Дигоксин (Digoxin)

Фармакологические свойства препарата Дигоксин

Высоколипофильный сердечный гликозид средней продолжительности действия, получаемый из листьев наперстянки шерстистой. Оказывает положительное инотропное действие посредством образования комплекса с аденозинтрифосфатазой и нарушения транспорта ионов натрия и калия через мембраны кардиомиоцитов. В результате увеличивается трансмембранный транспорт ионов кальция и усиливается их высвобождение внутри кардиомиоцитов и, как следствие, — повышается активность миофибрилл. Замедляет AV-проводимость, удлиняет эффективный рефрактерный период и урежает ЧСС преимущественно за счет повышения тонуса парасимпатической и понижения тонуса симпатической части вегетативной нервной системы. Быстро и практически полностью всасывается в пищеварительном тракте при пероральном приеме; терапевтическая концентрация в сыворотке крови при этом достигается через 1 ч, максимальная концентрация — через 1,5 ч после приема. Начало действия — через 5–30 мин при в/в введении и через 30 мин–2 ч при приеме внутрь. Максимальный эффект при приеме внутрь достигается через 2–6 ч, при в/в введении — через 1–4 ч. Биодоступность в зависимости от применяемой лекарственной формы составляет 60–85%, однако этот показатель колеблется в широких пределах в зависимости от возраста и состояния больного, характера употребляемой пищи. Одновременный прием с пищей снижает скорость, но не степень абсорбции. Терапевтическая концентрация в крови — 0,5–2 нг/мл. Связывание с белками плазмы крови низкое — 20–25%. Период полувыведения составляет в среднем 58 ч и зависит от возраста и состояния больного (у людей молодого возраста — 36 ч, пожилого — 68 ч, при анурии увеличивается до нескольких суток). Длительность действия — около 6 сут. Незначительно биотрансформируется в печени; 50–70% дигоксина выводится с мочой в неизмененном виде. У некоторых больных дигоксин превращается в толстом кишечнике в неактивные продукты под действием кишечной микрофлоры. Дигоксин проникает в грудное молоко в количествах, не оказывающих отрицательного влияния на ребенка (соотношение концентрации дигоксина в грудном молоке и плазме крови матери составляет 0,6–0,9%).

Фармакодинамика и фармакокинетика

Рассмотрим механизм действия лекарства.

Препарат растительного происхождения, дигоксин получают из шерстистой наперстянки (Digitalis). Обладает выраженным кардиотоническим действием (позитивный инотропный эффект, повышение сократительной способности сердечной мышцы за счет повышения концентрации ионов кальция в кардиомиоцитах), благодаря чему увеличивает ударный объем крови и минутный объем. Уменьшает потребность клеток миокарда в кислороде.

Кроме того, обладает отрицательным дромотропным и отрицательным хронотропным эффектом, то есть снижает частоту генерации электрического импульса синусовым узлом и скорость проведения импульса по атриовентрикулярной проводящей системе сердца. Также оказывает косвенное действие на рецепторы дуги аорты и повышает активность блуждающего нерва, что также замедляет активность синоатриального узла.

Благодаря этим механизмам удается достичь снижения частоты сердечных сокращения при наджелудочковых (суправентрикулярных) тахиаритмиях (пароксизмальная или постоянная формы предсердных тахиаритмий, трепетание предсердий).

При выраженной недостаточности функции сердца и признаках застоя по большому и малому кругам кровообращения препарат оказывает непрямое вазодилатационное действие, что проявляется в понижении общего сопротивления периферического сосудистого русла и уменьшении степени выраженности одышки и периферических отеков.

Принимается внутрь, в ЖКТ всасывается 70% действующего вещества, после приема предельная концентрация достигается в интервале от двух до 6 часов. Параллельный прием пищи приводит к некоторому увеличению времени всасывания. Исключение составляют продукты, богатые растительной клетчаткой — в этом случае часть действующего вещества адсорбируется пищевыми волокнами и становится недоступна.

Имеет свойство накапливаться в жидкостях и тканях, в том числе и миокарде, что используется при определении схемы применения: эффект препарата рассчитывают не по максимальной концентрации вещества в плазме, а по содержанию в момент равновесного состояния фармакокинетики.

50-70% препараты выводится почками, тяжелая патология этого органа может способствовать накоплению дигоксина в организме. Период полувыведения достигает двух дней.

