Какие бывают операции на сердце?

Публикации в СМИ

Проникающие ранения сердца в мирное время чаще всего обусловлены ножевым и огнестрельным поражением.

Частота. 20 лет назад в структуре проникающих ранений сердца около 85% приходилось на ножевые и только 15% — на огнестрельные • Сегодня подавляющее большинство проникающих ран сердца — огнестрельные, причём частота ран от высокоскоростных снарядов постоянно увеличивается • В 15–30% случаев проникающих ран грудной клетки необходима торакотомия • 42% ранений приходится на правый желудочек, 33% — на левый желудочек, 15,4% — на правое предсердие, 5,8% — на левое предсердие. От трети до половины пациентов имеют проникающие ранения более чем одной камеры сердца. Механизм травмы • В целом тяжесть повреждения определяется массой снаряда, его формой, траекторией раневого канала и, особенно, скоростью снаряда • Ударная скорость снаряда (V1) — скорость в начале раневого канала; резидуальная (остаточная) скорость (V2) — в конце раневого канала; эффективная скорость повреждения — разница между ударной и резидуальной скоростями • Кинетическую энергию снаряда, передаваемую тканям (KE), рассчитываются по следующей формуле:

где М — масса снаряда, g — ускорение свободного падения. • Принципиально разделяют повреждения от низкоскоростных и высокоскоростных снарядов •• Высокоскоростные снаряды, имеющие ударную скорость до 800 м/с, создают ударную волну, распространяющуюся в стороны от раневого канала с давлением до 100–200 атм. и вызывающую высокие степень и объём повреждения тканей. Патофизиология • Основные патофизиологические механизмы проникающего ранения сердца — кровотечение и перикардиальная тампонада (прочие нарушения — см. Травма сердца тупая) • Выделяют три клинических группы раненных •• I группа — пациенты, находящиеся в состоянии клинической смерти •• II группа — пациенты в шоковом состоянии в результате кровотечения или прогрессирующей тампонады •• III группа — пациенты в состоянии стабильной тампонады • Независимо от того, какая камера сердца повреждена, тампонада приводит к развитию острой правожелудочковой недостаточности и ишемии миокарда левого желудочка. Клиническая картина и диагностика.

• Жалобы и анамнез •• Повреждение сердца следует заподозрить во всех случаях проникающего ранения грудной клетки •• Следует помнить, что около 50% пациентов с потенциально смертельными ранами прибывают в клинику в относительно стабильном состоянии. • Объективное обследование •• Зона наружной раны, в которой высока вероятность повреждения сердца, включает прекардиальную (риск — 85%), эпигастральную (риск — 35%) области и область верхнего средостения (риск — 65%) •• Картина тампонады присутствует у 80–90% пациентов с ножевыми ранениями •• При огнестрельных ранениях клиника тампонады присутствует у 20% пациентов •• Клиника кровотечения присутствует практически у всех пациентов, и объём кровотечения может значительно варьировать; •• Клиника тампонады — см. Перикардит. • ЭхоКГ •• Высокочувствительный и высокоспецифичный тест в диагностике тампонады и повреждений внутрисердечных структур •• Низкоспецифичный тест для диагностики продолжающегося интраперикардиального кровотечения •• Ранняя ЭхоКГ-диагностика сокращает время от поступления до операции в среднем от 42 до 15 мин и увеличивает выживаемость в среднем с 57% до 98% •• Чреспищеводная ЭхоКГ показана в случаях затруднений в диагностике локализации ранящего снаряда при помощи трансторакальной ЭхоКГ; с той же целью проводят интраоперационный чреспищеводный ЭхоКГ-мониторинг. • Рентгенография органов грудной клетки •• Тень сердца в большинстве случаев не имеет специфической колоколообразной конфигурации •• Отсутствуют специфические признаки проникающего ранения сердца •• Может определяться гемоторакс •• При наличии ранящего снаряда в грудной клетке (нож, пуля, осколок) определяется их тень в проекции сердца.

