Этапное стентирование внутренней сонной и коронарных артерий у больного с мультифокальным атеросклерозом

Сужение сонных артерий наблюдается при атеросклерозе – системном процессе, затрагивающем все артерии. Основное проявление атеросклероза – возникновение на внутренней стенке артерии атеросклеротических бляшек. Эти бляшки состоят из холестерина, кальция и фиброзной ткани. Постепенно увеличиваясь в объеме, бляшки сужают просвет артерий и нарушают нормальный кровоток. Когда бляшки образуются в просвете сонных артерий, нарушается мозговое кровообращение.

Стентирование сонной артерии – это процедура, заключающаяся в установке в просвет суженного сосуда тонкой проволочной конструкции в виде цилиндра, играющей роль каркаса – стента. Стент обычно устанавливают в предварительно расширенную артерию.

Сонные артерии начинаются от дуги аорты. Примерно в области середины шеи они разделяются на наружные и внутренние. Наружные сонные артерии снабжают кровью все мягкие ткани головы. Внутренние сонные артерии снабжают кровью головной мозг.

Возникновение бляшек на стенках внутренних сонных артерий чревато грозными последствиями. Бляшки являются местами формирования тромбов. Это ведет к полной закупорке просвета артерий. Возникает так называемый ишемический инсульт. Кроме того, может развиться тромбоэмболия. Это состояние возникает когда от атеросклеротической бляшки отрывается маленький тромб, который закупоривает артерии головного мозга. При возникновении закупорки артерий маленького калибра развивается транзиторная ишемическая атака.

Существует несколько видов оперативного лечения заболевания сонных артерий. И одним из них является каротидное стентирование.

Подготовка к операции стентирования сонной артерии

Обычно подготовка к каротидному стентированию заключается приеме аспирина за неделю до операции. Это необходимо для снижения свертываемости крови. Перед операцией врач проводит такие диагностические методы исследования, как дуплексное ультразвуковое сканирование и компьютерную томографию, кроме того, при необходимости выполняется ангиография и магнитно-резонансная ангиография. Эти методы позволяют определить локализацию атеросклеротической бляшки. Скорость кровотока по сосудам головного мозга, диаметр их просвета и другие параметры мозгового кровообращения.

В настоящее время операция каротидного стентирования показана пациентам, имеющим высокий риск осложнений при эндартерэктомии. Показаниями к каротидному стентированию служат значительное сужение (60%) просвета сонных артерий, симптомы микроинсульта и инсульта. Если у Вас нет никаких симптомов, показаниями к стентированию служит значительное сужение (80%) просвета сонных артерий и высокий риск осложнений эндартерэктомии. Кроме того, каротидное стентирование показано пациентам, ранее перенесшим эндартерэктомию, при рецидиве сужения просвета артерий.

Как подготовится?

Доктор изучит медицинскую документацию, проведет медицинский осмотр, скажет предварительную оценку ситуации и стоимость стентирования. Перед проведением ангиопластики выполняют такие исследования:

• Ультразвуковое исследование. УЗИ датчик устанавливается на кожу в проекции сонной артерии, чтобы получить изображение пораженного участка и кровотока в головном мозге.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) или КТ-ангиография (с контрастом). В результате исследований получают высококачественные изображения кровеносных сосудов при помощи радиочастотных волн в магнитном поле или при помощи рентгеновских лучей. Полученные снимки используются для определения диаметров сосуда, локализации и выраженности бляшки.
• Ангиография. В ходе исследования в артерию вводится рентгеноконтрастное вещество и производится запись изображений для оценки состояния сосудов. Полученные данные помогут определить оптимальные способы лечения атеросклероза сонной артерии.
• Вам дадут подробные инструкции по поводу того, что можно, а что нельзя пить и есть перед проведением операции.

Факторы риска возникновения осложнений каротидного стентирования

К этим факторам относятся:

• Высокое кровяное давление;
• Аллергия на рентгеноконтрастные препараты;
• Кальцификация (пропитывание известью) и большое по протяженности сужение сонных артерий;
• Острые изгибы и другие анатомические особенности, приводящие к трудностям постановки стента;
• Бляшки значительного размера, либо атеросклероз аорты в области начала сонных артерий;
• Возраст старше 80 лет;
• Сопутствующие закупорки артерий сосудов рук и ног.

