Наружная контрпульсация: неинвазивный подход к лечению больных с хронической ишемической болезнью сердца

Бокерия Л.А., Ермоленко М.Л., Байрамукова М.Х., Шинбаева Н.А. НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Москва

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной инвалидизации и смертности взрослого населения во всем мире. Несмотря на успехи традиционных методов медикаментозного и хирургического лечения ишемической болезни, остается целый ряд больных стенокардией, у которых эти методы малоэффективны, неадекватны или их невозможно применить. Это предопределило актуальность разработки новых методов лечения, таких как: лазерная трансмиокардиальная реваскуляризация, применение клеточных технологий и препаратов, изменяющих метаболизм миокарда и т.д. Одним из новых, наиболее интересных, неинвазивных подходов является метод наружной контрпульсации (НКП).

Началом развития теоретических предпосылок применения контрпульсации можно считать конец 50-х годов. НКП изучалась как средство вспомогательного кровообращения при кардиогенном шоке, являясь альтернативой внутриаортальной контрпульсации, позволяла добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы. Практическое использование метода НКП было проведено в 1965 г. в многоцентровом исследовании при лечении кардиогенного шока у 8 больных с инфарктом миокарда [1]. Применяя данный метод, удалось достигнуть повышения выживаемости до 45%, что было значимо выше обычной выживаемости при кардиогенном шоке (10-20%).

Использовать НКП, с целью лечения пациентов со стенокардией, было предложено Banas в 1973 году [2]. У всех больных отмечалось уменьшение функционального класса стенокардии и снижение потребности в медикаментозной терапии. Дальнейшие исследования подтвердили эффективность НКП в лечении больных с ИБС [3,4].

Появление высоких технологий позволило модифицировать аппарат так, чтобы выполнять последовательное сжатие артерий нижних конечностей в столь малые отрезки времени как диастола; после чего процедура стала называться усиленной НКП. Применение режима «секвенциальной» компрессии обеспечивает большее повышение диастолического давления в аорте и отчетливое снижение энергетических затрат миокарда в систолу [5].

Самым крупным исследованием возможностей НКП у пациентов с ишемической болезнью сердца можно считать завершившееся в 1999 году многоцентровое, двойное слепое, плацебоконтролируемое, рандомизированное исследование MUST-EECP (Multicenter study of enhanced external counterpulsation), проводившееся в семи университетских медицинских центрах [6]. Его целью было определение эффективности и безопасности использования НКП у данной категории больных. У 139 пациентов со стенокардией было показано увеличение толерантности к нагрузке, времени возникновения депрессии ST во время тредмил-теста, снижение количества эпизодов стенокардии и дозы принимаемых нитратов. При проведении НКП положительного эффекта удаётся достигнуть у 80-81% пациентов. Механизмы, за счёт которых происходит подобное улучшение, остаются не до конца ясными. НКП может уменьшить симптомы болезни, посредством улучшения эндотелиальной функции, усиления функции левого желудочка и периферических эффектов, схожих с теми, которые наблюдаются при постоянной физической нагрузке. Последние научные работы свидетельствуют, что регулярное искусственное увеличение диастолического давления ведёт к высвобождению различных факторов роста и стимулирует ангиогенез в коронарном русле [7-11].

Теоретические предпосылки использования НКП позволяют предположить, что для достижения необходимого эффекта хотя бы одна из коронарных артерий не должна быть значимо стенозирована [4]. Развитие коллатералей, обусловленное повышением диастолического давления при проведении НКП, не будет столь эффективным, если это давление не повысится в дистальной части коронарных артерий из-за их стеноза. В ряде работ показано, что наиболее полный эффект лечения методом НКП достигается у больных с одно- и двухсосудистым поражением. Исходя из этого, можно ожидать, что метод наружной контрпульсации может использоваться для лечения пациентов, прошедших аортокоронарное шунтирование (АКШ) по поводу трёхсосудистого поражения[12,13].

Незначительное количество публикаций по данной тематике даёт возможность проводить дальнейшее исследование эффективности использования НКП у этой категории больных. Неинвазивные воздействия на гемодинамику с помощью механических устройств для лечения хронической ИБС в клинической практике в нашей стране не использовались. В отечественной литературе до настоящего времени не было сообщений о применении метода наружной контрпульсации при ишемической болезни сердца.

