Правая коронарная артерия

В кровоснабжении сердца , то правая коронарная артерия

(
RCA
) представляет собой артерии , происходящую над правым куспидом аортального клапана , в правой синусе аорты в сердце . [1] [2] Он движется вниз по правой коронарной борозде к сердцевине . [1] [3] Он снабжает правую часть сердца и межжелудочковую перегородку . [2] [4]

Структура [ править ]

Правая коронарная артерия берет начало над правым синусом аорты над аортальным клапаном . [1] [2] Он проходит через правую венечную борозду (правую предсердно-желудочковую борозду) по направлению к сердцевине . [1] [3] Он отдает множество ветвей, включая заднюю межжелудочковую артерию , правую маргинальную артерию , конусную артерию и синусно-предсердную узловую артерию . [5]

Сегменты [ править ]

• Проксимальный: начинается от начала ПКА, охватывает половину расстояния до острого края [6] [7]
• Середина: от проксимального сегмента до острого края [6] [7]
• Дистальный: от среднего сегмента до точки истока задней межжелудочковой артерии, где задняя межжелудочковая борозда встречается с атриовентрикулярной бороздой у основания сердца. [6] [7]

Варианты [ править ]

Примерно у 80% пациентов (правая доминанта) ПКА отдает заднюю нисходящую артерию (ОАП). В других 20% случаев (левый доминантный или кодоминантный) ОАП выделяется из левой огибающей артерии или через правую коронарную артерию и левую огибающую артерию. [8] ОАП кровоснабжает нижнюю стенку , межжелудочковую перегородку и заднемедиальную папиллярную мышцу .

RCA также снабжает узловую артерию SA у 60% людей. В остальных 40% случаев узловая артерия SA кровоснабжается левой огибающей артерией .

Было описано несколько аномальных ходов правой коронарной артерии, хотя и редко, в том числе возникновение из синуса левого аорты. [9]

Коронароангиография

Физиологические основы

В университетскую программу первых курсов входит изучение строения сердца и его коронарных сосудов. Но чаще всего авторы учебников ограничиваются описанием только крупных сосудов. Клиницисты же используют совершенно иную, но также международную номенклатуру. Коронароангиография и имплантация стентов требуют более подробного описания сосудов сердца, что нашло применение и в международной практике.

Из курса анатомии каждый узнал, что от аорты отходят две артерии, кровоснабжающие само сердце: левая и правая коронарные артерии. Утолщения на корне аорты, из которых и выходят эти артерии, называются соответственно левым и правым коронарными синусами.

Выделяют следующие части левой коронарной артерии (LCA, left coronary artery): главный ствол, который делится на переднюю межжелудочковую ветвь (ramus interventricularis anterior, RIVA или left anterior descending, LAD), а также огибающую артерию (left circumflex coronary artery, LCх). Главный ствол этой артерии длиной редко превышает 1 см, а далее делится на две свои конечные ветви. Передняя межжелудочковая ветвь располагается на передней поверхности сердца вплоть до его верхушки. На своем протяжении от этой артерии отходят передние желудочковые ветви (диагональные ветви, RD/R.Diag) и передние перегородочные ветви. В коронароангиографии с целью топического указания места поражения предложено делить коронарное русло на сегменты. Проксимальный сегмент ПМЖВ начинается своим ответвлением от ствола и продолжается до места отхождения от нее первой перегородочной или первой RD, средняя часть — до ответвления второй перегородочной ветви или второй RD, дистальная — до верхушки сердца/после отхождения второй RD.

Огибающая артерия всегда располагается на задней поверхности сердца. В ее проксимальной части от нее отходит ветвь тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB). В зависимости от места этого ответвления различают проксимальную и дистальную части огибающей ветви. Очень редко от главного ствола между передней межжелудочковой ветвью и огибающей ветвью посередине отходит еще одна ветвь, берущая начало непосредственно из общего ствола — промежуточная артерия (RIM, ramus intermedius).

