Симпатическая почечная денервация в лечении пациентов с резистентной артериальной гипертонией

В чем суть почечной денервации?

Почки играют ключевую роль в регуляции артериального давления. Медикаменты, снижающие артериальное давление, в той или иной степени воздействуют на почечные механизмы. Но в ряде случаев даже комбинация трех-четырех препаратов с различным механизмом действия не позволяют достичь нормализации артериального давления. В таких случаях говорят о рефрактерной артериальной гипертонии. Оказалось, что при рефрактерной гипертонии поддержание высокого уровня артериального давления происходит из-за избыточного выброса норадреналина – гормона, усиливающего гипертонию. Нервные клетки, производящие норадреналин, находятся в артериях, питающих кровью почки. Если активность этих клеток подавить, то артериальное давление нормализуется.

Радиочастотная аблация (денервация) почечных артерий без учета стоимости расходного инструментария — 60 000 — 120 000 руб.

Денервация почечных артерий с использованием катетера Vessix — 250 000 руб.

В стоимость входит:

манипуляция, пребывание в стационаре, перевязки, послеоперационное наблюдение лечащим врачом, медикаменты и питание

20-30 минут

(продолжительность процедуры)

1 день в стационаре

Показания

• рефрактерная артериальная гипертония, т.е. невозможность достижения целевого уровня артериального давления (АД ниже 140/90 мм рт ст), несмотря на прием трех и более гипотензивных препаратов, включая мочегонные;
• большое количество лекарственных препаратов, принимаемых пациентом с артериальной гипертензией по поводу других заболеваний;
• невозможность адекватного приема медикаментов для снижения артериальной гипертонии из-за побочных эффектов.

Противопоказания

• аллергия на йодсодержащий контрастный препарат;
• беременность;
• почечная недостаточность тяжелой степени;
• острые воспалительные заболевания.

Роль почечных нервов в повышении давления

Одним из главных механизмов повышения артериального давления является высокая активность симпатической нервной системы. При этом важной особенностью является то, что не только симпатикотония усиливает гипертензию, но и имеется обратное влияние – возрастание давления приводит к высокому тонусу этого отдела.

Образованный порочный круг больше всего поражает почки. Избыток симпатических импульсов приводит к таким изменениям:

• сужаются почечные артерии;
• уменьшается кровоток в тканях;
• снижается способность к фильтрации мочи;
• ускоряется выделение ренина, запускающего цепь образования мощного сосудосуживающего фактора – ангиотензина 2;
• задерживается натрий и вода в сосудистом русле.

Высокое давление в почках, недостаток притока кислорода и питательных веществ воспринимаются нервными окончаниями, которые передают информацию об этом в головной мозг. Сосудистый центр центральной нервной системы после получения таких сигналов дает команду о повышении давления в артериях.

С учетом знаний о роли почечных нервов, лечение гипертонии при помощи их пересечения проводилось даже до появления современных препаратов для понижения давления. Эти операции имеют ряд недостатков:

• высокая травматичность;
• угроза смертельного исхода;
• послеоперационные осложнения – нарушение работы мочевого пузыря и кишечника.

Отзывы о врачах оказывающих услугу — Денервация почечных артерий

Огромная благодарность замечательном доктору, сосудистому хирургу, Малахову Юрию Станиславовичу, за проведённые две операции ЭВЛК. Все прошло отлично, и совсем не больно и не страшно. Доктор очень внимательный, обязательно ответит на все вопросы. Поздравляю Юрия Станиславовича и его помощниц с … Читать весь отзыв
Елена Львовна Р

31.12.2021

От всей души поздравляю докторов и персонал медицинского центра ЦЭЛТ с Наступающим Новым 2022 Годом!. И отдельно хочу поблагодарить доктора Малахова Ю.С. Юрий Станиславович, огромное Вам спасибо, за проделанные 2 операции ЭВЛК, с разницей в 1 год. Ни минуты не сомневалась, что делать буду только … Читать весь отзыв

Елена Львовна Р

30.12.2021

Результаты радиочастотной абляции

Такая методика лечения является сравнительно новой, поэтому нет данных об отдаленных последствиях, но на основании наблюдений за пациентами можно отметить такие результаты:

• после абляции появляется отек и воспалительная реакция стенок артерии, возможно формирование тромбов;
• просвет сосуда остается проходимым на протяжении всего процесса заживления;
• по сравнению с исходными показателями понижается активность ренина в плазме крови;
• систолический уровень давления уменьшается на 25 — 30 мм рт. ст., а диастолический – на 10 — 12 мм рт. ст.;

• нормализуется толщина миокарда при гипертрофии левого желудочка;
• восстанавливается чувствительность к инсулину у пациентов с симпатически обусловленной устойчивостью (при диабете 2 типа и преддиабете);
• стабилизируются показатели ночного давления крови;
• реже возникают нарушения ритма;
• тормозится прогрессирование сердечной недостаточности;
• перестает выделяться белок с мочой (при нефропатии).

