Антикоагулянтная терапия при фибрилляции предсердий

Зачем это нужно?

Если вы перенесли тромбоз глубоких вен нижних или верхних конечностей, вероятнее всего лечащий врач назначит вам непрямые антикоагулянты. Основным препаратом этой группы на сегодняшний день как у нас, так и за рубежом, является варфарин. В нашей стране достаточно широко применяется ещё один препарат этой группы — фенилин. Могут быть использованы другие препараты кумаринового ряда (аценокумарол, маркумар, мариван). Приведенные рекомендации большей частью применимы к любому антикоагулянту.
Цель назначения этого лекарства — предотвращение повторного образования тромбов, чреватого резким ухудшением вашего состояния или развитием опасных для жизни осложнений. Риск повтора тромбоза достаточно велик в течение первого года после первого эпизода болезни, поэтому, с учетом различных факторов, варфарин назначается на срок от 2 до 12 месяцев. В редких случаях проводится более длительная терапия. Непрямые антикоагулянты не оказывают действия на уже образовавшийся тромб.

Для определения продолжительности лечения иногда требуются специальные (в том числе генетические) исследования крови с целью выявления повышенной склонности к тромбообразованию.

Назначенное вам лечение получает очень большое число пациентов во всем мире. Его применяют не только во флебологии, но и в такой области медицины, как сосудистая хирургия. Помимо тромбозов глубоких вен основанием для назначения антикоагулянтной терапии часто являются перенесенные инфаркты, нарушения ритма сердца, протезирование клапанов и периферических сосудов и многое другое.

Характеристика Прадаксы

Прадакса — антикоагулянт на основе дабигатрана этексилата. Его применяют перорально, внутривенно. Он относится к препаратам, ингибирующим тромбин. Выделяют следующее фармакологическое действие:

• подавление образование тромбина;
• угнетение перехода фибриногена в фибрин;
• устранение агрегации тромбоцитов.

Чем больше действующего вещества находится в плазме крови, тем выше его эффективность. Лекарство удлиняет АЧТВ, но не влияет на МНО. Поэтому в процессе терапии измерения коагуляции не требуется. Это главное отличие от лекарств, основанных на варфарине. Продукт имеет следующие показания к применению:

• тромбоэмболия вен после операции;
• риск развития инсульта, фибрилляция предсердий;
• тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии.

Лекарство строго запрещено при беременности и лактации. В этот период меняется соотношение факторов свертываемости, что может привести к ДВС синдрому во время родов. Это состояние, при котором не рекомендуется проводить терапию подобными средствами.

Побочные эффекты и противопоказания

Негативные последствия возникают при индивидуальной непереносимости. Часто формируются, если пациент проводит терапию самостоятельно. Выделяют следующие виды побочных эффектов:

• снижение эритроцитов и тромбоцитов;
• местная, системная аллергия;
• кровотечение, кровохарканье, кровоизлияние во внутренние органы;
• диспепсия, тошнота, воспаление разных отделов ЖКТ;
• нарушение функции печени, желтуха.

Противопоказаний достаточно много. Поэтому перед назначением средства врачи собирают анамнез пациента, обязательно выявляют препараты, которые он употребляет. Противопоказания к применению:

• повышенная чувствительность к средству;
• тяжелые заболевания печени, почек, ЖКТ;
• геморрагический диатез, сниженное количество тромбоцитов и факторов свертываемости, периодические кровотечения;
• злокачественные новообразования, повреждение головного мозга, офтальмологические операции, повышенное внутричерепное давление, варикозное расширение вен;
• употребление любых видов антикоагулянтов;
• несовершеннолетний возраст, беременность, лактация.

Выделяют заболевания, при которых средство используют, но с осторожностью. Тогда рекомендуется проводить развернутую коагулограмму, постоянно вычислять количество тромбоцитов и факторов свертываемости. Если появляется побочный эффект, препарат немедленно отменяют.

Как контролировать лечение

Проведение антитромботической (антикоагулянтной) терапии может спасти Вашу жизнь и здоровье, но требует повышенного внимания и обязательного выполнения рекомендаций врача. Варфарин — препарат понижающий способность крови сворачиваться, поэтому его избыток может приводить к геморрагическим осложнениям, т.е. к кровотечениям. Чтобы избежать осложнений необходимая доза варфарина контролируется с помощью анализа крови, который называют МНО (Международное Нормализованное Отношение). Иногда в ответах лаборатории оно может обозначаться INR. В течение всего периода приема варфарина МНО должно находиться в интервале 2.0 — 3.0. Если МНО меньше 2.0, то свертываемость крови не снижена и возможны тромботические осложнения. Если МНО больше 4.0 — весьма реальны геморрагические осложнения. Повышение МНО от 2.5 до 4.0 говорит о необходимости снижения дозы препарата, но, обычно, не несет прямой угрозы. При некоторых заболеваниях необходимой верхней границей МНО является 4.0 — 4.4.