Выделяют следующие три части правой коронарной артерии (RCA): проксимальную (от устья до первого ее поворота, обычно располагающегося горизонтально), среднюю (от первого до второго поворота) и дистальную (после второго ее поворота до разделения артерии на ветви у «креста» сердца (crux cordis) — места пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца). Иногда непосредственно после самого устья от сосуда отходит маленькая ветвь — ветвь артериального конуса (ramus coni arteriosi, CB), а также много мелких ветвей к правому предсердию. Самой главной из этих ветвей является артерия синоатриального узла (S-A node artery, SNA). Она часто располагается под правым ушком сердца. В редких случаях ветвь артериального конуса имеет собственное устье. Этот вариант всегда следует учитывать, поскольку при коронароангиографии можно принять эту артерию за главный ствол правой коронарной артерии. Перекрыв вход в эту артерию катетером, можно вызвать локальную ишемию и, как следствие, нарушения ритма вплоть до трепетания камер сердца. В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит ветвь острого края (acute marginal artery, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца.

Итак, перечислим еще раз все сокращения:

Левая коронарная артерия — left coronary artery (LCA): — Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ), или передняя нисходящая артерия — left anterior descending artery (LAD); иначе — ramus interventricularis anterior (RIVA/RIA); — Диагональные артерии (ветви) — ДА; ramus diagonalis (RD/Diag); — Огибающая ветвь (ОВ) левой коронарной артерии, огибающая артерия — left circumflex coronary artery (LCх)); — Ветвь тупого края, obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, (OMB); — Перегородочные межжелудочковые ветви, ramus septalis (RSA); — Промежуточная артерия, ramus intermedius (RIM).

Правая коронарная артерия — right coronary artery (RCA): — Ветвь острого края, acute marginal artery, (AMB); — Артерия синоатриального узла — ramus nodi sinuatrialis (S-A node artery, SNASA/RNS); — Задняя межжелудочковая ветвь (ЗМЖВ), или задняя нисходящая артерия — posterior descending artery (PDA); иначе — ramus interventricularis posterior (RIVP/RIP).

И еще раз для повторения (важное задание для диагностики локализации ишемии при инфаркте миокарда): LAD/RIVA, LCx кровоснабжает левую камеру спереди и сбоку, а RCA — сзади. Левое предсердие кровоснабжают LCx, RCA. Перегородку — RSA от LAD. Правую камеру сзади — RCA, спереди — RCA, LAD. Правое предсердие — RCA.

Следует также напомнить о доминантности кровоснабжения миокарда. При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающемся у 70 % людей, задняя нисходящая артерия (PDA) отходит от правой коронарной артерии. При левом типе кровоснабжения сердца (10 % людей) огибающая артерия (LCx) достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю нисходящую артерию (PDA). При еще более редком, так называемом смешанном содоминантном типе (20 % людей), имеются две задних желудочковых ветви (RIVP/RIP), отходящих от правой венечной и огибающей артерий.

Для понимания принципа работы ЭКГ необходимо повторить строение проводящей системы сердца. Синоатриальный узел находится в стенке правого предсердия, его импульсы поступают к атриовентрикулярному узлу (также располагается в стенке правого предсердия). Далее импульс распространяется по волокнам пучка Гиса, который делится в межжелудочковой перегородке на две ножки — правую и левую (иногда называются ножками Тавары). К эндокарду сигнал поступает посредством волокон Пуркинье. Иногда встречаются и дополнительные пути передачи возбуждения, как, например, по волокнам Кента. Такие пути часто располагаются между предсердиями и желудочками и идут в обход атриовентрикулярного узла. Из-за этого мускулатура миокарда часто сокращается преждевременно, что становится заметно на ЭКГ, а такие пациенты предрасположены к тахикардии (WPW-синдром).

Электрокардиограмма представляет собой не что иное, как запись распространяемых электрических потенциалов сердца, фиксируемых электродами на конечностях и грудной стенке. ЭКГ включает в себя три стандартных отведения по Эйнтховену (I, II, III), и три усиленных по Гольдбергу (aVR, aVL, aVF). Прикрепление еще шести грудных электродов по Вильсону (V1-V6) позволяет зарегистрировать распространение возбуждение по сердечной стенке в горизонтальной проекции. В зависимости от изменений в этих отведениях еще на догоспитальном этапе при помощи ЭКГ можно предположить локализацию инфаркта и возможную «проблемную» артерию.

