Аорто-бедренное шунтирование. Аортобифеморальное шунтирование при атеросклерозе ног.

Аорто бедренное шунтирование — хирургическое вмешательство, подразумевающее установку обходного пути — шунта в обход закупоренных подвздошных артерий от брюшной аорты к бедренным артериям в паховой области с помощью искусственного сосудистого протеза. Является самым распространённым вмешательством на сосудах нижних конечностей при атеросклерозе.

Основное показание к аорто-бедренному шунтированию — атеросклероз аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) с развитием тяжёлой недостаточности кровообращения конечностей.

Одностороннее аорто-бедренное шунтирование подразумевает проведение линейного шунта от аорты к одной бедренной артерии, а при бифуркационном аорто бедренном шунтировании — к двум бедренным артериям с помощью специального Y образного шунта).

Аорто-бедренное протезирование применяется при закупорке (окклюзии) аорты и отличается от шунтирования тем, что протез пришивается конец в конец к брюшной аорте, тем самым весь кровоток к ногам идёт только по протезу. При шунтировании протез пришивается в бок аорты и сохраняется остаточный кровоток по поражённым подвздошным сосудам.

Аорто бедренное бифуркационное шунтирование отличается большой эффективностью и безопасностью, но с осторожностью должно применяться у больных старческого возраста и с тяжёлой сопутствующей патологией. Операции на брюшной аорте имеют небольшой риск для жизни (не более 3%) и предупреждают развитие ишемической гангрены у больных с синдромом Лериша.

Особенности операции в Инновационном сосудистом центре

Хотя аорто-бифеморальное шунтирование является одной из самых распространённых сосудистых операций и выполняется во многих сосудистых отделениях, но в нашей клинике применяются определённые подходы, позволяющие улучшить ближайшие и отдалённые результаты операции, особенно в сложных случаях.

Основной проблемой при выполнении АБШ остаётся травматичность доступа и, связанные с этим ранние послеоперационные проблемы. В нашей клинике для выполнения аортобедренного шунтирования применяется забрюшинный доступ, без вскрытия брюшной полости. Это позволяет проводить операции под перидуральной анестезией без общего наркоза и обеспечивает комфортное течение послеоперационного периода.

Для выполнения повторных операций на аорте при нагноении сосудистых протезов или тромбозе нашими хирургами может применяться доступ к грудному отделу аорты с помощью расширенного левостороннего бокового доступа. Такой подход позволил выполнять операции у больных, которым отказали все другие клиники.

Другой важной особенностью хирургического лечения в нашей клинике является возможность ангиографии во время операции. Мы обязательно проводим контрастное исследование после аорто-бедренного шунтирования для того, чтобы оценить гемодинамическую корректность сосудистой реконструкции и выявить возможные проблемы. Такой подход позволяет увеличить возможность проведения операции и улучшить непосредственные результаты.

Использование интраоперационной ангиографии позволяет оперировать больных с тяжёлым кальцинозом брюшной аорты, не позволяющим применить обычные методы пережатия сосуда. Для контроля над кровотечением мы применяем раздувание специального баллона в аорте, позволяющего перекрыть кровоток на время подшивания сосудистого протеза к аорте. Баллон проводится через доступ на руке. Такая же методика позволяет нам успешно оперировать разрывы аневризмы брюшной аорты.

Результаты операции аорто-бедренного шунтирования в нашей клинике очень хорошие. Успех лечения достигается у 97% больных с поражением аорто-подвздошного сегмента.

Зачем необходима процедура?

Это хирургическое вмешательство выполняется при атеросклеротическом поражении подвздошной артерии. Позволяет нормализовать кровоток нижней конечности и устранить недостаточность кровообращения. Рекомендуется пациентам без ожирения, тяжелых сердечных патологий, а также без поражения сонных артерий и проблем с почками. Но если таковые отмечаются, предварительно проводится предоперационная коррекция. В основном этот вид шунтирования помогает при:

• системных васкулитах;
• облитерирующем атеросклерозе;
• болезни Такаясу;
• аневризме брюшной аорты.

Предоперационная подготовка

Перед операцией необходимо полное обследование всех сосудистых бассейнов. При выявлении язв или эрозий желудка проводится предварительное лечение. Должна быть проведена санация полости рта. Уточнение картины поражения сосудов достигается с помощью компьютерной ангиографии (МСКТ). При выявлении значимых поражений сонных или коронарных артерий решается вопрос о преимущественной реваскуляризации этих бассейнов до операции на аорте. До операции необходимо скорректировать все имеющиеся нарушения белкового и электролитного обмена, увеличить уровень гемоглобина крови. Накануне операции необходимо прочистить кишечник специальным препаратом и клизмами. Ужин накануне операции должен быть очень лёгким. Операционное поле (живот, бёдра) тщательно избавляют от волос. Пациенту вводят седативные препараты для снятия тревоги перед операцией.

Как подготовиться

Общие правила подготовки к операции предписывают отказаться от табака и алкоголя хотя бы за 2 суток до процедуры (в идеале – полностью). Такая мера позволит избежать дыхательных осложнений после хирургического вмешательства и риска обильных кровотечений.

Кроме того, нужно ограничить употребление гормональных препаратов и определенных лекарств, сдать анализы (крови на общие и специальные показатели), пройти флюорографию. Следует удалить волосяной покров в месте будущей операции (если таковой имеется). Это позволит исключить попадание инфекции.

Врач также может назначить дополнительное обследование, исходя из здоровья пациента. Например, при наличии ряда хронических заболеваний. Подобная мера дает возможность получить точную картину состояния организма.

