Российские клинические рекомендации лечения заболеваний вен: фармакотерапия

5.2. Фармакологические препараты, применяемые при лечении ХЗВ

Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ служат флеботропные лекарственные препараты (синонимы: ФЛП, веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники), которые представляют собой гетерогенную группу биологически активных веществ, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенные способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность вено-специфичных симптомов и синдромов.

Классификация основных флеботропных лекарственных препаратов представлена в таблице 5.

Таблица 5. Классификация основных флеботропных лекарственных препаратов

5.3. Механизм действия флеботропных лекарственных препаратов

Флеботропные лекарственные препараты повышают тонус периферических вен и лимфатических сосудов за счет влияния на норадреналин–зависимый механизм, а также благодаря некоторым препарат-специфическим эффектам (табл. 6).

Таблица 6. Терапевтические эффекты и механизмы действия флеботропных лекарственных препаратов

5.4. Клиническая эффективность флеботропных лекарственных препаратов

Основным показанием к применению флеботропных лекарственных препаратов служат симптомы, связанные с ХЗВ: тяжесть в ногах, дискомфорт, зуд, болезненность по ходу варикозных вен, парестезии, ночные судороги и др. вено-специфичные жалобы; хронический венозный отек, а также трофические нарушения кожи, включая венозные язвы. Многочисленные клинические испытания свидетельствуют, что на ранних стадиях заболевания (С0S-С2S) все флеботропные лекарственные препараты оказывают хороший терапевтический эффект в отношении субъективных симптомов, но не внешних проявлений (телеангиэктазии, варикозное расширение ретикулярных и подкожных вен) ХЗВ.

Вместе с тем, что при проведении фармакотерапии ранних стадий ХЗВ, предпочтение следует отдавать флеботропным лекарственным препаратам, чья эффективность и безопасность доказаны рандомизированными контролируемыми клиническими испытаниями.
Хронический венозный отек (С3) служит абсолютным показанием к назначению флеботропных лекарственных препаратов. Согласно данным мета-анализа, наиболее выраженный противоотечный эффект демонстрирует МОФФ (Детралекс), который и является препаратом первого выбора при хроническом венозном отеке. Гидроксиэтилрутозиды (Венорутон) и экстракт иглицы колючей (Цикло 3 форт) также снижают хронический венозный отек и могут служить препаратами второй очереди. Эффективность немикронизированного (нативного) диосмина в отношении хронического венозного отека значимо от плацебо не отличается. Для оценки эффективности других флеботропных лекарственных препаратов при хроническом венозном отеке необходимо проведение рандомизированных клинических испытаний по унифицированным протоколам.
Венозные трофические язвы. В настоящее время известны результаты лишь одного мета-анализа, включающего 5 рандомизированных контролируемых испытаний, согласно которому МОФФ в сочетании со стандартной компрессионной терапией в среднем на 5 недель ускоряет заживление трофических язв площадью до 10 см2.

Периоперационный период. Флеботропные лекарственные препараты целесообразно использовать для ускорения медико-социальной реабилитации и профилактики нежелательных побочных явлений во время флебосклерозирующего и хирургического лечения ХЗВ. В настоящее время подтверждено положительное действие МОФФ, достоверно снижающей интенсивность послеоперационного болевого синдрома, отека и выраженность кровоизлияний после эндоваскулярного и хирургического лечения ХЗВ.

Сводные данные по эффективности флеботропных лекарственных препаратов при лечении разных стадий ХЗВ представлены в таблице 7.

Таблица 7. Эффективность флеботропных лекарственных препаратов в отношении различных симптомов и синдромов, связанных с ХЗВ

* имеющаяся в настоящее время доказательная база недостаточна

Свойства препаратов

Венотоники разделяются в зависимости от своего состава на растительные, синтетические и полусинтетические. В состав растительных флеботропных препаратов входят биологические добавки, активные соединения (сапонины, флавоноиды). Практически все флеботропные медикаменты показали высокую эффективность лечения субъективной симптоматики на самых ранних стадиях течения. Детралекс имеет ярко выраженные противоотечные свойства, лучше всего борется с хроническим отеком вен. В качестве лечения такого заболевания хорошо себя проявляют и такие препараты как Цикло 3 Форт и Венорутон, они могут применяться в качестве препаратов второй очереди.