Возможные осложнения

Как и при любой операции, при выполнении этой процедуры остается небольшая вероятность развития различных осложнений:

• Инсульт или транзиторная ишемическая атака (временное нарушение мозгового кровообращения). На катетере могут образовываться кровяные сгустки, которые в случае отрыва попадают в головной мозг. Для снижения риска их образования вводятся препараты, которые разжижают кровь.
• Повторное сужение сонной артерии (рестеноз стента), вероятность которого очень мала.
• Кровяные сгустки. Они возникают внутри стента через недели и даже месяцы и вызывают инсульт или смерть. Чтобы этого не случилось, принимайте аспирин, клопидогрел и другие медикаменты в точности по рекомендациям доктора для снижения риска образования тромбов внутри стента.
• Кровотечение из места на ноге, где находился катетер. Обычно остается небольшой синяк, но иногда выраженное кровотечение требует переливания крови или выполнения хирургической операции. Для предупреждения развития кровотечения строго выполняйте рекомендации врача.

Процедура каротидного стентирования

Операция стентирования проводится обычно под местной анестезией. Перед проведением операции больной подключается к специальной следящей аппаратуре, контролирующей такие параметры, как артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

Во время операции хирург обычно разговаривает с пациентом, а также дает пациенту указание периодически сжимать игрушку или мячик, чтобы контролировать функцию головного мозга. Некоторые хирурги проводят каротидное стентирование под общей анестезией.

Перед операцией внутривенно вводится гепарин, для уменьшения свертываемости крови. Место операции обезболивается анестетиком. Перед проведением стентирования выполняется ангиография – рентгенологический метод, позволяющий определить место сужения сосуда. После чего начинается процедура стентирования.

Перед стентированием проводится обычно ангиопластика. При этом через бедренную либо артерию верхней конечности вводится катетер с надувающимся баллончиком на конце. Катетер подводится к месту сужения артерии, что контролируется в режиме реального времени на рентгеновском мониторе. Далее баллончик надувается и просвет артерии расширяется. При этом пациент не ощущает боли, так как на внутренней стенке сосудов отсутствуют нервные окончания. На данном этапе проведения операции хирург за местом сужения артерии устанавливает особый баллончик, корзинку или фильтр, с целью предупреждения эмболии (закупорки) и развития инсульта, возникающих вследствие отрыва бляшек или тромбов.

После расширения просвета артерии с помощью надувающегося баллончика проводится установка стента. Для этого сжатый стент вводится в просвет артерии с помощью другого катетера. Как только стент оказывается у места, предварительно расширенного баллончиком, он расслабляется и выполняет стенку артерии. Для более прочного «вживления» стента в стенку артерии, вновь надувается баллончик. После этого катетер устройство-фильтр удаляются. Стент остается в просвете артерии. Вся операция занимает в среднем 1-2 часа, иногда дольше.

В процессе стентирования…

• После начала действия седативных препаратов, доктор выполняет укол (пункцию) бедренной артерии. Последующие шаги описывают саму процедуру.
• Небольшая трубочка (интродьюсер) вводится в кровеносный сосуд. Затем, катетер проводится через установленную трубочку к пораженной сонной артерии под рентгеновским контролем. Во время его продвижения, пациент не отмечает никаких ощущений, ввиду того, что внутри неё отсутствуют нервные окончания.
• Контрастное вещество вводится через катетер в место сужения сосудов шеи. При его введении больной ощущает тепло в шее и лице. После этого доктор получает детальное представление о пораженном участке и кровотоке в головном мозге.
• Устанавливается фильтр-ловушка. Фильтр (устройство для защиты от эмболии) помещается за поражением (атеросклеротической бляшкой), чтобы ловить мелкие частицы, которые могут оторваться во время оперативного вмешательства.
• Катетер проводится к пораженному участку и раздувается, чтобы отжать атеросклеротические бляшки к стенке и расширить сосуд.
• Стент (маленькая проволочная металлическая трубочка) имплантируется в только что открытый сосуд. Установленный самораскрывающийся стент служит опорой, предотвращая от повторных сужений.
• Последовательно удаляются фильтр, катетер, интродьюсер. Затем доктор давит на место, где стоял интродьюсер (в области паха), чтобы предотвратить кровотечение и накладывает давящую повязку.

По завершению пациент направляется в палату интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения.