Материал и методы

В исследование включено пятнадцать больных с документированным по данным коронарографии гемодинамически значимым поражением коронарных артерий. Это пациенты с выраженной клиникой стенокардии, рефрактерной к обычной антиангинальной терапии, у которых шунтирование коронарных артерий технически не представляется возможным, либо возобновляется клиника стенокардии после хирургического лечения ИБС, а также в качестве подготовки к АКШ. Для определения показаний и противопоказаний к применению метода больным проводилось: ЭКГ, трансторакальная ЭХО-КГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов и сосудов нижних конечностей, тредмил-тест, сцинтиграфия миокарда, коронарография, определение реологических свойств крови.

Таблица 1. Характеристика пациентов

В соответствии с рекомендациями MUST-EECP, из исследования исключались пациенты с выраженной декомпенсированной сердечной недостаточностью; с аортальной недостаточностью; с не корригированной артериальной гипертензией выше 180/100 мм. рт. ст., пациенты с имплантированным электрокардиостимулятором; с аритмиями, которые могут повлиять на синхронизацию контрпульсации с ЭКГ (фибрилляция предсердий, частая экстрасистолия); с оклюзирующими заболеваниями периферических сосудов нижних конечностей; с геморрагическим диатезом или существенными коагулопатиями, принимающие непрямые антикоагулянты (протромбиновое время более 15 секунд, МНО более 2,0); с флебитом и/или тромбофлебитом в анамнезе; больные, которым проводились до исследования интервенционные вмешательства в пределах 2 недель.

Тяжесть стенокардии оценивали по классификации Канадского общества кардиологов. Больные (13 мужчин и 2 женщина) страдали хронической стабильной стенокардией I–III ФК. Характеристика пациентов представлена в таблице № 1. Средний возраст больных составил 54,3 лет (40 – 64). Десять пациентов перенесли инфаркт миокарда, четверо – ТЛБАП, четверо — АКШ. Двое пациентов имели сердечную недостаточность (I ФК по NYHA) с систолической дисфункцией левого желудочка и фракцией выброса 40% и 41%.

Процедуры наружной контрпульсации проводились на модели TS3 кардиотерапевтического комплекса EECP Therapy System (Vasomedical Inc., США).

На ноги пациента накладываются манжеты, в которые во время диастолы с высокой скоростью нагнетается воздух с субатмосферным давлением. Синхронизация с ЭКГ проводится таким образом, чтобы ретроградная пульсовая волна достигала корня аорты к полному смыканию створок аортального клапана (рис. № 1). Каждая манжета разделена на три части, обхватывающие соответственно икры, нижнюю треть бедра и верхнюю треть бедра с захватом ягодиц, которые надуваются последовательно от дистальных отделов к проксимальным. Это приводит к ретроградному артериальному кровотоку и к увеличению диастолического давления в аорте, что в свою очередь ведёт к повышению коронарного перфузионного давления и усилению кровоснабжения миокарда. Также происходит увеличение венозного возврата к правым отделам сердца. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в пресистолу желудочков снижает сосудистое сопротивление и, следовательно, уменьшает работу сердца.

Рисунок.1 Принцип действия НКП

Лечение НКП проводилось в течение часа, ежедневно, курсом от 24 до 35 процедур. Во время каждого сеанса острые гемодинамические эффекты НКП, определенные как соотношение максимального диастолического давления к систолическому (коэффициент эффективности НКП) измерялись с помощью пальцевой плетизмографии. Применялось давление в манжетах примерно 220 – 300 мм. рт. ст., так чтобы индекс D\S (отношение пика диастолической амплитуды к пику систолической амплитуды) был от 1,1 до 2,0.

Анализ эффективности терапии проводился на основании оценок состояния врачами и пациентами, а также с учетом влияния НКП на такие показатели, как количество приступов стенокардии в неделю, среднее потребление короткодействующих нитратов в неделю, качество жизни пациента, функциональный класс стенокардии. Больных просили зафиксировать частоту и длительность приступов стенокардии, а также количество доз принимаемого нитроглицерина до начала лечения и после проведенного курса НКП. Качество жизни оценивалось с помощью анкеты на основе SF-36tm.

Все пациенты выполняли тест с нагрузкой, согласно протоколу Брюса до и после курса лечения. Оценка эффективности лечения проводилось согласно следующим критериям: прирост продолжительности нагрузки, время до развития депрессии сегмента ST на 1 мм, двойное произведение на пике нагрузки, толерантность к физическим нагрузкам.

Для оценки перфузии миокарда левого желудочка больным выполнялась однофотонная эмиссионная компьютерная томография с Тс-тетрофосмином (ОФЭКТ) до и после курса лечения по стандартному однодневному протоколу: нагрузка (велоэргометрия) – покой.