Больные, которым была проведена эта процедура, не могут полностью прекратить лечение препаратами для понижения давления, но существенно уменьшается необходимая доза.

Интересной особенностью является то, что с течением времени эффект абляции не только не снижается, но и продолжает нарастать, становясь максимальным через полгода. На основании обследований пациентов можно отметить, что действие сохраняется минимум 3 года.

Как проводится почечная денервация в клинике ЦЭЛТ?

Процедура проводится без наркоза, с местным обезболиванием. При этом через пункцию лучевой или бедренной артерии под ангиографическим контролем проводят специальный катетер в виде баллона, на котором расположены точечные электроды. Суть процедуры в кратковременной радиочастотной деструкции (аблации) клеток, выделяющих норадреналин. Баллон поочередно заводится в ствол каждой почечной артерии, подавая энергию высокочастотных волн. Высокочастотный импульс разрушает волокна нервов, проходящих в стенке сосуда, в результате чего раздражающие импульсы не доходят до головного мозга, и артериальное давление нормализуется. Длительность вмешательства – 20-30 минут. Больной может покинуть стационар в тот же день.

Проведение симпатической ренальной денервации

Целью процедуры денервации является разрушение симпатических нервов, которые располагаются во внешнем слое артерий, питающих почки. Они находятся на расстоянии от 2 до 8 мм от внутренней оболочки. Поэтому, если направить поток радиочастотных волн катетером, заведенным изнутри сосуда, то его мощности будет достаточно для нагревания стенок до 55 — 60 градусов. Такое термическое воздействие приводит к повреждению нервных сплетений.

Процедура проводится в условиях операционных, которые располагают прибором для радиочастотной абляции. Пациенту вводятся препараты либо для кратковременного общего наркоза, либо успокаивающая смесь для расслабления и обезболивания. Затем врач делает небольшой разрез в месте проекции бедренной артерии и заводит через нее катетер. Он представляет собой платиново-иридиевый электрод, который хорошо видно при рентгенографии.

После достижения нужного места на кончик катетера подается радиочастотный ток, блокирующий нервные волокна. Чаще всего на каждую артерию наносится по 5 точечных воздействий по кругу. Длительность процедуры составляет примерно час.

После извлечения проводника и электрода на место пункции накладывается давящая повязка. Пациенту рекомендуется строгий постельный режим на сутки. Затем контролируется состояние артерий при помощи УЗИ или , при отсутствии осложнении больной выписывается домой.

Новые методики лечения гипертензии

Помимо радиочастотного прижигания, находятся в стадии клинических испытаний и другие методы теплового воздействия через введенный катетер – ультразвуковой, микроволновой, лазерный. Может быть использовано и охлаждение – криодеструкция.

Также обнадеживающие результаты получены от микроинъекций препарата для разрушения симпатических волокон в стенку артерии. Они проводятся при внутрисосудистой катетеризации и усиливают эффект денервации, помогая продлить ее действие.

Рекомендуем прочитать статью о том, как проявляется и чем лечится вторичная гипертензия. Из нее вы узнаете о причинах возникновения и классификации вторичной гипертензии, а также о диагностике и лечении данного заболевания.

А здесь подробнее о кальционозе сердца.

Радиочастотное прижигание симпатических нервных волокон почечных артерий используется для снижения артериального давления. Денервация показана пациентам с резистентной формой эссенциальной гипертонии. Абляция проводится через заведенный катетер, на который генератор подает радиоволны. Повышение температуры в стенке артерии приводит к разрушению нервных окончаний, что обеспечивает устойчивый гипотензивный эффект.

К противопоказаниям относятся анатомические несоответствия артерий и перенесенные операции на них, приступы острого нарушения коронарного или мозгового кровообращения.

