Шкала GRACE при ОКС. Калькулятор, тактика ведения, что это, интерпретация

Что такое шкала GRACE при ОКС

Шкала GRACE при ОКС — это относительно новый метод диагностики, который позволяет оценить всевозможные риски, характерные для острого коронарного синдрома. Такой патологический процесс представляет собой хроническое обострение ишемического заболевания сердца, что значительно повышает шансы на развитие инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии.

При помощи подобной оценочной модели можно эффективно оценить риск летальности в рамках больничного отделения, а также общего коэффициента смертности или развития опасных осложнений на протяжении 6 месяцев.

Также шкала позволяет определить наиболее эффективный метод лечения, что дает возможность сохранить жизнь пациенту. В этом случае оценивается комплексный показатель, который соотносится с тем или иным методом терапии.

Шкала GRACE при ОКС включает следующие 8 критериев оценки:

• возраст пациента;
• разновидность острой сердечной недостаточности исходя из показателя Killip;
• уровень систолического артериального давления;
• изменения в сегментировании ST;
• остановка сердечного ритма, включая его качество и частоту;
• уровень концентрации молекул креатинина в сыворотке;
• наличие кардиальных биологических маркеров;
• тахикардия.

GRACE онлайн калькулятор

Оценка внутригоспитальной летальности и летальности в течение 6 месяцев после выписки у пациентов с ОКС по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)

Пациенты с известным ОКС с элевацией сегмента ST (STEMI) или нестабильной стенокардией/ ОКС без элевации сегмента ST (NSTEMI) для определения риска смерти.

Другие клинические параметры

Остановка сердца (на момент поступления пациента) Да Нет

Отклонение сегмента ST

Да Нет

Наличие диагностически значимого повышения уровня кардиоспецифических ферментов

Да Нет

Тяжесть сердечной недостаточности по классификации Killip

Кардиогенный шок (IV) Острый отек легких (III) Наличие хрипов в легких и/или повышенного давления в югулярных венах (II) Отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности (I)

Оценка по шкале GRACE является суммой следующих параметров:

Интерпретация результатов

Для получения информации об уровнях риска, по данным шкалы, исследовательская группа GRACE предлагает дополнительную информацию здесь.

Источники:

1. Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, Avezum A, Goodman SG, Flather MD, Anderson FA Jr, Granger CB. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ. 2006 Nov 25;333(7578):1091. doi: 10.1136/bmj.38985.646481.55. Epub 2006 Oct 10. PMID: 17032691; PMCID: PMC1661748.
2. Fox KA, Fitzgerald G, Puymirat E, Huang W, Carruthers K, Simon T, Coste P, Monsegu J, Gabriel Steg P, Danchin N, Anderson F. Should patients with acute coronary disease be stratified for management according to their risk? Derivation, external validation and outcomes using the updated GRACE risk score. BMJ Open. 2014 Feb 21;4(2):e004425. doi: 10.1136/bmjopen-2013-004425. PMID: 24561498; PMCID: PMC3931985.
3. Elbarouni B, Goodman SG, Yan RT, Welsh RC, Kornder JM, Deyoung JP, Wong GC, Rose B, Grondin FR, Gallo R, Tan M, Casanova A, Eagle KA, Yan AT; Canadian Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE/GRACE(2)) Investigators. Validation of the Global Registry of Acute Coronary Event (GRACE) risk score for in-hospital mortality in patients with acute coronary syndrome in Canada. Am Heart J. 2009 Sep;158(3):392-9. doi: 10.1016/j.ahj.2009.06.010. PMID: 19699862.

На чем основана

Шкала GRACE основывается на результатах многочисленных исследований, которые верифицировали оценочную методику в качестве наиболее эффективного диагностического метода.

Регистрационные данные исследования характеризовались более 40000 испытуемых, у которых было диагностировано ОКС, при этом подъем или понижение сегментирования ST не учитывалось. Пациенты находились в разных странах, включая Южную и Северную Америку, Европу, а также Новую Зеландию и Австралию.

Анализ, на котором основана методика, проводился с начала 1999 г. до середины 2005 г., что позволило собрать наиболее достоверные и объемные данные от пациентов с разных уголков Земли. Конечные точки, которые указывали на оценку смертности, — это те испытуемые, летальность которых была обусловлена ишемическим заболеванием сердца в течение полугода после выписки из стационара.

Помимо многочисленных исследований, которые проводились со всеми нормами научной спецификации, шкала основывается на главной классификации хронической или острой недостаточности сердечного ритма, которая выявляется при наличии перенесенного инфаркта миокарда.

