Коронарный атеросклероз (сосудов сердца): развитие, симптоматика, диагностика, как лечить

Коронарная недостаточность – что это такое

• Острая коронарная сердечная недостаточность. Характеризуется несоответствием кровотока метаболической потребности миокарда (параллельно могут диагностироваться измененные венечные артерии сердца, наблюдаться приступы стенокардии, тяжелые расстройства сердечного ритма, изменения ЭКГ). Болезнь, протекающая по острому типу, нередко провоцирует развитие инфаркта миокарда.
• Хроническая коронарная недостаточность. Характеризуется продолжительным (постоянным) недостаточным кровоснабжением миокарда. Предпосылкой для возникновения патологии служит изменение коронарного русла.

Также коронарная недостаточность сердца может протекать в:

• абсолютной форме (кровоток по коронарным сосудам резко ограничен);
• относительной форме (потребность миокарда в кислороде значительно повышается, но ограничения коронарного кровотока отсутствуют).

Симптомы атеросклероза коронарных артерий

Коронарный атеросклероз обычно начинает развиваться в молодом возрасте. Сначала больной даже не подозревает о своей проблеме, так как никакая подозрительная симптоматика в этот период не беспокоит.

Первые признаки начинают проявляться в возрасте 50 – 55 лет, когда в просвете аорты образовалась объемная атеросклеротическая бляшка, сужающая просвет и затрудняющая кровоток. Недостаточное кровоснабжение сердечной мышцы негативно сказывается на ее состоянии и функционировании, что сопровождается ярко выраженной клинической картиной.

Симптомы атеросклероза коронарных артерий на прогрессирующей стадии:

• боль в грудной клетке слева, иррадиирующая в спину, плечо, под лопатку;
• аритмия;
• головокружение;
• тошнота, рвотные позывы;
• одышка, беспокоящая не только при ходьбе и во время физической нагрузки, но и в состоянии покоя;
• бессонница.

Причины коронарной недостаточности

Коронарная недостаточность может возникнуть в результате двух причин, приводящих к нарушению нормального движения крови по артериям:

• Тонус артерий изменяется.
• Просвет артерий уменьшается.

Изменение тонуса артерий

Спазм сосудистой стенки и уменьшение тонуса артерий могут являться следствием повышенного выброса адреналина. Так, например, при сильном стрессе, который многие описывают фразой «сердце сжалось в груди», наблюдается временная нехватка кислорода. Она легко компенсируется повышенной частотой сердечных сокращений. В результате кровоток возрастает, приток кислорода значительно увеличивается, настроение и самочувствие человека могут даже на время улучшиться.

В кратковременной стрессовой ситуации нет ничего страшного. Напротив, она может рассматриваться в качестве тренировки, позволяющей уменьшить чувствительность коронарных сосудов к спазму (профилактика ишемической болезни сердца).

Однако, если стресс затягивается, наступает фаза декомпенсации. Это значит, что клетки мышечной ткани расходуют весь запас энергии. Сердце начинает биться медленнее, уровень углекислого газа повышается, а тонус артерий снижается. Замедляется и кровоток в коронарных артериях.

Как результат, обмен в сердечной мышце нарушается. Отдельные ее части могут даже омертветь (некроз). Образовавшиеся некротические очаги известны под распространенным названием «инфаркт миокарда».

Уменьшение просвета артерий

Просвет коронарных артерий уменьшается по причине нарушения нормального состояния их внутренней оболочки или из-за перекрытия кровотока образовавшимся тромбом (атеросклеротическая бляшка, кровяной сгусток). Возникновению патологии способствуют следующие факторы:

• курение (из-за интоксикационного воздействия на организм табачного дыма клетки внутреннего слоя артерий изменяются, и риск повышенного тромбообразования увеличивается);
• употребление большого количества жирной пищи (чревато нехваткой белков, изменением баланса микроэлементов и витаминов, нарушением процессов метаболизма);
• стресс (из-за повышенного адреналинового фона возникает длительный артериальный спазм);
• низкая физическая активность (приводит к венозному застою, ухудшению поступления кислорода к тканям, снижению силы сердечных сокращений).