Послеоперационный период после стентирования сонной артерии

Сразу после операции врач прижимает место введения катетера на 15-30 минут для предупреждения кровотечения. После операции рекомендуется находиться в кровати несколько часов для того, чтобы врач мог контролировать возникновение осложнений. Рекомендуется на некоторое время ограничить поднятие тяжестей. После операции не рекомендовано принимать ванны (можно душ). Также врач посоветует пить много жидкости, чтобы скорее вывести из организма контрастное вещество. После операции каротидного стентирования рекомендовано принимать препараты, разжижающие кровь (аспирин). Кроме того, периодически необходимо проводить контроль состояния сонных артерий с помощью дуплексного ультразвукового сканирования.

После стентирования…

Для предотвращения кровотечения из места доступа пациенту несколько часов рекомендуется спокойно лежать на спине. Иногда ему проводят ультразвуковое исследование сосуда. Большинство пациентов выписывается из стационара через сутки. Уже к этому времени люди замечают, что основные симптомы атеросклероза сонной артерии исчезли.

Место, где находился катетер, на протяжении нескольких дней остается отечным с признаками небольшого синяка, там отмечается небольшое уплотнение. В течение нескольких дней (обычно 2-3 дня) после оперативного вмешательства избегайте чрезмерных нагрузок и поднятие тяжестей.

Срочно свяжитесь с врачом, если вернулись признаки: нарушение походки, речи, онемение одной стороны тела или другие симптомы, которые беспокоили до выполнения операции.

Ангиопластика со стентированием показана не всем пациентам. Доктор всегда оценивает соотношение пользы от выполняемой процедуры к риску развития осложнений.

Осложнения каротидного стентирования

Наиболее серьезным осложнением каротидного стентирования является эмболия (закупорка) сосудов головного мозга, что приводит к инсульту. Другое осложнение, которое вызывает закупорку сосудов – это формирование тромба вдоль стента. Кроме того, встречается такое осложнение, как рестеноз – повторная закупорка сосуда. Другой вид осложнений связан с токсическим влиянием контрастного вещества на почки, особенно выраженный у пациентов с почечными заболеваниями. Реже встречается гематома или ложная аневризма в области введения катетера.

Техника проведения операции

Стентирование сонной артерии обычно занимает примерно 1-2 часа. Как правило, операция проводится под местной анестезией, поэтому хирург может разговаривать с пациентом и давать ему указания – например, чтобы тот периодически сжимал игрушку или мячик. Это помогает специалистам контролировать работу головного мозга пациента.

Процедура стентирования состоит из нескольких этапов.

• хирург прокалывает кожу пациента тонкой иглой и через бедренную или лучевую артерию вводит катетер, на конце которого расположен надувающийся баллончик;
• катетер подводится к суженному участку артерии, после этого баллончик надувается, за счет чего расширяется просвет сонной артерии: на внутренних стенках сосудов нет нервных окончаний, поэтому пациент не чувствует боли;
• при этом атеросклеротическая бляшка вдавливается в стенки артерии, как следствие, восстанавливается кровоток, и головной мозг получает достаточное количество кислорода и питательных веществ.

Следующая стадия – установка стента. Он представляет собой металлический каркас, укрепляющий стенку артерии и препятствующий дальнейшему сужению ее просвета. Для установки вновь применяется баллончик, способный надуваться. Также за местом сужения артерии хирург устанавливает особый фильтр. Он позволяет предупредить развитие осложнений, возникающих из-за отрыва тромбов или бляшек.

После успешной установки стента баллон сдувается. Хирург выводит наружу катетер и фильтр. Стент остается в артерии.

Преимущества операции стентирования

• Малотравматичность (малоинвазивность). Пациент очень быстро может вернуться к привычному для него образу жизни. Реабилитационный период не занимает, как правило, больше недели.
• Высокотехнологичность. При проведении операции используется исключительно современное оборудование и инновационные дорогостоящие материалы.
• Высокая эффективность лечения.
• Только операция стентирования в настоящее время является единственной эффективной и безопасной помощью при текущем инфаркте миокарда, что позволяет уменьшить зону пораженного миокарда либо вообще предотвратить развитие инфаркта, предотвратить смерть пациента.

Стентирование брахиоцефальных артерий

Зачем необходима процедура?

Она выполняется при атеросклерозе – поражении внутренних стенок сосудов атеросклеротическими бляшками с сужением просвета или разрушением артерий.Представляет собой профилактическую меру по предотвращению ишемии (недостатка кровоснабжения близлежащих органов и тканей), инсульта, инфаркта.