• I класс. Отсутствуют любые симптомы сердечной недостаточности, включая изменения в общем ритме сердца. Тахикардия не выявляется. Анализ общего показателя гемодинамики не проводится.
• II класс. У пациента выявляется умеренно выраженная сердечная недостаточность, присутствуют основные симптомы застоя в легочной ткани, присутствуют небольшие хрипы влажного характера. Производится анализ гемодинамики.
• III класс. Присутствует тяжелая отечность легочной ткани, нарушения некоторые функции сердечного ритма, может развиваться тахикардия и снижение общего кислорода в крови. В этом случае проведение мониторинга является обязательной процедурой.
• IV класс. У больного развивается кардиогенное шоковое состояние. Возможны различные осложнения, отличающиеся тяжелым течением. Мониторинг гемодинамики может проводиться повторно для выявления основных патологических процессов, а также с целью оценки риска на летальный исход.

На основании вышеупомянутой классификации, назначается лечение, которое чаще всего характеризуется приемом гепарина или аспирина, а также статинов и B-блокаторов. В случае необходимости, пациенту могут вводиться антагонисты кальция, а также ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

В случае, если пациент поступил в больницу более 12 ч назад и, если наблюдается низкий риск осложнений или летального исхода, использование гепаринов прекращается. На основании отсутствия патологических изменений на ЭКГ, а также при пониженном уровне тропонинов, сдается повторный биохимический анализ крови, после которого пациента могут выписать.

Когда использовать

Шкала GRACE преимущественно используется при подозрении наличия ОКС у пациента, а также в случае оценки общей динамики патологического процесса. Такой показатель способен выявить возможность развития тех или иных осложнений, которые часто приводят к летальному исходу.

Использование шкалы возможно при наличии следующих клинических проявлений:

• длительный болевой приступ ангиозного характера;
• различные патологические изменения сердечнососудистой системы, что приводит к нарушению ритмичности;
• проявления почечной недостаточности.

Помимо основных симптомов, благодаря которым проводится оценка по шкале GRACE, медицинская практика учитывает различные факторы риска, влияющие на развитие определенных осложнений:

• генетически обусловленная предрасположенность;
• возраст и пол пациента;
• злоупотребление никотином или алкоголем;
• любая стадия ожирения, сахарный диабет;
• наличие гиподинамии и артериальной гипертензии.

Вышеописанные признаки приводят к развитию ишемической болезни сердца, благодаря чему значительно повышается риск летального исхода. В случае подозрений, могут использоваться так называемые сывороточные маркеры, что позволяет лучше увидеть динамику заболевания.

При оценке риска также могут быть учтены такие патологические процессы, как метаболический синдром, различные застои в легочной ткани и сердце, а также наличие повторной ишемии.

Если какой-либо из вышеописанных признаков отсутствует, баллы по табличному значению GRACE не начисляются. В этом случае может проводиться дополнительная диагностика, которая определит характер заболевания или выявит недостающие патологические маркеры.

При ОКС чаще всего назначается коронорография, которая позволяет снизить или полностью устранить негативную симптоматику у пациентов с отсутствующим подъемом сегментирования ST. Помимо этого может использоваться реваскуляризация, что дает возможность улучшить долгосрочный или кратковременный прогноз заболевания.

Шкала CRUSADE для оценки риска кровотечений после перенесенного инфаркта миокарда

С помощью шкалы риска кровотечений CRUSADE можно проводить стратификацию риска сильного кровотечения у пациентов с инфарктом миокарда без элевации сегмента ST (NSTEMI) или инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) до начала лечения. Система оценки состоит из 8 критериев с различными значениями баллов.

Исходный гематокрит: <31 31-33.9 34-36.9 37-39.9 ≥40

Клиренс креатинина, мл/мин: ≤15 >15-30 >30-60 >60-90 >90-120 >120

Частота сердцебиения: ≤70 71-80 81-90 91-100 101-110 111-120 ≥121

Пол: Мужской Женский

Признаки ХСН при поступлении: Да Нет

Сахарный диабет: Да Нет

Предыдущее сосудистое заболевание: Да Нет

Систолическое артериальное давление, мм рт ст: ≤90 91-100 101-120 121-180 181-200 ≥201

Для проведения оценки по шкале CRUSADE необходимо произвести суммирование выбранных баллов:

С учётом показателей в пределах нормальных значений:

Интерпретация:

Тяжёлое кровотечение определяется как:

• внутричерепное кровоизлияние;
• забрюшинное кровотечение;
• падение гематокрита ≥12%;
• любое переливание эритроцитов при исходном гематокрите ≥28% или любое переливание эритроцитов при исходном гематокрите <28% с очевидным кровотечением.