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение • Инфузионная терапия на догоспитальном этапе улучшает прогноз у всех пациентов • Небольшая степень тампонады может быть компенсирована инфузией жидкости, однако увеличение давления в правом желудочке приводит к усилению кровотечения и дальнейшему прогрессированию тампонады • Сердечно-лёгочная реанимация, восстановление вводно-электролитных и кислотно-основных нарушений, трансфузии, лечение нарушений ритма, острой сердечной недостаточности и другие интенсивные мероприятия при разрывах сердца проводят по стандартным протоколам. Хирургическое лечение. • Показания. Хирургическое лечение показано всем раненным, даже при отсутствии клиники тампонады и прогрессирующего кровотечения. • Методы оперативного лечения •• Доступы к сердцу — см. Травма сердца тупая •• Раны свободной стенки сердца ушиваются синтетическим материалом на тефлоновых или фетровых прокладках •• Несмотря на то, что огнестрельные раны приводят к обширным повреждениям окружающих тканей, швы, наложенные на необработанные края раны, почти никогда не прорезаются •• Первичную хирургическую обработку раны проводят на завершающем этапе операции, после устранения кровотечения и тампонады •• При наличии инородных тел, располагающихся внутри камер сердца, а также внутрисердечных повреждениях, требующих хирургической коррекции, в случае отсутствия необходимого оборудования и квалификации допустимо двухэтапное оперативное лечение — сначала ликвидация ран свободной стенки сердца, а затем операция на открытом сердце •• При неизбежности массивной травматизации при удалении интрамиокардиальных инородных тел допустимо отказаться от их удаления.

Прогноз • Догоспитальная смертность — 50–85% • Выживаемость среди пациентов, доставленных в клинику с явлениями прогрессирующей или стабильной тампонады, — 73%, среди пациентов при сообщении перикарда с плевральной полостью или внешней средой — 11% • Выживаемость при клинической смерти на месте получения травмы — около 0% • Выживаемость при клинической смерти после доставки в больницу, но с признаками жизни во время транспортировки — 30–73%, если проведена экстренная торакотомия • Общая выживаемость среди пациентов с признаками жизни при ножевых ранениях — 78%, при огнестрельных — 52% • Повреждение нескольких камер сердца утяжеляет прогноз • Наличие неудалённых инородных тел не влияет на отдалённый прогноз.

МКБ-10 • S26.1 Травма сердца с открытой раной в грудную полость

Ранения сердца

Классификация.

Ранения сердца делят на неогнестрельные (ножевые и пр.) и огнестрельные: на проникающие в полости сердца и непрони­кающие. Проникающие, в свою очередь, – на слепые и сквозные. Это локализация ранений по отношению к камерам сердца: ранения левого желудочка (45-50%), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%). Они в свою очередь – с повреждением и без повреждения внутрисердечных структур.

В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7% от числа всех проникающих ранений груди, в том числе среди огнестрельных ранений — не более 0,5-1%. При ножевых ранениях сердца и перикарда изолированные повреждения перикарда составляют 10-20%. Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пересеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца.

Тампонада сердца – состояние, при котором кровь, проникающая в полость перикарда, как бы «душит» сердце.

Острая тампонада сердца встречается в 53-70% всех ранений сердца. Степень тампонады определяется размерами раны сердца, темпом кровоте­чения из сердца в полость сердечной сорочки, а также размерами раны перикарда. Небольшие ножевые раны перикарда быстро закрываются свертком крови или прилегающим жиром и быстро наступает тампонада сердца. Скопление в полости сердечной сорочки более 100-150 мл крови приводит к сдавлению сердца, снижению сократительной способности миокарда. Наполнение левого желудочка и ударный объем стремительно падает, возникает глу­бокая системная гипотония. Ишемия миокарда усугубляется вследствие компрессии коронарных артерий. При наличии 300-500 мл в большинстве на­блюдений наступает остановка сердца. Следует помнить, что обширная рана перикарда препятствует возникновению тампонады, т.к. кровь свободно изливается в плевральную полость или наружу.

Как считает S.Тavares (1984), летальность при ранениях сердца связана с характером, размерами, локализацией раны сердца, а также сопутствующими повреждениями и продолжительностью времени от момента ранения до начала реанимации и лечения. В последние годы отмечается повышение летальности, что в первую очередь, обусловлено тяжестью повреждений сердца.

На прогноз влияет также нарушение ритма. Так, например, при синусовом ритме выживаемость составляет — 77,8% . По данным J. P.Binet (1985), только 1/3 пострадавших с ранением сердца поступают в стационар, а остальные погибают на месте происшествия или по дороге в больницу. Предполагаемые причины смерти на догоспитальном этапе, по наблюдениям В.Н. Вульф (1986), следующие: 32,8% погибают от массивной кровопотери, 26,4% – сочетания массивной кровопотери и тампонады сердца, 12,7% – изолированной тампонады сердца. Кроме того, на уровень летальности влияют такие фак­торы, как продолжительность острой тампонады сердца, степень кровопотери, а также наличие повреждения коронарных артерий и внутрисердечных структур.