Безопасность оценивалась по наблюдениям за побочными эффектами во время проведения процедуры НКП и в течение всего курса лечения.

Принцип действия УНКП («неинвазивной контрпульсации»)

Сердечная мышца кровоснабжается в фазу расслабления сердца (диастолы). Именно в фазу диастолы происходит сокращение манжетов, которые увеличивают диастолическое (нижнее) давление в кровеносной системе, и оно становится выше систалического (верхнего). Такого никогда не происходит в естественных физиологических условиях. Данный феномен повышает кровоснабжение сердечной мышцы в 4 раза; открывает резервные капилляры; способствует образованию новых сосудов в сердечной мышце, увеличивая их плотность в ишемизированном участке миокарда в несколько раз.

Во время сеанса из-за многократного улучшения кровоснабжения сердечной мышцы увеличивается сократимость сердца и снижается степень сердечной недостаточности. После рекомендуемого комплекса сеансов УНКП в сердечной мыщце образуется большое кол-во новых сосудов, что и обуславливает эффект от процедур в течение, по крайней мере, нескольких лет.

Наша клиника работает только с самым современным оборудованием. Центр оснащен установкой УНКП последнего поколения VAMED ECP SYSTEM PREMIUM (EECPS)

В записи программы «О самом главном» на телеканале Россия 1, съёмки которой прошли с участием нашего врача-кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга Алексея Утина, вы увидите, как проходит процедура усиленной наружной контрпульсации в нашем центре.

Внимание! При наличии показаний к проведению усиленной наружной контрпульсации — консультация кардиолога бесплатно!

Необходима предварительная запись на консультацию по телефонам: (495) 640 57 56 (495) 688 60 38

Результаты

У всех пациентов (100%) отмечено уменьшение симптомов ИБС. Отмечены существенные изменения в частоте, длительности и тяжести стенокардии. Оценка функционального класса стенокардии проводилась дважды в ходе исследования: до начала терапии и после курса лечения. В результате применения НКП среднее значение ФК стенокардии существенно снизилось (от 2,3 до 1,07). К концу курса лечения НКП шестеро (40%) больных были переведены в I ФК, пятеро (33,3%) — во II ФК, у четверых (26,7%) – приступов стенокардии не наблюдалось вообще (рис. № 2).

Рисунок 2. Распределение больных по ФК до и после лечения

Результаты исследования показали, что на фоне лечения НКП статистически достоверно и планомерно от недели к недели снижалось количество приступов стенокардии (с 15,7 до 5,2) и доз принимаемого нитроглицерина (с 22,4 до 6,3 таблеток).

Все больные отмечают улучшение качества жизни, как в отношении общего бала, так и в результатах физических и эмоциональных параметров.

В ходе исследования было установлено значительное повышение толерантности к физическим нагрузкам и общей продолжительности нагрузочной пробы. Стандартным критерием антиишемического эффекта является время до появления депрессии сегмента ST на 1 мм. Нами выявлен достоверный прирост данного показателя.

В таблице №2 отражены результаты нагрузочных тестов до и после лечения.

Таблица 2. Результаты нагрузочных тестов до и после лечения

По данным сцинтиграфии миокарда, после курса лечения отмечается уменьшение площади и выраженности поражения миокарда в виде уменьшения стресс-индуцированной ишемии и размера дефекта перфузии миокарда на нагрузке.

Процедуры переносились хорошо, все больные завершили курс лечения. Серьезных клинических осложнений связанных с применением НКП в процессе исследования не отмечалось. Однако наблюдались побочные эффекты, связанные с воздействием прибора: гиперемия, парестезии и боли в ногах во время процедуры.

Степень изменения качества жизни и здоровья, по опроснику SF36 и механизмов QLI-HF

Величина улучшения или спада, выраженная в единицах стандартного отклонения. от начального этапа до ЕОТ от начального этапа до 1 года после ЕОТ

1Степень изменения качества жизни и здоровья, по опроснику SF36 и механизмов QLI-HF Величина улучшения или спада, выраженная в единицах стандартного отклонения. от начального этапа до ЕОТ от начального этапа до 1 года после ЕОТ изменение по отношению к ожидаемой вариабельности показаний и стандартизирует сопоставления между шкалами и в пределах одной шкалы в различных временных промежутках. 2Уровень значимости связан со степенью регрессии для группы лечения, обозначая, была ли принадлежность к группе значимо связана с наблюдаемой динамикой в показаниях шкалы после корректировки на исходный уровень HQOL. 3Уровень значимости по t-тесту, такой, что изменение так велико, что мало вероятности того, что это произошло случайно. Все данные, использованные для анализа, были взяты из образца исследования. 4Образец для четырех первичных HQOL параметров (PF, BP, SF, HF) поддерживался на постоянном уровне по всем параметрам и на протяжении всего отрезка времени. Размеры образцов для других параметров HQOL использовали все доступные данные. Поэтому можно точно сравнить только данные для первичных параметров HQOL. На графике первичные параметры выделены жирным шрифтом и подчеркнуты.