Например, при инфаркте правых отделов сердца (задней стенки) часто особенно сильно поражается правый желудочек. Чаще всего это происходит из-за тромба в RCA. Правые отделы сердца не способны сокращаться должным образом, что приводит к снижению преднагрузки левой камеры сердца, поскольку таким образом снижается объем крови, транспортируемый к левому предсердию. Сниженный сердечный выброс сердце пытается компенсировать увеличением частоты сокращений. При инфаркте же левых отделов сердца основным осложнением является кардиогенный шок.

Специально для наших подписчиков мы сделали таблицу, в которой показаны изменения ЭКГ в зависимости от локализации возможного повреждения коронарных артерий.

Стоит также повторить и классификацию острых коронарных синдромов:

• Нестабильная стенокардия без повышения тропонина. Эта форма классифицируется по Браунвальду на 3 класса в зависимости от выраженности клинических признаков:

I — недавно возникшая боль за грудиной (менее 2-х месяцев, более 3-х раз в день); II — боль за грудиной в покое (минимум один раз за прошедший месяц, но не в течении последних 48 часов); III — боль за грудиной в покое (минимум один раз за последний 48 часов). Нестабильную стенокардию классифицируют на 3 группы по причинам возникновения: А — вторичная нестабильная стенокардия (инфаркт миокарда, анемия, повышение температуры, гипотензия, тахиаритмия, тиреотоксикоз, дыхательная недостаточность); B — первичная нестабильная стенокардия; C — нестабильная стенокардия после инфаркта (минимум 2 недели после инфаркта).

• Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI) с повышением концентрации кардиального тропонина в крови.

• Инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) с повышением концентрации кардиального тропонина в крови.

ПБКА и стентирование

Sones еще в 1959 году описал метод, позволяющий оценить состояние отдельных коронарных сосудов. Judkins модифицировал описанный метод в 1967 году. Именно этот способ исследования коронарных сосудов применяется и по сей день. Первая транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) была проведена 16 сентября 1977 в Цюрихе в Швейцарии. С этого момента количество пациентов с ОКС, подвергшихся ТБКА, возросло с 10 до 65 %. По последним данным, недавно опубликованным в журнале The Lancet, смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в 2010 году снизилась на четверть по сравнению с 1950 годом, когда 400 из 100 000 случаев заканчивались летальным исходом. Первым пациентом был 38-летний мужчина-курильщик, у котого наблюдался стеноз LAD. После операции мужчина прожил еще 37 лет.

При ПБКА баллонный катетер с помощью проводника вводится вплоть до места стеноза. Баллон раздувается и тем самым «сплющивает» атеросклеротические бляшки, растягивая сосудистую стенку. Мелкие повреждения интимы во время раздувания баллона часто не имеют последствий, однако иногда именно в этих местах позже начинается пролиферация тканей, что в 30–40 % случаев приводит к рестенозам и рецидивам в течение последующих трех месяцев. Частота экстренных операций по созданию шунтов (bypass) составляет менее 0,5 %. С помощью имплантации стента сосудистая стенка стабилизируется. Существовала также техника primary stenting — имплантация стента без предшествующего дилатирования сосудов баллоном, однако ныне она используется крайне редко и только на начальных этапах сужения просвета сосуда. Исследования последних лет показали, что при значительных сужениях просвета сосуда, у таких пациентов в первые часы после ангиопластики наблюдалась ишемия миокарда, что требовало немедленного повторного хирургического вмешательства или повторной дилатации. Это осложнение возникает вследствие отрыва бляшки от эндотелия. Обнажение поверхности гладкомышечных клеток приводит к тромбообразованию за счет высвобождения молекул коллагена и тканевых факторов, запускающих каскад свертывания крови. Во избежание развития тромбов и рестеноза в настоящее время чаще всего ангиопластику совмещают с имплантацией стентов на месте стеноза.

Первую имплантацию стента провел Sigwart в 1987 году. Тогда стенты монтировались непосредственно на баллон самим врачом. Сейчас же вся конструкция идет в комплекте, что позволило снизить риск потери стента в кровеносном русле при его недостаточной фиксации.