В отсутствие возможности определения МНО допустим контроль по протромбиновому времени (ПВ), однако этот способ значительно менее надежен. Для расчета дозы варфарина другие анализы крови не нужны. Для выявления побочного действия препарата периодически назначаются общий анализ крови, мочи и некоторые биохимические исследования.

Аналоги Варфарина, не требующие контроля МНО

Важно решить вопрос, чем заменить Варфарин, чтобы не контролировать МНО, поскольку это приносит много неудобств для пациента, частого посещения клиники и сдачи анализов.

К аналогам Варфарина, не требующим контроля МНО относятся:

• антиагреганты – Плавикс, Кардиомагнил, Тромбо АСС, Аспирин Кардио;
• антикоагулянты прямого действия – Прадакса, Эликвис, Ксарелто, Клексан.

Цены на аналоги Варфарина можно сравнить в таблице

Прадакса

Производитель: Берингер Ингельхейм, Германия
Форма выпуска: капсулы

Действующее вещество: Дабигатрана этексилат

Заменитель Варфарина Прадакса – германский оригинальный препарат, антикоагулянт прямого действия, в организме превращается в активную форму и напрямую обратимо угнетает активность тромбина. Следовательно, этот аналог предотвращает образование сгустков крови.

Производится аналог Прадакса по 75, 110 и 150 мг, лечебную дозу подбирает врач. Капсулы не следует раскрывать.

Аналог Варфарина Прадакса применяется для лечения острых тромбозов и тромбоэмболий, значительно снижает риск смертельного исхода этих заболеваний.

Тест на определение МНО при лечении Прадаксой не требуется.

Синкумар

Производитель: Меда Фарма, Германия
Форма выпуска: таблетки

Действующее вещество: Аценокумарол

Аналог Синкумар – это антикоагулянт непрямого действия. Как и Варфарин, он является антагонистом витамина К, подавляет синтез К-витаминзависимых факторов свертывания крови.

Применяется аналог Варфарина Синкумар для лечения легочной тромбоэмболии, тромбоза коронарных артерий и флеботромбоза.

Лечение Синкумаром должно сопровождаться постоянным контролем показателей свертываемости, а именно протромбинового времени и МНО.

Клексан

Производитель: Санофи, Франция
Форма выпуска: раствор для инъекций

Действующее вещество: Эноксапарин натрия

Синонимы: Эниксум, Анфибра, Гемапаксан

Аналог Клексан – это прямой антикоагулянт, действует, угнетая функцию фермента тромбокиназы – фактора свертываемости крови.

Клексан – это низкомолекулярный гепарин, представляет собой инъекционный раствор с различными концентрациями действующего вещества.

Препарат вводят подкожно или внутривенно, нельзя применять внутримышечно. Лечение чаще проводится в условиях стационара для больных, находящихся на постельном режиме.

Дополнительного мониторинга показателей крови не требуется.

Как принимать препарат

Варфарин выпускается в таблетках по 2.5 миллиграмма. Чаще всего «стартовая» и «поддерживающая» дозы препарата составляют 5 миллиграмм (2 таблетки) в сутки. Во многих случаях для более «тонкой» регулировки Вам будет изменяться доза лекарства, которую Вы принимаете не за сутки, а за неделю. При этом может потребоваться или разделение таблетки «пополам», или прием в разные дни разного количества таблеток. Для удобства контроля за лечением, Вам может быть выдана специальная учетная книжечка, либо Вы сами можете вести блокнот с дневником лечения, где полезно отмечать дозы варфарина, уровень МНО, другие лабораторные данные.

Варфарин принимается всей суточной дозой в одно время, желательно в 17 — 19 часов. Запивают таблетки водой. Не рекомендуется прием вместе с пищей, можно принимать натощак. Фенилин, обычно принимается в 2 приема.

Подбор дозы варфарина

Наиболее сложный и ответственный этап. Не рекомендуются «нагрузочные» начальные дозы варфарина (более 5 мг).

Подбор дозы может проводиться как на фоне применения низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан), так и без них, как в стационаре, так и амбулаторно. Период подбора в среднем занимает от 1 до 2 недель, но в некоторых случаях увеличивается до 2 месяцев. В это время Вам понадобится частое определение МНО, до 2 — 3 раз в неделю или ежедневно. Каждый раз, получив очередной результат исследования, Ваш врач определит изменение дозы лекарства и дату очередного анализа.

Если в нескольких анализах подряд МНО остается в интервале 2.0 — 2.5, это означает, что доза варфарина подобрана. Дальнейший контроль за лечением будет значительно проще.

Контроль за дозой варфарина

Если доза препарата подобрана, достаточен более редкий контроль — сначала 1 раз в 2 недели, затем 1 раз в месяц. Отдельно определяется периодичность дополнительных исследований. Необходимость внеочередного определения МНО может возникнуть в ряде случаев, о которых мы поговорим ниже. При любых сомнениях обратитесь к своему врачу за советом.