Катетерная денервация почек

(от имени Французского общества по артериальной гипертензии, Французского общества кардиологов, рабочей группы атеромы и интервенционной кардиологии, Французского общества радиологов)

Катетерная денервация почек — новый метод прерывания симпатической инервации почек, расположенных в адвентиции почечных артерий. Рандомизированное клиническое исследование доказало ее влияние на снижение артериального давления (АД) у пациентов с резистентной артериальной гипертензией (АГ). Для того чтобы помочь клиницистам и интервенционным специалистам с использованием этого нового подхода, французское общество по артериальной гипертензии, кардиологов и радиологов решили объединить свой опыт и предложили консенсус, в котором оценивается соотношение пользы и риска этого метода при АГ.

В 2012 г. в этом консенсусе предлагается ограничить использование денервации почек больных с эссенциальной АГ, которая не контролируется, несмотря на терапию четырьмя или более антигипертензивными средствами, при таких условиях: лечение обязательно включает диуретик; раньше или на настоящее время используется спиронолактон (в дозе ≥ 25 мг в сутки); офисное АД превышает или равно 160/100 мм рт. ст., или уровень АД ≥ 135/85 мм рт. ст. при амбулаторном измерении в дневные часа или при домашнем измерении.

В конце концов, анатомия почечных артерий и функция почек должны быть такими, чтобы было возможным вмешательство, а именно: две функционирующие почки, отсутствие предварительных процедур ангиопластики почечных артерий. Денервация почек — непростая интервенционная процедура, требующая соответствующей подготовки специалистов и ассоциируется с артериальными осложнениями. Антигипертензивную терапию нужно прерывать немедленно после денервации почек, поскольку эффект снижения АД отсрочен и достигает максимального уровня через 3 месяца. Через 12 и 36 месяцев после вмешательства необходимо осуществить мониторирование АД, контроль функции почек и оценку анатомии почечных артерий. Консенсус экспертов предлагает обязательное привлечение пациентов, которым осуществляется вмешательство, в обсервационное исследование. Ключевые слова: эссенциальная артериальная гипертензия, артериальное давление, катетерная денервация почек

Катетерная радиочастотная абляция почечных нервов через эндоваскулярный доступ — новый подход, который, по данным рандомизированного клинического исследования, снижает уровень артериального давления (АД) у пациентов с резистентной артериальной гипертензией (АГ). С 2011 г. во Франции доступна специальная система Simplicity производства компании Medtronic (США). Эта система обеспечивает денервацию почек через четыре — шесть фокальных процедур доставки радиочастотной энергии низкой мощности (5-8 Вт) вдоль обеих почечных артерий. Термальный эффект, который генерируется тепловым рассеянием, приводит к прерыванию симпатических нервов, расположенных в адвентиции почечных артерий. На сегодняшний день показания для использования этого метода подробно не описаны в рекомендациях и инструкциях.

Учитывая это, французское общество по артериальной гипертензии, кардиологов и радиологов решили разработать рекомендации для интервенционных специалистов и клиницистов по показаниям, процедурным аспектам и наблюдения при выполнении почечной денервации для лечения АГ. Этот документ является консенсусом ведущих экспертов в области и будет скорректирован для обеспечения соответствия прогресса устройств и вмешательств- чань, а также в зависимости от результатов предстоящих клинических исследований.

Резистентная артериальная гипертензия: диагноз и современное ведения больных

АГ — это хроническое заболевание и распространенный фактор сердечно-сосудистого риска. Во Франции более 12 млн пациентов (20% населения) лечатся антигипертензивными средствами. Несмотря на сложившиеся стратегии лечения, контроля леченных АГ (под которым понимают уровень офисного систолического АД (САД) менее 140 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) менее 90 мм рт. в.) достигают лишь у 50% больных, получающих лечение [8]. Пациенты с АГ, у которых не достигнут целевой уровень АД, описываются как лица с неконтролированной АГ. При таких обстоятельствах ведение больных предусматривает: необходимость выполнения мероприятий по коррекции образа жизни (ограничение употребления соли и алкоголя), оценку приверженности больных к назначенному лечению; рационализированное ис- зования антигипертензивных средств, с оптимальным выбором классов препаратов с аддитивным и /или синергическим эффектом. Когда монотерапия оказывается неэффективной, нужно применять комбинированную терапию, в состав которой вхо- дят блокатор ренин-ангиотензиновой системы (блокатор рецепторов ангиотензина II, ингибитор АПФ или прямой ингибитор ренина), блокатор кальциевых каналов и тиазидный диуретик.