Сокращения

PF – Физическое функционирование RP – (работа) Ролевая нетрудоспособность вследствие недостатков Физического здоровья BP – Телесные боли GH – Общее здоровье VT – Жизнеспособность/энергичность SF – Социальное функционирование RE – (работа) ролевая нетрудоспособность вследствие недостатков эмоционального здоровья MH – психическое здоровье QLI-HF – Сердечное Здоровье и Функционирование B – Между групповая статистическая значимость различия в изменении W – Внутригрупповая статистическая значимость изменения N – размер образца

Условные обозначения

*Вероятность различия настолько велика при <.05 ** Вероятность различия настолько велика при <.01

Исход и завершение лечения

Как в активной-СР, так и в неактивной-СР группах были отмечено значимое улучшение в физическом функционировании, телесных болях, и кардиологическом здоровье и функционировании при сравнении показателей до и после лечения (график, третья колонка слева). Размеры увеличения в параметрах HQOL был всегда больше для активной-СР группы, чем для неактивной-СР (левая часть графика); однако, это различие было достоверным для одного из четырех параметров: социальное функционирование (вторая колонка, график). Пациенты в активной группе, сообщили о существенно большем увеличении пособности принимать участие в социальной жизни вместе с членами семьи и друзьями, чем пациенты в неактивной группе, которые в среднем сообщили о снижении активности в социальной деятельности.

Исходно и через 1 год после курса лечения

В течение 1 года после курса лечения пациенты в активной СР группе сообщали о статистически значимом улучшении в HQOL по всем первичным параметрам HQOL, в то время как пациенты группы неактивной СР сообщали о существенном улучшении только по шкале физического функционирования, хотя и в меньших величинах (правая часть графика). Уменьшение телесных болей и увеличение социального функционирования сохранялось у пациентов при активной СР на протяжении 12 месяцев: однако, положительная динамика в физическом функционировании и кардиологическом здоровье и функционировании было несколько меньшим через 1 год после лечения, чем оно было на момент завершения курса лечения. В отличие от этого, в группе неактивной СР, показатели уступили по всем шкалам, кроме социального функционирования, в котором сохранялось снижение с исходного периода и до момента завершения лечения. Через 1 год после курса лечения положительная динамика у пациентов группы активной СР были значительно выше, чем в группе неактивной СР по трем из четырех параметров: телесные боли, социальное функционирование,кардиологическое здоровье и функционирование (первая колонка, справа, график).

Резюме

Степень улучшения HQOL у пациентов группы активной СР была большей, чем группе неактивной СР по девяти различным измерениям в течение двух периодов исследования. Эти сопоставления более заметны через 1 года после лечения, чем сразу в момент его завершения. Хотя исследование было проведено с невысокой мощностью, тем не менее можно было наблюдать статистически достоверные эффекты лечения между группами по трем из девяти шкал HQOL после курса лечения и через 1 год. На момент завершения курса лечения и в течение года после, у пациентов группы активной СР было значимо меньшее ограничение в общении с семьей и друзьями, и значительно большем удовлетворении важными сторонами их здоровья и функционирования, чем у пациентов в группы неактивной СР. Через 12 месяцев после УНКП пациенты сообщили о меньшей боли и меньшей степени помех в ежедневной деятельности. Сообщенные здесь результаты HQOL сопоставимы с теми, что отмечали в предыдущих исследованиях по данным наблюдениям и с результатами клинической части данного исследования.

Обсуждение

Несколько исследований показали благоприятные клинические эффекты, связанные с НКП: уменьшение количества приступов стенокардии [5,14-17] и потребности в нитратах [14-16], повышение толерантности к физическим нагрузка [3,12,14,16,18,19], благоприятное психологическое воздействие и улучшение качества жизни [20,21], также как и увеличение времени развития стресс-индуцированной депрессии ST-сегмента, сопровождающееся уменьшением дефекта перфузии миокарда [17,18].