В настоящее время существуют портативные аппараты для самостоятельного определения МНО (по типу систем для контроля уровня сахара крови у больных диабетом), однако их стоимость очень велика и, в большинстве случаев тромбоза глубоких вен, приобретение их нецелесообразно.

Сравнение с Ксарлето

Ксарлето — антикоагулянт на основе ривароксабана. Обычно производится в форме таблеток, но есть и растворы для инъекций в ампулах. Выделяют следующие механизмы действия:

• активизация Фактора Ха;
• подавление превращения протромбина в тромбин;
• снижение формирования фибринового тромба, активация тромбоцитов.

Влияние на свертывающую систему зависит от дозы препарата. Чем она выше, тем сильнее эффект. Препарат отличается тем, что врачу не нужно периодически контролировать МНО. Этот показатель откалиброван для лекарства.

Препарат увеличивает АЧТВ, но врачу не требуется периодически измерять этот параметр, это главное отличие средства от препаратов на основе варфарина.

При употреблении таблеток всасывание осуществляется в ЖКТ. Если использовать инъекцию, действующее вещество напрямую проникает в кровоток. Связь с белками плазмы крови высокая. Метаболизм осуществляется в печени, а выведение через мочу и кал. Выводятся как метаболиты, так и сохраненные активные компоненты. Показания к применению:

• профилактика, лечение инсульта, тромбоэмболии, фибрилляции;
• лечение тромбоза глубоких вен, профилактика рецидивов.

Ксарлето рекомендован флеболагами, кардиологами за счет хороших показателей клинических испытаний. Однако он имеет ряд негативных последствий, которые учитываются при назначении для пациентов определенного возраста и состояния внутренних органов.

Побочные эффекты и противопоказания

Несмотря на отсутствие необходимости проверять свертывающую систему в процессе лечения, средство имеет ряд негативных реакций на организм. Его запрещено употреблять в комплексе с другими антикоагулянтами. Возникнет неминуемое кровотечение. Он противопоказан при следующих состояниях:

• кровотечение наружных, внутренних органов;
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли, травмы головного и спинного мозга, недавно перенесенные операции;
• патологии венозной системы (варикозное расширение вен, тромбофлебит);
• воспалительные заболевания печени, сопровождающиеся нарушением коагуляции;
• тяжелые патологии почек;
• беременность, грудное вскармливание, несовершеннолетний возраст.

Препарат можно использовать, но с осторожностью при низком риске кровотечений во время воспаления внутренних органов, поражения почек в легкой или средней степени. Он имеет следующие побочные эффекты:

• снижение ростков крови;
• головокружение, головная боль;
• кровоизлияние, кровоточивость десен и носовых ходов;
• снижение функции печени, почек;
• лихорадка.

При появлении любых побочных реакций препарат немедленно отменяют. Перед назначением терапии рассказывают врачу обо всех лекарствах, которые применяет пациент, чтобы не возникло перекрестного взаимодействия. Особенно это касается нестероидных противовоспалительных средств.

Что может повлиять на лечение

• Любые сопутствующие заболевания (в том числе «простуда» или обострение хронических заболеваний)
• Применение лекарств, влияющих на систему свертывания крови. Особенно это касается большого класса лекарств, в который входит аспирин. К нему же относятся многие препараты, назначаемые в качестве противовоспалительных и обезболивающих средств (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен и т. д.). В качестве легкого анальгетика на фоне лечения варфарином лучше использовать парацетамол в обычных дозировках. В любом случае, необходимость нового лекарства и продолжительность его приема необходимо согласовать с лечащим врачом. При одновременном назначении варфарина и аспирина МНО поддерживается в интервале 2.0 — 2.5.
• Применение лекарств, влияющих на усвоение, выведение и метаболизм варфарина. Чаще всего приходится учитывать назначение антибиотиков широкого спектра действия, пероральных противодиабетических средств. Однако, применение любого нового лекарства может изменить действие варфарина. В случае необходимости сопутствующего лечения обычно назначаются дополнительный анализ МНО в начале и в конце терапии.
• Изменения питания.

Варфарин действует на свертываемость крови через витамин К, который в разных количествах содержится в пище.

Не нужно избегать продуктов с высоким содержанием витамина К! Питание должно быть полноценным. Следует только следить, чтобы не было значительного изменения их доли в рационе, например в зависимости от сезона. Если Вы значительно увеличите употребление пищевых продуктов, богатых витамином К. на фоне подобранной стабильной дозы варфарина, это может сильно ослабить его действие и привести к тромбоэмболическим осложнениям.