Пациенты, у которых целевой уровнень офисного АД не достигнут, несмотря на применение тройной терапии, содержащей тиазидный диуретик в максимально переносной дозе, определяются в действующих европейских рекомендациях как больные с резистентной АГ [12]. Диагноз резистентной АГ подтверждается следующим критериям: постоянное повышение уровня АД более 135/85 мм рт. ст. в дневные часы при амбулаторном или домашнем измерении; полноценное обследование для исключения вторичной АГ [12], в том числе хронической болезни почек различной этиологии, синдрома обструктивного апноэ сна, первичного альдостеронизму, феохромоцитомы, выраженного стеноза почечной артерии и гипертензии, индуцированной другими препаратами.

После подтверждения резистентной АГ нужны специфические меры по ведению пациента [12]: увеличение или адаптация дозы антигипертензивных средств (использование максимально переносимых доз препаратов, замена диуретика, в частности на петлевой, при хронической болезни почек) добавление агониста минералокортикоидных рецепторов, например, спиронолактона в низких дозах (25-50 мг) добавления других препаратов (α-и β-адреноблокаторов, антигипертензивных средств центрального действия, прямых вазодилататоров) использование фиксированных комбинаций антигипертензивных средств; использование домашнего мониторирования АД для контроля эффективности лечения, усиление ограничения потребления соли.

Распространенность резистентной АГ колеблется в зависимости от характеристик популяции. Она составляла примерно 9% в общей популяции леченных пациентов с АГ в США (2003 — 2008 гг исследования NHANES) [16]. По даным недавно проведённого в США обзорного исследования, среди 205 750 больных АГ в 1,9% было зарегистрирована резистентная форма с медианой периода первоначального лечения 1,5 года (или 0,7 случая на 100 пациенто-лет наблюдения) [3].

У пациентов с резистентной АГ скорее возникает дисфункция органов-мишеней, раньше появляются кардио-, цереброваскулярные и почечные осложнения, что приводит к увеличению смертности. Сердечно-сосудистый прогноз у больных АГ напрямую зависит от уровня АД на фоне лечения, что свидетельствует в пользу активного контроля АД [2]. У пациентов с резистентной АГ контроль АД можно улучшить путем внедрения вмешательств, корректирующие симпатичную или парасимпатичную регуляцию АД, в частности терапии для активации барорефлекса и катетерной денервации почек [1, 13]. Цель этих рекомендаций заключается в разработке положений по использованию денервации почек у пациентов с резистентной АГ. Этот документ должен помочь клиницистам оптимизировать показания, он содержит установки относительно соответствующего технического внедрения, а также принципы длительного наблюдения.

Патофизиологические механизмы и показания для катетерной денервации почек при артериальной гипертензии

Роль вегетативной нервной системы в патофизиологии артериальной гипертензии Вегетативная нервная система вносит свой вклад в патофизиологию АГ через активацию симпатической системы, регуляцию которой осуществляется через возбуждающие и ингибиторные рефлексы (баро-, хемо-или механорефлексы) или различные нейрогормоны [10]. Роль симпатической нервной системы почек в регуляции АД является сложной из-за влияния центрального эфферентного симпатического тонуса на почки, а также афферентных симпатических сигналов, поступающих из почек к центральным автономным центрам. Итак, симпатичную систему почек, участвующую в регуляции АД, рассматривают как одну из многих систем, вовлеченных в формирование, прогрессирование АГ.

Роль симпатической нервной системы почек Активность эфферентных симпатических нервов почек и регуляция артериального давления Эфферентная симпатичная иннервация почек непосредственно влияет на регуляцию сосудистой системы, почечных канальцев и юкстагломерулярного аппарата. Стимуляция симпатической системы способствует сокращению сосудов посредством механизмов: 1) стимуляции β-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата, в результате которой возрастает высвобождение ренина, повышается концентрация в плазме и тканях вазоконстрикторного пептида — ангиотензина II,

2) стимуляции сосудистых α-адренорецепторов, которая непосредственно вызывает сокращение сосудов. Более того, активация симпатической нервной системы также прямо или косвенно способствует реабсорбции натрия в канальцах, что приводит к увеличению общего объема внеклеточной жидкости. В итоге, снижение эфферентного почечного симпатичного тонуса в экспериментальной модели денервации почек ассоциировалось со снижением АД [5].

