Низкомолекулярные гепарины: возможности применения при беременности

Что происходит в организме женщины, больной тромбофилией

Причина тромбофилии в том, что при беременности образуется третий круг кровообращения – плацентарный.

В системе, которая связывает мать и плод, нет собственных капилляров, из-за чего кровь поступает непосредственно в сосуды пуповины и плаценты. За счет этого кислород и питательные вещества ребенок получает максимально быстро. Но если у женщины есть проблемы с кровообращением, то такое прямое поступление крови их усилит.

У беременных женщин свертываемость крови повышена. Это нужно для того, чтобы будущая мама не истекла кровью при родах. Но при тромбофилии кровь и так сворачивается слишком быстро. Дальнейшее увеличение сворачиваемости приводит к образованию тромбов, особенно на сроке после 10 недель. Они закупоривают сосуды между материнским органзимом и плацентой, между плодом и плацентой. В результате ребенок не получает необходимого количества питательных веществ и, что самое главное, кислорода.

Последствия могут быть следующими:

• Выкидыш, мертворождение, замирание беременности. Подобные ситуации вызваны кислородным голоданием плода (гипоксией).
• Пороки развития у ребенка. Чаще других возникают проблемы с сердечно-сосудистой и нервной системой.
• Выраженный токсикоз. Будущая мать страдает от отеков, повышенного давления, в тяжелых случаях от эклампсии – сильные судороги, которые напоминают эпилептические припадки. Чтобы сохранить жизнь женщине, врачам приходится прибегать к оперативному родоразрешению.
• Отслойка измененной плаценты. Нередко отслойка плаценты сопровождается сильным кровотечением, которое угрожает жизни будущей мамы.

Тромбофилия не ограничивается только закупоркой плацентарных сосудов. Так как увеличивается свертываемость всей крови, то тромбы могут сформироваться в любых сосудах. У беременных нередко образуются тромбы в венах и артериях ног. Дело в том, что матка, которая увеличилась в размерах, сильно давит на вены в паху, а из-за оттока крови из плаценты сосуды испытывают повышенную нагрузку. Это приводит к застою крови, деформации стенок вен и, как следствие, образованию тромбов. К сожалению, во время беременности вероятность появления тромбов повышается на рекордные 200%. В группу риска в первую очередь попадают женщины с диагнозом варикоз.

Однако существует и еще одна опасность – формирование кровяных сгустков в головном мозге и легочной артерии. Этот вариант тромбоза особенно опасен, так как может привести к смерти.

Причины и факторы риска

Планирование беременности при тромбофилии никто не запрещает. Заболевание проявляется в том, что защитная функция от кровотечений в виде свёртывания крови становится проблемным фактором.

Тромбы образуются там и тогда, когда необходимости в предотвращении кровотечения нет. Иными словами, в кровеносных сосудах образуются тромбы, которые приводят к опасным нарушениям кровоснабжения органов и тканей.

Структура крови, как ткани включает в себя жидкую часть, плазму, растворённые в ней белки, жиры и углеводы. Форменные элементы включают эритроциты, тромбоциты, лейкоциты. Образование сгустка, как тромба, закупоривает сосуд и прекращает в нём кровоток, что, безусловно, полезно при повреждениях капилляров, вен и артерий в обычной жизни при травмах.

При тромбофилии механизм свёртывания, в котором участвуют тромбоциты и белок фибрин, срабатывает от множества факторов нетравматического характера, тогда в сосуде образуется фибринная сетка, в которой «запутываются» кровяные пластинки. Как оказалось, в механизме свёртывания участвуют 13 факторов, которые проявляют себя в комплексе. Беременность при тромбофилии является провоцирующим фактором тромбозов.

Существуют первичные причины патологии:

• наследственная обусловленность заболевания, которую подтверждают подобные проявления у родственников и предков (см. Генетическая тромбофилия как фактор, провоцирующий флебологические заболевания);
• мутагенные факторы, приводящие к появлению изменениям в генетическом аппарате, отвечающем за механизм свёртывания;
• особенности передачи наследственной предрасположенности в доминантном или рецессивном характере генов отвечающих за данную мутацию, распределении генов в поколениях потомков.

Причины, обусловленные вторичными влияниями

Если гены первичны для проявления признака, то для того, чтобы они «проснулись», на них нужно подействовать чем-то внешним. Такие внешние провоцирующие воздействия многовариантны, их трудно заранее предугадать и предотвратить.