Обезболивание при аорто-бедренном шунтировании

В нашей клинике оперативное вмешательство проводится обычно под перидуральной анестезией. В спину устанавливается специальный катетер, по которому поступает анестезирующий препарат. Достигается полноценное обезболивание и расслабление мышц для забрюшинного доступа. С целью седации (успокоения) пациенту вводятся лёгкие седативные препараты. При операциях на грудном отделе аорты используется общий наркоз. Анестезиолог непрерывно мониторирует артериальное давление, насыщенность крови кислородом. Для адекватного введения препаратов пациенту устанавливается подключичный венозный катетер. Мочевой пузырь дренируется катетером для контроля за функцией почек.

Статистика и факты

Аневризма брюшной аорты
(АБА) это локальное или диффузное расширение диаметра аорты более чем 2 раза. Аневризма брюшной аорты составляют 95% от всех
аневризм
, при этом примерно у 9% людей старше 65 лет заболевание протекает бессимптомно. Частота заболевания составляет 2-5% среди мужчин старше 60 лет. Пик заболеваемости у мужчин отмечается после 80 лет, а у женщин после 90 лет, соотношение мужчин и женщин с АБА 4:1.

К сожалению, течение заболевания прогрессирующее. Размер аневризмы

увеличивается в среднем на 10% в год, часто без симптомов и единственным проявлением заболевания может быть ее разрыв со смертельным исходом. Ежегодно в мире диагностируется до 200 000 случаев
аневризм брюшной аорты
.

В США от разрывов и послеоперационных осложнений АБА умирает до 15 000 человек в год, при этом от 30 до 50% пациентов погибает от разрыва аневризм брюшной аорты до оказания медицинской помощи. Аневризма брюшной аорты

занимает 15-е место среди всех причин смерти и 10-е место среди причин смерти у мужчин старше 60 лет.

Существует несколько классификаций аневризм брюшной аорты

. Наибольшее распространение получила анатомическая классификация, согласно которой различают
аневризмы
расположенные ниже почечных артерий — инфраренальные (95% АБА) и выше почечных артерий — супраренальные.

Примерно в четверти случаев АБА – в процесс вовлечены и подвздошные артерии (артерии таза, которые отходят от брюшной аорты). В 12 % случаев АБА сочетается с аневризмой выше расположенной грудной части аорты. Основные факторы риска возникновения аневризмы это: мужской пол (5-6-кратный риск), возраст (1.7-кратный риск). Наличие аневризмы у членов семьи увеличивает риск развития АБА в двое. Так, например, от 15 до 25 % пациентов с АБА имеют или имели родственника первой степени с аневризмой брюшной аорты.

Важным фактором возникновения и развития аневризмы брюшной аорты является курение. Так курильщиков с АБА в пять раз больше чем некурящих, 75% пациентов с АБА 4 см и более – курильщики. Риск возникновения аневризмы брюшной аорты

увеличивается в зависимости от стажа курения и ежедневного количества выкуриваемых сигарет.

Риск разрыва аневризмы

увеличивается при артериальной гипертонии, наличии хронических заболеваний легких, определенных формах аневризматического мешка (симметричные аневризмы меньше подвержены разрыву, чем ассиметричные). Однако основной фактор разрыва – размер аневризматического мешка.

Смертность при аневризме брюшной аорты с диаметром 4 см менее 5% в год, а смертность при АБА в с внутренним диаметром более 9 см составляет более 75 % в год.

Варианты операции аорто-бедренного шунтирования

Аортобедренное шунтирование может выполняться в двух вариантах:

• Двухсторонне аортобедренное шунтирование (аорто-бифеморальное). Данный вариант предполагает восстановление кровотока в обе ноги при закупорке обеих подвздошных артерий. Основная бранша протеза пришивается к аорте, ветви протеза пришиваются к бедренным артериям. Проводится 3 доступа, два из них в обеих паховых областях, один большой на левом боку.
• Одностороннее аорто-бедренное шунтирование — проводится при закупорке одной из подвздошных артерий. Соответственно необходимо только два доступа. Один проводится в паховой области на больной ноге, другой на левом боку к аорте.

Для успеха операции необходимо обеспечить хороший отток крови из протеза, иногда артерии на бедре бывают тяжело поражены. В этих случаях в нашей клинике применяются методы двухэтажных шунтирований, когда в паховой области создаётся соединение между протезом и наиболее пригодной артерией, после чего дальше из протеза запускается шунт из большой подкожной вены в низлежащие артерии на ноге. Таким образом, кровоток из протеза распределяется по всей ноге и не возникает застоя крови, ведущего к тромбозу и закупорке протеза. При выраженном поражении артерий в паху возможно выполнение протезирования бедренной артерии. Это позволяло восстановить кровоток при плохом состоянии периферического сосудистого русла.

Как проводится

Операция выполняется стационарно и предполагает один из двух видов расположения протеза. Если он размещается параллельно с пораженными сосудами, то это шунтирование. Если полностью заменяет собой закупоренные артерии, то это протезирование. Подобные протезы служат надежно, не отторгаются и не разрываются.

1. Сначала пациенту вводят общий наркоз, комбинируя с эпидуральной анестезией. Это позволяет существенно уменьшить дозу обезболивающего средства.
2. Затем выполняются надрезы в паховой зоне (с двух сторон) и по средней части брюшной полости.
3. Через образовавшийся проем вводят протез Y-образной формы, анастомозируя его с одной стороны с брюшинной аортой над пораженной зоной, с другой – с бедренными артериями ниже области закупорки. Для анастомоза обычно применяют монофиламентные нити.
4. Далее проверяют гемостаз, устанавливают дренаж (резиновую трубку) и послойно ушивают разрез.