Максимальное количество витамина К (3000 — 6000 мкг/кг) содержится темно-зеленых листовых овощах и травах (шпинат, петрушка, зеленая капуста), а в зеленом чае до 7000 мкг/кг; промежуточное количество (1000 — 2000 мкг/кг) — в растениях с более бледными листьями (белокочанная капуста, салат, брокколи, брюссельская капуста). Значительное количество витамина содержится в бобовых, майонезе (за счет растительных масел), зеленом чае. Жиры и масла содержат разное количество витамина К (300 — 1000 мкг/кг), больше его в соевом, рапсовом, оливковом маслах. Содержание витамина К в молочных, мясных, хлебобулочных изделиях, грибах, овощах и фруктах, черном чае, кофе — низкое (не более 100 мкг/кг). Регулярное употребление ягод и сока клюквы может усилить действие варфарина.

Небольшие дозы алкоголя при нормальной функции печени не влияют на терапию антикоагулянтами, однако к употреблению спиртного необходимо относиться осторожно.

Прием поливитаминов, содержащих витамин К, может ослабить действие варфарина.

Варфарин. Что нужно знать пациенту.

Правда ли, что варфарин – это «яд, спасающий жизни»?

Обратимся к истории создания варфарина.

История открытия Варфарина очень интересна и занимательна. В начале 1920-х гг. на северных территориях США и Канады возникла вспышка очень странного и ранее неизвестного заболевания у крупного рогатого скота. Коровы и быки после небольших травм, таких как удаление рогов или кастрация, стали погибать от тяжелейшей потери крови. Иногда фатальные кровотечения возникали спонтанно. Таинственное заболевание получило название «геморрагический диатез». В 1921 г. канадский ветеринар Фрэнк Шофилд, проводя патологоанатомическое исследование павшей коровы, обнаружил в ее кишечнике заплесневелый силос из донника (сладкого клевера Melilotus alba и M. оfficinalis). В последующем Ф. Шофилд установил, что только сено из испорченного клевера вызывало смертельный геморрагический диатез. Чтобы подтвердить свою догадку, он провел экспериментальное исследование на кроликах. Те животные, которые ели заплесневелые стебли клевера, быстро погибали от множественных кровотечений. В 1924 г. Ф. Шофилд опубликовал результаты своих исследований и четко доказал, что причиной геморрагического диатеза у крупного рогатого скота служит перегнивший сладкий клевер, более известный в Европе как донник белый или донник лекарственный.

Между тем получить в чистом виде антикоагулирующее вещество из донника не удавалось вплоть до 1940 г. В 1933 г. группа химиков, работавших в лаборатории Университета Висконсина (США) под руководством Карла Пауля Линка (K.Р. Link), приняла решение наконец-то выделить из испорченного сена и идентифицировать вещество, вызывающее кровотечения, позже названное дикумаролом. Затем был получен синтетический дикумарол, который оказался полностью идентичен агенту, извлеченному группой К. Линка из заплесневелого донника и вызывавшему кровотечения у животных. Уже в 1941 г. американский терапевт O. Meyer и несколько других клиницистов успешно применили дикумарол у нескольких пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Между тем К. Линк и двое его коллег, Stahmann и Ikawa, продолжили научный поиск. В 1948 г. им удалось синтезировать и запатентовать еще более мощное антикоагулянтное вещество, получившее название Варфарин (англ. warfarin) – от аббревиатуры WARF (Wisconsin Alumni Research Foundation) и окончания -arin, указывающего на связь с кумарином. К сожалению, не будучи врачом, К. Линк не сумел оценить актуальность своего открытия для клинической медицины и в 1952 г. зарегистрировал Варфарин в США в качестве родентицида – яда для грызунов. Предполагалось, что Варфарин чрезвычайно ядовит для человека, но неудавшаяся в 1951 г. попытка самоубийства моряка-новобранца армии США, принявшего очень большую дозу крысиного яда и спасенного благодаря своевременному введению витамина К (уже тогда известного как специфический антидот), заставила клиницистов пересмотреть отношение к Варфарину. Возобновленные клинические исследования показали, что Варфарин по антикоагулянтной активности значительно превосходит дикумарол, и в 1954 г. он был одобрен для медицинского использования у людей.

Первые результаты успешного клинического использования Варфарина в кардиологии были опубликованы в 1955 г. Одним из первых известных пациентов, получавших его, стал командующий армией союзников во время Второй мировой войны, генерал и 34-й президент США Дуайт Эйзенхауэр, которому Варфарин был назначен после перенесенного инфаркта миокарда в 1955 г. С тех пор Варфарин стал одним из наиболее широко назначаемых антикоагулянтов в мире.

Интересно, что точный механизм действия Варфарина оставался неизвестным вплоть до 1978 г., когда удалось доказать, что препарат ингибирует фермент эпоксидредуктазу и тем самым нарушает метаболизм витамина K.