Такими внешними факторами бывают:

• воспалительные заболевания сосудистых стенок, обусловленные беременностью;
• воспалительные процессы в органах и тканях хронического характера;
• вредные привычки и зависимость от табака и алкоголя;
• заболевания нервной системы, приводящие к нарушениям суточного ритма сна и бодрствования;
• злоупотребление гормональными контрацептивами;
• нарушения в системе органов кроветворения;
• нарушения пропорций процессов синтеза белковых фракций, что приводит к повышению концентрации в крови факторов её свёртывания;
• неблагоприятная экологическая обстановка, вызванная промышленной деятельностью;
• недостаточная двигательная активность;
• перенесённые ишемические поражения сосудов сердца и мозга;
• повреждения кровеносных сосудов при травмах;
• последствия перенесённых заболеваний сердца и сосудов;
• послеоперационный период заживления ран;
• почечные и печёночные хронические воспаления.

Накладываясь на первичные причины тромбофилии, эти факторы способствуют тому, что потенциальная угроза образования тромбов в венах и артериях, становится реальной, способной привести к осложнениям и патологиям.

Признаки, симптомы и причины

Признаки тромбофилии выявляет врач при обследовании беременной женщины, а симптомы относятся к ощущениям, которые она испытывает.

Заподозрить наличие болезни возможно по таким внешним показателям:

• появляется выраженная отёчность ног, особенно голеней и стоп, наблюдается покраснение кожи, конечности теряют чувствительность;
• появляется одышка, признаки кислородного голодания тканей;
• затруднённое дыхание сопровождается приступами кашля с кровавой мокротой;
• становится больно дышать;
• двигательная активность сопровождается учащённым сердцебиением;
• высокая угроза выкидышей;
• кровоизлияния в мозг различной степени тяжести.

Такое явление как тромбоз при тромбофилии обычно, он появляется в результате изменений в составе и структуре биологической жидкости. Тромбы образуются чаще всего в капиллярах, но наиболее опасно их образование в крупных сосудах, артериях и венах.

Тромбозам предшествуют:

• загустение крови, которое проявляется в повышенной концентрации в ней тромбоцитов и эритроцитов;
• тромб быстро образуется при контакте аномального участка стенки кровеносного сосуда с тромбоцитами;
• выявлено значительное снижение активности фермента антитромбина, препятствующего тромбообразованию;
• повышение активности белковых фракций, обеспечивающих срабатывание механизма свёртывания;
• увеличенный синтез белка фибриногена;
• металлопроитеназа как фермент перестаёт расщеплять белковые фракции;
• плазминоген теряет свою активность и не препятствует свёртыванию;
• происходят сбои в механизмах растворения образующихся тромбов;
• в составе крови преобладают белки, участники механизма свёртывания.

Для тромбофилии характерно образование тромбов в венах ног, так как движение крови в них замедленно. Усугубляет патологию варикозное расширение вен. Вместе эти два заболевания образуют так называемый тромбофилитический синдром, способствующий тромбозам жизненно важных органов.

В зависимости от того места, где образовался тромб у пациентки, проявления бывают различны:

1. Артериальный тромбоз. Это опасный вид тромбоза, при котором бывают такие последствия, как сердечная недостаточность, инсульт, выкидыши.
2. Венозный тромбоз. Для этого вида тромбоза характерно появление отёков на ногах, болей, потерей чувствительности конечностей, появлением трофических язв.
3. Кишечный тромбоз. Когда питание кишечника нарушено, то беременные женщины испытывают сильные боли в животе, с последующей тошнотой и рвотой, частые поносы или запоры.
4. Печёночный тромбоз. При поражении тромбами сосудов печени, в животе скапливается жидкость, больные испытывают боли в области печени, проявляется синдром Бадда-Киари.

Тромбофилия это заболевание кровеносной системы, когда кровь становится густой, вязкой. В этом случае происходят многочисленные закупорки капилляров во внутренних органах с симптомами их недостаточности.

Для точной диагностики заболевания необходимо проверить на (АФС), антифосфолипидный синдром. Проявляется синдром нарушениями иммунитета, повышенной концентрацией тромбоцитов, неврологическими заболеваниями, нарушениями во внутриутробном развитии плода, выкидышами.