Ход операции аорто-бедренного шунтирования

В нашей клинике предпочтительный хирургический доступ — забрюшинный разрез по Робу, он имеет значительные преимущества по сравнению с традиционной лапаротомией (доступом через брюшную полость). При доступе по Робу не повреждаются поясничные нервы и не травмируется кишечник. Это позволяет начать питание больных уже на следующий день после операции, а через сутки можно уже подниматься с постели.

После выделения брюшного отдела аорты оценивается степень её повреждения атеросклеротическим процессом. Операция заключается в выделении аорты выше места поражения через разрез на боковой стенке живота и бедренных артерий в верхних отделах бёдер. В свободный от бляшек участок аорты вшивается искусственный сосуд, сделанный из инертного пластического материала, который не вызывает реакции окружающий тканей. Затем ветви этого сосудистого протеза выводятся к бедренным артериям и пришиваются в свободные от поражений участки. Таким образом, обходится закупоренный участок и кровь легко проникает в ноги.

Стентирование или шунтирование, что лучше?

Стентирование это миниинвазивный метод лечения облитерирующего атеросклероза сосудов. При своевременном обращении пациентов и незапущенности заболевания, выполнение такой процедуры имеет преимущество.

В послеоперационном периоде пациент нашего отделения пребывает под наблюдением лечащего врача в палатах повышенной комфортности в течении 5-7 дней, где выполняются перевязки и уход за послеоперационными ранами.

Часто спрашиваю какую группу инвалидности дают после шунтирования. Вопрос об инвалидности решается в МСЭК по месту жительства.

Возможные осложнения аорто-бедренного шунтирования

Операция на брюшной аорте является большим хирургическим вмешательством. Правильное определение показаний позволяет снизить риск неблагоприятного исхода операции. Летальность после реконструктивных операций на аортоподвздошно-бедренном артериальном сегменте составляет около 3%. Основные осложнения аорто-бедренного шунтирования:

• Кровотечение во время или после операции

Кровотечения является наиболее опасным осложнением, так как брюшная аорта самый крупный сосуд в организме и кровопотеря может быть очень значительной. Причиной кровотечения чаще всего являются технические сложности во время операции — слишком большой вес пациента, рубцовые процессы после ранее проведённых вмешательств, атипичная анатомия сосудов. Все кровотечения, возникающие во время операции, должны быть обязательно надёжно остановлены. Хирург не может закрыть операционную рану, если имеется хоть малейшее сомнение в окончательной остановке кровотечения. После операции на сутки обязательно оставляется дренаж, по которому контролируется ситуация с кровотечением. При правильной хирургической технике риск кровотечения при аорто-бифеморальном шунтировании незначительный.

• Сердечно-сосудистая недостаточность

У ослабленных больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями включение большого объёма сосудистого русла, которое происходит при успешном аорто-бедренном шунтировании, может привести к повышенным требованиям к деятельности сердца. Сердце должно прокачивать больший объём крови, к чему оно не всегда бывает готово. Для коррекции сердечной слабости в раннем послеоперационном периоде применяются препараты, стимулирующие сердечную деятельность. Больные после аортобедренного шунтирования требуют интенсивного наблюдения в первые 2-3 суток после операции, чтобы предупредить .развитие инфаркта миокарда.

• Эффект включения ишемизированных конечностей

Если аортобедренное шунтирование выполнялось по поводу критической ишемии, то ткани ног были в состоянии полужизни, начинались процессы распада белков, предгангренозные и гангренозные изменения. Внезапный запуск крови приводит к вымыванию из тканей продуктов незавершённого метаболизма, которые могут оказывать на организм токсическое действие. Чаще всего это проявляется изменением активности печёночных ферментов, почечных анализов. Может отмечаться повышение температуры тела, учащение дыхания и сердцебиения.

• Тромбозы глубоких вен и тромбоэмболия лёгочных артерий

Недостаток кровообращения, который существовал в ногах длительное время, приводит к образованию тромбов в мелких и крупных венах ног. Восстановление кровообращения может вызвать активизацию кровотока в венах и привести к «вымыванию» мелких тромбов с переносом их в лёгкие с развитием тромбоэмболии. Для профилактики этого осложнения используется назначение гепарина и максимально быстрая активизация пациента.

• Образование лимфатических скоплений и лимфотечение

Редкое осложнение, которое развивается при повреждении лимфатических узлов в паховых областях, когда образуются большие скопления лимфы в подкожной клетчатке. Осложнение неприятное, но при правильном ведении малоопасное. Необходимо настойчиво пунктировать скопления лимфы, не допуская их инфицирования. Постепенно накопление лимфы уменьшится, и проблема разрешится.

• Нагноение послеоперационных ран

Осложнение, которое может развиваться при плохой хирургической технике, технических трудностях на фоне рубцовых процессов, нарушении правил асептики, наличии инфекционного процесса в паховых лимфатических узлах. Нагноение послеоперационных ран опасно возможностью нагноения сосудистых протезов. Если оно поверхностное,то должно быть немедленно дренировано. Если в гнойный процесс вовлечён сосудистый протез, то он должен быть максимально удалён и заменён другим, в обход гнойной раны. Вообще, нагноение сосудистых протезов является самым сложным осложнением в сосудистой хирургии и требует от хирургов большой смелости и находчивости в лечении.

• Тромбоз сосудистого протеза

Обычно развивается или в первые дни после операции или через несколько месяцев или лет. Основной причиной тромбозов после аортобедренного шунтирование является нарушение оттока крови из протеза. Это бывает при неадекватном подборе размера протеза к отводящей артерии, недооценке воспринимающего русла. В нашей клинике проводится обязательная ультразвуковая оценка потока крови по шунту и отводящей артерии. При выявлении несоответствия между притоком и оттоком выполняются дополнительные методы разгрузки шунта. Чаще всего это дополнительные шунты к артериям голени. Поздние тромбозы могут развиваться из-за развития рубцовой ткани в анастомозах сосудов с протезом. Для выявления таких сужений всем больным после АББШ необходимо дважды в год проходить ультразвуковое обследование сосудистой реконструкции. При выявлении признаков нарушения проходимости кровеносных сосудов необходима дополнительная сосудистая коррекция.