Наиболее высокая летальность наблюдается при огнестрельных ранениях.

Диагностика.

По данным литературы в диагностике ранений сердца определяющим является локализация раны груди в проекции сердца и степень кровопотери. Важный и достоверный признак ранения сердца – локализация наружной раны в проекции сердца, что по наблюдениям В.В. Чаленко и соавт., (1992) – встретилось в 96%, М.В. Гринева, А.Л. Большакова, (1986) – в 26,5% случаев.

Сложности в диагностике возникают при отсутствии типичных клинических признаков . Согласно данным Д.П. Чухриенко и соавт., (1989), тампонада сердца встречается в 25,5% наблюдений ранений сердца. В.Н. Вульф (1986) выделяет две стадии тампонады сердца: первая – АД на уровне 100- 80 мм рт. ст., при этом гемоперикард не превышает 250 мл; вторая, когда АД менее 80 мм рт. ст., что соответствует гемоперикарду более 250 мл. Ж.Х. Васильев (1989) считает, что внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к остановке сердца.

Причиной тампонады сердца может быть также и пневмоперикард .

Триада Бека, по данным A.K. Benyan и соавт.(1992), наблюдалась в 73% случаев, по заключению D. Demetriades (1986) – в 65% , по свидетельству M.McFariane и соавт. (1990) – в 33%.

Рентгенологические исследования при ранении сердца проводятся у 25% и 31,5%. На основании рентгенограмм можно судить об объеме крови в полости перикарда — объем крови от 30 мл до 85 мл не выявляется; при наличии 100 мл — наблюдаются признаки ослабления пульсации; при объеме крови более 150 мл отмечается увеличение границ сердца со сглаживанием «дуг».

Для диагностики ранения сердца применяют дополнительные методы исследования — УЗИ , перикардиоцентез [Чухриенко Д.П. и соавт., 1989; Demetriades D., 1984; Hehriein F.W., 1986; McFariane M. и соавт., 1990], перикардиотомию [Васильев Ж.Х., 1989; Grewal Н. и соавт., 1995].

Следует подчеркнуть, что при выполнении пункции перикарда ложноотрицательные результаты были получены в 33% [Чаленко В.В. и соавт., 1992] и в 80% случаев.

ЭКГ выполняется достаточно часто: в 60%. В то же время такие признаки ранения сердца, как крупноочаговые повреждения с изменениями зубца Т, снижением интервала RST выявлены у 41,1%, нарушения ритма – у 52%.

Диагноз ранения сердца до операции был установлен у 75,3%.

По мнению авторов, прогресс в диагностике очевиден, но, в основном, за счет «классического» клинического подхода. Это мнение разделяют также K.K.Nagy и соавт., (1995), они относят клинические признаки повреждения и активное хирургическое вмешательство к самым надежным методам диагностики.

Характерными признаками ранения сердца следует считать следующую триаду симптомов:

1) локализация раны в проекции сердца;

2) признаки острой кровопотери;

3) признаки острой тампонады сердца.

При расположении раны в пределах следующих границ: сверху — уровень второго ребра, снизу – эпигастральная область, слева – передняя под­мышечная линия и справа – парастернальная линия, всегда имеется реальная опасность ранения сердца.

При локализации раны в эпигастральной области и направлении удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, идет далее через сухожильный центр диаграммы в полость сердечной сорочки и достигает верхушки сердца.

Классическую клиническую картину тампонады сердца описал К. Beck (1926): глухость тонов сердца; низкое артериальное давление с малым частым пульсом (и малым пульсовым давлением); высокое венозное давление с набуханием шейных вен.

Если состояние больного стабильное, диагноз ранения сердца можно подтвердить при рентгенологическом обследовании.

В настоящее время наиболее точным и быстрым методом неинвазивной диагностики является метод эхокардиографии. При этом в течение 2-3 минут четко выявляется расхождение листков перикарда (более чем на 4 мм ), наличие в полости сердечной сорочки жидкости и эхонегативных образований (свертков крови), зон акинезии в области раны миокарда, а также снижение сократительной способности миокарда.

В последнее время хирурги для диагностики ранения сердца иногда стали применять такой малоинвазивный метод, как торакоскопия. Стоит отметить, что показания к этому методу возникают достаточно редко, например, в клинически неясных случаях тогда, когда, невозможно диагностировать ранение сердца при эхокардиографии, когда с одной стороны, опасно продолжать наблюдение и обследование в динамике, а с другой стороны, опасно выполнять классическую торакотомию (например, у больных с декомпенсированным сахарным диабетом).