Согласно множественным клиническим исследованиям, препарат Детралекс в комбинации с компрессионной терапией значительно увеличивает скорость заживления небольших венозных язв. Помимо всего сказанного, флеботропные препараты повышают уровень реабилитации после лечения заболевания вен, при помощи хирургического вмешательства и снижет вероятность побочных эффектов после операции.

5.5. Безопасность пероральных флеботропных лекарственных препаратов

Флеботропные лекарственные препараты хорошо переносит подавляющее большинство пациентов. Нежелательные диспепсические (боли в животе, диарею, рвоту и др.) и вегетативные (бессонница, головокружение и др.) отмечают не более 5% больных. Типичные для различных флеботропных лекарственных препаратов нежелательные побочные реакции представлены в таблице 8.

Таблица 8. Возможные нежелательные побочные реакции при использовании различных флеботропных лекарственных препаратов

* МОФФ безопасна при длительном (6 месяцев и более) приеме, при этом частота нежелательных побочных реакций не нарастает

** Синтетические препараты чаще вызывают диспепсические реакции.

Способы применения

Подобные венотоники применяются в лечении болезни тазового полнокровия, в качестве профилактического средства от отеков во время менструального цикла. Для снижения болевого синдрома. Применяется в послеоперационный период, после операций на венах, в качестве профилактики. Запрещается использовать одиночно во время лечения острого тромбоза вен и закупорки сосудов. Для лечения таких заболеваний использовать строго в сочетании с антикоагулянтами.

5.6. Применение флеботропных лекарственных препаратов у беременных женщин

Во втором и третьем триместрах беременности разрешен прием МОФФ, диосмина, гидроксиэтилрутозидов и комбинации экстракта Гинкго двудольного с гептаминолом и троксерутином. Вместе с тем, отсутствие серьезных клинических исследований по применению у беременных женщин флеботропных лекарственных препаратов делает их назначение оправданным лишь в тех случаях, когда польза от применения флебопротекторов превосходит потенциальные негативные реакции. Не рекомендуется назначать флеботропные лекарственные препараты на период грудного вскармливания.

Противопоказания

Большая часть таких препаратов имеет высокую переносимость. Небольшие побочные эффекты (вегетативные или диспепсические) отмечаются редко, лишь в пяти процентах случаев. Главным противопоказанием для применения группы препаратов является непереносимость, аллергия на состав препарата или большой риск побочных явлений. Среди прочих можно выделить:

1. Период беременности. Венорутон, ДоксиХем и Флебодиа – разрешено к использованию только во втором и третьем триместре беременности. Для препарата Венолайф беременность не является противопоказанием. Согласно инструкции, применение препаратов Эскузан и Детралекс не запрещено, но и не разрешено использование препарата. Последнее слова за лечащим врачом. А препарат Гинко Форте, согласно инструкции по применению, категорически запрещен для беременных женщин.
2. Грудное вскармливание. Пока нет достоверных данных о влиянии действующих веществ на грудное молоко матери, применение флеботропных препаратов кормящим матерям запрещено.
3. Возраст. Венотоники Гинко Форте, Цикло 3Форте (18), Флебодиа, Доксихем в своей инструкции содержат ограничения по возрасту. Троксевазин и троксерутин имеют различие в ограничениях по возрасту. Например, инструкция применения троксевазина о таких ограничениях умалчивает. А в инструкции троксерутина сказано, что недостаточно проведено опытных клинических испытаний для применения до 18 лет. Прочие флеботропные медикаменты не содержат показаний по возрастным ограничениям в применении препарата.