Цветовое дуплексное сканирование после шунтирующих операций на артериях нижних конечностей

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика.
Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

Современные клинические рекомендации по диагностике и лечению стеноокклюзирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей рассматривают цветовое дуплексное сканирование в качестве эффективного метода в оценке характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла (класс показаний I, уровень доказательности В) [1-4]. При динамическом наблюдении пациентов, перенесших операцию шунтирования на артериях нижних конечностей, ультразвуковое исследование сосудов является методом выбора для диагностики стеноза шунта и осложнений реконструктивных операций [5]. Многочисленные исследования показали, что без превентивного хирургического вмешательства риск тромбоза стенозированного шунта составляет около 25% [6-8], а регулярное наблюдение с помощью дуплексного сканирования позволяет уточнять или определять показания к превентивным вмешательствам, включая ангиопластику или замену фрагмента шунтирующего сосуда [4].

Виды шунтирующих операций

Операции шунтирования, в зависимости от уровня наложения проксимального (центрального) и дистального анастомозов, подразделяют на аорто-бедренное (аорто-бифеморальное) шунтирование, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное (выше или ниже щели коленного сустава), бедренно-заднебольшеберцовое шунтирование и др. В качестве шунтирующего сосуда (трансплантанта) может быть использована аутовена и протезы (синтетические или биологические), которые анастомозируются с артериями по типу «конец в конец» (рис. 1, 2) или «конец в бок» (рис. 3-5) [9,10].

Рис. 1.

Бедренно-подколенное шунтирование комбинированным протезом, анастомоз по типу «конец в конец».

Продольное сечение, стрелка 1 — место соединения синтетического протеза из дакрона (стрелка 2) и биологического протеза (внутренняя грудная артерия быка, стрелка 3). Локализация промежуточного анастомоза — выше уровня щели коленного сустава (уровень верхнего края надколенника).

Рис. 2.

Подвздошно-бедренное шунтирование синтетическим протезом из дакрона, проксимальный анастомоз по типу «конец в конец».

а)

Ангиограмма. Продольное сечение, стрелка 1 — место соединения общей подвздошной артерии (стрелка 2) с протезом (стрелка 3).

б)

Эхограмма. Продольное сечение, стрелка 1 — место соединения общей подвздошной артерии (стрелка 2) с протезом (стрелка 3).

Рис. 3.

Аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом из дакрона, проксимальный анастомоз с аортой по типу «конец в бок».

Продольное сечение, стрелка 1 — аорта, стрелка 2 — протез, стрелка 3 — просвет между аортой и протезом.

Рис. 4.

Подвздошно-бедренное шунтирование синтетическим протезом из дакрона, дистальный анастомоз с общей бедренной артерией по типу «конец в бок».

а)

Продольное сечение на уровне дистального анастомоза. Стрелка 1 — стенка синтетического протеза, стрелка 2 — сегмент поверхностной бедренной артерии, стрелка 3 — сегмент глубокой бедренной артерии, стрелка 4 — задняя стенка общей бедренной артерии.

б)

Поперечное сечение на 3-5 мм выше уровня дистального анастомоза (уровень поперечного сечения показан точкой на рисунке «а»). Стрелка 1 — протез, стрелка 2 — общая бедренная артерия.

в)

Поперечное сечение на уровне дистального анастомоза. Стрелка 1 — передняя стенка протеза, стрелка 2 — задняя стенка общей бедренной артерии.

Рис. 5.

Бедренно-подколенное шунтирование аутовеной, дистальный анастомоз с подколенной артерией по типу «конец в бок».

Продольное сечение. Стрелка 1 — аутовена, стрелка 2 — подколенная артерия.

При реконструктивных операциях на артериях бедренно-подколенного и берцового сегментов аутовенозное шунтирование (в позиции in situ или реверсированной большой подкожной веной) характеризуется меньшей частотой тромбоза шунта в отдаленном периоде по сравнению с шунтированием протезом [4, 11-12] (рис. 5-7).

Рис. 6.

Стеноз бедренно-подколенного аутовенозного шунта более 70%, группа наивысшего риска. Стеноз вне зоны анастомоза — верхняя 1/3 шунта (средняя 1/3 бедра).

а)

Допплерограмма кровотока из шунта на 3-5 см выше зоны стеноза (Vps — 83 см/с).

б)

Допплерограмма кровотока из зоны стеноза (Vps — 430 см/с).

в)

Допплерограмма кровотока на 8-10 см дистальнее зоны стеноза (Vps — 35 см/с).

г)

Допплерограмма кровотока из шунта на 2-3 см выше уровня дистального анастомоза (Vps — 25 см/с).

Рис. 7.

Бедренно-подколенный аутовенозный шунт без признаков стеноза, низкий риск тромбоза шунта.

Область проксимального анастомоза, продольное сечение, отсутствует дефект наполнения в режиме ЦДК.

б)

Допплерограмма кровотока из зоны проксимального анастомоза (Vps — 125 см/с).

в)

Допплерограмма кровотока из средней 1/3 шунта (Vps — 76 см/с).

г)

Допплерограмма кровотока из шунта на 2-3 см выше уровня дистального анастомоза (Vps — 80 см/с).

Самым длительным эффектом обладают аорто-бедренные шунты [13-14]. При аорто-бедренном шунтировании используют синтетические протезы, материал которых может быть представлен фторлавсаном или дакроном с ребристой структурой (см. рис. 2-4), политетрафторэтиленом или полиуретаном [4, 10] с гладкой внутренней поверхностью (рис. 8).