Активность афферентных симпатических нервов почек и регуляция артериального давления Афферентные симпатические нервы почек делают свой вклад в регуляцию активности центральной симпатической нервной системы. Они активируются различными стимулами, действие которых реализуется через механо-или хеморецепторы в почках, чувствительны к растяжение почек, различий концентрации метаболитов или кислорода (а именно гипоксии вследствии ишемии почек) [11]. Прекращение поступления сигналов путем хирургических или химических вмешательств приводит к снижению симпатической активности и уровня АД [9], предотвращает повышение АД, индуцированном в эксперименте различными состояниями, такими как нефрэктомия. В начале 1950-х годов использование хирургической денервации почек у пациентов с АГ позволило обеспечить снижение АД, заболеваемости и смертности, периферической и центральной симпатической активности и освобождения ренина без какой-либо модификации скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Доступность эффективных пероральных антигипертензивных средств, а также высокая частота, тяжесть и продолжительность обусловленных хирургической операцией нежелательных эффектов (таких как послеоперационная смерть, тяжелая ортостатическая гипотензия, неудержание сфинктеров, половая дисфункция, парадоксальная потливость при нагрузке) приводили к запрету методов хирургической денервации.

Радиочастотная денервация почек через эндоваскулярный доступ Катетерная радиочастотная денервация почек — новый метод, который обеспечивает прерывание эфферентных и афферентных симпатических нервных волокон, расположенных в адвентиции почек рядом с почечной артерией. Это, в свою очередь, при- дить к снижению симпатического тонуса в почках и, следовательно, уровня АД.

Клинические исследования катетерной денервации почек в лечении резистентной гипертензии Исследование SIMPLICITY HTN-1 i HTN-2 Эффекты радиочастотной денервации почек у пациентов с резистентной АГ оценивали в двух клинических исследованиях [6, 14]. Исследование SIMPLICITY HTN-1 с участием 50 больных было пилотным проектом для оценки возможности применения и безопасности метода; в нем было показано снижение АД без существенных осложнений [6]. Открытое рандомизированное исследование SIMPLICITY HTN-2 при участии 106 из 190 предварительно отобранных пациентов с резистентной АГ имело целью оценить эффективность денервации почек для снижения офисного АД через 6 месяцев, по сравнению с контрольной группой медикаментозной терапии. В обеих группах не изменяли антигипертензивную терапию в течении первых 6 месяцев. Критерии включения были подобными в обоих исследованиях.

Резистентную АГ в этих двух исследованиях диагностировали по таким признакам: офисный уровень САТ (среднее из трех измерений) больше 160 мм рт. ст. или 150 мм рт. ст у больных сахарным диабетом; лечение тремя антигипертензивными средствами, в частности диуретиком (только SIMPLICITY HTN-1); сохранение неконтролируемой АГ после начального 15-дневного периода; достаточная приверженность к лечению, отсутствие тяжелой почечной недостаточности (СКФ более 45 мл • мин-1 • 1,73 м-2). Анатомия почечных артерий должна была обеспечить возможность выполнения эндоваскулярной денервации, о чем свидетельствовали следующие критерии: основная почечная артерия с обеих сторон длиной минимум 20 мм и диаметром 4 мм, отсутствие стеноза почечной артерии или процедур реваскуляризации почек в анамнезе. В обоих исследованиях SIMPLICITY процедура денервации почек была невозможна из-за анатомические причины у 10-20% предварительно отобранных пациентов.

Влияние денервации почек на уровень АД Первичной конечной точкой эффективности в обоих исследованиях было изменение офисного АД через 6 месяцев после процедуры денервации почек [6, 14, 17]. В 86 из 153 пациентов (когорты исследования SIMPLICITY HTN-1 с удлиненным наблюдением) среднее снижение офисного АД составляло 25/11 мм рт. ст. В исследовании SIMPLICITY HTN-2 среднее снижение офисного АД составляло 32/12 мм рт. ст. у 49 человек, которым осуществили денервацию почек. Одновременно у 51 пациента контрольной группы (медикаментозного лечения), уровень САД повысился на 1 мм рт. ст., а ДАД осталось без изменений (р <0,0001). Через 12 месяцев после рандомизации среднее снижение офисного АД составляло 28/10 мм рт. ст., но уровень АД увеличился на 4/3 мм рт. ст., по сравнению с уровнем через 6 месяцев (доклад на конгрессе АСС, 2012) (таблица). У 35 человек контрольной группы, у которых состоялся «перекрест» более чем через 6 месяцев после рандомизации и была проведена денервацию почек, среднее снижение АД составляло 28/8 мм рт. ст. (конгресс АСС, 2012).