Поэтому ошибочно ассоциировать варфарин с разжижением крови. Варфарин не влияет на густоту (вязкость) крови. Гипокоагуляционный эффект варфарина связаны с антагонизмом к витамину К. При применении варфарина кровь не разжижается, но свертывается хуже, чем у людей, которые не принимают варфарин

Почему мой врач назначил мне варфарин?

Многие заболевания сопровождаются риском образования кровяных сгустков (тромбов) в просвете сосудов или полостях сердца. Образующиеся тромбы могут закупоривать просвет сосуда и, нарушая поступления крови к тканям, приводить к опасным и жизнеугрожающим состояниям. Кроме того, в некоторых случаях, образующиеся на стенках сосудов тромбы или их части могут отрываться и, двигаясь с током крови, приводить к нарушению кровоснабжения органов.

Последствиями отрыва тромба могут быть:

1) Инсульт. Возникает, если сгусток закрывает артерии, питающие головной мозг. Последствия такого приступа зависят от зоны локализации и области поражения.

2) Инфаркт. Развивается на фоне остановки кровообращения в коронарных сосудах. Клетки сердечной мышцы быстро гибнут в результате острого кислородного голодания.

3) Поражение нижних конечностей. Тромбоз вен ног — частое явление при варикозном расширении. Без соответствующего лечения подобная патология может закончиться инвалидностью.

4) Тромбоэмболия легочной артерии. Данное состояние очень опасно и может привести к смерти человека, несмотря на быстро проведенные реанимационные мероприятия.

Для предотвращения подобных ситуаций используют разжижающие кровь препараты, одним из которых является варфарин.

Наиболее частые показания к назначению варфарина: искусственный сердечный клапан, мерцание предсердий («мерцательная аритмия»), тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, иногда — после инфаркта, инсульта, при тромбофилии (болезни, при котором свертываемость крови повышена и постоянно появляются тромбы).

В настоящее время варфарин не имеет альтернативы у больных с фибрилляцией предсердий и механическими протезами клапанов, умеренным/тяжелым митральным стенозом ревматического генеза.

Как долго принимать препарат?

Это зависит от того, по какой причине вам назначили варфарин. Например, после установки искусственного механического сердечного клапана или при тромбофилии прием препарата показан пожизненно. После некоторых других операций на сердце или тромбоза глубоких вен, варфарин обычно назначается на 6-12 мес.

Следует четко понимать, что варфарин не служит препаратом скорой помощи и не может обеспечить быстрый антикоагуляционный эффект, необходимый, например, при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) или остром инфаркте миокарда.

Варфарин требует индивидуального подхода к каждому пациенту или что такое МНО?

Эффективность варфарина зависит от правильно подобранной вашим врачом дозы, а безопасность — от регулярного контроля. Существует необходимость постоянного лабораторного контроля свертываемости крови в течение всего периода назначения препарата. Для точности и удобства оценки эффективности и безопасности препарата разработан специальный метод — измерение Международного Нормализованного Отношения (МНО).

Целевой уровень МНО — это диапазон значений международного нормализованного отношения, при котором риск тромбозов и риск кровотечений минимален. Этот диапазон зависит от заболевания и сообщается пациенту врачом при назначении варфарина. Например, при мерцательной аритмии целевой диапазон МНО находится в пределах 2,0 – 3,0. В других случаях целевой уровень может быть в пределах 2,5-3,5.

Основная цель лечения — это удержание МНО на целевом уровне. Помните, МНО ниже целевого уровня — это риск тромбозов и/или тромбоэмболий, МНО выше целевого уровня — риск кровотечений.

Варфарин требует титрования дозы. Это значит, что первоначально назначенная доза будет изменяться в зависимости уровня МНО. Чаще всего первая доза варфарина составляет 5 мг. Для наступления полного эффекта препарата требуется 3-5 дней. Столько же продолжается действие принятой дозы препарата. Важно помнить эту особенность, когда Вы корректируете терапию.

Также доступны компьютерные программы, облегчающие подбор соответствующей дозы препаратов (напр., на сайте https://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm).

В какое время суток, и с какой кратностью необходимо принимать варфарин?

Варфарин принимают один раз, в одно и то же время. Оптимальное время приема варфарина — вечер. Это связано не с особенностями препарата, а с тем, что оптимальным временем контроля МНО является 12 часовой интервал после приема варфарина. Таким образом, принимая варфарин в вечернее время, пациент может сдать анализ на МНО утром следующего дня. Если пациенту удобен иной режим контроля, следует обсудить это с лечащим врачом. При необходимости таблетку или ее часть можно разжевать и запить водой. Варфарин можно принимать как до, так и после еды.

Необходимо помнить дозировку препарата в миллиграммах, т.к. в аптеках варфарин представлен в таблетках, содержащих разное количество действующего вещества.

Используйте 7-дневную коробочку для таблеток (таблетницу), таким образом вы не пропустите прием дозы или не примите слишком большую дозу препарата в один день.