Применение препарата Дигоксин

Дозу устанавливают индивидуально. Взрослым для быстрой дигитализации внутрь назначают 0,5–1 мг, а затем каждые 6 ч по 0,25–0,75 мг в течение 2–3 дней; после улучшения состояния больного переводят на поддерживающую дозу (0,125–0,5 мг/сут в 1–2 приема). При медленной дигитализации лечение сразу начинают с поддерживающей дозы (0,125–0,5 мг/сут в 1–2 приема); насыщение в этом случае наступает приблизительно через 1 нед после начала терапии. Детям в возрасте до 2 лет для быстрой дигитализации назначают из расчета 0,04–0,08 мг/ кг/сут, старше 2 лет — 0,03–0,06 мг/кг/сут. Для медленного насыщения назначают в дозе, составляющей 1/4 дозы для быстрого насыщения у детей данной возрастной группы. В/в взрослым: дигитализация — начальная доза — 0,4–0,6 мг, затем дополнительно при необходимости с учетом переносимости по 0,1–0,3 мг каждые 4–8 ч до достижения необходимого клинического эффекта. Поддерживающая доза — 0,125–0,5 мг/сут в/в однократно или в разделенных дозах. В/в детям: дигитализация — в приведенных ниже дозах, разделенных на 3 или более введения, каждые 4–8 ч, начальная доза составляет примерно 1/2 от общей дозы. Недоношенным новорожденным — 0,015–0,025 мг/кг, доношенным новорожденным — 0,02–0,03 мг/кг, детям в возрасте от 1 мес до 2 лет — 0,03–0,05 мг/кг, 2 года–5 лет — 0,025–0,035 мг/кг, до 10 лет — 0,015–0,03 мг/кг, старше 10 лет — 0,008–0,012 мг/кг. Поддерживающая доза — введение начинают в течение 24 ч после дигитализации: недоношенным новорожденным — 20–30% общей дозы, применяемой для дигитализации, в сутки, в 2–3 равных введения; доношенным новорожденным, детям грудного возраста и до 10 лет — 25–35% общей дозы, применяемой для дигитализации, в сутки в 2–3 равных введения; детям в возрасте старше 10 лет — 25–35% общей дозы, применяемой для дигитализации, 1 раз в сутки.

Побочные эффекты препарата Дигоксин

Нарушения ритма и проводимости (синусовая брадикардия, экстрасистолия, AV-блокада, пароксизмальная предсердная тахикардия, фибрилляция желудочков), анорексия, тошнота, рвота, диарея, нарушение висцерального кровообращения, головная боль, невралгия, сонливость, спутанность сознания, депрессия, нарушение цветового зрения (окрашивание окружающих предметов в зеленый, желтый или белый цвет), редко — острые психозы, гинекомастия, кожная сыпь и гиперемия кожи, эозинофилия, тромбоцитопения.

Особые указания по применению препарата Дигоксин

У больных с нарушением функции почек, лиц пожилого возраста и ослабленных пациентов, а также у больных с имплантированным электрокардиостимулятором необходим тщательный подбор доз, так как у них токсические эффекты могут проявляться при использовании доз, которые обычно хорошо переносятся другими больными. У пациентов с гипокалиемией, гипомагниемией, гиперкальциемией, микседемой, легочным сердцем дигитализацию надо проводить осторожно и избегать применения дигоксина в высоких разовых дозах. Необходимо корригировать электролитный баланс. Гипокалиемия и гипомагниемия усиливают токсичность гликозидов наперстянки. При пероральном применении дигоксина следует ограничить потребление трудноперевариваемой пищи и продуктов, содержащих пектины.

Показания к применению Дигоксина

От чего таблетки и раствор обычно применяются?

Показаниями к применению Дигоксина являются нарушения сердечного ритма (аритмии) суправентрикулярного характера (пароксизмальная мерцательная тахиаритмия, трепетание предсердий, постоянная мерцательная тахиаритмия).

Медикамент включен в схемы лечения хронической недостаточности сердца третьего и четвертого функционального класса, а также применяется при ХСН второго класса, если диагностируются выраженные клинические проявления.

