Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: симптомы и лечение

Статья подготовлена специалистом исключительно в ознакомительных целях. Мы настоятельно призываем вас не заниматься самолечением. При появлении первых симптомов — обращайтесь к врачу.

Илеофеморальный тромбоз – это закупорка глубоких бедренных и подвздошных вен кровяным сгустком. Заболевание выделено в отдельную нозологическую форму, так как имеет тяжелое течение и несет прямую угрозу жизни человека. Илеофеморальный тромбоз часто осложняется тромбоэмболией легочной артерии. Поэтому при обнаружении признаков патологии, больному должна быть оказана экстренная медицинская помощь.

В 3-4 раза чаще от илеофеморального тромбоза страдает левая конечность, чем правая.

Что представляет из себя тромбоз глубоких вен?

Тромбоз (флеботромбоз) глубоких вен нижних конечностей – это результат формирования кровяных сгустков (тромбов), препятствующих оттоку крови, в главных венозных сосудах бёдер и голеней. Образовавшийся тромб перекрывает кровоток и затрудняет подъем венозной крови от ног к лёгким и сердцу.

Пренебрежение своевременным лечением может привести к осложнениям, в единичных случаях к смерти.

Заболеванию более подвержены женщины, чем мужчины, но риск развития заболевания у женщин увеличивается при приёме комбинированных оральных контрацептивов.

Причины

Существуют три основных следствия, в результате которых возникает флеботромбоз, так называемая триада Вирхова. Тромбообразование может начаться по причине наличия хотя бы одной из нижеперечисленных причин:
1. Нарушение функции свертывающей системы крови:

обусловленной врожденными заболеваниями свертывающей системы крови;
вызванное приемом стероидных гормональных препаратов, комбинированных оральных контрацептивов (КОК), особенно женщинами с варикозной болезнью;
у пациентов с онкологическими заболеваниями;
спровоцированное беременностью и послеродовым периодом;
вызванное аллергическими и воспалительными заболеваниями.

2. Повреждение сосудистой стенки:

механическое сдавление вен окружающими тканями (при травмах, онкологических образованиях, воспалительных процессах), повреждения венозных сосудов во время хирургических операций;
нарушение целостности сосудистой стенки при заборе крови, частых внутривенных инъекциях, длительном нахождении внутривенного катетера или порта в просвете вены;
при дисфункции эндотелия (внутренней выстилки сосуда).

3. Нарушение характера кровотока:

при длительном пребывании больного в горизонтальном положении, после объемных операций, вследствие травмы, а также у пациентов с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями (инфарктом миокарда, нарушениями мозгового кровообращения и т.д);
при нарушении работы клапанного аппарата вен, у больных с варикозной болезнью.

Симптомы тромбоза глубоких вен голени и бедра

Глубокие вены в нижних конечностях (большая и общая бедренные вены, подколенная вена, глубокие вены голени) расположены далеко от поверхности, поэтому видимые признаки тромбоза на ранних стадиях отсутствуют.

Первыми симптомами, на которые стоит обратить внимание, могут быть:

боль и повышенная чувствительность;
скованность движений;
чувство тяжести и давления в мышцах.

Важно:

дискомфорт в ногах является основанием для обращения к врачу.
Записаться на прием
При дальнейшем развитии заболевания появляются явные признаки:

изменение цвета кожных покровов;
отёк, начинающийся от стопы;
расширение поверхностных вен;
локальное повышение температуры.

Важно:

если вы обнаружили у себя один из симптомов, описанных выше, немедленно обратитесь к врачу. Появление этих признаков сигнализирует о переходе заболевания в острую стадию.

Симптомы илеофеморального тромбоза

Течение заболевания делится на две фазы: продромальную и острую (стадия выраженных симптомов).

Для продромальной стадии характерны следующие признаки:

Повышение температуры тела до субфебрильных отметок.
Боли в области крестца и поясницы, в нижней части живота, в ногах. Особенно сильными боли будут со стороны пораженного сосуда.
Боли возникают неожиданно для человека, носят тупой и ноющий характер.
Иногда боли появляются только во время ходьбы.