Рекомендуем приобретать препараты одного производителя. Препараты разных производителей, содержащих одну дозу препарата, могут отличаться по своему эффекту, что может потребовать дополнительного контроля МНО.

Что делать если я забыл принять варфарин?

Если вы забыли выпить очередную дозу препарата, и прошло менее 8 часов от обычного времени приема препарата, то можно ее принять сразу же. Если прошло более 8 часов, то не следует принимать препарат, выпив обычную дозу в обычное время на следующий день. Ни в коем случае не следует принимать удвоенную дозу варфарина. Если вы забыли принять варфарин на протяжении нескольких дней, обязательно свяжитесь со своим врачом, чтобы обсудить дальнейший порядок действий.

НИКОГДА не прекращайте прием варфарина, не обсудив это со своим врачом.

Как часто и где контролировать показатели свертываемости?

Периодичность и частоту контроля определяет врач для каждого пациента.

Обычно, в начале приема варфарина требуется более частый контроль показателей свертываемости крови (1-2 раза в неделю). В течение приема — раз в месяц, если вашим врачом не оговорены иные условия.

В целом ряде случаев может потребоваться внеочередной контроль МНО:

• Если Вам необходимо назначение новых лекарств или отмена старых;
• Если Вы готовитесь или только что перенесли оперативное вмешательство;
• Если у Вас выявлено новое сопутствующее заболевание;
• Появляется кровоточивость
• При смене привычной диеты

При этом, нужно обязательно обратиться к врачу!

Для проведения анализа МНО необходимо обратиться в лабораторию поликлиники, способную провести данное исследование, берется кровь из вены. На анализ МНО вам не нужно приходить натощак.

Во всем мире наиболее безопасным методом определения свертываемости признан самоконтроль пациентом (домашнее тестирование МНО). Для этого необходимо приобрести портативный аппарат типа Коагучек. Аппарат прост в использовании, при помощи автоматического ланцета берется капля крови из пальца, результат высвечивается на экране после помещения крови на тест-полоску. К преимуществам аппарата можно отнести экономию личного времени, возможность путешествовать, решение проблемы со сложным венозным доступом.

Для большей безопасности и повышения эффективности контроля варфаринотерапии рекомендуем Вам пользоваться дневником дозировок варфарина, чтобы каждый раз указывать показатели МНО и скорректированную врачом дозировку варфарина. Для большего удобства советуем вам рассчитывать недельную дозу варфарина.

Как хранить варфарин?

Варфарин следует хранить при комнатной температуре, в сухом месте. Оберегайте препарат от влажности (например, не следует хранить варфарин в шкафчиках в ванной комнате), холода (нельзя хранить препарат в холодильнике). ВАЖНО: храните все лекарства в месте недоступном для детей!!!

Нужно ли соблюдать диету при приеме варфарина?

Продукты питания, содержащие большое количество витамина К, ослабляют действие варфарина.

Ниже представлены продукты с высоким, средним и низким содержанием витамина К Продукты с высоким содержанием витамина К (от 150 мкг на порцию и выше) Майонез, соевое масло, шпинат, разные виды капусты (китайская, сарептская, листовая, кудрявая, а также квашеная капуста), брюссельская капуста, брокколи, одуванчик (листья), разные виды салата, зелень петрушки, спаржа, лук репчатый (дымка и шалот), свекла, горчица, репа, цикорий. Продукты со средним содержанием витамина К (от 10 до 150 мкг на порцию) Маргарин, оливковое масло, спаржа, зеленый горошек, помидоры, фасоль, морковь

Продукты с низким содержанием витамина К (менее 10 мкг на порцию) Кофе (заварной), Кола, Фруктовые соки, Молоко, Чай, Хлеб, Крупы, Мука, Овсяные хлопья, Рис, Макароны, Масло, Сыр, Сметана, Йогурт, Яйца, Молоко, Кукурузное масло, Подсолнечное масло, Арахисовое масло, Яблоки, Бананы, Дыня, Виноград, Лимон, Апельсины,

Персики, Говядина, Мясо птицы, Рыба, Свинина, Тунец, Индейка, Морковь, Цветная капуста, Сельдерей, Огурец очищенный, Баклажан, Чеснок, Грибы, Перец зеленый, Картофель, Тыква, Мед, Желатин К сведению: суточная потребность человека в витамине К1 составляет 80-120мкг. Мороженные продукты обычно содержат больше витамина К, чем свежие.

Некоторые продукты, содержащие низкие дозы витамина К, имеют иные пути влияния на варфарин. Следует избегать употребления таких продуктов. К ним относятся: грейпфрут и грейпфрутовый сок, клюквенный сок, зеленый чай, манго, рыбий жир, авокадо (в больших количествах)

Ключевой особенностью питания людей, принимающих варфарин, является не запрет на какие либо продукты, а стереотипность питания. Т.е. в идеальных условиях пациент, получающий лечение варфарином, должен потреблять равное количество витамина К каждые сутки. В ситуациях-исключениях (длительные праздники, краткосрочные путешествия, религиозные посты и т.д.), и при плановых изменениях рациона питания, связанных с сезоном, (например, увеличение потребления свежих фруктов/овощей/зелени в летний период) – требуется внеплановый контроль МНО и при необходимости — коррекция дозы варфарина.

