарин, выпечка, рафинированный сахар и полуфабрикаты.

• Исключение — красное вино. Терапевтическая норма — не бутылка, а всего 150 мл.

Но есть и растительные продукты, которые сгущают кровь: бобовые, петрушка, крапива, гречка, картофель, черноплодная рябина и белокочанная капуста. Отказываться от них не нужно, но частично заменить их осенью и зимой другими продуктами будет полезно.

• 3 Убедитесь, что вы едите достаточное количество белков и жиров.

Возможно, вы сейчас подумаете, что мы опять ничего нового не рассказываем. Но именно эту идею мы и пытаемся донести: все процессы в организме проходят при участии белков и жиров, поэтому для решения любой задачи в первую очередь необходимо обеспечить организм основными веществами.

• Формула расчёта суточной нормы белка

В кроветворении участвуют аминокислоты аргинин и таурин — они разжижают кровь и расширяют сосуды. Их много в морепродуктах, поэтому добавьте их по возможности в рацион — одного-двух раз в неделю будет достаточно.

• Формула расчёта суточной нормы жиров

В кроветворении активное участие также принимают жирные кислоты омега-3 — они содержатся в рыбьем жире и некоторых растительных маслах (льняном и кунжутном).

• 4 Ежедневно ешьте продукты, разжижающие кровь.

Среди них продукты, содержащие витамины С, Е, Р, группы В (укрепляют стенки сосудов), и минералы: железо, йод, магний, калий, марганец, кальций (уменьшают склеивание тромбоцитов).

Ягоды

В ягодах много витаминов, антиоксидантов, минералов и натуральных кислот, которые разжижают кровь.

Самые полезные ягоды для снижения густоты крови: красная смородина, малина, черника, клюква, ежевика, земляника. Полезен также чай из листьев малины. Исключить из рациона необходимо только черноплодную рябину, так как её плоды, наоборот, сгущают кровь.

Рекомендуем употреблять свежие ягоды без термической обработки.

Томаты

А вот томаты можно употреблять в любом виде — и свежие, и консервированные, и термически обработанные. Это самый полезный овощ для разжижения крови — по силе воздействия на кровеносную систему томатный сок сравним с аспирином.

Лечебная доза — 4 томата в день.

Капуста

Разжижает кровь пекинская, брюссельская и краснокочанная капуста. А белокочанная сгущает. Особо полезна для этих целей квашенная капуста вместе с клюквой.

Лук

Лук содержит кверцетин и аденозин — природные антикоагулянты, которые растворяют кровяные сгустки и уменьшают склеивание тромбоцитов. Больше всего полезных веществ для разжижения крови содержится в красных и жёлтых сортах лука.

Чеснок

Чеснок можно употреблять в любом виде: свежем, сушёном, в форме чесночного масла и так далее. Он содержит аллицин, вещество, которое в организме преобразуется в ахоен, сильный антикоагулянт.

Специи

Кайенский перец содержит салицилаты, которые улучшают кровообращение.

Куркума регулирует содержание лейкоцитов и эритроцитов в крови. По заключению издания American Journal of Cardiology регулярное употребление куркумы на 56% снижает риск возникновения ишемического инфаркта из-за повышенной свёртываемости крови.

Имбирь содержит гингерол, химический состав которого близок к аспирину.

Корица также является мощным антикоагулянтом. Суточная норма — до 6 грамм, в большем количестве она может навредить печени.

• Повторимся: рацион для улучшения вязкости крови не заменяет лечение, которое назначает врач. Вы наверняка слышали, что одной из причин осложнений при вирусе, о котором мы не говорим, является образование тромбов в лёгочной системе или в организме в целом. Такой рацион действительно снижает риски, но ничего не гарантирует — мойте руки, соблюдайте дистанцию и берегите близких.

Возможные осложнения при лечении

При использовании зонда Фогарти возможны следующие осложнения:

• Разрыв внутренней стенки артерии с ее расслоением и вторичным тромбозом
• Отрыв головки зонда и оставление его в просвете артерии
• Перфорации измененной стенки артерии зондом с внутренним кровотечением
• Осложнения связанные с доступом (гематома, скопление лимфы, нагноение раны)

Такие осложнения встречаются довольно редко. Частота их уменьшается по мере накопления опыта тромбэктомий в клинике. В нашей клинике мы не наблюдаем таких осложнений на протяжении последних пяти лет.

Осложнения при тромбэктомии Rotarex:

• Расслоение стенки артерии при грубом проведении зонда
• Перенос кусочков тромбов в мелкие артерии ниже места тромбоза
• Образование гематомы по ходу артерии

Подобные осложнения обычно выявляются по ходу операции и обычно сразу устраняются.

Прогноз после метода лечения

Тромбоз артерии является осложнением различных заболеваний. Это значит, что удаление тромба (тромбэктомия) является вмешательством, устраняющим осложнения . Таким образом, прогноз после лечения зависит от устранения причин тромбоза. Если это тромбоз, связанный с сужением артерий, то восстановление просвета методом ангиопластики и стентирования устраняет причины тромбоза и обеспечивает хороший отдаленный прогноз. Если тромбоз или тромбоэмболия связаны с заболеваниями других артерий или сердца, то необходимо лечение этих заболеваний, для предупреждения повторных эпизодов переноса тромбов.

Программа наблюдения после метода лечения

После удаления тромбов и устранения причин их появления пациент нуждается в наблюдении сосудистого хирурга. Во время нахождения в стационаре хирург оценивает компенсацию кровообращения и скорость кровотока с помощью допплерографии.

При выписке пациенту назначается антитромботическая терапия, в зависимости от причин тромбоза. Это могут быть препараты типа плавикса, варфарина, аспирина.

Через месяц после выписки необходимо провести контрольное ультразвуковое дуплексное сканирование артерий, чтобы оценить состояние восстановленных сегментов и компенсацию кровообращения. Необходимо так же оценивать возможные источники тромбоэмболии (полости сердца, аорту) с использованием эхокардиографии.

В последующем больному необходимо повторять ультразвуковые исследования и сдавать анализы на свертываемость крови (АЧТВ, ТВ, агрегацию тромбоцитов) дважды в год .

Потом узнаете…

2/3 венозных тромбозов протекают бессимптомно или со стертыми симптомами. Человека беспокоят умеренная боль в ноге и небольшая отечность, но не настолько выраженная, чтобы заставить его обратиться к врачу. Из трех случаев тромбоза один прогрессирует, а два — спонтанно рассасываются.

Однако это не всегда означает, что рассосавшийся тромбоз прошел бесследно. Даже в этом случае на стенке и клапане поражённой вены происходят необратимые изменения, которые приводят к развитию хронической венозной недостаточности. При дуплексном сканировании сосудов врачи часто видят посттромботическими изменениями глубоких вен голени у пациентов, которым никогда не диагностировали венозный тромбоз.