Взаимодействия препарата Дигоксин

Препараты кальция повышают токсичность гликозидов наперстянки и риск развития аритмий, поэтому в/в введение кальция больным, получающим сердечные гликозиды, противопоказано. Симпатомиметики, фенитоин, резерпин, пропранолол и препараты, вызывающие снижение концентрации калия в крови (тиазидные диуретики, фуросемид, ГКС, амфотерицин В, соли лития), также повышают риск возникновения аритмий при одновременном применении с дигоксином. Фенилбутазон и барбитураты снижают концентрацию дигоксина в крови и его эффективность. Метиндол повышает концентрацию дигоксина в плазме крови. Одновременное применение хинидина замедляет элиминацию дигоксина и повышает его концентрацию в плазме крови. Верапамил уменьшает почечный клиренс дигоксина. Этот эффект при длительном применении комбинации в течение 5–6 нед постепенно снижается. Кроме этого, хинидин и верапамил вытесняют дигоксин из мест связывания в тканях, что обусловливает резкое повышение содержания дигоксина в крови в начале применения. Позднее концентрация дигоксина стабилизируется на уровне, зависящем от клиренса дигоксина. Колестирамин, слабительные средства, сукральфат, антациды, препараты, содержащие алюминий, кальций, магний и висмут, снижают содержание дигоксина в плазме крови из-за уменьшения его абсорбции в кишечнике. Рифампицин и сульфазалазин снижают содержание дигоксина в плазме крови за счет индукции микросомальных ферментов печени и ускорения его метаболизма.

Совместимость алкоголя и лекарственных препаратов

Употребление алкоголя – широко распространенное социальное явление в России. Так при опросе ВЦИОМ, проведенном в июне и июле 2021 года 62% россиян признались, что так или иначе употребляют алкоголь. А по данным экспертов федерального проекта «Трезвая Россия» алкогольные напитки употребляют более 85% трудоспособного населения. Руководитель отдела информатики и системных исследований Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ, доктор медицинских наук Александр Немцов заявлял о том, что количество регулярно злоупотребляющих алкоголем мужчин доходит до 40%. Именно поэтому при назначении лекарственной терапии врачу приходится учитывать образ жизни пациента и обговаривать с ним возможность употребление алкоголя на фоне лечения.

К биохимии: как алкоголь и ЛС могут взаимодействовать

Этанол извращает действие лекарственных средств: он может усилить или ослабить их эффективность, потенцировать нежелательные побочные реакции. В то же время некоторые лекарства способны усугубить токсическое действие алкоголя.

Взаимодействие может быть на уровне фармакодинамики. Так, алкоголь вкупе с рядом ЛС взаимно могут усиливать действие на ЦНС. Фармакокинетическое взаимодействие может происходить на этапе всасывания. Например, слабоалкогольные напитки могут способствовать скорейшему проникновению лекарственного вещества в кровь, в итоге резкое повышение концентрации последнего может проявиться симптомами передозировки. Это возможно, когда интервал между приемом алкоголя и таблетки небольшой.

Спирт может изменять фармакокинетику лекарств, вмешиваясь в их метаболизм, который происходит при участии системы цитохрома Р450.

При достижении в крови концентрации этилового спирта более 1% (150 мл выпитой водки) к утилизации этанола подключаются ферменты системы цитохрома. А это значит, что нагрузка на ферменты повышается и время выведения вредных веществ, к коим организм относит как ЛС, так и алкоголь, увеличивается. Это приводит к более длительному воздействию как ЛС, так и спирта на организм.

С другой стороны, сам алкоголь оказывает влияние на работу системы Р450. Причем характер влияния зависит от дозы алкоголя и толерантности организма к алкоголю. Употребленный непьющим человеком однократно в большой дозе алкогольный напиток угнетает функционирование всех ферментов цитохрома. Это значит, что период выведения ЛС удлиняется, а его фармакологические эффекты и побочные действия усиливаются. При регулярном употреблении алкоголя в малых и средних дозах активность системы цитохрома Р450 нарастает. Происходит обратный процесс. Лекарственное средство быстрее метаболизируется и теряет свой эффект.

Кроме дозы, характера употребления спиртных напитков на то, как поведет себя алкоголь вместе с лекарством в организме влияют и другие обстоятельства:

• какое именно лекарство принимает пациент и его доза
• крепость напитка, его вид, сроки поступления в организм
• общее состояние больного, тяжесть заболевания
• индивидуальные особенности биохимии организма
• пол, возраст, вес, сопутствующие заболевания и другие.

Предугадать заранее последствия от сочетания того или иного ЛС с алкоголем сложно, поскольку целенаправленных исследований с участием людей по этому поводу не проводится, и слишком много факторов играют роль. Однако известны определенные комбинации лекарств с алкоголем, имеющие клинически значимые отрицательные последствия, которых определенно стоит избегать.

Ряд лекарственных препаратов ингибируют алкогольдегидрогеназу, обезвреживающую токсичный продукт распада алкоголя — ацетальдегид. Накопление ацетальдегида в организме выражается симптомами жара, одышки, тахикардии, тошноты, рвоты, общим недомоганием, усиленным потоотделением, тремором, болями за грудиной, тяжестью в голове, чувством страха за жизнь, может упасть артериальное давление.