Острая стадия болезни выражается следующими симптомами:

Повышение температуры тела до лихорадочных значений.
Усиление болей, которые становятся очень интенсивными, охватывают паховую зону, бедро и икроножную мышцу.
Появление чувства тяжести в конечностях. Больные указывают на то, будто их ногу распирает изнутри.
Возникновение отека, который распространяется на всю ногу, начиная от стопы и заканчивая паховой складкой. Возможна отечность ягодиц.
Отечные ткани оказывают сильное давление на сосуды, в результате чего возникает их спазм. Это выражается в остром нарушении питания нижней конечности, в резких болях, ухудшении чувствительности.
Кожные покровы изменяют свой окрас. Иногда наблюдается выраженная бледность нижних конечностей (белая болевая флегмазия), а иногда возникает цианоз (синяя болевая флегмазия). Белая флегмазия является следствием артериального спазма, а синяя флегмазия развивается при полном перекрытии кровотока в бедренной и подвздошной вене.
В паховой области вены начинают сильно «просвечивать» сквозь кожу, сосудистый рисунок усиливается.
Общее состояние больного значительно ухудшается в том случае, когда развиваются серьезные осложнения: тромбоз нижней полой вены, ТЭЛА, венозная гангрена, флегмазия.
Задние мышцы конечностей отзываются болью при попытке пальпации. В непосредственной близости от магистральных сосудов могут быть обнаружены болезненные инфильтраты.
Лимфатические узлы паховой области увеличиваются в размерах и становятся болезненными.
Человек не может совершать активных движения нижней конечностью. Пассивные движения вызывают боль.

Отдельно нужно отметить, что бледная флегмазия является крайне тяжелым осложнением илеофеморального тромбоза. Часто оно заканчивается гибелью пациента. На фоне стойкого артериального спазма развивается коллапс с частичной или полной потерей сознания, резким падением давления, повышением температуры тела до 40 °C. Размер ноги увеличивается в 2 раза, кожа холодная на ощупь, пульс на ногах не прощупывается.

Если удается сохранить жизнь больного, то последствия белой флегмазии будут беспокоить его на протяжении длительного времени. Это выражается в дистрофии мышечных волокон нижних конечностей, которая развивается на фоне длительного отека. Суставы теряют свою былую подвижность, активные движения ноги будут резко ограничены.

Синяя флегмазия характеризуется полной блокировкой всех основных и вспомогательных венозных магистралей бедра и голени. Нога увеличивается в размерах в 2 раза, кожа приобретает синюшный оттенок, покрывается подкожными кровоизлияниями, мышцы напряжены. Температуры тела при этом повышается до 40 °C, возможно развитие шока с одышкой, тахикардией и потерей сознания.

Если больного удается спасти, то спустя 2-3 дня ткани ноги начинают подвергаться некрозу, на ней появляются пузыри с жидкостью, чувствительность полностью отсутствует. В дальнейшем присоединяются симптомы гемолитической желтухи. На 4-7 день некрозу подвергаются ткани пальцев, а затем у больного развивается гангрена стопы. В этот период летальным исходом завершается около 45% всех историй болезни.

Первостепенные факторы риска образования тромбоза:

частые или объёмные хирургические операции;
ношение центрального венозного катетера;
тяжёлые травмы ног или таза;
длительная неподвижность (постельный режим, ношение гипса);
индивидуальные особенности крови (высокая свёртываемость крови, высокий уровень гомоцистеина или фибриногена);
онкология;
наследственность (дефицит антитромбина, патологии системы, кровообращения или гомеостаза, проблемы с секрецией и усвоением протеинов C и S).

Важно:

врождённые наследственные и индивидуальные особенности являются самыми опасными факторами риска тромбоза.