Причины и факторы риска атеросклероза сердца

Причины атеросклероза сердца те же, что и для патологии липидного обмена в целом. О них не слышал разве что ленивый. Это и курение, и избыточный вес, и характер питания, и сопутствующая патология в виде диабета, гипертонии.

К факторам, которые мы никак не можем изменить или предотвратить, относят пожилой возраст, половую принадлежность, наследственность. К слову, наследственности уделяется все большее внимание, поскольку в большинстве случаев атеросклероза коронарных сосудов у молодых людей прослеживается неблагоприятная семейная ситуация.

К так называемым модифицируемым факторам риска, то есть тем, на которые мы можем повлиять, относят вредные привычки, характер питания, физическую активность. Курение на протяжении многих лет в разы повышает вероятность нарушений липидного спектра, гипертонии, ишемической болезни, вызывая к тому же повреждение внутреннего слоя артерий.

Неправильный рацион с преобладанием животных жиров, дефицитом клетчатки, витаминов и микроэлементов вызывает гиперлипидемию, общее ожирение и отложение жиро-белковых комплексов на стенках артерий сердца.

Важный фактор риска — недостаточный уровень физической активности, который способствует нарастанию массы тела, снижению перфузии органов и тканей, гипер- и дислипидемии, диабету, выливающихся в коронарный атеросклероз, поражение аорты и других сосудов.

Третья группа факторов риска — это те обстоятельства, влияние которых теоретически или хотя бы частично можно изменить. К ним относят сопутствующую патологию, течение которой можно скомпенсировать соответствующей терапией: артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, ожирение, некоторые инфекции.

Знать основные причины и факторы риска развития коронарного атеросклероза важно для своевременного начала мероприятий по предупреждению поражения сосудов, а если оно уже есть, то для замедления прогрессирования и предотвращения опасных сосудистых катастроф.

Симптомы хронической и острой коронарной недостаточности сердца

Среди главных признаков синдрома коронарной недостаточности:

• учащенное сердцебиение;
• бледность кожных покровов, появление капель пота на лбу;
• сильная боль за грудиной, имеющая приступообразный характер;
• одышка, возникающая по непонятным причинам;
• боль в области груди;
• приступы стенокардии/тахикардии;
• сухой кашель.

Симптоматика усугубляется после выполнения физической работы, переедания, подъема по лестнице, эмоциональных переживаний (паника, испуг). Также она может обостряться в стадии покоя.

У некоторых больных коронарной недостаточностью возникают:

• тошнота;
• рвота;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• метеоризм.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Проявления атеросклероза сердечных сосудов

Проявления атеросклероза сердца зависят от фазы патологии, степени выраженности структурных изменений в стенке сосудов, индивидуальных особенностей ветвления сосудов сердца и даже толщины миокарда, которая становится больше при повышенном артериальном давлении.

На фоне дислипидемии и увеличения общего холестерина происходит инфильтрация сосудистых стенок жиро-белковыми комплексами, фиброз, отложение солей кальция. Это последовательные фазы хронического дистрофического процесса, протекающего с периодическими обострениями. Отложение жиров происходит в местах наибольшего травмирования внутреннего слоя артерии — устья, зоны ветвлений.

В своем течении атеросклероз коронарных артерий проходит несколько стадий. Первая стадия характеризуется образованием жировых пятен и полосок на внутренней оболочке сосуда, которые не возвышаются и не вызывают стенозирование, поэтому симптомы в эту фазу патологии отсутствуют.

Увеличение объема жиров в стенке сосуда приводит к формированию бляшки, которая со временем прорастает соединительной тканью и уплотняется — липосклероз. Эта стадия опасна нарушением целостности бляшек и местным тромбообразованием, который может стать причиной инфаркта. Неосложненная бляшка чаще всего дает картину хронической ишемии (стенокардия).

Завершающим этапом дистрофического процесса в стенке артерии можно считать отложение солей кальция с уплотнением — атерокальциноз. На этой стадии стенка сосуда становится каменистой, малоподвижной, неэластичной. Атероматозные наложения могут привести к некрозу миокарда и в эту стадию заболевания.