При ранении сердца или перикарда после вскрытия плевральной полости хорошо видно как сквозь стенки напряженного перикарда просвечивает кровь. Дальнейшие манипуля­ции хирурга и его ассистентов, всей дежурной бригады, включая анестезио­лога, должны быть четко согласованными. Хирург накладывает две нити-держалки на перикард, широко вскрывает его параллельно и впереди от диафрагмального нерва.

Ассистент за держалки широко разводит рану перикарда, и, одновременно, освобождает полость перикарда от жидкой крови и свертков, а хирург, ориентируясь по пульсирующей струе крови, тотчас тампонирует небольшую рану сердца вторым пальцем левой руки, или, если размеры раны превышают 1 см , первым пальцем, подводя ладонь под заднюю стенку сердца.

В случаях более обширных ран для достижения временного гемостаза можно использовать катетер Фолея. Введение катетера в камеру сердца и раздувание баллона с осторожным натяжением позволяет временно остановить кровотечение. Эта задача также может быть выполнена введением пальца в рану миокарда. Последний прием был с успехом использован нами в четырех наблюдениях. При наложе­нии швов на рану сердца используют исключительно нерассасывающийся шовный материал, предпочтительнее на атравматической игле. Следует пом­нить, что тонкие нити легко прорезываются при наложении швов на дряблую стенку, особенно в области предсердий.

В этих случаях лучше употреблять более толстые нити и подкладывать под них заплаты, вырезанные в виде полосок из перикарда. В случаях ранения ушка сердца вместо наложения швов лучше просто перевязать ушко у основания, предварительно наложив на него окончатый зажим Люэра.

Для того, чтобы избежать инфаркта миокарда при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий, следует накладывать вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии.

Немаловажное значение для послеоперационного течения имеет тщательная санация и правильное дренирование полости сердечной сорочки. Если этого не сделать, то неизбежно развивается послеоперационный перикардит, приводящий к увеличению продолжительности стационарного лечения, и, в ряде случаев, к снижению трудоспособности пациента.

Поэтому полость сердечной сорочки тщательно промывают теплым изотоническим раствором, в задней стенке перикарда иссекают участок около 2- 2,5 см в диаметре, делая так называемое «окно», которое открывается в свободную плевральную полость, а на переднюю стенку перикарда накладывают редкие узловые швы для предупреждения вывихивания сердца и «ущемления» его в широкой ране перикарда.

В случаях абдомино-торакальных ранений с повреждением сердца снизу вверх рану сердца удобнее ушить чрездиафрагмально-перикардиальным доступом, без выполнения боковой торакотомии.

Заслуживает внимания предложенная Trinkle J.К. (1979) субксифоидная фенестрация перикарда. Она заключается в рассечении мягких тканей в области мечевидного отростка, резекции последнего, достижении перикарда, наложении на него держалок, вскрытия и эвакуации свертков крови открытым способом. Эта операция может быть выполнена под местной анестезией и является спасительной в тех случаях, когда необходимо выиграть время, а выполнить торакотомию нет возможности.

Мы изучили результаты применения субксифоидной частичной перикардэктомии у 10 пострадавших с ранением сердца. Операция заканчивалась установлением силиконовой дренажной трубки диаметром 5 мм в полость сердечной сорочки. Для улучшения оттока из полости перикарда дистальный конец дренажа присоединяли к системе аспирации.

Итак, в зависимости от условий оказания помощи могут быть различные решения тактических задач при ранениях сердца.

Какие бывают операции на сердце?

Имеются указания на возможность повреждения сердца

• при открытом и закрытом массаже сердца.

В настоящее время частой причиной закрытой травмы сердца являются автомобильные и железнодорожные катастрофы, паде­ние с большой высоты.

Патогенез поражения сердца при тупых травмах грудной клет­ки очень сложен и в настоящее время окончательно не изучен. Определенное значение имеют:

• локализация травмы грудной клетки,
• направление удара и
• сила удара,
• гидродинамическое воздействие крови, циркулирующей в полостях сердца,
• эластичность ребер,
• возраст больного.

В механизме возникновения травматического поражения сердца принимает участие ряд факторов, из них выделяется три основных фактора:

1. вне­запное или длительное сдавление всех отделов сердца с повышением внутрисердечного давления
2. внезапный удар в проекции сердца или по­вреждение сердца отломками ребер
3. смещение сердца при уши­бе грудной клетки

Однако строго разграничить действие этих факторов трудно, (хотя преобладание одного из них часто является характерным для возникновения того или иного вида закрытого повреждения сердца).