К этим препаратам относятся метронидазол, орнидазол, хлорамфеникол, фуразолидон, некоторые цефалоспорины, кетоконазол, клотримазол, гризеофульвин, изониазид, сульфаметоксазол/триметоприм.

Анальгин препятствует трансформации этанола до ацетальдегида, тем самым усиливая опьянение. Верапамил усиливает токсичные эффекты алкоголя, замедляя его выведение.

Алкоголь и препараты, применяемые в кардиологии

Этанол способен взаимодействовать со многими кардиологическими препаратами, а именно с антиангинальными, антигипертензивными, антиаритмическими, кардиотониками. Практически во всех случаях сочетание алкоголя и препаратов данных фармакологических групп приведет к неблагоприятным последствиям, будь то изменение фармакологической эффективности, проявление побочных реакций или токсического действия.

Алкоголь следует исключить при лечении следующими препаратами:

— нитропрепараты (нитроглицерин, изосорбид и др.);

— блокаторы кальциевых каналов (анаприлин, верапамил, дилтиазем, лерканидипин);

— антигипертензивное средство центрального действия клофелин;

— бета-блокаторы (атенолол, бисопролол);

— ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (лизиноприл, эналаприл, квинаприл);

— антагонисты ангиотензин II рецепторов (лозартан);

— диуретики (гипотиазид и другие);

— сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин);

— антиаритмические препараты (амиодарон).

Алкоголь и средства, влияющие на свертываемость крови

Этанол в сочетании с непрямыми пероральными антикоагулянтами (синкумар, варфарин) может как снижать, так и усиливать их действие. Реакция на прием алкоголя индивидуальна и зависит от дозы, характера употребления алкоголя, состояния печени. Возможно и нивелирование действия (в виде тромбозов), и его усиление (в виде плохо останавливаемых серьезных кровотечениях при травмах, операциях). В сочетании с ацетилсалициловой кислотой установлено дозозависимое потенцирование ее антиагрегантного эффекта этанолом.

Алкоголь и гипогликемические средства

Неблагоприятное влияние оказывает алкоголь при лечении сахарного диабета. Этанол при попадании в организм вначале вызывает повышение уровня глюкозы, а затем его падение. Колебания концентрации глюкозы в крови неблагоприятно отражаются на состоянии пациента, а также инвертируют картину при контрольных измерениях. При употреблении алкоголя на фоне лечения антидиабетическими препаратами, в особенности производными сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) риск гипогликемии увеличивается. В свою очередь антидиабетические средства сульфонилмочевины замедляют метаболизм алкоголя. Сахароснижающее действие инсулина может быть, как усилено, так и ослаблено алкоголем. Пациенты, принимающие метформин, подвергаются повышенному риску лактоацидоза при хроническом употреблении спиртосодержащих напитков.

Алкоголь и средства, влияющие на ЦНС

Опиоидные анальгетики (фентанил, промедол, трамадол, бупренорфин, а также кодеин, входящий в комбинированные обезболивающие и противокашлевые препараты), нейролептики (аминазин и др.), транквилизаторы (особенно бензодиазепины), снотворные (барбитураты) обладают угнетающим действием на ЦНС. Алкоголь усиливает седацию, может вызвать нарушение памяти, координации, потерю сознания, угнетение дыхательного центра.

Противоаллергические лекарственные средства первого поколения (димедрол, тавегил, супрастин, кетотифен, диазолин, пипольфен) с алкоголем проявляют седативные свойства более выражено. Может возникнуть головная боль, сонливость, вялость, заторможенность, потеря сознания.

Прием спирта и антидепрессантов-ингибиторов моноаминоксидазы (ниаламид, ипрониазид) может привести к «тираминовому синдрому», который выражается учащением ЧСС, вазоконстрикцией, повышением АД с риском гипертонического криза.

Этанол может замедлять биотрансформацию в печени трициклических антидепрессантов (амитриптилин, мапротилин, кломипрамин, имипрамин). Результатом может стать гиперседация, аритмии, судороги, галлюцинации и другие опасные для жизни состояния вплоть до комы.

Nota Bene! По своему действию на ЦНС этанол является депрессантом, поэтому фармакодинамически несовместим с любыми антидепрессантами.

Взаимодействует алкоголь и с другими препаратами центрального действия. Под одновременным воздействием противорвотного метоклопрамида и этанола усиливается седация. Бромокриптин, используемый для остановки лактации, хуже переносится в сочетании с этанолом, что может выражаться сонливостью, снижением АД, вялостью, тахикардией и другими нежелательными реакциями. Миорелаксант баклофен потенцирует угнетающее действие этанола. Совместный прием провоцирует общую слабость, сонливость, головокружение, снижение артериального давления.