Атеросклероз и ишемическая болезнь сердца имеют очень тесную взаимосвязь, поскольку в абсолютном большинстве случаев всех ишемических повреждений сердца причиной выступает поражение его артерий атеросклеротическими наложениями. Говоря «атеросклероз сердца», мы все равно подразумеваем атеросклероз коронарных сосудов, понимая, что структурные изменения в самой сердечной мышце при этом неизбежны.

В течении атеросклероза сердца выделяют доклиническую фазу — бессимптомную, и клинически выраженную, имеющую характерные симптомы. Бессимптомное течение атеросклероза сердца сопровождается нарастанием атерогенных фракций липопротеидов крови, показателя общего холестерина, триглицеридов, при этом какие-либо жалобы у пациента отсутствуют, а атеросклероз коронарных артерий носит нестенозирующий характер. Эта фаза может быть установлена лишь по данным биохимического исследования крови.

Первые симптомы коронарного атеросклероза становятся заметны тогда, когда сосуды суживаются наполовину и более (стенозирующий атеросклероз). До этого момента кровоток может компенсироваться учащением сокращений сердца, развитием немногочисленных коллатеральных ветвей.

В зависимости от характера симптомов и глубины происходящих изменений со стороны миокарда и сосудов, выделяют стадии:

• ишемии;
• тромбонекротических изменений;
• фиброза.

Во время ишемической стадии атеросклероза сердца его мышца испытывает недостаточный приток артериальной крови, что провоцирует гипоксию, дистрофические изменения кардиомиоцитов и начало процессов фиброзирования. Основные симптомы — боли за грудиной, укладывающиеся в картину стенокардии.

Боли могут возникать как во время нагрузки (стенокардия напряжения), так и в покое, что считается тревожным симптомом в отношении развития тромбонекротических осложнений, инфаркта, внезапной смерти. Боль чаще загрудинная, сжимающая, отдает в левую руку, под лопатку. Главный признак того, что ишемия носит преходящий характер, – хороший эффект от принятия нитроглицерина, который купирует симптомы уж спустя 5-10 минут.

По мере роста бляшки, возрастает угроза ее разрыва, а заболевание переходит в следующую фазу — тромбонекротическую, при которой повреждение атеросклеротических наложений влечет местное тромбообразование с полной обструкцией просвета артерии. Эта стадия проявляется некрозом миокарда — инфарктом, который составляет одну из самых опасных форм острой ишемической болезни сердца. Главным из симптомов по-прежнему остается боль — острейшая, «кинжальная», вызывающая сильный страх смерти.

Фиброзные изменения служат проявлением хронической ишемии вследствие стенозирующего атеросклероза коронарных артерий. Они лежат в основе диффузного кардиосклероза, формирующегося по причине избыточной продукции соединительнотканными клетками фибробластами коллагеновых волокон. Выраженный фиброз, а по сути — рубцевание, происходит после рассасывания некротических масс при инфаркте миокарда.

В числе осложнений атеросклероза сердца — недостаточность артериального кровообращения, ишемические и склеротические изменения миокарда, в острых случаях — инфаркт.

Диагностика коронарной сердечной недостаточности

В большинстве случаев уже при визуальном осмотре больного врач может заподозрить развитие острой коронарной недостаточности. Но для подтверждения диагноза необходимо не только учесть совокупность клинических признаков, обусловленных коронарной недостаточностью, но и провести диагностическое обследование, которое включает в себя:

• Общий анализ крови (главный показатель – повышенное число эритроцитов, свидетельствующее о наличии в организме воспалительного процесса).
• Биохимический анализ крови (позволяет понять причину заболевания).
• Анализ крови на свертываемость (изучается консистенция кровотока, склонность к тромбообразованию).
• Коронарографию (главный диагностический метод, направленный на оценку состояния коронарных артерий).
• Рентгенографию, УЗИ грудной клетки (позволяют определить наличие у пациента других возможных болезней сердечно-сосудистой системы и установить причину коронарной недостаточности).
• Электрокардиографию (дает возможность судить об исправности сократительной функции миокарда и работе сердца).
• Компьютерную томографию (направлена на выявление стеноза венечных артерий, разных по размеру атеросклеротических бляшек).
• Магнитно-резонансную томографию сердца (позволяет делать снимки в разных плоскостях, измерять артериальный кровоток, изучать наполнение желудочков и предсердий).