Можно ли принимать другие лекарства вместе с варфарином?

Есть целый список препаратов, которые усиливают или ослабляют действие варфарина. Всегда обращайте внимание на раздел «лекарственные взаимодействия» в аннотациях к медикаментам. Если там указан варфарин, обязательно через 5 дней после начала приема препарата проверьте МНО, чтобы в случае чего изменить дозу варфарина. Не забудьте про контрольное измерение МНО и возвращение к исходной дозе варфарина после того, как закончите принимать новый препарат.

Сочетается ли прием алкоголя и варфарина?

Считается, что обычные дозы алкоголя не оказывают значимого влияния на эффект варфарина. Людям, употребляющим алкоголь, следует ограничить потребление 1-2 порциями в день, порция равна 360 мл пива или одному бокалу вина (150 мл) или 45 мл крепких напитков. Алкоголь усиливает действие варфарина у лиц с сопутствующим заболеванием печени.

Людям, получающим терапию варфарином, следует избегать употребления чрезмерного количества алкоголя, поскольку это может повлиять на МНО, увеличить риск травмы и/или серьезного кровотечения.

В каких ситуациях я немедленно должен обратиться к врачу?

Вам следует обратиться к врачу, если:

• У вас была травма живота, груди, головы. Даже если вы чувствуете себя хорошо, но удар можно охарактеризовать как сильный, лучше обратиться в больницу и убедиться, что нет внутреннего кровотечения
• Вы заметили кровь в мокроте, стуле, моче или появилась рвота с кровью
• Наблюдается носовое кровотечение, которое не останавливается в течение 10-15 минут
• Обнаружили на теле многочисленные большие синяки
• Внезапно появились головная боль, слабость в одной половине тела, нарушение зрения и речи, боль в животе и т. д.

В каждом из этих случаев не забудьте сообщить врачу о том, что вы принимаете варфарин, и назовите свой последний показатель МНО.

Должен ли я изменить физическую активность при приеме варфарина?

На фоне приема варфарина у вас могут с большей легкостью появляться кровоточивость, синяки. Поэтому, старайтесь вести обычный образ жизни, но при этом избегать тех видов деятельности и спорта, которые связаны с риском получить повреждения.Какие еще меры предосторожности надо соблюдать при лечении варфарином?

• Передвигаясь на автомобиле, обязательно пристегивайтесь, даже если вы ездите на заднем сиденье.
• Передвигаясь на велосипеде (мотоцикле, скутере), используйте шлем и иные формы защиты.
• Будьте осторожны при бритье. При возможности поменяйте обычную бритву на электробритву с закрытыми лезвиями.
• При чистке зубов используйте зубную щетку с мягкой щетиной, используйте зубную нить.

Если вы порезались и рана небольшая, прижмите ее и удерживайте в течение 10 минут. Кровотечение должно остановиться. Если за это время кровотечение не остановится, необходимо обратиться к врачу. Также следует обратиться к врачу при сильных порезах и иных травмах, сопровождающихся неостанавливаемым кровотечением. При значениях МНО 4.5-6 без кровотечения – следует прекратить прием варфарина до момента снижения МНО до 2,0-3.0.

Могу ли я посещать места и страны с жарким климатом, долго пребывать на солнце?

Прямой взаимосвязи между приемом варфарина, сменой климата, перемещением в другие города, страны, пребыванием на солнце и риском наступления нежелательных явлений или иных событий нет. Однако если вы на длительное время покидаете место постоянного проживания, позаботьтесь о том, чтобы у вас был достаточный запас препарата на все время пребывания в другом городе или стране. Варфарин может не продаваться на той территории, куда вы намереваетесь поехать или распространяться только по рецепту местного врача. Держите лекарство в ручной клади, багаж может быть потерян. Кроме того, вы должны помнить о необходимости регулярного контроля МНО. Также, при смене места проживания (даже временном) может повысится или понизиться количество потребляемого с пищей витамина К, исходя из особенностей местной кухни и традиций. Как следствие, потребуется дополнительный контроль МНО и коррекция дозы. Будучи в отъезде — следите за рационом питания. Также всегда имейте при себе карточку/листок бумаги, где указано, что вы принимаете варфарин и по каким показаниям.

Беременность у женщин, постоянно принимающих антикоагулянты.

Варфарин обладает тератогенным действием, т.е. может нанести ущерб плоду, поэтому если вы планируете беременность, обсудите это с врачом.