Функция [ править ]

Правая коронарная артерия поставляет насыщенную кислородом кровь в правое предсердие , правый желудочек , а также в заднюю треть и нижний конец межжелудочковой перегородки . [2] [4] Он также может снабжать от 25% до 35% левого желудочка (ЛЖ). [ необходима цитата

]

Имеется значительное перекрытие питания коронарных артерий . [2] Правая коронарная артерия доминирует над левой коронарной артерией 50% времени, равняется ей 20% времени и менее значительна, чем она 30% времени. [2]

Левая коронарная артерия

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит на левую сторону венечной борозды. Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм, диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви. В 30-37 % случаев здесь отходит третья ветвь – промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от 30 до 180°.

Ссылки [ править ]

1. ^ a b c d Аггели, Константина; Маврогени, София; Tousoulis, Dimitris (2018-01-01), Tousoulis, Dimitris (ed.), «Глава 3.5.1 — Неинвазивные методы визуализации при заболевании коронарной артерии» , Coronary Artery Disease
   , Academic Press, стр. 337–358, doi : 10.1016 / b978-0-12-811908-2.00017-9 , ISBN 978-0-12-811908-2, дата обращения 20.11.2020
2. ^ a b c d e f Паппано, Ахиллес Дж .; Гил Виер, Витроу (01.01.2013), Паппано, Ахиллес Дж .; Гир Вие, Витроу (ред.), «11 — коронарное кровообращение» , сердечно —сосудистой физиологии (десятое издание)
   , Филадельфия: Elsevier, С. 223-236,. DOI : 10.1016 / b978-0-323-08697-4.00011-3 , ISBN 978-0-323-08697-4, дата обращения 20.11.2020
3. ^ a b Sivananthan, M. (2018-01-01), «Коронарная анатомия» , в Vasan, Ramachandran S .; Сойер, Дуглас В. (ред.), Энциклопедия сердечно —сосудистых исследований и медицины
   , Оксфорд: Elsevier, стр 691-699,. DOI : 10.1016 / b978-0-12-809657-4.99738-2 , ISBN 978-0-12-805154-2, дата обращения 20.11.2020
4. ^ a b Шиппер, Пол; Сукумар, Митран; Mayberry, John C. (2008-01-01), Asensio, JUAN A .; Транки, ДОНАЛЬД Д. (ред.), «Соответствующая хирургическая анатомия грудной клетки и средостения» , Current Therapy of Trauma and Surgical Critical Care
   , Philadelphia: Mosby, pp. 227–251, doi : 10.1016 / b978-0-323- 04418-9.50037-0 , ISBN 978-0-323-04418-9, дата обращения 20.11.2020
5. Антонопулос, Алексиос С .; Сиас, Герасим; Антониад, Хараламбос; Tousoulis, Dimitris (2018-01-01), Tousoulis, Dimitris (ed.), «Глава 2.1 — Функциональная анатомия» , Coronary Artery Disease
   , Academic Press, стр. 121–126, doi : 10.1016 / b978-0-12- 811908-2.00008-8 , ISBN 978-0-12-811908-2, дата обращения 20.11.2020
6. ^ a b c Вилла, AD; Sammut, E; Наир, А; Раджани, Р. Bonamini, R; Чирибири, А (28 июня 2016 г.). «Обзор аномалий коронарных артерий: нормальное и ненормальное» . Всемирный радиологический журнал
   .
   8
   (6): 537–55. DOI : 10,4329 / wjr.v8.i6.537 . PMC 4919754 . PMID 27358682 .
7. ^ а б в Кини, S; Bis, KG; Уивер, Л. (июнь 2007 г.). «Нормальная и вариантная анатомия коронарных артерий и вен при КТ-ангиографии высокого разрешения». AJR.Американский журнал рентгенологии
   .
   188
   (6): 1665–74. DOI : 10,2214 / AJR.06.1295 . PMID 17515392 .
8. Шахуд, Джеймс С .; Амбалаванан, Манодж; Тивакаран, Виджай С. (2020). Сердечное преобладание . StatPearls Publishing. PMID 30725892 .
9. Анджелини, P. (15 июля 2014). «Новое изображение аномалий коронарных артерий для оценки их распространенности, причин клинических симптомов и риска внезапной сердечной смерти» . Циркуляция: сердечно-сосудистая визуализация
   .
   7
   (4): 747–754. DOI : 10,1161 / CIRCIMAGING.113.000278 . PMID 25027456 .