Существенное изменение симптоматики ИБС схоже с результатами предыдущих исследований, причем мы отметили, что наибольшее улучшение после лечения отмечалось при исходно более тяжелом состоянии больного (III ФК стенокардии).

В нашем исследовании отмечается значительное повышение толерантности к физическим нагрузкам, в то время как двойное произведение изменялось мало, в основном благодаря уменьшению максимального АД. Этот факт подтверждает то, что НКП, также как и физические упражнения, вызывает уменьшение периферического сосудистого сопротивления. Периферические эффекты могут быть особенно важными для симптоматического улучшения, наблюдаемого у пациентов без свидетельства об усилении перфузии миокарда после НКП [22]. Так, у большинства пациентов улучшение самочувствия отмечалось уже после 6 –12 процедуры.

Увеличение времени нагрузочного теста и повышение толерантности к физическим нагрузкам после НКП сходно с данными, полученными при испытании MUST-EECP.

Метод проведения усиленной внешней контрпульсации у пациентов

УНКП осуществляется по определенному алгоритму. Пациент лежит на кушетке на спине. Бедра и голени обертываются в специальные пневматические манжетки. В некоторых случаях они одеваются и на руки. Для того, чтобы происходила постоянная запись электрокардиограммы, необходимо на поверхность груди наложить специальные датчики. Они будут улавливать, и регистрировать деятельность сердца. Также с их помощью на экран монитора выводится кривая ЕКГ.

Кроме того, датчик одевается и на палец. Это необходимо для регистрации пульса. Это будет отображать качество кровотока в артериях. Также специальное устройство определяет степень насыщенности крови кислородом.

Последовательное наполнение воздухом манжеток связано с сердечной деятельностью и ритмом. При расслаблении миокарда и наполнении кровью сердца и коронарных артерий, то есть когда фиксируется диастола, происходит постепенное надувание манжеток в направлении снизу-вверх. Такой принцип действия обусловливает характерную волну тока крови. Ее направление – к сердцу. Благодаря этому кровоток в коронарных сосудах улучшается, что повышает качество трофики миокарда. После этого, во время систолы, воздух из манжеток выкачивается и они сдуваются. Благодаря этому усиливается кровоток в других артериях и венах.

Внимание! Полный курс такой терапии занимает 4-6 недель ежедневного применения оборудования не дольше двух часов.

Выводы

Наружная контрпульсация является эффективной неинвазивной, амбулаторной процедурой, вызывающей выраженное уменьшение частоты и длительности приступов стенокардии, увеличение переносимости физических нагрузок, улучшение качества жизни больных ИБС, а при использовании ее после операций на коронарных артериях – улучшающей результаты хирургических вмешательств.

Точное следование рекомендациям MUST-EECP позволяет избежать нежелательных осложнений и делает НКП безопасной для пациента.

Эффективность влияния на сердце

Процедура благодаря своему принципу действия оказывает значительное воздействие на сердце. Во время клинических обследований было определено, что нагрузка на миокард значительно уменьшается. Это обусловлено систолической разгрузкой. Также положительный эффект наблюдается благодаря диастолическому приросту. Для этого характерно повышение коронарного кровотока и давления.

Это сопровождается повышением выброса сердца, а также венозного возврата. Кроме того, характерна нормализация образования коллатеральных сосудов. Такой эффект способствует стимуляции перфузии миокардиальной ткани. Это обусловливает ликвидацию нарушений систолической и диастолической функций левой части сердца. Также доктора при обследовании пролечившихся пациентов, отмечают заметное улучшение вазомоторного тонуса и нормализацию нейрогуморальной активности.

Это отображается на деятельности миокарда облегчением проявлений стенокардии. Пациенты также отмечают, что их потребность в приеме нитратов значительно понижается. Также характерно улучшение переносимости нагрузок при физических упражнениях.