Показания к стентированию брахиоцефальных артерий: стенозы симптоматические и бессимптомные.

Как подготовиться

До проведения процедуры нужно пройти обследование, чтобы выяснить точную степень стеноза и актуальное состояние организма. Для этого назначают:

• спиральную КТ (компьютерную томографию);
• дуплексное цветное сканирование; общий анализ крови;
• анализ крови на ВИЧ, резус-фактор, маркеры гепатита С и В;
• коронарографию с точным позиционированием места сужения.

В зависимости от индивидуальных особенностей могут потребоваться и иные исследования, рекомендуемые врачом. За сутки-двое до операции следует отказаться от употребления спиртного и курения.

Как проводится

Процедура выполняется стационарно под контролем анестезиологов. По ходу применяется мониторинг жизнедеятельности организма – состояния ЭКГ и кровяного давления. Также обеспечивается рентгенологическое наблюдение. В то же время стентирование не требует общей анестезии, поскольку выполняемые разрезы незначительны.

1. Сначала в оперируемую зону впрыскивается обезболивающий препарат (используется местная анестезия). При этом оперируемый находится в сознании и выполняет команды врача – например, задержать дыхание или сделать вдох. Применяется и внутривенная седация.
2. Затем проводится баллонная дилятация (расширение) сосудов, при которой методом пункции магистральной артерии предварительно вводят катетер со стентом и баллоном. Постепенно начинают его накачивать, раздувая до необходимого размера. Таким образом пораженный сосуд приобретает нормальный диаметр.
3. Восстановленный просвет фиксируют металлическим ячеистым каркасом (стентом – тонкой сетчатой трубкой). По ходу операции используют йодсодержащие препараты (контрастные вещества), поэтому важно, чтобы у пациента не было аллергии на йод.
4. После имплантации эндопротеза окончательно нормализуют кровоснабжение проблемного участка. Ранку ушивают и бандажируют.

После процедуры

Первые сутки пациент должен провести под врачебным наблюдением – анестезиологов-реаниматологов и оперировавшего хирурга. В целом, нахождение в больнице занимает до пяти-семи суток. После выписки необходимо временно встать на кардиологический учет по месту жительства для контроля состояния здоровья.

Общий период реабилитации занимает не более полумесяца. После этого пациент уже может вернуться к привычному ритму жизни и своим занятиям. Также желательно пройти восстановление в кардиосанатории.

Баллонная ангиопластика

Через прокол периферической артерии в устье коронарной артерии устанавливается специальный проводниковый катетер. Через него проводится металлический коронарный проводник (толщиной 0,36 мм). Все этапы его продвижения контролируются рентгеноскопией. По проводнику к зоне сужения подводится баллонный катетер и выполняется предилатация сужения (подготовка артерии к непосредственно стентированию), диаметр и длина баллона зависит от характера поражения сосуда. После предварительной баллонной ангиопластики в артерию заводится стент. Он представляет собой баллонный катетер со смонтированным на нем стенте в сжатом состоянии. Такой стент достаточно упругий и гибкий для того, чтобы подстроиться под состояние сосуда, а также совместим со всеми с тканями и органами человеческого организма. Под рентген-контролем введенный стент раздувается давлением 9-20 атм, надежно имплантируется в суженную зону. После этого баллон сдувается, удаляется. Выполняется контрольная ангиография, при которой контролируется позиционирование стента, его полное раскрытие и отсутствие остаточного сужения. При необходимости баллонным катетером большего давления и размера выполняется повторная ангиопластика (раздувание) области стента. Стент же остается в просвете артерии, от не может сместиться в артерии (поскольку имплантирован большим давлением), он не может быть из артерии извлечен. Для восстановления кровотока в артерии периодически приходится использовать 2 и более стентов (это зависит от протяженности и тяжести поражения).