Рис. 8.

Аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом из политетрафторэтилена, проксимальный анастомоз.

Стрелка 1 — аорта, стрелка 2 — протез.

В ряде исследований показана высокая эффективность операций с применением биологических протезов [15-16], которые представляют собой специально обработанную пупочную вену или сосуды животных (крупного рогатого скота, свиней). Биологические протезы не отличаются по своей структуре от нативной артерии или вены (рис. 9). Однако биологические протезы, по сравнению с аутовенозными и синтетическими, в большей степени могут быть подвергнуты аневризматическому расширению и последующему тромбообразованию (рис. 10).

Рис. 9.

Бедренно-подколенное шунтирование биологическим протезом (внутренняя грудная артерия быка), средняя 1/3 протеза.

Стрелка 1 — биологический протез, стрелка 2 — анэхогенное жидкостное образование (экссудат) в парапротезном пространстве, косвенный признак воспаления.

Рис. 10.

Аневризматическое расширение и пристеночный тромбоз биологического протеза.

Показана средняя 1/3 бедренно-подколенного шунта, протез неравномерно расширен. Стрелка 1 — функционирующий просвет протеза, стрелка 2 — тромбомассы на уровне максимального аневризматического расширения.

В некоторых случаях в качестве шунтирующего сосуда используют комбинацию протезов (синтетический протез соединяется с аутовеной или соединяют между собой синтетический и биологический протезы) (см. рис. 1). Если реконструкция бедренно-подколенного сегмента выполняется после коррекции поражения аортоподвздошного сегмента, то лучшие результаты наблюдаются при формировании анастомоза с браншей протеза в области дистального анастомоза [4].

Периодичность дуплексного сканирования

Пациенты, перенесшие аутовенозное шунтирование, должны быть периодически (по крайней мере в течение первых 2 лет после операции) обследованы методом дуплексного сканирования с измерением пиковой систолической скорости кровотока (Vps) и расчетом соотношения скоростей кровотока на протяжении всей длины шунта (класс показаний I, уровень доказательности С) [4]. Обследование методом дуплексного сканирования рекомендуется в первый месяц от момента хирургического вмешательства. В том случае, если стеноз аутовенозного шунта не выявляется в первый месяц (примерно 80% шунтов), рекомендуется наблюдение с 6-месячным интервалом в течение первого года, а затем, по истечении первого года после аутовенозного шунтирования, ежегодно [10, 17]. Наблюдение за протезными реконструкциями, как и после аутовенозных реконструкций, рекомендуется с 6-месячным интервалом [17]. Однако в одной из ключевых клинических рекомендаций — Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) отмечается необходимость только регулярного клинического обследования и измерения плечелодыжечного индекса давления [18].

Основные задачи дуплексного сканирования

В связи с тем, что тромбоз шунта сопровождается низкой вероятностью сохранения конечностей, первостепенными задачами динамического ультразвукового исследования сосудов после шунтирующих операций являются обнаружение ультразвуковых признаков повышенного риска развития тромбоза шунта и ранняя диагностика тромбоза шунта.

Диагностика тромбоза шунта не вызывает затруднений. Заключение о тромбозе делается на основании обнаружения структур в просвете шунта в В-режиме, при отсутствии кровотока в шунте по данным цветового и импульсно-волнового допплеровских режимов (рис. 10, 11), а также на основании характеристик кровотока ниже области дистального анастомоза.

Рис. 11.

Тромбоз (окклюзия) шунта.

а)

Средняя 1/3 бедренно-подколенного аутовенозного шунта. В просвете шунта визуализируются гетерогенные, преимущественно гиперэхогенные структуры (стрелка), кровоток в режиме ЦДК не регистрируется.

б)

Бедренно-подколенное шунтирование протезом из политетрафторэтилена. Средняя 1/3 протеза, анэхогенные структуры в протезе (стрелка), кровоток в режиме ЦДК не регистрируется.

Обнаруженные при ультразвуковом исследовании косвенные признаки воспаления (экссудата) в проекции протеза и инфицирования протеза (см. рис. 9) являются неблагоприятными прогностическими факторами, сопровождающимися высоким риском тромбоза шунта в раннем послеоперационном периоде.

Наиболее значимыми и распространенными предвестниками тромбоза шунта являются стенозы центрального и/или дистального анастомозов, стенозы шунтов вне зон анастомозов, а также снижение скоростных показателей кровотока по шунту [10] (рис. 6, 12, 13). Детально изучена роль дуплексного сканирования после операций аутовенозного шунтирования. Установлено, что около 20% инфраингвинальных аутовенозных шунтов имеют остаточный послеоперационный стеноз или стеноз развивается в течение первого года после реконструкции [6, 10]. Стенозы локализуются как в области анастомозов, так и в любом другом сегменте шунта. Для искусственных или биологических протезов стенотическое поражение протеза вне зон анастомозов менее характерно по сравнению с аутовенозными шунтами [10] (см. рис. 6).

Рис. 12.

Подвздошно-бедренное шунтирование синтетическим протезом из дакрона, стеноз в области дистального анастомоза 50-75%, группа высокого риска.

а)

Допплерограмма кровотока из шунта на 3-5 см выше уровня дистального анастомоза (Vps — 34 см/с).

б)

Допплерограмма кровотока из зоны стеноза (Vps — 292 см/с).

в)

Поперечное сечение поверхностной бедренной артерии в области дистального анастомоза, планиметрическая оценка степени стеноза «по диаметру», стеноз 59%.

г)

Магистральный кровоток в поверхностной бедренной артерии в средней 1/3 бедра (Vps — 111 см/с). Нормальные характеристики кровотока ниже дистального анастомоза позволяют исключить стеноз более 75% и подтверждают результаты планиметрической оценки «по диаметру».