Диагностика

Для диагностики атеросклероза сердца используют лабораторные и инструментальные методы — анализы крови, коронарографию, УЗИ. Биохимический анализ крови может показать нарушения липидного спектра, высокий уровень общего холестерина и триглицеридов, атерогенных липопротеидов.

Наиболее информативным методом исследования считают коронарографию, которая может показать, какая именно артерия стенозирована и на каком уровне.

Особую диагностическую значимость имеет оценка проходимости левой коронарной артерии и ее крупных ветвей, в частности, передней межжелудочковой, а также правой коронарной артерии, вовлекаемой почти в половине всех случаев ИБС.

В зависимости от масштаба поражения сосудистой стенки различают диффузный и очаговый атеросклероз, однако «очаговость» еще не означает более благоприятное течение. Если бляшка очаговая, но расположена близко к устью артерии, то площадь некроза будет довольно велика, в то время как диффузное поражение не всегда ведет к инфаркту.

Степень стеноза коронарной артерии имеет решающее значение в прогнозе течения патологии и оценке рисков. Атеросклероз коронарной артерии может быть стенозирующим или нестенозирующим. В последнем случае речь идет, скорее, не об очаговой бляшке, а о липидном пятне на стенке сосуда, которое не вызывает симптомов ишемии.

Стенозирующий атеросклероз характеризуется сужением просвета сосуда, в зависимости от выраженности которого различают и степени атеросклероза:

• первая — до половины просвета;
• вторая — 50-75% диаметра;
• третья — свыше 75%;
• четвертая — самая тяжелая — полное закрытие просвета сосуда.

При не измененных артериях степень атеросклероза называют нулевой.

Лечение коронарной недостаточности

До приезда бригады скорой медицинской помощи больному необходимо оказать первую помощь:

• Дать таблетку «Нитроглицерина» под язык. Данный препарат быстро всасывается в кровь и путем воздействия на мышечную стенку артерий снимает спазм коронарных артерий. Как результат, кровоток на некоторое время восстанавливается. Если нужно, каждые 5-10 минут до приезда врачей можно рассасывать по 1 таблетке. При этом необходимо знать, что интенсивный прием «Нитроглицерина» может привести к развитию синдрома мозгового обкрадывания, который проявляется сужением зрачков, потемнением в глазах, головокружением и рвотой. Эти симптомы быстро проходят самостоятельно, но при их возникновении больному лучше лежать.
• Дать разжевать таблетку «Аспирина» (160-325 мг). Ацетилсалициловая кислота снижает свертываемость крови, благодаря чему уменьшается риск увеличения размеров тромбов, образовавшихся в коронарных артериях.
• Открыть окна, обеспечить приток свежего воздуха. Если у пациента хроническая коронарная недостаточность, можно заранее приобрести кислородный баллон и во время приступов использовать его. При этом кислород из баллона нужно подавать через увлажненную марлю – в чистом виде он пересушивает слизистые оболочки.

Пациентов с коронарной сердечной недостаточностью обязательно госпитализируют, так как риск внезапной смерти при данном заболевании всегда высок.