5.8. Режим приема и дозирования флеботропных лекарственных препаратов

Следует назначать адекватные, рекомендуемые производителями, дозы флеботропных лекарственных препаратов, а также придерживаться стандартных схем и продолжительности лечения. Превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но увеличивает частоту нежелательных побочных реакций, срывающих начатый курс фармакотерапии. Вместе с тем ряд исследований свидетельствует, что в отдельных клинических ситуациях увеличение дозы флеботропного лекарственного препарата может повышать его терапевтическую эффективность. В связи с этим, в тех ситуациях, когда польза превышает потенциальный риск, доза флеботропного лекарственного препарата после документального обоснования и получения информированного согласия у пациента может быть увеличена.

Флеботропные препараты целесообразно назначать в виде монотерапии или фиксированных комбинаций*, поскольку одновременный прием двух и более лекарственных препаратов, относящихся к родственным химическим классам, не усиливает терапевтический эффект, но увеличивает вероятность развития нежелательных побочных реакций.

* фиксированная комбинация — это многокомпонентный лекарственный препарат

Флеботропные лекарственные препараты назначают курсами, продолжительность которых подбирается эмпирически, на основании динамики симптомов и синдромов, продолжительности ремиссии, а также возникновения нежелательных побочных реакций. Для пациентов с начальными стадиями ХЗВ (С0S-C2S) длительность стандартного курса колеблется от 1,5 до 3 месяцев (2,5-3 месяца в среднем). При хроническом венозном отеке (С3), трофических нарушениях кожи, и особенно открытых язвах (С4-6) флеботропные препараты можно назначать на 6 и более месяцев.

Начало курсового приема флеботропных лекарственных препаратов целесообразно сопрягать с периодом ожидаемого обострения заболевания или вероятного нарушения компрессионного режима. Так, применение средств компрессионной терапии затруднено в жаркое время года, при работе в условиях повышенной температуры и влажности, а также при необходимости соблюдения дресс-кода. Негативный фон, часто приводящий к обострению течения ХЗВ, создают длительное вынужденное пребывание в положении сидя или стоя (многочасовые авиационные перелеты, переезды в автобусе и автомобиле и др.), увеличение рабочей (подъем тяжестей и др.) или бытовой (работа по дому или на приусадебном участке, уход за лежачими больными и т.д.) физической нагрузки.

При тяжелых формах ХВН, особенно у пациентов, страдающих ожирением и испытывающих непреодолимые трудности с ношением компрессионных бандажей или медицинского трикотажа, а также когда компрессионная терапия невозможна, флеботропные лекарственные препараты назначают для постоянного приема. Наиболее высокий профиль безопасности при длительном (6-12 месяцев) приеме имеет МОФФ.

Пероральные средства

• Детралекс – осуществляет комплексное воздействие, тонизирует, повышает эластичность артерий, улучшает кровообращение, препятствует образованию тромбов. При регулярном приеме устраняет отечность, избавляет от тяжести и боли в конечностях, ускоряет кровоток, уменьшает проницаемость сосудистой стенки. Детралекс эффективен при запущенных случаях варикоза и трофических язвах.
• Флебодиа – содержит диосмин, тонизирующий сердечно-сосудистую систему. Препарат снижает растяжимость вен, укрепляет капилляры, снижая их проницаемость, активизирует микроциркуляцию. Таблетки хорошо растворяются, всасываются в ЖКТ. Работа Флебодиа начинается через час после приема. Компоненты проникают во все мельчайшие сосуды нижних конечностей, почек, легких, печени.
• Антистакс – таблетированное средство растительного происхождения, основной компонент которого экстракт листьев красного винограда. Антистакс направлен на активацию микроциркуляторного русла, лечит от лимфостаза приводящего к застою крови. Эффективен при начальных стадиях болезни. Суточная доза не должна превышать 4 капсул. При непереносимости может проявиться в виде крапивницы, сыпи, зуда.
• Гливенол – выпускается в виде капсул и драже, в основу которых входит трибенозид. Активный элемент помогает снизить проницаемость сосудов, снять застойные явления, укрепить капилляры. Анальгетики и противовоспалительные вещества уменьшают отеки, устраняют болезненные ощущения. Гливенол запрещен в первом триместре беременности и лактации. Суточная доза – не более трех капсул.
• Венарус – состоит из диосмина и гесперидина, оказывающих венотонизирующее, терапевтическое воздействие, снимает боли и тяжесть в ногах, устраняет симптомы отечности. Венарус противопоказан при беременности и кормлении грудью, а также при индивидуальной непереносимости его компонентов. Во избежание признаков отравления не следует принимать более двух таблеток в сутки.