Рис. 13.

Подвздошно-бедренное шунтирование синтетическим протезом из фторлавсана, низкоскоростной кровоток в протезе.

Допплерограмма кровотока из средней 1/3 протеза (Vps — 30 см/с), значимые сужения проксимальных и дистальных сегментов сосудистого русла не обнаружены.

В протоколе ультразвукового исследования аорты и артерий нижних конечностей после шунтирующих операций особое внимание уделяется описанию структурно-анатомических изменений приносящих сосудов и характеристике кровотока в них, характеристике кровотока и оценке состояния проксимального, дистального анастомозов и шунтирующего сосуда на всем протяжении, а также описанию структурно-анатомических изменений выносящих сосудов и характеристике кровотока в них [10].

При исследовании шунтирующего сосуда делаются акценты на анализе Vps и расчете отношения пиковой скорости кровотока в зоне ее локального увеличения (в зоне стеноза) к пиковой скорости кровотока, зарегистрированной проксимальнее стеноза (Vps-ratio). Кроме того, протокол ультразвукового исследования требует максимально полного описания планиметрических характеристик стенозированного сегмента шунта, а в случае аутовенозного шунтирования — оценки диаметра шунтирующей вены в поперечном сечении над и ниже стеноза, протяженности стеноза и четкого указания анатомической локализации стеноза.

Допплерографическая градация степени стеноза и группы риска тромбоза шунта

Существует допплерографическая градация степени стеноза аутовенозных шунтов, которая базируется на оценке Vps в зоне стеноза и Vps-ratio [19], разработанная на основании сопоставления данных дуплексного сканирования с результатами ангиографии (табл.).

Таблица.

Допплерографические критерии степени сужения аутовенозного шунта.

Однако наибольшей прогностической эффективностью обладает оценка степени риска тромбоза аутовенозного шунта на основе комбинации таких показателей, как Vps в зоне стеноза, Vps-ratio, средняя Vps в шунте (среднее значение пиковой систолической скорости кровотока из 3-4 равноудаленных зон шунта вне области стеноза) и лодыжечно-плечевой индекс давления (ЛИД). Низкая скорость кровотока по шунту увеличивает риск тромбоза [20]. Риск тромбоза аутовенозного шунта ниже по сравнению с искусственным протезом [10], а профилактическое назначение антикоагулянтной и дезагрегантной терапии снижает риск развития тромбоза низкоскоростных шунтов [6-7].

К группе наивысшего риска (I степень) с угрозой тромбоза в ближайшее время относятся шунты, стенозированные более чем на 70% с Vps в зоне стеноза > 300 см/с, Vps-ratio > 3,5 у.е., с низкоскоростным кровотоком по шунту (средняя Vps

К группе высокого риска тромбоза (II степень) относятся шунты, стенозированные более чем на 70% с Vps в зоне стеноза > 300 см/с, Vps-ratio > 3,5 у.е., с нормальной скоростью кровотока по шунту вне области стеноза (средняя Vps > 45 см/с) и уменьшением ЛИД (по сравнению с предшествующей оценкой) менее чем на 0,15 у.е.

Группы наивысшего и высокого риска тромбоза (I и II степень) требуют ревизии шунта и хирургического восстановления его проходимости. Вероятность прогрессирования стеноза или развития тромбоза в этих группах в течение 3-6 месяцев составляет 40-50%. Для группы наивысшего риска (I степень) рекомендуется немедленное восстановление проходимости шунта, в то время как для группы высокого риска (II степень) возможно восстановление в плановом порядке в течение 1-2 нед.

К группе умеренного риска тромбоза (III степень) относятся шунты, стенозированные на 50-70% с Vps в зоне стеноза 180-300 см/с, Vps-ratio > 2 у.е., с нормальной скоростью кровотока по шунту вне области стеноза (средняя Vps > 45 см/с) и уменьшением ЛИД (по сравнению с предшествующей оценкой) менее чем на 0,15 у.е.

К группе низкого риска тромбоза (IV степень) относятся шунты, не стенозированные или стенозированные 45 см/с) и уменьшением ЛИД (по сравнению с предшествующей оценкой) менее чем на 0,15 у.е. (см. рис. 7).

В группах риска III и IV степени поражения шунта, обнаруженные в первые 3 мес. от момента шунтирования, в 20-30% случаев регрессируют, в 10-20% случаев остаются стабильными, а в 40-50% случаев прогрессируют до стеноза более 70%.

Для группы умеренного риска рекомендуется динамическое наблюдение с интервалом в 4-6 нед для подтверждения или исключения прогрессирования стеноза. При динамическом исследовании прогрессирование стеноза подтверждается увеличением Vps в зоне стеноза, уменьшением среднего значения Vps по шунту вне области стеноза и снижением ЛИД > 0,15 у.е. и, соответственно, переходом в группу высокого или наивысшего риска [10].

В сравнении с аутовенозным шунтированием исследования, посвященные роли дуплексного сканирования в наблюдении протезных шунтов и определении показаний к хирургическому вмешательству на измененных протезах, не так многочисленны. Однако было показано, что после протезного шунтирования включение в программу наблюдения дуплексного сканирования и выполнение реконструктивного вмешательства на шунтирующих сосудах на основании его результатов сопровождается 5-летней проходимостью шунтов около 88% и превосходит таковые показатели без динамического дуплексного наблюдения [7]. При бедренно-бедренном протезном шунтировании ультразвуковыми предвестниками тромбоза шунта являются Vps в приносящей подвздошной артерии более 300 см/с, наличие стеноза протеза с локальным увеличением Vps более 300 см/с и средним значением Vps в протезе менее 60 см/с [7]. Детальная допплерографическая градация степени стеноза и степени риска тромбоза для синтетических и биологических протезов отсутствует. В связи с этим допустимо использование ультразвуковых критериев степени стеноза и степени риска тромбоза аутовенозных шунтов для синтетических и биологических протезов (рис. 12).