Кофеин облегчает проникновения этанола в мозг через гематоэнцефалический барьер и как следствие наступает более глубокое опьянение. Совместное поступление с алкоголем в организм может привести к гипертоническому кризу.

Совместное влияние алкоголя и лекарств на печень

Алкоголь сам по себе гепатотоксичен, а прием с препаратами способными нарушить функцию печени становится для нее двойным ударом.

Парацетамол, входящий в состав очень многих обезболивающих лекарственных препаратов и средств от ОРВИ в терапевтической дозе при комбинации с алкоголем может привести к тяжелым поражениям печени.

Метронидазол с этанолом тоже может стать причиной гепатотоксичности.

Антигистаминные препараты второго поколения усиливают разрушающее действие алкоголя на печень.

Алкоголь с фуразолидоном, доксициклином, цефалоспоринами (цефамандол, цефоперазон), гипогликемическими производными сульфонилмочевины глибенкламидом, гликлазидом, глимепиридом), изониазидом, оральными контрацептивами – тяжелые комбинации для печени.

Опасно лекарственное взаимодействие статинов с этанолом по причине риска гепатототксичности, развития цирроза и печеночной недостаточности.

Длительное употребление алкоголя на постоянной основе, особенно в больших дозах губительно сказывается на состоянии печени, приводя в конечном итоге к циррозу. Гепатоциты разрушаются и печень уже не справляется с нейтрализацией лекарств, поэтому при данных условиях врачу необходимо корректировать дозы при назначении многих лекарств.

Алкоголь и другие комбинации

Сочетанное употребление этанола с НПВП, такими как пироксикам, мелоксикам, ибупрофен, кетопрофен, кеторолак, диклофенак, нимесулид, а также с ацетилсалициловой кислотой многократно повышает риск ульцерогенности и кровотечений из верхних отделов ЖКТ.

Алкоголь может обнулить эффективность оральных контрацептивов, а они в свою очередь замедлить метаболизм этилового спирта.

Алкоголь и антибиотики

Некоторые вышеупомянутые антибиотики, противомикробные и противогрибковые средства с алкоголем вызывают нежелательный синдром «ацетальдегида». Другие антибиотики строгих противопоказаний к употреблению с алкоголем не имеют. Алкоголь понижает содержание доксициклина в плазме, а значит должное лечебное действие может быть не оказано.

С пациентом

Бесспорно, лучшей рекомендацией врача и лучшим решением пациента будет воздержаться от приема алкоголя на время любой лекарственной терапии. Возможно, рациональным аргументом для выпивающего пациента будет тот факт, что алкоголь подтачивает силы организма в борьбе с болезнью и создает повышенную нагрузку на печень, которая должна быть занята утилизацией препаратов и выведением эндогенных токсинов. На некоторых слова повлияют, другие же будут проверять их эмпирически, в единичных случаях произойдут трагедии.

Это не исчерпывающая информация по взаимодействию лекарств и алкоголя, но краткий обзор по основным, наиболее известным комбинациям.

Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:

• WhatsApp: https://chat.whatsapp.com/Izj3ZQ7aI36KK8e2dCjcm4
• Telegram: https://tglink.ru/joinchat/GWBPCkkLipQUnTbXrKqzGA
• ВКонтакте: https://vk.me/join/AJQ1dzabQRfHvl5Y2AOVUsgJ

Передозировка препарата Дигоксин, симптомы и лечение

Симптомы передозировки развиваются постепенно в течение нескольких часов. Наиболее опасными являются нарушения ритма сердца (возможность летального исхода при развитии желудочковых нарушений ритма или сердечной блокады с асистолией). Описаны летальные исходы после приема дигоксина в дозе около 20 мг. При пероральной передозировке показано промывание желудка, назначение активированного угля, колестипола или колестирамина. В случае гипокалиемии при отсутствии полной блокады сердца целесообразно введение солей калия. Для коррекции аритмий, обусловленных передозировкой дигоксина, назначают лидокаин, прокаинамид, пропранолол и фенитоин. При полной блокаде сердца проводят электрокардиостимуляцию. При угрожающей жизни передозировке дигоксина — в/в введение через мембранный фильтр фрагментов овечьих антител, связывающих дигоксин (Digoxin immune Fab, Digitalis-Antidote BM). 40 мг антидота связывают примерно 0,6 мг дигоксина. Диализ и обменное переливание крови при отравлении гликозидами наперстянки малоэффективны.

Список аптек, где можно купить Дигоксин:

• Москва
• Санкт-Петербург