Приём антитромботических препаратов снижает ишемические риски у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST и ОКС с элевацией сегмента ST. Однако, развитие тяжёлых кровотечений ассоциировано с увеличением смертности у пациентов с ОКС.

Данная шкала была разработана для выявления лиц с риском развития тяжелых кровотечений у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST с целью выбора оптимального режима терапии.

Дополнительное исследование, сравнивающее эффективность оценок риска кровотечений ACTION, CRUSADE, Mehran при прогнозировании тяжёлых кровотечений у пациентов с ОКС без элевации сегмента ST и ОКС с элевацией сегмента ST (несмотря на тот факт, что CRUSADE изначально была разработана для пациентов с ОКС без элевации сегмента ST) показало, что оценка CRUSADE была наиболее точной у пациентов, перенесших коронарную ангиографию.

Оценка риска кровотечения CRUSADE была впоследствии валидизирована у пациентов с ОКС с элевацией сегмента ST, перенесших первичное ЧКВ, хотя общий риск кровотечения в этой популяции был ниже.

Последующее сравнение CRUSADE с оценками риска кровотечения ACUITY-HORIZONS и ACTION в популяции пациентов с ОКС с элевацией ST, перенесших первичное ЧКВ, показало, что CRUSADE имела аналогичную результативность со шкалой риска ACTION, но превосходила HORIZONS.

Шкала риска кровотечения CRUSADE может быть менее точной для оценки геморрагических рисков у пациентов с ОКС без элевации ST, которые получают 2 или более антитромботических средства и не подвергаются ЧКВ. У всех пациентов с ОКС необходимо рассчитывать ишемические и геморрагические риски. Альтернативные шкалы риска оценки развития кровотечений также могут использоваться для проведения стратификации групп пациентов.

Литература: Subherwal S, Bach RG, Chen AY, Gage BF, Rao SV, Newby LK, Wang TY, Gibler WB, Ohman EM, Roe MT, Pollack CV Jr.,Peterson ED, Alexander KP. Baseline risk of major bleeding in non‐ST‐segment‐elevation myocardial infarction: the CRUSADE (Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress Adverse outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines) Bleeding Score. Circulation. 2009; 119:1873-1882 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19332461/ Abu-Assi E, Gracía-Acuña JM, Ferreira-González I, et al. Evaluating the Performance of the Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines (CRUSADE) bleeding score in a contemporary Spanish cohort of patients with non-ST-segment elevation acute myocardial infarction. Circulation 2010; 121(22):2419-26 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20497978/ Abu-Assi E, Raposeiras-Roubin S, Lear P, et al. Comparing the predictive validity of three contemporary bleeding risk scores in acute coronary syndrome. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2012; 1(3):222-31 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24062910/ Ariza-Solé A, Sánchez-Elvira G, Sánchez-Salado JC, et al. CRUSADE bleeding risk score validation for ST-segment-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Thromb Res 2013; 132(6):652-8 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24112751/ Flores-Ríos X, Couto-Mallón D, Rodríguez-Garrido J, et al. Comparison of the performance of the CRUSADE, ACUITY-HORIZONS, and ACTION bleeding risk scores in STEMI undergoing primary PCI: insights from a cohort of 1391 patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2013; 2(1):19-26 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24062930/

Зарегистрируйтесь на нашем сайте прямо сейчас, чтобы иметь доступ к большему количеству обучающих материалов!

Для чего нужен тест

Шкала GRACE при ОКС позволяет оценить общий риск развития тех или иных осложнений или патологических состояний, которые приводят к смерти пациента. Такой показатель учитывает множество факторов и уже на их основании строится модель вариации, измеряемый процентом соотношении.

Благодаря развитию технологий, любой человек может провести анализ GRACE, используя домашний компьютер или телефон. Несмотря на то, что показатель при автоматическом исследовании измеряется в процентах, неправильный вывод практически исключен.

Благодаря тому, что автоматический расчет показателя при помощи калькулятора исключает человеческий фактор, такой подсчет GRACE дает возможность быстро и эффективно оценить основной риск летального исхода.

Дифференцированное использование шкалы позволяет выбрать лучший метод лечения в случае острого развития ОКС. Большинство терапевтических курсов показывает высокую эффективность при ранней или консервативной стадии заболевания. Использование шкалы при постановке диагноза значительно снижает смертность, исходя из многочисленных исследований, — на 50-70%.