Различают формы:

• первичная;
• вторичная;
• катастрофическая;
• серонегативная;
• серопозитивная.

Тромбофлебит и роды при беременности, не такое уж редкое явление, с ним научились справляться. Этот опасный для здоровья женщины синдром сопровождает многие патологии, в том числе онкологию, сердечные заболевания, проявления почечной и печёночной недостаточности.

Типы тромбофилий

Типы заболевания представлены в таблице.

Заболевание может развиваться в тяжелой форме. Чаще всего так случается из-за врожденных патологий (например, склонности к образованию тромбов).

Еще один фактор риска – возраст: у женщин старше 35 лет, которые рожают впервые или уже имеют много детей, тромбофилия вне зависимости от типа развивается тяжелее. Провоцирующим фактором могут стать аборты, тяжелые хронические болезни, привычные выкидыши.

Диагностические мероприятия

Первоначальный диагноз ставится врачом на основании жалоб больной и признаков болезни, выявляемых при осмотре. Для уточнения диагноза и определения степени и опасностей возможных осложнений проводится диагностика с помощью лабораторных методов и приборов.

При первичном обследовании симптомы и признаки болезни проявляются в следующем:

• появляются постоянные отёки на ногах, не проходящие к утру;
• боли в ногах ощущаются в течение всего дня;
• в месте локализации тромба регистрируется повышение температуры;
• в случае появления артериального тромба на ногах, кожа становится бледной и болезненной.

Явные симптомы и признаки тромбофилии нуждаются в подтверждении с помощью объективных методов обследования.

Поэтому продолжают диагностику и проверяют:

• венозную кровь на свёртываемость;
• делают генетический анализ на протеин С, протеин S (см. Анализ на генетическую тромбофилию: насколько важны факты о заболевании);
• проводят анализ на гипергомоцистемию;
• ультразвуковое обследование состояния артерий и вен;
• определяют гомоцистеин методом спектроскопии на хроматографе;
• проверяют состояние иммунной системы на наличие ферментов;
• проводится определение спектра аминокислот;
• уровень гомоцистеина проверяют методом флюоресценции.

Установлено, что концентрация гомоцистеина сигнализирует о наличии или отсутствии воспалительных процессов в кровеносных сосудах, степени свёртывания. Видео в этой статье, демонстрирует процедуру аппаратного обследования беременных.

Диагностика тромбоэмболии при беременности

Сложность заболевания состоит в том, что его непросто диагностировать. Если у женщины есть хотя бы один из приведенных ниже симптомов, необходимо обязательно проконсультироваться с врачом.

Если врач подозревает тромбофилию, он назначает будущей маме анализ крови (общий) и коагулограмму (анализ на свертываемость). Если у женщины развивается тромбофилия, это отразится на показателях:

— I триместр – 750 нг/мл.

— II триместр – 1000 нг/мл.

— III триместр – 1500 нг/мл.

Если существует вероятность, что тромбофилия передалась женщине по наследству, дополнительно проводят генный анализ. Он позволяет выявить мутации генов, которые и являются причиной формирования тромбов.

Если врач подозревает иммунную природу заболевания, он назначит анализ на антитела к кардиолипинам IgG и IgM, на антинуклеарный фактор, волчаночный коагулянт. Если опасения подтвердятся, то можно говорить об антифосфолипидном синдроме. Это иммунная аномалия, которая провоцирует появление тромбов в плаценте, что приводит к нарушению развития ребенка.

Фактор осложнений беременности

Беременность, как особое физиологическое состояние предъявляет повышенные требования к состоянию здоровья женщины. Плод выводит продукты обмена в кровь матери, поэтому у неё с повышенной нагрузкой работает печень. Беременность часто служит фактором, который способствует проявлению генетической предрасположенности к тромбофилии.

Густая кровь у будущей мамы обусловлена физиологическим механизмом, направленным на предотвращение кровопотери. Кроме того, у беременных появляется плацентарный круг кровообращения, в котором отсутствуют капилляры, поэтому образование в сосудах плаценты тромба приводит к кислородному голоданию плода.

При развитии кислородной недостаточности последствия могут быть следующие:

• аномалии в формировании органов и систем плода;
• морфофункциональные нарушения в форме фетоплацентарной недостаточности;
• отслоение плаценты;
• преждевременные роды;
• прекращение развития плода;
• самопроизвольный аборт;
• смерть плода.