Наряду с указанными механизмами травматического пораже­ния сердца существуют еще 2 фактора, вызывающих поврежде­ние сердца:

1. влияние ЦНС на сердце (как проявление стресса),
2. нарушение метаболизма в миокарде, вызванное травмой, осо­бенно политравмой.

Ушиб сердца.

возни­кает при внезапном ударе в грудную стенку над областью сердца или в левую половину грудной стенки и, реже, при травме правой половины грудной стенки.

Механическое воздействие на грудную клетку вызывает кровоизлияние в миокард, под эпикард или под эндокард различной распространенности и глубины с последующим развитием репаративных процессов вокруг очага ушиба. При ушибе сердца возмож­ны разрывы и разможжения мышечных волокон, кровотечения из раненых сосудистых ветвей. Ушиб сердца может возникнуть как при травме с переломом ребер, так и без повреждения костного скелета грудной клетки. Предшествовавшая травме патология сердца способствует более значительному повреждению сердца, и при ее наличии повреждение сердца возникает чаще.

В результате кровоизлияния в миокард может произойти сдавление экстравазатом коронарного сосуда и развитие инфаркта миокар­да. Инфаркт миокарда может возникнуть и в случае образования тромба на поврежденной интиме коронарной артерии. Тупая травма грудной клетки может вызвать тромбоз даже не пораженных склерозом коронарных артерий, однако очень редко. Как правило, он возникает на пора­женной склерозом коронарной артерии.

Сотрясение сердца.

вероятно происходит спазм венечных артерий сердца, вызываемый волной сотрясения по типу травматически-сегментарного спазма сосудов, известного хирургам с последующей ишемией миокарда.

Травматические разрывы сердца.

Различают 3 механизма травматического разрыва сердца:

1. разрыв от раздавливания в результате резкого сужения грудной полости,
2. разрывы в результате «дергания» сердца (эти 2 вида разрывов происходят в результате смещения сердца влево или вправо при ударе тупым предметом в область сердца),
3. разрыв в результате гидродинамического воздействия крови.

Патоморфологические изменения

При легком повреж­дении сердца обнаруживаются маленькие петехии, которые могут располагаться субэндокардиально или субэпикардиально. Иногда кровоизлияние более обширно, имеет вид гематомы и может рас­пространяться в глубь миокарда, захватывая всю толщу сердеч­ной мышцы. Легкие, несмертельные кровоизлияния располагаются преимущественно под эпикардом, реже — в миокарде и совсем редко под эпикардом.

Величина кровоизлияния в мышцу сердца иногда зависит от состояния наполнения сердца в момент травмы. Гидравлическое действие в момент систолы вызывает более силь­ное повреждение, чем в момент диастолы.

Более частое поражение левого желудочка при травмах объясняется тем, что в нем и в момент систолы гидравлическое давление значительно выше чем в правом, и в момент диастолы – конечное диастолическое давление в ЛЖ выше чем в правом (это связано со значительно более высоким общим периферическим сопротивлением в большом круге кровообращения по сравнению с малым).

Наиболее грубые изменения в сердце заключаются в развитии надрывов оболочек сердца, разрывов стенок или клапанов, размозжении стенок серд­ца.

Локализация

1. Поражение правых отделов сердца.
2. Поражение левых отделов сердца.

При поражении правого желудочка – признаки поражения выявляются непосредственно над местом удара (правый желудочек прилежит к передней грудной стенке).

Признаки поражения ЛЖ могут обнаруживаться:

• в передней стенке его, непосредственно под местом воздействия физической силы на грудную клетку или
• в сердечной стенке далеко от этого места — в задней стенке ЛЖ при травме передней стенки грудной клетки (В этих случаях крово­излияние возникает в результате контрудара).

При микроскопическом исследовании сердца обнаруживают различные изменения, зависящие от сроков, прошедших после травмы. В слу­чаях ранней смерти (до одного часа) определяется большое число эритроцитов в области кровоизлияния (под эпикардом и между мышечными волокнами миокарда с расслоением и фрагментацией последних). При более поздних сроках (до 24 ч) смерти значи­тельно расширены капилляры, которые наполнены эритроцитами и скоплениями лейкоцитов. В конечном итоге происходит разви­тие соединительной ткани с образованием рубца. При ушибе серд­ца нарушения структуры миокарда проявляются разрывом миофибрилл, вставочных дисков, нервных волокон.