Особенности прогностической шкалы оценки риска

Вычисление процентного отношения риска, — это один из наиболее эффективных индикаторов, что позволяет определить возможность смертельного исхода у больного ОКС. Помимо основной модели GRACE, в медицинской практике также используются другие шкалы: TIMI, PURSUIT, CADILLAC. Все они отличаются исходя из метода применения и конкретного заболевания.

Помимо явных достоинств, использование прогностических шкал включает ряд ограничений, благодаря которым такие модели используются значительно реже, особенно в стационарных отделениях России. Так, регистр GRACE не проводится в лечебницах, вместо которого используется шкала РЕКОРД.

Помимо всего прочего, для эффективного расчета риска с использованием GRACE, необходимо получение данных о количестве креатинина в крови и его способности деления, что занимает определенное время. Установка диагноза при помощи шкалы TIMI невозможна для пациентов старше 60 лет.

Прогностическая шкала GRACE показывает более высокую эффективность и точность измерений при ее сравнении с методикой TIMI, которая не учитывает множество второстепенных факторов ОКС. Это позволяет разработать и внедрить лучшие способы лечения.

Многие специалисты полагают, что основную значимость шкалы GRACE в случае прогнозов, определяет проведение исследований, которые нацелены на общую популяцию пациентов в рамках многих стран. Это позволяет более точно провести основной анализ методики.

Исходя из вышеописанных нюансов, в медицинской практике до сих пор ведется поиск и разработка наиболее эффективной шкалы, которая подходила бы всем пациентам без исключения. Помимо расчета риска, в последнее время высокую популярность набирают различные маркеры биохимии, что позволяет определить патофизиологическую основу заболевания, а также быстрее выявить основной патологический процесс.

Особой эффективностью обладают современные сывороточные маркеры для определения инфаркта миокарда, наиболее популярными из которых являются белковые структуры тропонинов I и II типов. Их концентрация в сыворотке повышается через 3-4 ч после болезненных приступов, при этом снижение происходит в течение 6-15 дней. Такой биомаркер часто используется вместе со шкалой GRACE.

Для того чтобы более эффективно оценить риски при наличии ОКС у больного, может использоваться специализированная шкала GRACE. Помимо ручного подсчета врачом, любой желающий может рассчитать показатель самостоятельно, прибегая к использованию автоматического калькулятора.

Градация риска в диагностике острого коронарного синдрома

Различные параметры для детекции уровня риска суммируют для оценки риска.

С этой целью было разработано несколько шкал, прошедших исследования на различных выборках пациентов.

Хотя вклад индивидуальных факторов риска трудно оценить у постели больного, шкалы GRACE и TIMI дают простые методы оценки риска у больных с острым ИМ и определяют принципы ведения этих больных.

Шкала риска GRACE основана на большой выборке из регистра больных с ОКС.

Простота оценки — возраст, ЧСС, систолическое АД, уровень креатинина, наличие отклонения сегмента SТ и биохимические маркеры, а также факт остановки сердца включены в эту шкалу.

Эта модель была изучена на разных выборках пациентов и показала себя хорошо. Но она сложна — нужны специальные графики, таблицы, программы, и это все надо изучить у постели больного.

Компьютерные программы обеспечения доступны на специальном ресурсе: outcomes.org (рис. 1).

Согласно шкале GRACE

, выделяют 3 категории риска у больных с ОКС с элевацией сегмента SТ. Так как шкала GRACE основана на прямых сравнениях, она рекомендуется как наилучшая при ОКС для использования при поступлении больного и выписке в рутинной практике.

Подобная предсказательная значимость получена и при ИМ с элевацией сегмента SТ.

Шкала риска TIMI для нестабильной стенокардии и острого ИМ без элевации сегмента SТ разработана в исследованиях и опробована на разных пациентах для оценки эффективности лечения различных групп риска.

Она менее точна в предсказании неблагоприятных событий, но простота делает ее полезной.

Для ИМ с подъемом сегмента SТ шкала TIMI представляет усложненную интегрированную шкалу, по которой можно легко оценить состояние пациента при поступлении.

Эта шкала распределяет больных на основе анамнестических данных в дополнении к факту подъема сегмента SТ или БЛНПГ на ЭКГ, а также времени реперфузии более 4 ч.

Среди больных без реперфузии миокарда шкала риска недооценивала вероятность смерти и обеспечивала более низкую прогностическую ценность. Несмотря на это, данная шкала — простая и надежная для сортировки пациентов на разные категории риска.

Таблица 1 Оценка риска согласно шкале GRACE

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf Острый коронарный синдром

Опубликовал Константин Моканов