После денервации почек 39% больных имели уровень САД менее 140 мм рт. ст., следовательно, у 61% пациентов не удалось достичь контроля АД, несмотря на денервацию почек. У 35 пациентов с «перекрестом » процент достижения уровня САТ ниже 140 мм рт. ст. через 6 месяцев после денервации почек был значительно ниже (10-12%), несмотря на возможность изменения медикаментозной терапии после достижения 6-месячной конечной точки. Процент пациентов (у которых достигли снижения САТ не менее чем на 10 мм рт. в.) сосвил 85% в группе денервации почек и 35% в группе медикаментозного лечения (р <0,0001). Денервация почек не обеспечила снижение АД у 10% лиц, рандомизированных для проведения этой процедуры. Эта информация не касалась 35 пациентов, которые перешли в другую группу во время исследования.по сравнению с исходным). Не получено данных касательно 35 пациентов, которые перешли в другую группу во время исследования. Денервация почек не обеспечила снижение АД у 10% лиц, рандомизированных для проведения этой процедуры. Информация не касалась 35 больных, которые перешли в другую группу во время исследования. Снижение АД не достигалось немедленно после вмешательства, максимальный эффект наблюдали приблизительно через 2-3 месяца наблюдения. Не происходило уменьшения приема антигипертензивных препаратов у большинства участников исследования (20% в группе денервации почек и 6% в контрольной группе, p = 0,04), и полного прекращения медикаментозной терапии не было достигнуто ни у одного пациента. Среди 35 человек с «перекрестом» антигипертензивная терапия была уменьшена у 6 больных и увеличена у 5.

Влияние симпатической денервации на активность симпатических нервов

Снижение активности симпатических нервных окончаний, как общей, так и в почках оценивалось у 10 пациентов в исследовании SIMPLICITY HTN-1. Наблюдали снижение активности симпатических нервов в мышцах и уменьшение на 47% выброса адреналина через 30 дней после процедуры.

Осложнения катетерной денервации почек

Во время 2-минутных последовательных абляций у больных возникает интенсивная висцеральная и диффузная боль. Поэтому важно обеспечивать соответствующее обезболивание под контролем анастезиолога. В исследовании SIMPLICITY HTN-2 атропин

был необходим у 7 из 52 пациентов, у которых во время вмешательства возникала брадикардия.

Среди 50 участников исследования SIMPLICITY HTN-1 лишь у одного наблюдали расслоение почечной артерии и у одного — феморальную псевдоаневризму. У 52 участников SIMPLICITY HTN-2, которым выполнили начальную процедуру, отмечали такие осложнения: один случай феморальной псевдоаневризмы, один — артериальной гипотензии, которая требовала уменьшения количества антигипертензивных средств, один — инфекции мочеполовых путей, один — парестезии после вмешательства; один — люмбалгии, прошедшей через 1 месяц. Среди 35 человек с «перекрестом» возник один случай расслоения почечной артерии после управляемого введения катетера при ангиографии; повреждение стентировали без дальнейших осложнений. Кроме того, после процедуры денервации почек была зарегистрирована одна госпитализация по причине гипотензии, с внутривенной инфузией жидкостей; антигипертензивную терапию уменьшили, и пациента выписали без дальнейших последствий. У двух больных было зарегистрировано три госпитализации по поводу АГ. При длительном наблюдении (24 месяца) открытой когорты исследования SIMPLICITY HTN-1 [17] с участием 153 больных зарегистрировали один случай расслоения почечной артерии и три — феморальной псевдоаневризмы. В результате шестимесячного контроля анатомии почечных артерий у 43 участников исследования SIMPLICITY HTN-2 и 81 пациентов из открытого субисследования не было обнаружено каких-либо повреждений почечных артерий. Сообщалось об одном случае ухудшения стеноза почечной артерии, что привело к выполнению ангиопластики. В исследовании SIMPLICITY HTN-2 уровень СКФ у 49 больных с первоначальным показателем более 45 мл • мин-1 • 1,73 м-2 оставался стабильным через 6 месяцев после процедуры денервации. Отсутствие колебаний СКФ подтвердили и через 12 месяцев. Пока не получено данных более длительного наблюдения.