Особенно опасна для образования тромбов первая половина беременности, когда происходит закладка органов и систем плода, формирование основных функциональных систем. Начиная со второй половины беременности организм женщины начинает приспосабливаться к изменениям и опасность появления тромбов снижается.

Тромбофлебит ног при беременности лечат препаратами, повышающими тонус вен, уменьшающими воспаление. Тем не менее, тромбофилия, это повод для особого режима наблюдения за женщинами, страдающими этим заболеванием, так как оно остаётся одной из основных причин появления бесплодия.

Лечение тромбофилии

Перед терапией ставят две задачи: во-первых, нужно устранить тромбы, во-вторых, убрать причину, которая привела к их образованию.

Лечение обычно включает:

Также женщинам, у которых высок риск формирования тромбов, рекомендуют носить компрессионные чулки, они поддерживают вены и помогают сохранить их эластичность. Лежать желательно, приподняв ноги и положив их на мягкую опору.

Планирование беременности при тромбофилии

Если женщина знает о том, что у нее тромбофилия, ей следует обратиться к врачу и начать прием препаратов, облегчающих ее состояние, до зачатия. Это позволит облегчить протекание беременности. Также следует строго соблюдать все рекомендации врача, не экономить ни на компрессионном белье, ни на препаратах.

В частности, чтобы улучшить эластичность сосудов и поддержать нормальную свертываемость, назначают длительный прием витаминов E и C, а также рутин. Все они входят в комплекс Синергин, который разрешен и беременным.

НЕ ЯВЛЯЕТСЯ РЕКЛАМОЙ. МАТЕРИАЛ ПОДГОТОВЛЕН ПРИ УЧАСТИИ ЭКСПЕРТОВ.

Ведение беременности с проблемами гемостаза

1. Чем отличается ведение «обычной» беременности от осложненной генетической тромбофилией?

По сути, любую беременность, даже на первый взгляд, «обычную» следует вести тщательно и внимательно, придерживаясь не только стандартных протоколов, но и дополнительных обследований, если необходимость в таковых возникает. Если же речь идет о беременности с факторами риска нарушений гемостаза, то это потребует дополнительного мониторинга как состояния гемостаза (гемостазиограммма с D-димером в динамике и другие анализы), так и течения беременности и здоровья плода и женщины.

2. Если выявлена генетическая тромбофилия, это значает, что нужно наблюдаться при беременности не только у гинеколога, но и у гематолога или гемостазиолога?

Выявленная генетическая тромбофилия означает, что ведение беременности требует специальных знаний гинеколога по данной проблеме. В обычном случае дополнительных консультаций гематологов и гемостазиологов не требуется, если вне беременности пациентка не наблюдается у этих врачей.

3. В каким случаях возникает необходимость обследования на генетические тромбофилии?

Необходимость обледования на предмет тромбофилии возникает в следующих случаях:

• Отягощенный семейный анамнез. Если у родственников зафиксированы случаи сосудистых (а точнее – тромботических) осложнений в возрасте до 50 лет – инсульты, инфаркты, тромбоз глубоких вен, мезентериальные тромбозы, ТЭЛА и любые случаи внезапной неясной смерти.
• Любой случай тромбоза у пациентки в анамнезе.
• Отягощенный акушерский анамнез. При наличии в прошлом синдрома задержки роста плода, плацентарной недостаточности, отслойке плаценты, антенатальной гибели, двух и более случаев остановки развития плода, гестоза.
• Неудачные попытки ЭКО.
• При постоянном или эпизодическом повышении уровня антифосфолипидных антител или гомоцистеина.

4. Как часто нужно сдавать анализы, если выявлены мутации?

Все зависит от того, в каом возрасте и ситуации находится человек. Если речь о беременности, то частоту динамики анализов определяет лечащий врач. Многое зависит от того, какой исходный фон, проводится ли на данный момень терапия и если да, то с какитм результатом.

5. Каките проблемы могут возникнуть при мутациях генов гемостаза?