В качестве прогностического критерия риска тромбоза протезного шунта может быть использовано среднее значение Vps в протезе менее 45 см/с [8]. Однако низкая скорость кровотока по шунту (рис. 13) прежде всего предполагает тщательное исследование проксимальных и дистальных сегментов сосудистого русла с целью исключения/подтверждения значимых сужений. Самостоятельное значение низкой скорости кровотока по шунту до конца не определено, однако требует в протоколе ультразвукового исследования указания: «снижение скоростных показателей кровотока по шунту».

Одним из предрасполагающих факторов к развитию тромбоза является перегиб (перекрут) шунта/протеза (рис. 14), сопровождающийся сужением функционирующего просвета и локальными нарушениями кровотока в виде увеличения Vps.

Рис. 14.

Аорто-бедренное шунтирование синтетическим протезом из дакрона, перегиб протеза.

а)

Продольное сечение протеза на 2-4 см ниже уровня проксимального анастомоза, стрелкой показан перегиб протеза.

б)

Допплерограмма кровотока из области перегиба, Vps локально увеличена до 150 см/с.

Диагностика осложнений шунтирующих операций

Дуплексное сканирование обладает высокой точностью в диагностике таких осложнений шунтирующих операций, как аневризма сосудов в области проксимального (центрального) и/или дистального анастомозов (рис. 15), аневризма протеза на протяжении (более характерно для биологических протезов, рис. 10), диагностике пульсирующей гематомы (рис. 16), ложной аневризмы в области проксимального или дистального анастомозов (рис. 17), а также в диагностике артериовенозных фистул (рис. 18, 19).

Рис. 15.

Подвздошно-бедренное шунтирование синтетическим протезом из дакрона, аневризма в области дистального анастомоза.

а)

Допплерограмма кровотока из шунта на 1-2 см выше уровня дистального анастомоза (Vps — 120 см/с).

б)

Зона дистального анастомоза, стрелка 1 — протез, стрелка 2 — расширенная общая бедренная артерия (диаметр — 17 мм).

в)

Магистральный кровоток в поверхностной бедренной артерии на 1-2 см ниже уровня дистального анастомоза (Vps — 70 см/с).

Рис. 16.

Пульсирующая гематома в подвздошно-паховой области. Исследование проведено в первые сутки от момента хирургического вмешательства.

а)

Продольное сечение. Стрелка 1 — полость гематомы, стрелка 2 — общая бедренная артерия, стрелка 3 — канал между общей бедренной артерией и полостью гематомы, диаметр канала — 3-3,5 мм.

б)

Допплерограмма кровотока из канала, Vps локально увеличена до 320 см/с.

Рис. 17.

Ложная аневризма в области дистального анастомоза подвздошно-бедренного шунта. Исследование проведено через 3 месяца от момента хирургического вмешательства.

а)

Продольное сечение. Стрелка 1 — аневризматический мешок, стрелка 2 — широкое основание аневризматического мешка, стрелка 3 — синтетический протез, стрелка 4 — поверхностная бедренная артерия.

б)

Допплерограмма из шунта перед областью аневризматического мешка, магистральный кровоток, Vps — 84 см/с.

в)

Допплерограмма из средней 1/3 поверхностной бедренной артерии, дистальнее аневризматического мешка, магистральный кровоток, Vps — 103 см/с.

Рис. 18.

Артериовенозная фистула между поверхностной бедренной артерией и поверхностной бедренной веной, верхняя 1/3 бедра. Состояние после тромбэктомии из поверхностной бедренной артерии.

а)

Допплерограмма кровотока из области фистулы, диаметр фистулы — 2,5-3 мм. Стрелка 1 — поверхностная бедреннартерия, стрелка 2 — поверхностная бедренная вена.

б)

Допплерограмма из поверхностной бедренной вены на 3-5 см дистальнее фистулы, характер кровотока псевдоартериальный, Vps — 45 см/с.

Рис. 19.

Артериовенозная фистула после аутовенозного шунтирования in situ в нижней 1/3 бедра. Исследование через 1-е сутки после шунтирования.

а)

Допплерограмма кровотока из аутовенозного шунта на 4-5 см выше фистулы (притока аутовены), средняя 1/3 бедра, характер кровотока магистрально-измененный (низкорезистентный), Vps — 120-130 см/с, RI — 0,8 у.е.

б)

Допплерограмма из фистулы (притока аутовены), характер кровотока артериальный, Vps — 95 см/с.

Заключение

Очевидно, что дуплексное сканирование — это первичная диагностическая процедура при подозрении на нарушение функционирования шунта в любой период от момента проведения реконструктивной операции. Результаты дуплексного сканирования, проведенного опытным специалистом, могут рассматриваться в качестве показаний для проведения ангиографического исследования [9] или для превентивного хирургического вмешательства на шунтирующих сосудах [4].