Лечение коронарной недостаточности в условиях стационара

Во время лечения острой коронарной недостаточности в больнице обычно проводятся:

• Тромболитическая терапия (больному вводятся препараты, способные растворить имеющиеся кровяные сгустки и предотвратить образование новых).
• Стентирование и ангиопластика. Через бедренную артерию в коронарную артерию вводится специальный катетер. На его конце раздувается баллончик, который расширяет артериальный просвет. После осуществляется установка протеза (стента), по внешнему виду напоминающего металлическую пружинку. Стент укрепляет стенку коронарного сосуда.
• Коронарное шунтирование. Используя аппарат искусственного кровообращения, в условиях работающего сердца либо при его остановке формируются шунты – обходные пути вокруг пораженной зоны венечных артерий. По ним достаточно быстро воссоздается нормальный кровоток в сердечной мышце.
• Ротационная аблация. С помощью специального медицинского микробура – ротаблатора – кардиолог удаляет кальцинированные бляшки. Аппарат вращается со скоростью 180 тысяч об/мин. На его конце зафиксирован эллипсовидный наконечник. После введения в артерию он размалывает бляшку на крошечные фрагменты и освобождает, таким образом, путь кровотоку. После процедуры ротационной аблации рекомендуется провести стентирование.
• Прямая коронарная атерэктомия. Во время операции используется цилиндрический прибор с боковым «окошком», находящимся на конце катетера. Он подводится под бляшку и срезает ее ротационным ножом с последующим удалением.

Лечение хронической коронарной недостаточности

При лечении хронической формы коронарной недостаточности, если состояние больного резко ухудшится, могут использоваться все вышеописанные методы и операции. При хорошем самочувствии пациента обычно проводятся процедуры:

• нацеленные на минимизацию негативного воздействия факторов риска;
• стабилизирующие основную болезнь, которая привела к коронарной недостаточности (гипертония, сахарный диабет, атеросклероз);
• обеспечивающие профилактику приступов стенокардии.

Лечение

Самым главным моментом в лечении атеросклероза сосудов сердца является нормализация липидного обмена. С этой целью применяются:

1. Диета с ограничением или полным отказом от животных жиров и продуктов с высоким содержанием холестерина.
2. Препараты для ингибирования, всасывания, расщепления ЛПНП.
3. Операции для восстановления оптимального кровотока в венечных артериях.

Какие принимать препараты

На данный момент я могу порекомендовать несколько видов лекарственных средств, которые помогут затормозить прогрессирование заболевания:

1. Самыми эффективными препаратами являются статины. Они позволяют быстро снижать уровень холестерина и при постоянном применении удерживать его в пределах допустимой нормы. Самым сильным считается Розувостатин, который назначается в случае неэффективности препаратов других поколений. Наиболее изученным является Аторвастатин, он рекомендуется для пожизненного применения и помогает предотвратить развитие инфаркта.
2. Фибраты. Помогают нормализовать жировой обмен, выводят избыток липидов с желчью. Они принимаются преимущественно при сахарном диабете. В совокупности со статинами назначаются крайне редко, только в случае семейной гиперлипидемии. Представители этой группы: Регулип, Безафибрат.
3. Никотиновая кислота. Чаще всего используется в инъекционной форме, но выпускается и в таблетках (Ницеритол, Эндурацин). Средство помогает расширить просвет сосудов и снять спазмы. Применяется курсами по две недели три раза в год.
4. Новое средство Эзетимиб снижает уровень липидов за счет угнетения их всасывания в кишечнике, в отличие от вышеперечисленных препаратов, он не влияет на выведение желчи и не блокирует синтез холестерина в печеночных клетках. При особо тяжелой форме атеросклероза может рекомендоваться к применению вместе со статинами.
5. Омега-3-ненасыщеннные жирные кислоты. Помогают стабилизировать холестериновые бляшки, замедляют скорость их роста. Содержатся в препаратах Рыбий жир, Витрум Кардио Омега 3, Омеганол Форте. Хорошо переносятся и сочетаются с другими лекарственными средствами.

Хирургические методики

Когда стенозирующий атеросклероз коронарных артерий прогрессирует, единственным способом спасения жизни больному становится проведение операции. Целью вмешательства является восстановление кровотока на пораженном участке. Для этого проводятся:

1. Шунтирование и протезирование коронарных сосудов. Не используется при тяжелой запущенной форме сердечной недостаточности и при других патологиях в терминальной стадии. Предполагается длительный период восстановления.
2. Стентирование и ангиопластика. Может применяться при умеренном сужении просвета сосуда, не используется в случае полной закупорки.