Различные формы генетической тромбофилии могут стать причиной множества патологических состояний и осложнений:

• бесплодие, в частности так называемое «бесплодие неясного генеза», скрывающее в себе нарушение имплантации
• невынашивание беременности
• синдром задержки внутриутробного роста плода
• отслойка нормально расположенной плаценты
• преждевременные роды
• антенатальная гибель плода
• неудачи ЭКО
• гестоз

6. Означает ли выявление мутаций обязательное возникновение каких-либо осложнений?

Безусловно, наличие генетической тромбофилии не является обязательным запуском осложнений, многие женщины без существенных проблем, лекарственной коррекции и даже не зная о том, что являются носителями «особенных» генов гемостаза без проблем вступают в беременность, вынашивают и рожают здоровых детей. Но бесспорно и то, что они входят в группу риска. И именно вопрос предотвращения осложнений, а не их лечения – важнейшая составляющая ведения подобных беременностей.

7. Насколько назначаемые препараты безопасны для беременной и плода?

Все используемые преапарты безопасны как для плода, так и для матери. Безусловно, назначения должны быть скорректированы по дозам, длительности приема, формам препарата не только на основании генетических данных, но и текущего состяния беременности, данных анализов и исходного соматического фона здоровья женщины. Препараты, используемые в ЦИР, проходят серьезную проверку – используются хорошо проверенные препараты, безопасные для плода и будущей мамы.

8. Каждую ли беременность нужно контролировать, если выявлены мутации или достаточно только первую?

Однозначно, каждую. Любой исход предыдущей беременности – как положительный, так и с осложнениями — это результат течения именно той беременности и не отражает перспектив нынешней. Генетические данные неизменны, но каждая беременность протекает в разных условиях, имеет значение многое – возраст женщины, потенциал плода, реакция системы свертывания и т.д.

9. Какие особенности родов при генетической тромбофилии? Это всегда кесарево?

Способ родоразрешения не зависит от наличия генетической мутации.

10. Всегда ли нужно принимать препараты или можно обойтись без лекарств, если анализы хорошие?

Многое ависит от того, какие именно исходные данные по генам, случались ли ранее акушерские осложнения и т.д. Если предположить, что у молодой и здоровой женщины выявлена незначительная форма генетических мутаций, беременность наступила сразу и протекает без клинических осложнений и лабораторных отклонений, то высока вероятность отсутсвия необходимости в терапии, профилактики будет достаточно. Однозначной схемы не существует – кому назначается лечение, а кому нет. В этом и состоит самая главная часть работы врача – анализировать все (!) данные и принимать решение о необходимости лечения. Бытует мнение, что «вроде гемостазиогрмма хорошая, зачем же пить таблетки или делать уколы»? Ответ прост – для того, чтобы и впредь гемостазиограмма оставалась таклй же хорошей. Это же признак благополучного кровоснабжения плода. Ведь если начинать лечение уже после выявления осложнений, то это будет означать запуск патологическизх процесов и попытку их коррекции. А ведь куда легче и правильней не допустить их развития.

11. Кто назначает лечение?

Лечение назначает врач-гинеколог, ведущий беременность. При достаточных знаниях и высокой квалификации никаких дополнительных консультаций не требуется.

12. Как сдавать анализы при лечении.

Главными анализами, контролирующими состояние системы свертывания крови являются гемостазиограмма, D-димер, агрегация тромбоцитов. Сдается кровь из вены, результат может быть готов как через один день, так и раньше, при необходимости срочного ответа. Частоту и объем показателей анализов определяет лечащий врач-гинеколог.

13. Понимает ли обычный гинеколог в гемостазе?

Это вопрос образования, квалификации, опыта, а также специализации медицинского центра, в котором работает врач. Если врач ведет прием в клинике, имеющей собственную лабораторию, многолетний опыт ведения осложненных беременностей с положительным исходом, то можно не смоневаться в правильности выбора.

14. Повышен ддимер, фибриноген и тд — мне куда?

Если при беременности выявляются признаки гиперкоагуляции (то есть высокой свертываемости), то однозначно возникает необходимость дооследования и корекции этого состояния. Нужен врач-гинеколог, имеющий специальные знания по этой проблеме и опыт решения возникающих проблем. Центр иммунологии и репродукции однозначно является не просто сетью медицинских центров, где можно вести беременность. Это многопрофильная клиника с полным лабораторным и инструментальным обеспечением, великолепной командой высококвалифицированных врачей, каждый из которых имеет огромный опыт ведения сложных форм беременностей, бесплодия и невынашивания.