Диагностика тромбоза глубоких вен

После визуального осмотра и сбора анамнеза врач назначает общий анализ крови и коагулограмму для определения состояния пациента и показателей свёртываемости крови. Далее назначается ультразвуковое дуплексное сканирование вен для оценки показателей гемодинамики и выявления структурных изменений в стенках венозных сосудов. Наряду с УЗИ, врач может провести плетизмографию и контрастную венографию.

При отсутствии возможности проведения УЗИ, альтернативными способами диагностики являются:

МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография);
МРА (магнитно-резонансная ангиография).

Перечисленных средств диагностирования достаточно для постановки диагноза и выбора эффективного способа лечения.

Диагностика

Диагностика заболевания начинается с осмотра больного. По характерному набору симптомов, врач сможет заподозрить илеофеморальный тромбоз.

Для подтверждения диагноза используют следующие инструментальные методики:

Дуплексное или триплексное сканирование.
Рентгеноконтрастная флебография.
Радионуклидная флебография.
Сканирование с меченым фибриногеном.

Обязательно нужно разграничить илеофеморальный тромбоз с рожистым воспалением, с почечной и сердечной недостаточностью, радикулитом, артритом, бурситом.

Методы консервативного лечения

Постельный режим

До проведения обследования всем пациентам назначается постельный режим. При диагностировании окклюзивных и пристеночных форм венозного тромбоза он отменяется, в остальных случаях сохраняется до восстановления кровотока и устранения угрозы отрыва тромба.

Компрессионный трикотаж

По показаниям при тромбозе глубоких вен используются компрессионные чулки 2 или 3 класса компрессии.

Важно:

эластическую компрессию можно использовать только по назначению врача. В ряде случаев она противопоказана.

Медикаментозная терапия

Обязательными для всех при лечении тромбоза глубоких вен нижних конечностей являются инъекции прямых антикоагулянтов (гепарин натрия и др.). Они препятствуют образованию тромбов.

Миновав острую стадию, переходят на непрямые антикоагулянты (варфарин и др.)

Помимо антикоагулянтов, может быть назначена тромболитическая терапия, направленная на восстановление кровотока и разрушение сформировавшихся тромбов.

Иногда в острой стадии могут использовать комбинацию прямых и непрямых антикоагулянтов в зависимости от конкретного случая.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство при тромбозе глубоких вен ног требуется редко.

Операция назначается для:

восстановления проходимости вены;
сохранения функции венозных клапанов;
предотвращения лёгочной тромбоэмболии.

Лечение

Выбор терапии зависит от локализации и тяжести течения заболевания. При возникновении жизнеугрожающего состояния у пациента, ему экстренно проводят оперативное вмешательство, в остальных случаях выбирают консервативную терапию.

Консервативная терапия включает в себя группы препаратов:

антикоагулянтные;
НПВС (нестероидные противовоспалительные);
глюкокортикоидные;
флеботонизирующие;
дезагрегантные;
препараты для местной терапии– мази, гели с гепарином или в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами;
инфузионная сосудистая терапия для улучшения микроциркуляции и реологии крови.

Обязательно пациенту назначается ношение компрессионного белья или эластичное бинтование больной конечности. А для ускорения лизирования тромба и улучшения гемодинамики в нижних конечностях можно использовать аппаратную пневмокомпрессиию (лимфопрессотерапию).

Хирургическое лечение

Выполняется в случае отсутствия эффекта от консервативных методов терапии, нарастании симптомов окклюзии сосуда, развитии восходящего флеботромбоза и при подозрении на риск отрыва тромба. Могут выполняться следующие хирургические вмешательства:

Установка кава-фильтра в НПВ, для профилактики тромбоэмболии.
Катетер-направленный тромболизис.
Кроссэктомия.
Тромбэкстракци.
Шунтирование или протезирование пораженной вены.

Последствия заболевания: чем опасен тромбоз глубоких вен нижних конечностей?