Через 12 месяцев в исследовании SIMPLICITY HTN-2 не было случаев смерти. Через 24 месяца в когорте пациентов умерло двое (один – вследствие инфаркта миокарда и один — внезапной смерти); эти случаи не были связаны с процедурой денервации.

В общем, ранние нежелательные события были зарегистрированы примерно у 3-4% пациентов, вовлеченных в эти исследования. Ограниченное количество тщательно подобранных индивидуумов, позволило свести риск потенциальных серьезных нежелательных событий до уровня менее 5% при кратко- и среднесрочном наблюдении. Поэтому больные, которым осуществляется денервация почек, нуждаются в долговременном клиническом и визуализационном наблюдениях.

Критическая оценка данных исследований, в которых оценивали пользу и риск денервации почек для лечения резистентной артериальной гипертензии

Ограничения результатов опубликованных исследований можно охарактеризовать так:

количество пациентов небольшое, а популяция — высокоселективная (к этому времени опубликованы данные по 202 индивидуумам); короткая продолжительность наблюдения ограничивает оценку риска возникновения редких или долгосрочных нежелательных событий; не все участники исследования получали оптимальное лечение АГ (5-10% больных не получали диуретическую терапия, а антагонисты минералокортикоидных рецепторов назначали менее 20% пациентам), у большинства больных не было данных амбулаторного или домашнего измерения АД, которые позволяют выявлять неконтролируемую АГ у пациентов, склонных синдрому «белого халата»; долговременные результаты за период свыше 36 месяцев неизвестны. (Сообщения касались ограниченного количества лиц через 24 месяца (n = 59) и через 36 месяцев (N = 24) в когорте долгосрочного наблюдения); нет критериев, позволяющих точно предсказать степень снижения АД вследствие катетерной денервации почек; на данный момент в повседневной практике нет маркеров влияния денервации почек на симпатическую систему почек во время и после вмешательства; анализ влияния денервации почек на активацию симпатической системы путем использования сложных экспериментальных методик невозможен в условиях клинической практики – необходимо проводить дальнейшие исследования для выяснения таких вопросов с целью внедрения денервации почек для лечения резистентной АГ: количественная оценка снижения АД с помощью амбулаторного и домашнего мониторирование; факторы, которые позволяют предсказать эффективность катетерной денервации почек для снижения АД; конечные точки немедленной эффективности денервации почек; долговременная оценка уровня АД и анатомической эволюции почечных артерий, оценка эффективности катетерной денервации почек как составляющая стратегии ведения больных с резистентной АГ.

Показания к катетерной денервации почек в лечении резистентной артериальной

гипертензии

Согласно консенсусу экспертов 2012 года, показания для катетерной денервации почек должны ограничиваться пациентами с резистентной АГ, несмотря на использование четырех или более антигипертензивных средств, в том случае, если в схему лечения входит диуретик (тиазидный или петлевой, по необходимости), применение спиронолактона в анамнезе или в настоящее время в дозе 25 мг в сутки, офисное АД более 160/100 мм рт. ст.; АД при амбулаторном или домашнем измерении в дневное время — 135/85 мм рт. ст.; СКФ более 45 мл • мин-1 • 1,73 м-2; анатомическая возможность проведения денервации почек (см. ниже);

наличие двух функционирующих почек размером 90 мм при передпроцедурном исследовании почечных артерий методом компьютерной томографии, магнитно-резонансной визуализации или обычной контрастной ангиографии, отсутствие в анамнезе процедур ангиопластики / стентирования целевых почечных артерий, доступ к периферическим

сосудам, позволяющий осуществлять катетеризацию; решение относительно процедуры денервации принимается мультидисциплинарно «почечной» группой специалистов, включая специалиста по лечению резистентной АГ.

Методику денервации почек нельзя применять у пациентов с АГ и такими характеристиками: стеноз просвета почечной артерии более 30% фибромышечная дисплазия почечной артерии;

возраст менее 18 лет, беременность.

Рекомендуемая методика

Денервация почек — сложная процедура, которая может вызывать повышение риска почечных и сосудистых осложнений, а также неудачи вмешательства при ее неправильном выполнении. Для успешного выполнения первой процедуры необходимы предварительные тренировки, с обязательным использованием определенного оборудования. Интервенционные радиологи и кардиологи должны иметь предыдущий опыт: по крайней мере 15 ангиопластик почечных артерий с стентированием или без него, или по крайней мере 10 ангиопластик почечных артерий и 50 ангиопластик периферических артерий за предыдущие 2 года, или регулярное выполнение ангиопластики почечных артерий в предыдущие 5 лет, регулярное выполнение катетеризаций почечных артерий при эмболии (10 раз в год за два предыдущих года).