Классификация закрытой травмы сердца.

Общепринятой классификации закрытых повреждений сердца не существует.

В настоящее время все закрытые травмы сердца делятся на 5 видов:

1. ушиб сердца
2. сотрясение сердца
3. разрыв сердца
4. «травматический» инфаркт миокарда
5. «травматическая» миокардиодистрофия

Классификация ушибов серд­ца:

1. повреждение клапанов
2. повреждение миокарда и прово­дящих путей
3. повреждение коронарных сосудов
4. комбиниро­ванное повреждение

В течении закрытой травмы сердца выделяют

3 степени тяжести — легкая, средняя и тя­желая

Выделяют 3 периода клинического течения:

• острый
• подострый
• восстановительный

и 4 периода:

1. первичные травматические нарушения и рефлекторные изменения
2. травматический асептический миокардит
3. стабилизацию процесса
4. исходы

Разрывы сердца в свою очередь подразделятся на 3 категории:

1) разрыв сердца с разрывом перикарда, по­вреждением грудной клетки и других внутренних органов,

2) раз­рыв сердца без разрыва сердечной сумки, но с повреждением ребер,

3) разрыв сердечной мышцы без повреждения сердечной сумки и кожных покровов. Чаще всего встречаются разрывы 1-й и реже 3-й категорий. Однако в последние годы все чаще описывают случаи закрытого разрыва сердца без повреждения костного скелета и сердечной сумки.

Клинические проявления и течение заболевания

Клинические проявления закрытой травмы сердца зависят от многих факторов и прежде всего от вида повреждения сердца и характера травмы (изолированная или сочетающаяся с множественными поврежде­ниями других органов).

Как правило, клинические проявления закрытой травмы сердца развиваются на фоне симптомов, связан­ных с повреждением грудной клетки, легких, плевры, перикарда и др. Травматический пульмонит, плеврит, перикардит…

Сотрясение сердца.

Сотрясение сердца — это синдром функциональных сердечно-сосудистых и мозговых нару­шений, остро возникающих после резкого удара грудной клетки только над областью сердца.

Клинические проявления развива­ются немедленно после травмы или спустя короткое время после нее и быстро исчезают.

1. Отмечаются аритмии: экстрасистолии, мерцание или трепетание предсердий. Могут возникнуть брадикардия, различные степени нарушения атриовентрикулярной прово­димости, вплоть до развития полной поперечной блокады сердца (редко).
2. Мозговые симптомы в виде легко­го, длящегося секунды, головокружения или обморока.
3. Наруше­ние периферического кровообращения проявляется повышением венозного и снижением артериального давления.
4. Боль в области сердца возникает крайне редко и носит характер сильных крат­ковременных приступов.

При физическом обследовании сердца каких-либо выраженных изменений не наблюдается. Лишь у от­дельных больных может определяться значительная глухость то­нов сердца. Признаки расстройства функции сердца в большинст­ве случаев в течение нескольких часов исчезают. Имеются лишь отдельные сообщения о моментальной смерти в результате фибрилляции желудочков.

При патологоанатомическом исследовании морфологические изменения в миокарде, как правило, не обнару­живаются.

Ушиб сердца

1. Самой частой жалобой является боль в гру­ди. Боль может быть обусловлена ушибом грудной клетки, переломом ребер, повреждением плевры или повреждением сердцах. Боль может возникнуть сразу же или через несколько часов после травмы. Чаще всего боль локализу­ется в месте ушиба, иногда за грудиной, боль может иррадиировать в спину, в обе руки или в челюсть, имитируя стенокардию. Иногда она напоминает боль при инфаркте миокарда. В некоторых случаях боль в области сердца отсутствует и появляется только при физической нагрузке через несколько часов или дней после травмы. Чаще всего боль носит преходящий характер, особенно у молодых больных.
2. Часто больные жалуются на сердцебиение, одышку или общую слабость (признаки сердечной недостаточности).

При осмотре грудной клетки, как правило, обнаруживаются внешние признаки закрытой травмы. Однако могут быть обшир­ные повреждения сердца и при отсутствии наружных признаков травмы грудной клетки.

Физическое обследование:

К самым частым объективным данным при ушибе сердца, относятся расстройства частоты и рит­ма сердечных сокращений.