Женщинам, постоянно принимающим варфарин и планирующим беременность, рекомендуется, как комфортный и безопасный способ (базирующийся на предположении, что варфарин можно безопасно использовать во время первых 4–6 нед. беременности), регулярное повторение теста на беременность и, при ее наступлении, замена варфарина на гепарины. Альтернативный метод: замена варфарина на гепарин перед попыткой забеременеть. Во время лечения варфарином можно кормить грудью.

Что делать, если планируется хирургическое вмешательство?

Вы должны обязательно сообщить своему лечащему врачу о планируемом оперативном вмешательстве, а хирургу или стоматологу о приеме варфарина. Если речь идет о небольших хирургических операциях, то отмена варфарина может не потребоваться. В особых случаях может возникнуть необходимость корректировки дозы варфарина. При некоторых состояниях отмена варфарина или изменение дозировки крайне нежелательны, даже несмотря на объем планируемого вмешательства.

Если у пациента возникла ситуация, требующая экстренного хирургического вмешательства, то основная задача врачей — нейтрализовать действие варфарина. Для этого используются препараты витамина К и свежезамороженная плазма. После нейтрализации варфарина проводится экстренная операция.

Литература:

1. И.Н.Бокарев, Т.В.Козлова «Применение варфарина в профилактике и лечении артериальных и венозных тромбозов» Яр., 2012.

2. Богачев В.Ю. «Варфарин…Смерть откладывается». РМЖ №15 от 28.06.2013

3. «Антагонисты витамина К (АВК)» Издательство Практическая Медицина ул. Газова 14a, 31-060 Краков, Польша

4. «Варфарин. Инструкция по безопасному применению» Доказательная медицина для всех. https://medspecial.ru/

Это важно

Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том что Вы принимаете антикоагулянты. Вашу «учетную» книжку или дневник лечения желательно носить с собой.

Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с кровоостанавливающим средством местно (аминокапроновая кислота, тромбиновая губка).

При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм.рт.ст.

Варфарин и беременность

В период беременности прием варфарина противопоказан. В случае наступления беременности непрямые антикоагулянты немедленно отменяются, при необходимости дальнейшей профилактики тромбоза обычно используются гепарины. Поэтому при подозрении на беременность воздержитесь от приема препарата до консультации с врачом.

Возможно использование варфарина в период кормления грудью. Варфарин выделяется с грудным молоком в крайне незначительном количестве и не оказывает влияния на процессы свертывания крови у младенца, но для полной безопасности рекомендуется воздержаться от кормления грудью в течение первых трех дней лечения матери препаратом.

Характеристика Элеквиса

Эликвис — антикоагулянт на основе апиксабана. Он подавляет высвобождение фактора Хагемана, за счёт чего происходит блокировка свертывания крови. Снижается активность протромбиназы, но прямого влияния на агрегацию тромбоцитов нет. Увеличивается протромбиновое время, АЧТВ, МНО. Однако эти показатели для выявления самочувствия пациента определять не требуется.

Если принимать форму таблеток, всасывание происходит в кишечнике. Биодоступность средняя, связь с белками плазмы крови высокая. Выведение осуществляется в виде метаболитов, в основном через кишечник, лишь частично — через почки. Показания к применению:

• тромбоэмболия, выявленная при протезировании опорно-двигательного аппарата;
• риск возникновения инсульта для пациентов, входящих в группу риска;
• тромбоз глубоких вен или артерий.

Средство можно использовать даже при сахарном диабете, сердечной недостаточности в стадию осложнений. Именно эти заболевания влияют на сердечно-сосудистую систему, вызывая повышенную агрегацию. Предварительно проводят обследование.

Побочные эффекты и противопоказания

Средство влияет на системный кровоток, может вызывать негативные последствия. Особенно это касается пациентов, входящих в группу риска, но употребляющих препарат. Выделяют следующие виды побочных реакций:

• снижение эритроцитов, тромбоцитов;
• мерцательная аритмия;
• аллергия;
• скачки артериального давления, гематомы, кровохарканье;
• кровотечение ЖКТ, диспепсия;
• изменение количества печеночных ферментов, желтуха;
• гематурия.

Эликвис имеет меньшее количество побочных эффектов, по сравнению с варфарином или другими препаратами, не требующими контроля МНО. Но перед его назначением требуется сбор анамнеза. Лекарство имеет следующие противопоказания:

• повышенная чувствительность;
• риск кровотечений;
• тяжелые заболевания печени, почек, ЖКТ, наличие злокачественного новообразования;
• тяжелые повреждения спинного и головного мозга, недавно перенесенные оперативные вмешательства, инсульт, варикозное расширение вен, аневризма;
• беременность, лактация, несовершеннолетний возраст.

Побочные эффекты появляются редко, если препарат употребляют под контролем врача, в условиях больницы. Если появился любой из них, средство немедленно отменяют. После проведения лабораторных и инструментальных методов обследования его заменят аналогом без идентичного влияния.