Процедура радиочастотной денервации почек

Согласно принципам катетеризации артерий, эта процедура требует введения одноразового специального катетера для денервации почек. Денервационный катетер подключается к генератору радиочастотных импульсов низкой энергии. Афферентные и эфферентные нервные волокна, расположенные вдоль адвентиции почечных артерий, прерываются термальными воздействиями, индуцированными радиочастотной энергией.

Метод должен внедряться с использованием стандартизированной методики, с правильным позиционированием конца катетера, под контролем рентгеноскопического контроля и измерения импеданса. Требования к доставке радиочастотной энергии такие: подача радиочастотных импульсов во время 2-минутных последовательностей (энергия доставляется через катетер, и температура регистрируется в реальном времени), доставка энергии повторяется 4-6 раз в каждой почечной артерии; круговая денервация по геликоидальному типу путем выведения катетера с использованием ротаций на 60-90 ° каждого 5-миллиметрового сегмента, начиная с участка дистальной абляции рядом с бифуркацией основной почечной артерии и до ее устья; охлаждения конца катетера кровотоком. Денервация почек возможна при соответствии следующим критериям: диаметр почечной артерии более 4 мм с обеих сторон; ствол основной почечной артерии длиной более 20 мм, что позволяет осуществить от 4 до 6 последовательностей радиочастотной абляции, лечение только одной артерии в каждой почке. Во время вмешательства необходимы следующие меры: мониторирование жизненно важных параметров (ЧСС и АД); антикоагуляция гепарином согласно инструкциям к применению препарата передпроцедурная инъекция нитратов в каждую почечную артерию; послепроцедурная проверка программирования кардиостимулятора или дефибриллятора у пациента с соответствующими устройствами, назначение соответствующих обезболиваливающих средств. При возникновении сосудистых осложнений во время вмешательства необходимо соблюдать следующие принципы: катетеризационная лаборатория должна быть оснащена соответствующими устройствами, которые дают возможность осуществить имплантацию стента в почечную артерию в случае расслоения; радиочастотную процедуру нужно полностью прекратить в случае развития сосудистого осложнения в одной из почечных артерий; об осложнениях нужно докладывать в комитет по мониторированию безопасности оснащения центра.

Рекомендации по мониторированию и наблюдению у пациентов, которым

осуществляют эндоваскулярную денервацию для лечения резистентной артериальной

гипертензии

При кратковременном мониторировании нужно придерживаться принципов ведения пациентов после почечной / периферической ангиопластики. Рекомендуют тщательное

мониторирования больных в течение часа после вмешательства и пребывания в госпитале в течение 24 часов. Офисное АД нужно измерять через 1, 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев после вмешательства. Амбулаторное и домашнее мониторирование АД нужно осуществлять через 6, 12, 24 и 36 месяцев после денервации почек. Компьютерную томографию для визуализации

почек следует применять через 12 и 36 месяцев после денервации почек. При отсутствии острых осложнений мониторирование креатинина плазмы и альбуминурии (у пациентов с исходной альбуминурией) необходимо проводить через 6, 12, 24 и 36 месяцев после вмешательства. Антигипертензивную терапию не нужно отменять немедленно после вмешательства, поскольку ожидаемое снижение АД происходит не сразу и достигает своего пика примерно через 2-3 месяца, о чем свидетельствуют данные исследования SIMPLICITY.

Любые изменения антигипертензивной терапии должны назначаться специалистами по лечению АГ. Консенсус экспертов требует привлечения пациентов, которым осуществляется это вмешательство, в обсервационное исследование (реестр).

Выводы

Методика катетерной денервации почечных артерий пока стоит на очень ранних этапах разработки. Несмотря на обнадеживающие предварительные результаты, сохраняются определенные неопределенности о соотношении ее пользы и риска. Группа французских экспертов рекомендует ограничивать проведение денервации почек только у пациентов с эссенциальной резистентной артериальной гипертензией, до получения дополнительной информации. Все пациенты, которым осуществляются вмешательства, должны быть включены в проспективный реестр для получения реальной информации о пользе и риске этой новой методики.