Стентированию всегда предшествует подготовительный период. Пациент амбулаторно проходит стандартное обследование, включающее в себя в том числе и гастроскопию (для исключения эрозий в ЖКТ). После операции пациент проводит 1-2 суток в профильном отделении. При необходимости (по медицинским показаниям) пациент первые сутки может находится в отделении реанимации. Госпитализация обычно занимает 1-3 дня. После выписки пациент должен наблюдаться у кардиолога клиники, либо кардиолога (терапевта) по месту жительства. При стентировании пациент должен получать двойную антиагрегантную терапию (препараты ацетилсалициловой кислоты + блокаторы P2Y12 рецепторов к АДФ тромбоцитов) в течение 3-6-12 месяцев (в зависимости от вида стента, плановости оперативного лечения). Это необходимо для того, чтобы в установленных стентах не образовывались тромбы. За рекомендованный промежуток времени происходит полное покрытие ячеек стента собственными клетками организма, после чего риск тромбоза очень низкий.

Лечение стеноза сонной артерии с D.R.A. Medical Центром

D.R.A.Medical Центр представляет услуги частной медицины Израиля и сотрудничает только с лучшими своей области специалистами. В медицинских клиниках Элиша и Кармель, на базе которых проводятся операции, применяются самые современные технологии и уникальные хирургические методики, в том числе малоинвазивные операции, при лечении стеноза каротидной артерии в Израиле. Одним из таких методов является каротидная ангиопластика (стентирование сонной артерии). Каротидное стентирование позволяет раскрывать закупоренные сосуды с помощью установки специальных стентов. Подобные операции требуют согласованной работы всего медицинского персонала и указывают на высокий профессионализм врачей-хирургов, работающих с D.R.A.Medical Центром. Коллектив врачей, который занимается лечением стеноза сонной артерии в D.R.A. Medical Центре:

• Ангиохирург профессор Рон Кармели — основатель и заведующий отделения сосудистой хирургии, Медицинский центр Кармель
• Ангиохирург профессор Яков Шнейдерман — заведующий отделением сосудистой хирургии медицинского
• Ангиохирург профессор Иехуда Вольф — заведующий отделением сосудистой хирургии медицинского

Прогноз

Трудовой прогноз определяется, исходя из наличия сопутствующих заболеваний, а также перенесенных инсультов. В случае отсутствия инсультов ранее инвалидность после стентирования пациенту не присваивается, а вот выраженное ограничение функций организма после ранее перенесенных инсультов является основанием для присвоения первой или второй группы инвалидности. В любом случае, трудовой прогноз определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Прогноз после операции для жизни и здоровья благоприятный – осложнения развиваются крайне редко, а риск развития инсультов сведен к минимуму. Тем не менее, прогноз может быть неблагоприятным в случае развития отдаленных последствий, так как потребуется повторная операция, переносимость которой пациентами хуже.

На представленном снимке ниже приведен удаленный участок сонной артерии со стентом, на котором вновь образовалась атеросклеротическая бляшка, причем уже через полгода после операции стентирования.

Реабилитация после хирургического лечения

Сразу после операции место введения катетера надо прижать на 15-30 минут, чтобы не возникло кровотечения. Также рекомендуется в течение примерно 12 часов после стентирования находиться в кровати. В течение этого времени врач контролирует пациента, чтобы своевременно заметить возникшие осложнения.

Если осложнений после хирургического вмешательства не наблюдается, пациента выписывают. В течение некоторого времени нежелательно:

• поднимать тяжести;
• принимать ванну – при этом можно аккуратно принимать душ.

Также рекомендуется:

• принимать препараты, разжижающие кровь;
• периодически контролировать состояние сонных артерий – обычно для этого используется дуплексное ультразвуковое сканирование.

Стентирование сонной артерии в Группе проводится опытными высококвалифицированными хирургами. В их распоряжении есть современное оборудование, позволяющее провести информативную диагностику и успешно выполнить оперативное вмешательство. Если у вас есть вопросы, позвоните нам по телефону либо заполните форму обратной связи на сайте – в этом случае вам перезвонит наш менеджер.

Лекарственные препараты

Для контроля хронических заболеваний и предотвращения образование тромбов под наблюдением врача также могут применяться определённые лекарственные препараты. Ваш врач может предписать ежедневный приём аспирина или других разжижающих кровь препаратов. Он также может порекомендовать принимать лекарства для поддержания нормального кровяного давления, такие как ингибиторы ангиотензин — превращающего фермента (АПФ) (Enalapril (Эналаприл)), антагонисты рецепторов ангиотензина II (Лозартан (Losartan)) или блокаторы кальциевых каналов (Амлодипин (Amlodipine)),и/или препарата ряда статинов (Simvastatin (Симвастатин)), которые понижают уровень холестерина в крови.