Литература

1. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R., et al. ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease) // J Am Coll Cardiol. 2006. N 47. P. e1-e192.
2. Layden J., Michaels J., Bermingham S., et al. Diagnosis and management of lower limb peripheral arterial disease: summary of NICE guidance // BMJ. 2011. N 345. P. e4947.
3. Rooke T.W., Hirsch A.T., Misra S., et al. ACCF/ AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease (Updating the 2005 Guideline) // J Am Coll Cardiol. 2011. V. 58. N 19. P. 2020-2045.
4. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей (Рос. об-во ангиологов и сосудистых хирургов, Ассоц. сердечн.-сосуд. хирургов России, Рос. науч. об-во рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов, Всерос. науч. об-во кардиологов, Ассоц. флебологов России) // Ангиология и сосудистая хирургия. 2013. Т. 19. Приложение 2. С. 2-67.
5. Tendera M., Aboyans V., Bartelink M.L., et al. ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases: Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteries: the Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. 2011. V. 32. N 22. P. 2851-2906.
6. Tinder C.N., Chavanpun J.P., Bandyk D.F., et al. Efficacy of duplex ultrasound surveillance after infrainguinal vein bypass may be enhanced by identification of characteristics predictive of graft stenosis development // J Vasc Surg. 2008. V. 48. P. 613-618.
7. Stone P.A., Armstrong P.A., Bandyk D.F., et al. Duplex ultrasound criteria for femoral-femoral bypass revision // J Vasc Surg. 2006. V. 44. P. 496-502.
8. Brumberg S.R., Back M.R., Armstrong P.A., et al. The relative importance of graft surveillance and warfarin therapy in infrainguinal prosthetic bypass failure // J Vasc Surg. 2007. V. 46. P. 1160-1166.
9. Haimovici’s vascular surgery. 6th edition / edited by Ascher Å., Veith F.J., Gloviczki P., et al. — Blackwell Publishing. 2012. 1317 pp.
10. Rutherford’s vascular surgery. 6th edition / edited by Cronenwett J.L., Johnston K.W. — Elsevier Health Sciences. 2014. 2688 pp.
11. Bradbury A.W., Adam D.J., Bell J., et al. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial: Analysis of amputation free and overall survival by treatment received // Journal of Vascular Surgery. 2010. V. 51. P. 18S-31S.
12. Conte M.S. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) and the (hoped for) dawn of evidence-based treatment for advanced limb ischemia // Journal of Vascular Surgery. 2010. V. 51. P. 69S-75S.
13. Szilagyi D.E., Elliott J.P., Smith R.F., et al. A thirty-year survey of the reconstructive surgical treatment of aortoiliac occlusive disease // J Vasc Surg. 1986. V. 3. N 3. P. 421-436.
14. Nevelsteen A., Wouters L., Suy R., et al. Aortofemoral Dacron reconstruction for aorto-iliac occlusive disease: a 25-year survey // Eur J Vasc Surg. 1991. V. 5. P. 179-186.
15. Барбараш Л.С., Иванов С.В., Журавлева И.Ю. и др. 12-летний опыт использования биопротезов для замещения инфраингвинальных артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. Т. 3. № 12. С. 91-97.
16. Журавлева И.Ю., Кудрявцева Ю.А., Иванов С.В. и др. Пути и перспективы совершенствования инфраингвинальных артериальных биопротезов // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005. № 1. С. 78-83.
17. Mohler E.R., Gornik H.L., Gerhard-Herman M., et al. ACCF/ACR/AIUM/ASE/ASN/ICAVL/SCAI/ SCCT/SIR/SVM/SVS 2012 appropriate use criteria for peripheral vascular ultrasound and physiological testing, part 1: arterial ultrasound and physiological testing // J Am Coll Cardiol. 2012. V. 60. P. 242-276.
18. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A., et al. TASC II Working Group: Inter-Society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II) // J Vasc Surg. 2007. V. 45. P. S5-S67.
19. Jaff M., Mohler E., Roman M., et al. Guidelines for noninvasive vascular laboratory testing: a report from the American Society of Echocardiography and the Society for Vascular Medicine and Biology // Vasc Med. 2006. V. 11. N 3. P. 183-200.
20. Bandyk D., Cato R., Towne J. A low velocity predicts failure of femoropoliteal and femorotibial bypass grafts // Surgery. 1985. V. 98. P. 799-809.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика.
Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Программа наблюдения

Повторные осмотры у сосудистого хирурга и УЗИ проводятся через 3 месяца после выписки, а затем ежегодно. При контрольных осмотрах оценивается функция шунта, достаточность кровотока в ногах и правильность приёма пациентом назначенной антитромботической терапии.

Из медикаментозных препаратов чаще всего назначаются антитромботические средства — плавикс, тиклопидин, аспирин. Из методов лечебной физкультуры самым эффективным является лечебная ходьба 3-5 км в день или езда на велосипеде. Важно беречь ноги от различных микротравм и ссадин, особенно если имеется сахарный диабет.

Основа успешной жизни после аорто бедренного шунтирования это физические нагрузки, приём антитромботических препаратов и регулярный осмотр у лечащего врача с выполнением УЗИ контроля за функцией шунта. Если выявляются сужения шунта, то необходимо выполнить эндоваскулярную коррекцию. При выполнении этих предписаний вы забудете о риске гангрены от атеросклероза.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Поскольку атеросклероз является хроническим системным заболеванием, любой пациент должен пройти комплексное обследование и исключить поражение других сосудов тела. Минимизация риска сердечных и мозговых осложнений в результате операции предполагает предварительные диагностические мероприятия комплексного характера.

Стандартный список исследований включает в себя:

1. Анализы крови (общий, биохимию, коагулограмму, прочие тесты по персональному назначению врача);
2. Анализ мочи (общий);
3. Электрокардиограмму (ЭКГ);
4. Флюорографию (рентген органов грудной клетки);
5. УЗИ сосудов.

Перед операцией необходимо уведомить сосудистого хирурга о схематически принимаемых лекарствах. От некоторых из них следует отказаться за неделю до проведения шунтирования (противовоспалительные лекарства и антикоагулянты). Важно исключить курение и употребление алкогольных напитков не позднее, чем за 2 недели до процедуры. Вечером накануне операции допускается легкий ужин, но после полуночи нельзя есть и пить. Операция выполняется натощак.