Посттромбофлебитический синдром (ПТФС)

Перенесённый острый тромбоз нижних конечностей приводит к комплексу гемодинамических нарушений и развитию хронической венозной недостаточности, объединенных под аббревиатурой ПТФС. Последствия можно оценить после завершения подострой стадии тромбоза глубоких вен ног (спустя 3 месяца после окончания острой стадии).

ПТСФ выражается в следующих симптомах:

тяжесть и боль в зоне максимального венозного застоя;
отёчность;
варикозное расширение вен;
трофические нарушения (пигментация, дерматит, экзема, уплотнение тканей, трофические язвы).

Лёгочная тромбоэмболия

Тромбоз глубоких вен страшен тем, что оторвавшемуся тромбу открыт прямой путь к легким. Попадая в лёгочные артерии через правый отдел сердца, тромб вызывает нарушение газообмена и провоцирует кислородное голодание. В зависимости от размера тромба последствия могут быть разными: от обычного кашля с температурой до инфаркта лёгкого, гипотензии, тахикардии и обморока.

Венозная гангрена

Разросшийся тромб может полностью закупорить венозный сосуд и привести к застою крови в ноге ниже образования тромба. Остановка кровотока вызывает некроз тканей. Прогноз сохранения поражённых участков неблагоприятный. Промедление грозит ампутацией и заражением крови.

Классификация флеботромбоза зависит от:

1. Локализации патологического процесса:

— Флеботромбоз в системе верхней полой вены;
— Флеботромбоз в системе нижней полой вены, наиболее часто встречаются:
• илеофеморальный флеботромбоз;
• феморальный флеботромбоз;
• флеботромбоз в области подколенных вен и вен голени.

2. Стадии заболевания:

Острый флеботромбоз имеет наиболее опасное и непредсказуемое течение, потому что развивается достаточно быстро и образованный в результате этого тромб имеет нестабильную структуру, а так же плохо держится на стенке сосуда, в следствие чего может легко оторваться и вызвать ТЭЛА. Заболевание возникает внезапно и длится около 2 недель.
Подострый флеботромбоз имеет умеренное течение и длительность данного вида заболевания составляет порядка от 2 недель до 2 месяцев, отличительной особенностью является не только время течения болезни, но и меньший болевой синдром, однако стоит заметить, что симптомы проявления флеботромбоза более значительные и выражаются в большей отечности и нарушении функции пораженной конечности.
Посттромбофлебитический синдром (ПТФС) на этой стадии воспалительный процесс полностью затухает, но появляются признаки хронической венозной недостаточности.

3. Этиологии:

наследственное или приобретенное нарушение свертывающей системы крови;
инфекционные заболевания;
долгосрочное вынужденное пребывание в малоподвижном горизонтальном положении (после травм, операций);
вынашивание беременности, тяжелые роды и послеродовый период;
прием гормональных (как правило, эстрогенных) препаратов;
варикозная болезнь нижних конечностей;
тяжелые расстройства сердечно-сосудистой системы (сердечная декомпенсация, окклюзии магистральных артерий);
онкологические заболевания;
обезвоживание;
тяжелые физические нагрузки.

4. Характера прикрепления тромба:

флотирующий — прикрепляются только небольшим участком к стенке сосуда, подвижные – являются самыми опасными, т.к. эмбологенные;
окклюзивный — тромбы распространенные, закупривающие просвет пораженного сосуда полностью;
пристеночный – тромбы простирающиеся вдоль стенки венозного сосуда и перекрывающие его просвет частично.

Профилактика

Рекомендации по профилактике тромбоза глубоких вен нижних конечностей: диета, гимнастика, одежда.

Для профилактики тромбоза необходимо уделить внимание трём вещам.

Правильная еда: достаточное количество жидкости в рационе и здоровое сбалансированное питание.
Движение: утренняя гимнастика, пятиминутная ходьба каждый час при сидячей работе или статической нагрузке на ноги.
Забота: компрессионные чулки при наличии факторов риска и удобная обувь.