• У большинства больных наблюдается синусовая тахикардия, реже — синусовая брадикардия.
• Наиболее частое НРС — желудочковые экстрасистолы. Экстра­систолы, как правило, бывают преходящими. Однако у пожилых лиц они могут иметь тенденцию к рецидивированию и даже стать постоянными.
• Нередко возникает мерцание предсердий, иногда — трепетание предсердий. Как правило, при ушибе сердца мерцание или трепетание предсердий возникает спустя некоторое время после травмы и в течение первых суток проходит самостоятельно или под влиянием лечения, но может вновь появиться при физи­ческой нагрузке.

Т. е. при ушибе сердца могут наблюдаться почти все виды аритмий.

• Иногда при ушибе сердца может возникнуть преходящее нарушение внутрижелудочковой проводимости (блокада одной из ножек пучка Гиса или их вет­вей),
• а также различные степени нарушения АВ проводимости, вплоть до полной АВ блокады сердца, которая в большинстве случаев носит преходящий характер, но иногда сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет.
• При физическом обследовании сердца границы сердечной тупости су­щественно не изменены, однако возможно острое расширение сердца, возникшее сразу после травмы, с тен­денцией к нормализации размеров сердца к 3 — 4-й неделе после происшествия.
• При выслушивании сердца нередко отмечается глухость тонов сердца, иногда шум трения перикарда, маятникообразный ритм или ритм галопа.
• у отдельных больных АД имеет тенденцию к понижению.

При ушибе сердца клинические симптомы нарастают постепенно и обратное их развитие происходит медленно.

«Травматический» инфаркт миокарда

развивает­ся, как правило, у людей пожилого возраста, страдающих атеросклеротическим кардиосклерозом, гипертонической болезнью.

У большинства из них незначительная по силе травма (падение на улице с ушибом груди о край тротуара и т.д.) может привести к развитию инфаркта миокарда. У молодых людей лишь в отдель­ных случаях сильная травма грудной клетки может вызвать разви­тие инфаркта миокарда.

Клинические проявления «травматического» инфаркта миокар­да существенно не отличаются от таковых при инфаркте миокар­да коронарного генеза.

Основным клиническим критерием «трав­матического» инфаркта миокарда является развитие status anginosus, реже — status asthmaticus сразу после травмы или в ближайшие часы после нее.

Часто возникают нарушения ритма: экстрасистолия, мерцательная тахиаритмия, пароксизмальная тахикардия; преимущественно желудочковая, реже предсердная.

Течение инфаркта миокарда в большинстве случаев тяжелое, нередко развивается острая левожелудочковая недостаточность. Некроз локализуется, как правило, в передней или переднебоковой стенке левого желудочка, реже — в области задней стенки и носит крупноочаговый характер.

Разрыв сердца

Это нарушение целостности стенок серд­ца или его перегородок (межжелудочковой или межпредсердной). Возможно также повреждение клапанов, сухожильных нитей, папиллярных мышц.

Различают два вида разрыва сердца:

1. внеш­ний, при котором образуются сообщения с соседними органами или полостями тела (средостение, плевральные полости н полость перикарда). При внешних разрывах, как правило, быстро наступает смерть. Однако современное развитие кардиохирургии, анестезио­логии, службы скорой помощи позволяет при своевременной диаг­ностике оказывать успешную эффективную помощь.
2. внутренний, при котором возникают ненормальные сообщения между отдельными полостями сердца (разрывы клапа­нов сердца, а также межжелудочковой или межпредсердной пере­городки). При внутрен­них разрывах сердца больные могут жить иногда в течение многих лет.

Клиническая картина внешнего разрыва сердца складывается из признаков гемотампонады сердца и симптомов кровотечения

Кожные покровы бледны. Выраженная одышка. Нитевидный и частый пульс, коллапс. Границы сердца расшире­ны. При аускультации выслушать тоны сердца не удается.

На ЭКГ часто определяется смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии, иногда отрицательный зубец Т. Зубец Q. Нередко развиваются раз­личные нарушения сердечного ритма и проводимости, выраженное расширение желудочкового комплекса.

Закрытые разрывы сердца трудно диагностируются. Для под­тверждения диагноза используют (если позволяет состояние) эхокардиографию, ангиографический методы, рентгенологический. Решающие методы исследования в диагностике (наряду с уче­том клинических проявлений) — зондирование сердца, радиоизотопные методы исследования (сцинтиграфия сердца).