Список литературы

1. Soroff HF. Birtwell WC. Giron F et al. Support of systemic circulation and left ventricular assist by synchronous pulsation of extramural pressure. Surf; Forum. 1965:16:148-150. 2. Banas JS Brilla A. Levine HJ: Evaluation of external counterpulsation for the treatment of angina pectoris. Am J Cardiol 1973:31:118 3. Lawson WE, Hui JCK, Zheng ZS, et al. Improved exercise tolerance following enhanced external counterpulsation: Cardiac or peripheral effect. Cardiology 1996;87:271-275. 4. Lawson WE, Hui JCK, Zheng ZS, et al. Can angiographic findings predict which coronary patients will benefit from enhanced external counterpulsation? The American Journal of Cardiology 1996;77:1107-1109 5. Zheng ZS, Yu L, Kambic H, et al. New sequential external counterpulsation for the treatment of acute myocardial infarction. Transactions of the American Society of Artificial Internal Organs 1984;8(4):470-477 6. Arora RR, Chou TM, Jain D, et al. The Multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): Effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. The Journal of the American College of Cardiology 1999;33(7):1833-1840. Feldman AM. Enhanced External Counterpulsation: Mechanism of Action. Clinical Cardiology. 2002 Dec;25(12 Suppl 2):II11-15. 7. Masuda D, Fujita M, Nohara R, Matsumori A, Sasayama Sh. Improvement of oxygen metabolism in ischemic myocardium as a result of enhanced external counterpulsation with heparin pretreatment for patients with stable angina. Heart Vessels (2004) 19:59-62 8. Bagger PJ, Roger J.C., Koutroulis G, Nihoyannopoulos P. Effect of Enhanced External Counterpulsation on Dobutamine-Induced Left Ventricular Wall Motion Abnormalities in Severe Chronic Angina Pectoris. Am J Cardiol 2004;93:465–467 9. Masuda D, Nohara R, Kataoka K et al. Enhanced external counterpulsation promotoes angiogenesis factors in patients with chronic stable angina. Circulation 2001; 104; II445. 10. Soran O, Fleishman B, Demarco T, et al Enhanced external counterpulsation in patients with heart failure: a multicenter feasibility study. Congest Heart Fail. 2002 Jul-Aug;8(4):204-8, 227 11. Wu GF, Qiang SZ, Zheng ZS, et al. A neurohormonal mechanism for the effectiveness of enhanced external counterpulsation. Circulation 1999;100(18):I-832. 12. Lawson W, Hui J, Guo T, et al Prior revascularization increases the effectiveness of enhanced external counterpulsation. Clinical Cardiology 1998;21:841-844. 13. Lawson WE, Hui JCK, Oster ZH, et al. Enhanced external counterpulsation as an adjunct to revascularization in unstable angina. Clinical Cardiology 1997;20:178-180. 14. Lawson WE, Hui JCK, Soroff HS, et al. Efficacy of enhanced external counterpulsation in the treatment of angina pectoris. The American Journal of Cardiology 1992;70:859-862. 15. Lawson WE, Hui JCK, Zheng ZS, et al. Can clinical findings predict which patients will benefit most from enhanced external counterpulsation? Journal of Investigative Medicine 1995;43(5):392A. 16. Lawson WE, Hui JC, Cohn PF. Long-term prognosis of patients with angina treated with enhanced external counterpulsation: five-year follow-up study. Clinical Cardiology. 2000;23(4):254-258. 17. Stys TP, Lawson WE, Hui JC, Fleishman B, Manzo K, Strobeck JE, Tartaglia J, Ramasamy S, Suwita R, Zheng ZS, Liang H, Werner D. Effects of enhanced external counterpulsation on stress radionu clide coronary perfusion and exercise capacity in chronic stable angina pectoris. Am J Cardiol. 2002 Apr 1;89(7):822-4. 18. Masuda D, Nohara R, Hirai T, Kataoka K, Chen LG, Hosokawa R, Inubushi M, Tadamura E, Fujita M, Sasayama S. Enhanced external counterpulsation improved myocardial perfusion and coronary flow reserve in patients with chronic stable angina; evaluation by(13)N-ammonia positron emission tomography.Eur Heart J. 2001 Aug;22(16):1451-8 19. Urano H, Ikeda H, Ueno T, et al Enhanced external counterpulsation improves exercise tolerance, reduces exercise-induced myocardial ischemia and improves left ventricular diastolic filling in patients with coronary artery disease. Journal of the American College of Cardiology. 2001;37(1):93-99 20. Fricchione GL, Jaghab K, Lawson WE, et al. Psychosocial effects of enhanced external counterpulsation in the angina patient. Psychosomatics 1995;77:494-497. 21. Springer S, Fife A, Lawson W, et Psychosocial Effects of Enhanced External Counterpulsation in the Angina Patient: A Second Study. Psychosomatics 42:124-132, April 2001 22. Bonetti PO, Holmes DR Jr, Lerman A, Barsness GW. Enhanced external counterpulsation for ischemic heart disease: what’s behind the curtain? J Am Coll Cardiol. 2003 Jun 4;41(11):1918-25

Курс лечения и неблагоприятные эффекты

Хотя большинство пациентов полностью прошли назначенный курс УНКП, существовала незначительная тенденция к тому, что среди больных с поражением СЛКА без АКШ было меньшее количество больных, окончивших полный курс, из-за клинических событий табл. 3.