Препараты от венозных заболеваний рекомендовано применять курсами, чтобы не вызывать привыкания и снижения терапевтического эффекта.

5.9. Местные лекарственные формы для лечения ХЗВ

Терапевтический эффект местных лекарственных препаратов во многом связан с отвлекающим эффектом за счет испарения летучих компонентов (локальная гипотермия) и массажа во время нанесения и втирания препарата. Кажущийся быстрым терапевтический эффект местных препаратов быстро проходит и требует их повторного применения. Необходимо четко понимать, что местные лекарственные формы следует использовать в сочетании с компрессионной терапией и препаратами системного действия.

Местные лекарственные формы в виде гелей и спреев, включающих в свой состав гепарин, НПВС и флебопротекторы, целесообразно использовать для быстрого купирования вено-специфичных симптомов (боль, чувство тяжести и жара, локальный отек и др.). Их применение не рекомендовано при бессимптомных формах ХЗВ.

Эффективность различных мазей и гелей находится в прямой зависимости от концентрации действующего вещества. В связи с этим, при назначении гепарин-содержащих гелей, предпочтение следует отдавать препаратам с высокой концентрацией действующего вещества 500-1000 МЕ/в грамме.

Противопоказаниями к применению местных лекарственных форм (за исключением кортикостероидов и дерматопротекторов) служат повреждения кожных покровов (эрозии, экскориации), явления дерматита и экземы, а также открытые трофические язвы.

Средства для наружного применения

Мази и гели флеботоники от варикоза и геморроя используются в качестве дополнительного средства в период терапевтического лечения. Они быстро снимают симптоматику, не оказывая лечебного эффекта, поэтому действуют не долго.

• Венорутон – прозрачный гель без запаха применяемый при болях и отеках, возникающих в результате венозной недостаточности. Хорошо снимает судороги, тяжесть в ногах при растяжениях, ушибах и повреждениях связок. Наносится на пораженные области три раза в день мягкими втираниями, для лучшего эффекта можно использовать эластичные бинты.
• Троксевазин – главный компонент троксерутин, снимающий отеки и воспаления, укрепляющий сосудистые стенки при образовании тромбов. Благодаря способности снижать проницаемость капилляров, гель применяется для избавления от синяков, ликвидации ушибов и растяжений. Рекомендуется использовать в комплексе с таблетками.
• Гербион Эклюс – растительный венотоник, состоящий из экстрактов донника и конского каштана, снимающих воспалительные процессы и укрепляющие стенки сосудов. При нанесении на кожу Гербион приятно охлаждает и устраняет болевой синдром. Мазь показана при отеках ног у беременных, посттравматических и послеоперационных воспалениях.
• Лиотон – гель является активным коагулянтов, обеспечивающим мощное противотромбозное действие. При нанесении слабо всасывается, поэтому максимальный эффект наблюдается через 8 часов после применения. Безопасен для беременных и кормящих женщин.
• Гепариновая мазь – назначается при распирающих болях, варикозе, появлении сосудистой сетки, изменении цвета кожи, онемении. Улучшает микроциркуляцию, препятствует склеиванию тромбоцитов. Нельзя применять при открытых язвах и повреждениях кожного покрова.

Для снятия сильных болей и воспаления сосудов применяются кремы, в состав которых входят гормональные вещества. Они быстро снимают отеки и обезболивают, но имеют массу побочных эффектов, среди которых отмечают дерматит, жжение, выпадение волос.

5.10. Антитромбоцитарные и другие препараты, использующиеся при лечении ХЗВ

Антитромбоцитарные и гемореологически активные препараты (препараты ацетилсалициловой кислоты 50-150 мг/сутки, пентоксифиллин 1200-2400 мг/сутки) целесообразно назначать при наличии соответствующей сопутствующей патологии (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз и др.).