При повреждении клапанов сердца выявляются признаки их недостаточности, сходные с симптомами недостаточности клапа­нов иного происхождения (ревматического, атеросклеротического). При травматическом разрыве межжелудочковой перегородки в остром периоде при наличии значительного дефекта наблюдается гипотония, тахикардия, выраженная одышка, цианоз, увеличение печени (правожелудочковая недостаточность). Нередко не только на грудине, но и над всей областью сердца выслушивается грубый систолический шум.

«Травматическая» миокардиодистрофия

Наиболее распространенный вид поражения сердца при закрытой травме груди, особенно сочетающейся с множественными повреж­дениями других органов и систем.

Травматическая миокардиодистрофия — это по­вреждение миокарда, связанное с нарушением метаболизма.

Клиническая симптоматика «травматической» миокардиодистрофии стертая, особенно в первые дни после травмы.

• Могут возникать боли в области сердца к концу вторых суток или спустя 2 — 4 дня после травмы. Чаще всего это ноющие, щемящие или сжимающие боли, не иррадиирующие и, как правило, не купирующиеся приемом нитроглицерина.
• Характерная особенность МКД синусовая тахикардия.
• Предсердная или желудочковая экстрасистолия и
• Нарушения проводимости.
• Реже наблюдается мерцание или трепетание предсердий.
• Границы сердечной тупости не изме­нены.
• При выслушивании сердца у большинства больных тоны сердца значительно приглушены. Нередко выслушивается корот­кий систолический шум на верхушке, иногда — ритм галопа.
• Тенденция к длительной артериальной гипотонии.

В острый период заболевания в крови значительно снижено содержание калия и повышено содержание адреналина.

В последующем час­то наблюдается снижение сократительной способности миокарда и снижение ударного и сердечного индекса.

Особенности клинической картины при

поражении правого желудочка:

при резком остром снижении сократительной способности ПЖ — признаки правожелудочковой недостаточности: увеличение печени, выбухание шейных вен, пастозность и отеки на ногах. Эти симптомы могут сохраняться и даже прогрессировать при формировании травматической аневризмы правого желудочка.

Может регистрироваться правожелудочковая тахикардия – причем не только острая, но и хроническая.

Диагностика закрытой травмы сердца

должна основываться на целенаправленном комплексном исследовании больного, включающем:

1. Сбор анамнеза с анализом механизма травмы
2. Клиническое обследование
3. Применение функцио­нальных методов исследования – ЭКГ, ХМ ЭКГ
4. Рентгенологиче­ское исследование.
5. Ультразвуковое исследование
6. Радиологическое исследование (скани­рование, сцинтиграфия миокарда)
7. Ангиографическое исследование
8. Инвазивное исследование – зондирование камер сердца.
9. Лабораторное исследо­вание.

Диагностика травматического поражения сердца не всегда лег­ка, особенно в случаях множественных или сочетанных поврежде­ний, осложненных шоковым состоянием. Часто такие больные находятся в бессознательном состоянии, особенно при сочетании закрытой травмы грудной клетки с черепно-мозговой травмой, и, естественно, не предъявляют жалоб.

Существенным является уточ­нение механизма травмы грудной клетки (если возможно, у само­го больного или у врача скорой помощи).

Данные физического исследования — следы травмы грудной клетки (ссадины, кровопод­теки, подкожная эмфизема и т. д.), болезненность при пальпации, особенно в прекардиальной области; а также изменение звучности тонов сердца — их глухость, систолический шум на верхушке без иррадиации, синусовая или пароксизмальная тахикардия, тенден­ция к артериальной гипотонии — дают основание предполагать закрытую травму сердца.

Очень важным является то, что отсутствие визуальных следов травмы груд­ной клетки не исключает возможности повреждения сердца.

ЭКГ

Диагноз подтверждается динамическим ЭКГ исследованием:

• до нескольких раз в день в первый день пос­ле травмы
• в последующем ежедневно не менее 5 — 7 дней

Патогномоничных ЭКГ изменений для данной патологии сердца (за исключением «травматического» инфаркта миокарда) нет.

Можно выделить 4 типа наиболее типичных изме­нений на ЭКГ:

1. различные нарушения ритма сердечной дея­тельности
2. нарушения проводимости: внутрижелудочковой, АВ, вплоть до развития полной поперечной блокады сердца
3. изменение зубца Т может быть различным (чаще это инверсия, реже — двухфазность или уплощение и очень редко — увеличение; появление «коронарного» зубца Т
4. смещение сегмента ST вниз или вверх от изоэлектрической линии
5. увеличение амплитуды зубца Р в отведениях, отражающих потенциалы правых отделов сердца