Особенности диагностики

Флеботромбоз характерен особыми признаками, поэтому предварительный диагноз врач может установить еще на основании осмотра и жалоб пациента. Но лечение в любом случае назначается только после уточнения диагноза. Для этого применяются определенные лабораторно-диагностические методики. Особенно показательны при заболевании следующие техники:

Ультразвуковое исследование с применением доплера. Позволяет оценить состояние сосудов и кровоток. Кроме того, показательно при подозрении на наличие сгустка, отражает его протяженность, степень сужения и наличие воспалительного процесса.
Рентгеновское исследование с применением контраста. Для этого пациента укладывают на кушетку горизонтально либо с небольшим наклоном. Далее через пункцию в бедренной вене вводят контрастное вещество, после чего делают несколько снимков. Это позволяет определить наличие и положение тромба, степень облитерации сосудов, а также кровоток по обходным венам.
Рентгенография ГК назначается при подозрении на тромбоэмболию. В то же время, следует помнить, что при расположении тромба в мелких сосудах признаков на рентгеновском снимке может не быть.
Лабораторное исследование крови на определение уровня Д-димера. Показатель отражает процесс деградации фибрина в крови и напрямую указывает на тромбы и тромбоэмболию. Также показано исследование крови на определение свертываемости и уровня тромбоцитов.

Способы лечения патологии

Опасность флеботромбоза в том, что патология может поразить абсолютно любой сосуд, некоторые формы крайне опасны для жизни человека. Поэтому при первых признаках отклонения важно обратиться к врачу. В некоторых случаях пациента лучше не беспокоить и вызвать бригаду скорой помощи, после чего больной будет доставлен в отделение хирургии. В лечении флеботромбоза применяются лекарственные препараты и хирургия.

Лекарственная терапия при патологии

В первую очередь пациенту показаны антикоагулянты, приостанавливающие процесс формирования тромбов. Препараты вводят подкожно на протяжении 5-7 дней. Кратность введения раствора до 4 раз в сутки. Далее через неделю пациента переводят на таблетированную форму препаратов. Их принимать он в течение нескольких лет. В обязательном порядке регулярно проводится лабораторное исследование крови для определения свертываемости и количества тромбоцитов.

Хирургическое лечение

При тяжелом течении и поражении глубоких сосудов показано хирургическое лечение. Наиболее часто применяется установка кава-фильтра в нижнюю полую вену. Это позволяет исключить развитие тромбоэмболии легочной артерии. Кроме того, за счет фильтра можно поймать тромб во время его движения по сосудам.

Кава-фильтр по форме напоминает зонтик или тюльпан. Он пропускает кровь сквозь себя, но при этом задерживает тромбы. Устанавливается такой фильтр либо на определенное время, либо на постоянное в зависимости от показаний и состояния пациента.

Процедура выполняется под местной анестезией через сосудистый доступ. Ее продолжительность не более 60 минут, а сама процедура не вызывает неприятных ощущений у пациента. Для начала врач обеспечивает доступ к сосудам через пах, далее под рентгенконтролем выполняется введение интродьюсера вместе с фильтром. Он продвигается по сосуду до нижнего отдела крупной вены до участка, где присоединяется почечная вена.

Помимо этого, метода применяются и другие техники лечения флеботромбоза:

окклюзия за счет фиксации клипсы снаружи пораженного сосуда. Используется для исключения отрыва тромба и его миграции;
удаление участка пораженной вены. Применяется, если он имеет небольшую протяженность. В случае если поражен большой участок сосуда, показано протезирование с заменой вены.

Хирургическое лечение особенно необходимо при флотирующем тромбе, при котором крайне высок риск отрыва и развития осложнений. Кроме того, операцию проводят незамедлительно, если у пациента в анамнезе уже была тромбоэмболия либо имеются ее признаки на момент поступления.

Хирургическое лечение практически не имеет противопоказаний. Возможным ограничением является возраст больного старше 70 лет и беременность. Также врачи могут отказать в операции при крайне тяжелом состоянии пациента.