При хроническом венозном отеке и трофических нарушениях кожи (С3,4,5 по СЕАР) может быть полезным использование полиэнзимных препаратов (вобэнзим, флогэнзим) в стандартных терапевтических дозировках. В связи с тем, что полиэнзимные препараты в некоторых случаях могут способствовать разрушению биологических мембран и обострению местного инфекционного процесса, то их целесообразно сочетать с рациональной антибактериальной терапией.

Комментарий

. При венозных трофических язвах в качестве дополнительной терапии может быть использован сулодексид. Роль полиэнзимных препаратов в лечении ХЗВ нуждается в дополнительном изучении. Применение простагландинов для лечения ХЗВ возможно при наличии трофических нарушений кожи и язв смешанного артерио-венозного генеза.

Рейтинг топ-10 препаратов при тромбозе глубоких вен нижних конечностей по версии КП

Наш рейтинг объединяет эффективные препараты при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Это антикоагулянты прямого и непрямого действия, антиагреганты и флеботоники. Перечень включает инъекционные препараты и лекарства для перорального приема. Некоторые из этих лекарственных средств применяют только в стационаре под контролем медиков, другие подходят для амбулаторного лечения.

Подчеркиваем, что любые препараты при тромбозе глубоких вен нижних конечностей принимают только по назначению врача. Самолечение может нанести непоправимый вред здоровью.

Антикоагулянты прямого действия

Препараты из этой фармакологической группы помогают нейтрализовать белки, которые способствуют образованию тромбов. Антикоагулянты прямого действия предотвращают формирование и рост тромба, ускоряют растворение кровяного сгустка1,2. Препараты оказывают быстрый эффект, поэтому используются для экстренной помощи больным с тромбозами и тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), а также для лечения пациентов с инфарктом миокарда и профилактики тромбоэмболических осложнений при гемодиализе, ортопедическом и хирургическом вмешательстве.

Гепарин

Один из самых популярных препаратов при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Выпускается в форме инъекционного раствора для подкожного и внутривенного введения. Гепарин подавляет синтез факторов свертывания — белков, которые стимулируют образование тромба. Наряду с этим он активирует естественную противосвертывающую систему организма, укрепляет сосудистую стенку и снижает уровень холестерина в крови.

Показан при тромбозах и для профилактики тромбоэмболии. Средство отпускается из аптек только по рецептам.

Фраксипарин

Форма выпуска – инъекционный раствор для подкожного введения. Выпускается в шприце с небольшой иглой. Количество раствора в шприце рассчитано на однократное применение.

После введения в организм фраксипарин связывается с белком плазмы крови антитромбином III, предотвращает появление новых кровяных сгустков и ускоряет растворение тех, что уже образовались.

Показан для профилактики тромбоэмболии и лечения острого тромбоза глубоких вен. Средство является рецептурным.

Клексан

Инъекционный раствор для подкожного и внутривенного введения. Выпускается в стеклянных шприцах с защитной системой иглы и без нее. Активное вещество эноксапарин натрия снижает вязкость крови и предупреждает появление тромбов.

Клексан назначают при стенокардии, нарушении коронарного кровообращения, для, профилактики тромбоэмболии, тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. Купить раствор можно только по рецепту врача.

Болезни вен: гайд КП по лечению и профилактике проблем с венами

Эликвис

Форма выпуска – таблетки 2,5 и 5 мг. Действующее вещество апиксабан – селективный ингибитор фактора свертываемости крови Ха. Эликвис замедляет синтез белка тромбина и предотвращает образование тромбов.

Препарат назначают для лечения и профилактики ТЭЛА и тромбоза глубоких вен, профилактики венозной и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий и после эндопротезирования суставов. Отпускается из аптек по рецепту.

Ксарелто

Действующее вещество ривароксабан является прямым ингибитором фактора свертываемости Ха. Препарат быстро «разжижает» кровь – максимальная активность наблюдается в течение 2–4-х часов после приема.

Выпускается в форме таблеток дозировкой 2,5, 10, 15 и 20 мг. Используется для лечения тромбозов глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА, профилактики инсульта, инфаркта и системной тромбоэмболии у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это рецептурный препарат.