Таблица 3. Курс лечения и неблагоприятные эффекты

Клинические события включали незначительно большую частоту нестабильной стенокардии, ИМ, обострение застойной сердечной недостаточности, и летальный исход. У значительно большего количества больных с поражением СЛКА без АКШ были неблагоприятные сердечнососудистые события (летальный исход, инфаркт миокарда, реваскуляризация) во время лечения.

Клинические исходы

Функциональный класс стенокардии по классификации Канадского общества кардиологов

ФК стенокардии уменьшился во всех группах больных, как показано на рис. 1. Также не наблюдалось значимой разницы между группами по динамике среднего количества приступов стенокардии в неделю (7.1 vs. 7.6 vs. 8.0, соответственно), количества применяемого нитроглицерина в неделю (6.6 vs. 8.9 vs. 8.1, соответственно), прекращения его приема (84.7 vs. 80.6 vs. 83.2%, соответственно).

Рисунок 1. Изменения в классах стенокардии до и после УНКП. LM = левая магистральная, CABG = коронарное артериальное.

Рисунок 2. Через 5 месяцев результаты, полученные после УНКП не только оставались стабильными, но далее улучшались, так как у многих пациентов уменьшился ФК стенокардии с II — IV до I, а у некоторых стенокардия прошла. ИМ = инфаркт миокарда, PCI = чрескожное коронарное воздействие. Другие сокращения см. Рис. 1

В течение 6 месяцев после курса лечения, краткосрочные положительные результаты, наблюдаемые сразу после лечения сохранялись и даже нарастали, у многих больных ФК II-IV уменьшился до I ФК, и, кроме того, у части больных наблюдали отсутствие стенокардии, как показано на рис. 2.

Рисунок 3. Избавление от основных неблагоприятных эффектов (летальный исход, инфаркт миокарда, реваскуляризация) с начала курса УНКП и в течение 8 –месячного периода.

В дополнении к этому, продолжалось уменьшение приступов стенокардии в неделю, количества больных, принимающих нитроглицерин, и частота применения нитроглицерина, хотя по статистике не было существенных различий между группами. Через 6 месяцев количество еженедельных приступов стенокардии равнялось 4.7 vs.5.3 vs.4.6, соответственно, для группы больных без поражения СЛКА, нешутированных и шунтированных больных с поражением СЛКА, использование нитроглицерина составляло 41.6 vs. 41.0 vs. 45.4%; а частота его приема в неделю 6,5 vs 8,2 vs 6,8. Последовательный анализ трех групп на предмет MACE (летальный исход, ИМ, АКШ, интервенционные вмешательства) выполняли с помощью таблицы продолжительности жизни Каплана-Мейера (Kaplan-Meier) (рис. 3 и табл. 4). По МАСЕ выявлены ранние и достоверные различия между группами. Наблюдали заметное и значимое увеличение частоты МАСЕ в группе больных с поражением СЛКА без его шунтирования. Особенно настораживал очень высокий уровень смертности этих пациентов. Поздняя смертность у этих больных составляла 13.2% (CI 3.3–23.1), против 4.8% (CI 2.7–7.1) в группе с АКШ, и 2.8% (CI 2.1–3.5) у пациентов с ИБС и непораженным СЛКА (p = 0.0039 по ранговому критерию).

Резюме

Цель работы – оценка влияния программной НКП на клинико-функциональный статус, «качество жизни» больных ХСН ишемической природы, стабильной стенокардией II-IV Ф.К., рефрактерных к медикаментозной терапии.

Материалы и методы. 30 больных ИБС, устойчивой стенокардией II-IV Ф.К. (3 женщины и 27 мужчин, ср. возраст 65.5±7.9 лет) прошли полный лечебный курс НКП, включавший 35 часовых процедур 5-6 раз в неделю. Явления ХСН I-II Ф.К. (NYHA) отмечались у 18, III-IV Ф.К.- у 12 больных. У 8 пациентов ФВ ЛЖ не превышала 35%. До и после курса НКП больным проводилось общеклиническое обследование с оценкой «качества жизни» с использованием Минессотского опросника, комплексное ЭХОКГ-исследование, ВЭМ-проба и перфузионная сцинтиграфия миокарда с 99M-Тс-МИБИ, суточное Холтеровское ЭКГ-мониторирование. Кроме того, оценивалась динамика содержания в плазме больных натрийуретических пептидов (про-ПНП и про-МНП), определяемых иммуноферментным методом (Kit, Biomedica pro-ANP-BNP, Австрия).