Хирургическое лечение позволяет значительно улучшить состояние пациента. У многих больных восстанавливается трудоспособность, повышается толерантность миокарда к физическим нагрузкам, прекращаются приступы стенокардии.

Советы врача: как улучшить состояние

Хочу посоветовать пациентам с атеросклерозом, чтобы предупредить его прогрессирование и повысить качество жизни, придерживаться следующих правил:

1. Соблюдение диеты. Если имеется избыточный вес, общая суточная калорийность не должна превышать 2200 ккал. При этом БЖУ рассчитывается таким образом: 100/30/70 г. Количество продуктов с холестерином – не более 30 г/сут. Без ожирения можно употребить 2700 ккал, при этом белков – 100 г, углеводов – до 400 г, жиров – до 80 г. Половина рекомендуемых липидов должна быть растительного происхождения.
2. Дозированная ходьба при наличии признаков ишемической болезни. Для этого следует выбирать специальный маршрут (терренкур). Начальная дистанция должна составлять 500 м, каждые 5 минут можно делать небольшой перерыв. За 60 секунд нужно проходить 60-70 шагов. Увеличивать нагрузку необходимо по 200 м в день – до одного километра.
3. На начальной стадии атеросклероза необходимо проходить 5 км в день, постепенно увеличивая расстояние до 10 км при скорости 5 км/час. Время от времени следует делать ускорение. После свободного прохождения всей дистанции можно начинать заниматься бегом и чередовать его с ходьбой.

При регулярных занятиях и соблюдении диеты прогноз продолжительности и улучшения качества жизни становится более благоприятным. Это подтверждают многочисленные международные исследования.

Опасность коронарной недостаточности

Коронарная недостаточность может привести к двум угрожающим жизни состояниям:

• нестабильной стенокардии;
• инфаркту миокарда.

Учитывая симптомы заболевания, врачи могут определить, насколько высок риск внезапной коронарной смерти (наступает в течение шести часов с момента начала сердечного приступа).

Высокий риск летального исхода – если присутствует любой из следующих признаков:

• Приступ стенокардии длится больше 20 минут.
• Развился отек легких (больной постоянно стоит, тяжело дышит, выделяется пенистая розовая мокрота).
• На ЭКГ снижен или увеличен подъем сегмента ST более 1 мм над изолинией.
• Стенокардия, пониженное давление в артериях.
• По лабораторным анализам – вираж уровня маркеров некроза (отмирания) миокарда.

Средний риск внезапной смерти при коронарной недостаточности ставится, если наблюдает любой из симптомов:

• Приступ длится меньше 20 минут.
• Стенокардия покоя – менее 20, прекратилась после рассасывания «Нитроглицерина».
• Ночью постоянно возникают приступы загрудинной боли.
• Возраст больного – старше 65 лет.
• Тяжелая стенокардия, первые симптомы которой проявились в течение последних двух недель.
• На ЭКГ зубцы Q более 3 мм, динамические изменения зубца Т до показателя нормы, снижение сегмента ST в покое.

Низкий риск внезапной смерти можно предположить при следующей симптоматике:

• Приступы возникают даже после несложной физической работы.
• В последнее время приступы стали более частыми и тяжелыми.
• Стенокардия впервые появилась от двух недель до двух месяцев назад.
• На ЭКГ отсутствуют новые изменения (по сравнению с результатами, которые были получены ранее) либо наблюдается нормальная для возраста больного кривая.

Группа риска по развитию сердечной коронарной недостаточности

Наиболее часто сердечная коронарная недостаточность диагностируется у людей:

• с наследственной предрасположенностью;
• с ожирением;
• которые много курят;
• у которых повышен уровень холестерина в крови;
• болеющих сахарным диабетом;
• занимающихся сидячей работой, ведущих малоподвижный образ жизни;
• болеющих артериальной гипертензией.

При сочетании нескольких факторов риска вероятность образования тромбов значительно повышается. Это значит, что исключить на 100% в будущем у больного наступление внезапной коронарной смерти нельзя.