Антикоагулянты непрямого действия

Препараты из этой группы называют антагонистами витамина К. Они нарушают синтез протромбина и других белков, которые отвечают за свертываемость крови. Этот процесс происходит в печени.

Антикоагулянты непрямого действия выпускаются в форме таблеток и предназначены для длительного приема. Их используют для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболий разной этиологии.

Варфарин

Выпускается в форме таблеток 2,5 мг, содержит действующее вещество варфарин натрия – производное кумарина. Подавляет синтез К-зависимых белков и протеинов, которые образуются в печени и служат «строительным материалом» для тромбов.

Действие начинается спустя 36–72 часа после начала приема с достижением максимального эффекта через 5–7 дней. Варфарин назначают для профилактики и лечениях острых тромбозов, ТЭЛА, послеоперационных тромбозов и повторных инфарктов миокарда. Отпускается по рецепту.

Фенилин

Действующее вещество фениндион – антагонист витамина К. Замедляет синтез К-зависимых факторов свертывания крови и протромбина — белков, которые участвуют в образовании тромбов. Начинает действовать спустя 36–72 часа после начала приема.

Выпускается в таблетках дозировкой 30 мг, используется для профилактики тромбоэмболии и тромбозов глубоких вен. Отпускается из аптек только по рецепту врача.

Как избежать варикоза: советы врачей по защите вен

Антиагреганты

Препараты из этой группы замедляют выработку тромбоксана — лппида, который усиливает «склеивание» тромбоцитов и вызывает образование кровяных сгустков. Антиагреганты назначают с профилактической целью, чтобы предотвратить рецидивы тромбоза.

Аспирин Кардио

Действующее вещество ацетилсалициловая кислота блокирует фермент циклооксигеназу, тем самым подавляя синтез тромбоксана А2 и замедляя агрегацию тромбоцитов. Кроме того, Аспирин Кардио оказывает анальгезирующее и противовоспалительное действие.

Выпускается в таблетках дозировкой 100 и 300 мг, используется для профилактики тромбозов и ТЭЛА, в том числе при иммобилизации пациента после хирургического вмешательства.

Показать еще

Флеботоники

Флеботоники улучшают венозный и лимфатический отток, уменьшают проницаемость капилляров, укрепляют сосудистую стенку и предотвращают образование отеков. Для профилактики тромбоза препараты принимают курсом не менее 4-х недель.

Детралекс

Содержит комплекс флавоноидов, обладает антиопротекторными и венотонизирующими свойствами. Уменьшает растяжимость вен и предупреждает венозный застой у пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей. Выпускается в форме суспензии и таблеток дозировкой 500 и 1000 мг.

Детралекс назначают для профилактики тромбоза и лечения хронических заболеваний вен. Препарат эффективно устраняет симптомы венозно-лимфатической недостаточности: боль, судороги и тяжесть в ногах.

Показать еще

Флебодиа-600

Действующее вещество диосмин обладает венотонизирующими и антиопротекторными свойствами. Препарат улучшает микроциркуляцию и уменьшает проницаемость капилляров, снижает венозное давление и оказывает противоотечное действие. Форма выпуска – таблетки 600 мг.

Флебодиа-600 используют, чтобы предупредить развитие тромбоза и уменьшить риск рецидивов. Препарат принимают курсом не менее 2-х месяцев.

Показать еще

5.11. Контроль эффективности проводимого лечения

Следует стремиться к объективизации оценки эффективности проводимого лечения. Для жалоб и субъективных симптомов полезно использовать визуальные аналоговые шкалы и болезнь специфичные опросники (CIVIQ и др.). При контроле динамики хронического венозного отека целесообразно применять измерительную ленту или более точные инструменты (лег-О-метр, волюметр и др.).

При трофических нарушениях кожи об эффективности проводимого лечения свидетельствуют уменьшение воспалительных явлений и площади индуративного целлюлита, а также признаки эпителизации венозной язвы.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо проводить дополнительную дифференциальную диагностику.