Результаты. Абсолютное большинство больных отметили субъективное улучшение самочувствия при достоверном (р<0.001) улучшении «качества жизни». Не менее, чем вдвое уменьшилось количество приступов стенокардии и потребность в нитратах. Достоверно (p<0.01) повысилась толерантность к физической нагрузке. У большинства пациентов отмечено улучшение перфузии миокарда (уменьшение глубины и распространенности дефектов перфузии). При этом положительная динамика функционального статуса, «качества жизни» и тяжести стенокардии была отмечена независимо от выраженности явлений СН и степени угнетения сократительной функции ЛЖ.

Отмечено достоверное (p<0.001) улучшение сократительной функции миокарда по данным ЭХО-КГ, преимущественно у больных с исходно сниженной ФВЛЖ<35%. По данным суточного ЭКГ-мониторирования отмечено достоверное (p<0.01) уменьшение cредней частоты сердечных сокращений.

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности НКП в комплексном лечении больных ХСН ишемической природы, с резистентной к лекарственной терапии стенокардией, особенно в случаях использования, в том числе повторного, методов реваскуляризации миокарда. Эффект НКП выражался в достоверном уменьшении выраженности явлений ХСН, стенокардии и потребности в нитратах, увеличении толерарантности к физической нагрузке и «качества жизни», улучшении перфузии миокарда и гемодинамических показателей, что существенно не зависило от тяжести сердечной декомпенсации и угнетения сократительной функции ЛЖ.

Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, устойчивая стенокардия, наружная контрпульсация, ангиогенез, эндотелиальная функция.

Введение

Одной из наиболее важных, социально значимых и, к сожалению, трудно разрешимых проблем современной кардиологии по-прежнему остается предупреждение, эффективное лечение, улучшение прогноза и «качества жизни» больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), преобредшей характер настоящей пандемии. Так в США не менее 5 миллионов человек страдают ХСН, приводя почти к 500000 смертей ежегодно; при этом за год регистрируется около 550000 новых случаев (1, 2). В России, где общая смертность значительно выше, чем в других развитых странах, cогласно результатам исследований «ЭПОХА-(О)-ХСН распространенность клинически выраженной СН – 5,5%, а включая пациентов с бессимптомной дисфункцией ЛЖ ~ 11,7% (16 млн. человек) (3), при этом ИБС остаётся одной из основных причин хронической СН.

Хотя стандартные методы лечения, включая медикаментозные, эндоваскулярные и хирургические методы реваскуляризации значительно снижают смертность и уровень госпитализаций,все они имеют известные ограничения. Особенно злободневной проблемой остается лечение рефрактерной стенокардии и ХСН. В этой ситуации крайне важной задачей является разработка и внедрение в широкую практику современных немедикаментозных методов лечения, которые существенно отличаются по клинической эффективности, безопасности, лечебной и экономической целесообразности и доступности.

Наружная контрпульсация (НКП) – современный неинвазивный лечебный метод, позволяющий добиваться повышения перфузионного давления в коронарных артериях во время диастолы и снижения сопротивления сердечному выбросу во время систолы. При этом непосредственный гемодинамический эффект НКП не уступает таковому, достигаемому при проведении внутриаортальной баллонной контрпульсации (4).

Приоритет и наибольший опыт в использовании нового метода принадлежит американским и китайским исследователям, на протяжении последнего десятилетия НКП широко используется во многих крупных медицинских центрах США, Европы и Азии. С 1998 года в Университете Питтсбургского Медицинского Центра проводится международный регистр пациентов, к настоящему времени в США прошли лечение с помощью НКП более 20000 больных ИБС и СН (5, 6).

В России лечебный метод НКП применяется в течение 3 лет лишь в 4 медицинских центрах: в Институте клинической кардиологии имени А.Л.Мясникова РКНПК, НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Томском Кардиологическом научном центре и Лечебно-реабилитационном Центре Росздрава. Наибольший опыт применения методики в лечении больных ХСН накоплен в нашей клинике, результаты работы представлены в данной статье.

Цель работы – оценка влияния программной НКП на клинико-функциональный статус, «качество жизни» больных ХСН ишемической природы, стабильной стенокардией II-IV Ф.К., рефрактерных к медикаментозной терапии.